橫紋肌溶解綜合征的治療進展

1、急性橫紋肌溶解綜合征的急性橫紋肌溶解綜合征的診治進展診治進展河南省人民醫(yī)院河南省人民醫(yī)院 劉冰劉冰Contents急性橫紋肌溶解綜合征（急性橫紋肌溶解綜合征（RM）概況）概況12CRRTCRRT治療治療RMRM34RMRM治療原則治療原則RMRM臨床表現(xiàn)與實驗室檢查臨床表現(xiàn)與實驗室檢查急性橫紋肌溶解綜合征急性橫紋肌溶解綜合征( (rhabdomyolysisrhabdomyolysis, RM ) , RM ) 一系列因素影響橫紋肌細胞膜、膜通道及一系列因素影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量供應的多種遺傳性或獲得性疾病導其能量供應的多種遺傳性或獲得性疾病導致的橫紋肌損傷。致的橫紋肌損傷。細胞膜完

2、整性的改變，細胞內容物漏出細胞膜完整性的改變，細胞內容物漏出, ,肌肌紅蛋白紅蛋白(Mb)(Mb)、肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶(CPK)(CPK)等酶類以等酶類以及離子和小分子毒性物質，進入外周血液及離子和小分子毒性物質，進入外周血液造成的臨床綜合征。造成的臨床綜合征。RMRM的認識歷史的認識歷史v18811881年年FlecheFleche首先報道了由于肌肉壓迫所致的首先報道了由于肌肉壓迫所致的RMRMv二次大戰(zhàn)期間報道了大量由于外傷所致的二次大戰(zhàn)期間報道了大量由于外傷所致的RMRM，曾稱之為間隙綜合征和擠壓綜合征。曾稱之為間隙綜合征和擠壓綜合征。v2020世紀世紀7070年代后，國外相繼報

3、道了中風、中毒年代后，國外相繼報道了中風、中毒及感染等非創(chuàng)傷病因所致的及感染等非創(chuàng)傷病因所致的 RM(NRM)RM(NRM)。v20082008年，我國汶川地震傷及年，我國汶川地震傷及 擠壓綜合征。擠壓綜合征。橫紋肌解剖橫紋肌解剖病因病因RMRM病因病因RMRM病因：創(chuàng)傷性因素病因：創(chuàng)傷性因素v 包括包括直接直接和和間接間接損傷。損傷。v 創(chuàng)傷導致的創(chuàng)傷導致的RMRM曾命名為曾命名為間隙綜合征間隙綜合征及及擠壓綜合擠壓綜合征征。v 間隙綜合征指肢體因創(chuàng)傷或受擠壓后骨筋膜間間隙綜合征指肢體因創(chuàng)傷或受擠壓后骨筋膜間隙壓力增高造成的神經肌肉缺血的隙壓力增高造成的神經肌肉缺血的局部表現(xiàn)局部表現(xiàn)；v 擠

4、壓綜合征是指直接創(chuàng)傷或缺血擠壓綜合征是指直接創(chuàng)傷或缺血- -再灌流所造再灌流所造成的肌損傷的成的肌損傷的全身系統(tǒng)表現(xiàn)全身系統(tǒng)表現(xiàn)。v過度勞累、過量運動；過度勞累、過量運動；v肌肉缺血：包括全身性因素和肌肉局部創(chuàng)傷導致的肌肉缺血缺肌肉缺血：包括全身性因素和肌肉局部創(chuàng)傷導致的肌肉缺血缺氧；氧； v過度的高溫和低溫刺激；過度的高溫和低溫刺激；v電解質和滲透壓的改變及代謝性疾病；電解質和滲透壓的改變及代謝性疾病； v遺傳和自身免疫性疾病：引起的糖原和脂類代謝紊亂；遺傳和自身免疫性疾病：引起的糖原和脂類代謝紊亂；v藥物和酒精：最常見藥物和酒精：最常見他汀類他汀類降脂藥物降脂藥物( (洛伐他汀、辛伐他汀、

5、普洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀伐他汀) ) 、毒品等；、毒品等； v感染：病毒（流感、單純皰疹、感染：病毒（流感、單純皰疹、EBVEBV、柯薩奇及、柯薩奇及HIVHIV等）和細菌等）和細菌（軍團菌、鏈球菌屬、沙門氏菌屬等）。（軍團菌、鏈球菌屬、沙門氏菌屬等）。 RMRM病因：非創(chuàng)傷性因素病因：非創(chuàng)傷性因素Contents急性橫紋肌溶解綜合征（急性橫紋肌溶解綜合征（RM）概況）概況12CRRTCRRT治療治療RMRM34RMRM治療原則治療原則RMRM臨床表現(xiàn)與實驗室檢查臨床表現(xiàn)與實驗室檢查RMRM臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v尿色異常（黑、紅、或者可樂色）；尿色異常（黑、紅、或者可樂色）；v重癥肌無力；重

6、癥肌無力；v病變部位肌肉退化；病變部位肌肉退化；v無顯著癥狀的虛弱，伴或不伴發(fā)熱；無顯著癥狀的虛弱，伴或不伴發(fā)熱；v肌強直或疼痛（肌痛）。肌強直或疼痛（肌痛）。RMRM實驗室檢查實驗室檢查v尿檢：尿檢：v顏色：淡紅色或茶色，顏色：淡紅色或茶色，v潛血：陽性（通常潛血：陽性（通常3+3+4+4+），），v鏡檢：可見肌紅蛋白管型或微量破碎的紅細胞。鏡檢：可見肌紅蛋白管型或微量破碎的紅細胞。v尿液成分：肌紅蛋白尿（放免法）。尿液成分：肌紅蛋白尿（放免法）。vpHpH：通常波動于：通常波動于5 56 6，v尿蛋白：陽性。尿蛋白：陽性。 肌紅蛋白尿的鑒別肌紅蛋白尿的鑒別 肌紅蛋白尿肌紅蛋白尿血紅蛋白尿血

7、紅蛋白尿血尿血尿病因病因急性橫紋肌急性橫紋肌溶解溶解溶血溶血尿潛血尿潛血+鏡檢紅細胞鏡檢紅細胞+血清血清CPK升高升高+生化檢查生化檢查v肌酸激酶肌酸激酶及其他肌酶及其他肌酶( (轉氨酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶等轉氨酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶等) )均升高；均升高；v腎功能異常腎功能異常：SCrSCr、BUNBUN、UAUA升高，升高，BUN/BUN/SCrSCr早期升高，早期升高，后期降低；后期降低；v電解質紊亂電解質紊亂：高：高K K、低、低CaCa（早期）或高（早期）或高CaCa（后（后期）、高期）、高P P；v代謝性代謝性( (乳酸乳酸) )酸中毒酸中毒；v血小板減少或血小板減少或DICDIC

8、，白細胞升高；，白細胞升高；v急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭：10%10%40%40%患者合并患者合并ARFARF；v創(chuàng)傷性常伴有低血容量休克代謝紊亂及心臟受損。創(chuàng)傷性常伴有低血容量休克代謝紊亂及心臟受損。生化測定生化測定G.D. Giannoglou et al. / European Journal of Internal Medicine 18 (2007) 90100肌紅蛋白與肌酸激酶的測定肌紅蛋白與肌酸激酶的測定G.D. Giannoglou et al. / European Journal of Internal Medicine 18 (2007) 90100活檢：活檢：v肌活檢

9、肌活檢：50%50%的橫紋肌溶解患者無肌肉損傷癥的橫紋肌溶解患者無肌肉損傷癥狀，病理可見橫紋肌組織部分肌纖維消失，狀，病理可見橫紋肌組織部分肌纖維消失，間質炎細胞浸潤。間質炎細胞浸潤。v腎活檢腎活檢：當合并有：當合并有ARFARF時，遠端腎單位有肌紅時，遠端腎單位有肌紅蛋白管型形成；近端腎小管壞死，上皮細胞蛋白管型形成；近端腎小管壞死，上皮細胞脫落；單克隆抗體脫落；單克隆抗體EnVisionEnVision法陽性。法陽性。 腎活檢腎活檢肌紅肌紅蛋白蛋白并發(fā)癥：并發(fā)癥：v 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 (ARF)(ARF)： 肌肉壞死使大量液體流到第三間隙，造成有效血容量減少導致低血容量休克；

10、肌損傷后細胞壞死溶解，釋放鉀、磷酸、乳酸、肌球蛋白和肌酸激酶，經靜脈回吸收進入血液循環(huán)造成高鉀血癥、酸中毒； 大量的肌紅蛋白對腎小管的直接損害以及造成腎小管腔阻塞，引起ARF ； 潛在的血管活性物質引起腎缺血，從而降低腎小球濾過率。 急性腎衰竭（急性腎衰竭（ARFARF）發(fā)生機制）發(fā)生機制Y.S. Chatzizisis et al. / European Journal of Internal Medicine 19 (2008) 568574并發(fā)癥并發(fā)癥v炎癥反應及炎癥反應及MODSMODS： 橫紋肌溶解后，血清中橫紋肌溶解后，血清中TNF-TNF-濃度增高，繼之濃度增高，繼之-6-6等促

11、炎介質大量釋放，這些細胞因子和炎等促炎介質大量釋放，這些細胞因子和炎癥介質的大量釋放促進內皮損傷，導致機體炎癥癥介質的大量釋放促進內皮損傷，導致機體炎癥反應的發(fā)生。反應的發(fā)生。 機體在橫紋肌溶解后的內皮損傷和凝血功能損機體在橫紋肌溶解后的內皮損傷和凝血功能損傷的共同作用下促進膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展，病情傷的共同作用下促進膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展，病情進一步發(fā)展為進一步發(fā)展為MODSMODS。 RMRM基本病理生理基本病理生理創(chuàng)傷應激反應創(chuàng)傷應激反應缺血缺氧缺血缺氧炎癥反應炎癥反應缺血再灌注損傷缺血再灌注損傷合并合并ARFARF與無與無ARFARF組的比較組的比較Shunji Kasaoka MD，et

12、al. Journal of Critical Care (2010)ARFARF預測因素預測因素Shunji Kasaoka MD，et al. Journal of Critical Care (2010)MbMb成為成為ARFARF重要預測因素重要預測因素Shunji Kasaoka MD，et al. Journal of Critical Care (2010)Contents急性橫紋肌溶解綜合征（急性橫紋肌溶解綜合征（RM）概況）概況12CRRTCRRT治療治療RMRM34RMRM治療原則治療原則RMRM臨床表現(xiàn)與實驗室檢查臨床表現(xiàn)與實驗室檢查RMRM治療治療v嚴密監(jiān)護嚴密監(jiān)護v早

13、期診斷早期診斷v及時干預及時干預RMRM治療原則：治療原則：v密切監(jiān)測密切監(jiān)測: :觀察肌肉疼痛、酸困乏力及發(fā)熱觀察肌肉疼痛、酸困乏力及發(fā)熱等癥狀及尿檢、各項生化指標。等癥狀及尿檢、各項生化指標。v保守治療保守治療: :（糾正病因，緩解誘因，急性腎（糾正病因，緩解誘因，急性腎功能衰竭的防治，及時糾正電解質紊亂、功能衰竭的防治，及時糾正電解質紊亂、代謝性酸中毒和其他并發(fā)癥），代謝性酸中毒和其他并發(fā)癥），v及時腎臟替代治療及時腎臟替代治療: :保守治療效差或出現(xiàn)急保守治療效差或出現(xiàn)急性腎功能衰竭。性腎功能衰竭。RMRM治療治療RMRM治療治療一般治療一般治療預防預防ARFARF血液凈化血液凈化糾正

14、水電解質、糾正水電解質、酸堿平衡酸堿平衡預防預防ARFARF早期補液早期補液：v早期輸注大量補液（早期輸注大量補液（生理鹽水生理鹽水）對于預防肌紅蛋）對于預防肌紅蛋白尿引起的白尿引起的ARFARF至關重要。至關重要。v糾正低血容量和腎臟缺血，增加腎臟血流量從而糾正低血容量和腎臟缺血，增加腎臟血流量從而增加腎小球濾過率及尿量。增加腎小球濾過率及尿量。 v補液速度依賴于患者肌紅蛋白尿的嚴重程度。補液速度依賴于患者肌紅蛋白尿的嚴重程度。v補液目標：使達到尿量補液目標：使達到尿量300ml/h300ml/h。堿化尿液：堿化尿液：v應用碳酸氫鈉，增加肌紅蛋白和尿酸在尿應用碳酸氫鈉，增加肌紅蛋白和尿酸在尿

15、液中溶解性，減少肌紅蛋白管型及尿酸結液中溶解性，減少肌紅蛋白管型及尿酸結晶的形成。晶的形成。v目標：維持尿目標：維持尿pHpH達到達到6.5-6.86.5-6.8，血，血pHpH波動于波動于7.407.407.457.45。預防預防ARFARFv利尿劑：利尿劑：v 低容量糾正后，靜脈應用低容量糾正后，靜脈應用甘露醇和甘露醇和/ /或袢利尿劑或袢利尿劑。 甘露醇通過促進肌紅蛋白里甘露醇通過促進肌紅蛋白里Fe2Fe2的釋放，減少的釋放，減少MbMb對腎小管的直對腎小管的直接和間接毒性作用、潛在的血管擴張作用，可提高腎血流，減接和間接毒性作用、潛在的血管擴張作用，可提高腎血流，減少腎缺血狀態(tài)；同時作

16、為自由基清除劑，減輕自由基對腎臟的少腎缺血狀態(tài)；同時作為自由基清除劑，減輕自由基對腎臟的損害，損害， 但近年亦有研究指出：對于預防但近年亦有研究指出：對于預防ARFARF，應用生理鹽水聯(lián)合甘露，應用生理鹽水聯(lián)合甘露醇并不優(yōu)于比單純鹽水對照組。因此，對于甘露醇在預防醇并不優(yōu)于比單純鹽水對照組。因此，對于甘露醇在預防ARFARF中的作用，目前仍存在爭論。中的作用，目前仍存在爭論。 袢利尿劑在臨床上也用于袢利尿劑在臨床上也用于ARFARF的預防，它能夠減少肌紅蛋白在的預防，它能夠減少肌紅蛋白在遠端腎小管的積聚，其機制仍不明確。遠端腎小管的積聚，其機制仍不明確。預防預防ARFARF：v減少腎毒性藥物應

17、用減少腎毒性藥物應用v非甾體類抗炎藥，造影劑等。非甾體類抗炎藥，造影劑等。v抗氧化劑如抗氧化劑如DesferrioxamineDesferrioxamine ( (去鐵敏，螯合能夠造去鐵敏，螯合能夠造成腎毒性的游離鐵成腎毒性的游離鐵) )、谷胱甘肽、維生素、谷胱甘肽、維生素E E等對肌紅等對肌紅蛋白造成的腎臟上皮細胞損傷有保護作用。蛋白造成的腎臟上皮細胞損傷有保護作用。v別嘌醇通過減少尿酸結晶的形成亦有一定的作用。別嘌醇通過減少尿酸結晶的形成亦有一定的作用。v內質網上的鈣通道阻滯劑內質網上的鈣通道阻滯劑DantroleneDantrolene（丹曲林鈉）（丹曲林鈉）也能夠治療橫紋肌溶解。也能夠

18、治療橫紋肌溶解。預防預防ARFARF血液凈化治療血液凈化治療v橫紋肌溶解時肌酐、尿素氮及血橫紋肌溶解時肌酐、尿素氮及血K K的濃度迅速提的濃度迅速提高，早行持續(xù)性腎臟替代療法高，早行持續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)(CRRT)可以有效降可以有效降低肌酐、尿素氮及血鉀濃度。低肌酐、尿素氮及血鉀濃度。v肌紅蛋白的分子量為肌紅蛋白的分子量為17KD17KD，不能通過透析膜，血，不能通過透析膜，血漿置換可以清除肌紅蛋白。漿置換可以清除肌紅蛋白。vCRRTCRRT對清除炎癥介質、避免其他臟器的繼發(fā)性損對清除炎癥介質、避免其他臟器的繼發(fā)性損害具有重要意義。害具有重要意義。 其他其他v阻止進一步肌肉損害：阻止

19、進一步肌肉損害：去除可逆性導致肌肉損害去除可逆性導致肌肉損害的因素，如間隙綜合征，采取的措施包括迅速去的因素，如間隙綜合征，采取的措施包括迅速去除受壓的肢體并轉移到醫(yī)院，使制動的肢體放松，除受壓的肢體并轉移到醫(yī)院，使制動的肢體放松，去掉抗休克衣等。去掉抗休克衣等。v處理電解質紊亂及酸中毒、處理電解質紊亂及酸中毒、DICDIC等。等。Contents急性橫紋肌溶解綜合征（急性橫紋肌溶解綜合征（RM）概況）概況12CRRTCRRT治療治療RMRM34RMRM治療原則治療原則RMRM臨床表現(xiàn)與實驗室檢查臨床表現(xiàn)與實驗室檢查|合并多器官功能衰竭合并多器官功能衰竭|合并嚴重感染、敗血癥合并嚴重感染、敗血癥|血流動力學不穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定|受壓肢體可保全的情況受壓肢體可保全的情況|存在頑固高代謝狀態(tài)存在頑固高代謝狀態(tài)|IHDIHD無法良好控制循環(huán)容量無法良好控制循環(huán)容量|IHDIHD難以糾正的電解質和酸堿失衡難以糾正的電解質和酸堿失衡CRRTCRRT治療的指征治療的指征CRRTCRRT在在RMRM治療中的優(yōu)勢治療中的優(yōu)勢地震傷員死亡情況地震傷員死亡情況17.2%Sever MS, N Engl J Med. 2006Erek E, Nephrol Dial Transplant. 2002CRRTCRRT的優(yōu)勢的優(yōu)勢Uchi