矮身材兒童診治培訓(xùn)指南全面解析

1、矮身材兒童診治培訓(xùn)指南全面解析中國兒童及青少年人口構(gòu)成 2009年中國15歲以下人口總數(shù)2億5360萬 ，占該我國總?cè)丝诒壤?9%416歲兒童數(shù)約億（未剔除可能死亡人數(shù)）數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)庫年份（年）出生人數(shù)（萬人）年齡（歲）19902407201991227919199221371819932143171994212116199520731519962078141997203813199819911219991909112000177810200117029200216478200315997200415936200516175200615844200715943200816082200

2、916151生長激素缺乏癥生長激素缺乏癥(GHD)(GHD) 發(fā)病率為1:8500左右性早熟（性早熟（CPPCPP） 發(fā)病率為1/5000-1/10000之間1 1，其中以特發(fā)性中樞性性早熟(idiopathic central precocious puberty，ICPP)最為多見，占兒童性早熟的92%2 2，性早熟以女孩多見，女孩發(fā)生ICPP約為男孩的9倍小于胎齡兒（小于胎齡兒（SGA SGA ） 我國發(fā)生率為6.39%6.39%1 1， 人類胎兒約有3-10%在出生時為SGA, 至兩歲時多數(shù)SGA兒身材將會正?；?，但約有10-15%的SGA兒童不出現(xiàn)充分的出生后追趕生長，這部分SGA兒

3、在兒童期身材矮小，其中約有一半小兒至成年后身高仍會低于正常平均身高兩個標(biāo)準(zhǔn)差11.顏純,王慕逖.小兒內(nèi)分泌學(xué)M.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:3162. 吳瑞萍，胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學(xué)M.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995:1932.兒科相關(guān)疾病發(fā)病率特納氏綜合征（特納氏綜合征（TSTS） 發(fā)病率為125003500,是引起女性兒童侏儒的常見原因1 活產(chǎn)女嬰的發(fā)病率為1/20001/2500 2兒童矮小兒童矮小 發(fā)病率 ,據(jù)主持該項大型調(diào)查的復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院內(nèi)分泌科主任羅飛宏介紹，ISS發(fā)病率在身高低于第三百分位的矮小兒童中，約占20%，而GHD只占1%左右 華西醫(yī)學(xué)2

4、002（1）吳瑾等特納氏綜合征的診斷與治療小兒內(nèi)分泌學(xué)疾病疾病發(fā)病率發(fā)病率近近1616年累計人數(shù)年累計人數(shù)矮小癥3%711.9萬人GHD1/85002.79萬人TS1/20001/25004.74萬人SGA6.61%其中2歲后未能實現(xiàn)追趕生長的10%-15%1569萬人其中未能追趕生長157235萬ISS缺乏數(shù)據(jù)，2008年國際共識推測ISS占矮小的比例是6080%427萬人CPP1/5000-1/100004.752.37萬人4-16歲兒童矮小相關(guān)疾病發(fā)病人數(shù)矮小癥的危害身材較同齡人矮小社交困難自尊問題學(xué)習(xí)問題學(xué)習(xí)問題社會交往困難自尊問題學(xué)業(yè)失敗職業(yè)困難自尊問題婚戀問題嬰幼期嬰幼期0-3歲歲

5、兒童期兒童期3-10歲歲 青春期青春期10-18歲或歲或20歲歲成人期成人期 20歲后歲后國際共識指出：國際共識指出： 矮小可能是社會心理問題的危險因素 社會不成熟性、幼稚化 自我認同感低 易受到不良少年攻擊 心理病理罕見矮身材的定義指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個體身高低于正常人群平均身高2個標(biāo)準(zhǔn)差者（-2 SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88 SD）部分身材矮小屬正常生理變異。為正確診斷，對生長滯后的小兒必須進行相應(yīng)的臨床觀察和實驗室檢查正常生長的百分位曲線矮身材的病因?qū)е掳聿牡囊蛩剌^多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病導(dǎo)致矮身材的機理尚不清楚。非內(nèi)分泌缺陷性矮身材：特發(fā)性

6、矮身材(家族性、體質(zhì)性青春發(fā)育期延遲)、營養(yǎng)不良性生長激素缺陷垂體發(fā)育異常生長激素缺陷（GHD）、生長激素釋放激素缺陷生長激素受體缺陷 Laron綜合癥胰島素樣生長因子I（IGF-I）缺陷顱腦損傷 圍產(chǎn)期損傷（臀產(chǎn)位，缺血缺氧，顱內(nèi)出血等）；顱底骨折，放射線損傷，炎癥后遺癥等腦浸潤病變 腫瘤，Langerhans細胞組織細胞增生癥等其他 ：小于胎齡兒、精神心理性矮身材，染色體畸變（Turner）、骨骼發(fā)育障礙（軟骨發(fā)育不全）、慢性系統(tǒng)性疾病（慢性腎衰性矮?。?、性早熟等病史及體格檢查病史母親妊娠情況出生史出生身長和體重生長發(fā)育史父母親的青春發(fā)育和家族中矮身材情況體格檢查當(dāng)年身高和體重的測定值和百

7、分位數(shù)身高年增長速率（至少觀察3個月以上）根據(jù)父母身高測算的靶身高BMI值性發(fā)育分期實驗室常規(guī)檢查血尿常規(guī)和肝腎功能血氣及電解質(zhì)分析疑診腎小管酸中毒者女孩均需進行核型分析甲狀腺激素檢測 排除亞臨床甲狀腺功能低下進行特殊檢查的指征身高低于正常參考值-2SD（或低于第3百分位數(shù)）骨齡低于實際年齡 2 歲以上者身高增長率在第25百分位（按骨齡計）以下者： 2 歲兒童（ 7 cm/年）4歲半至青春期兒童（ 5 cm/年）青春期兒童（ 6 cm/年）臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合癥表現(xiàn)者其他原因需進行垂體功能檢查者實驗室特殊檢查骨齡判定：骨骼的發(fā)育貫穿於整個生長發(fā)育過程，是評估生物體格發(fā)育情況的良好指標(biāo)

8、。骨齡是各年齡時的骨成熟度對左手腕、掌、指骨正位X片，觀察各骨化中心的生長發(fā)育情況我國臨床多數(shù)采用G-P法正常情況下，骨齡與實際年齡的差別應(yīng)在1歲之間，落后或超前過多即為異常實驗室特殊檢查GH-IGF-I軸功能測定 :運動，睡眠等生理性篩查試驗已很少應(yīng)用，現(xiàn)多直接采用藥物刺激試驗,常用的藥物有胰島素、精氨酸、可樂定、左旋多巴，吡啶斯的明及GHRH。GH峰值：10 g/L （排除GHD）任何一種刺激試驗都有15%的假陽性率，必須在兩項刺 激試驗結(jié)果都不正常時，方能確診GHD，目前多選擇作用方式不同的兩種藥物試驗。GHRH試驗一般不用與診斷，尚用于區(qū)別病變位于下丘腦或垂體。IGF-I和IGFBP-

9、3測定：兩者的血清濃度隨年齡增長和發(fā)育進程而增高，且與營養(yǎng)等因素相關(guān)，各實驗室應(yīng)建立自己的參比數(shù)據(jù)。實驗室特殊檢查IGF-I生成試驗：對疑為GH抵抗(Laron綜合征)的患兒，可用本試驗檢測GH受體功能。其他內(nèi)分泌激素的檢測： 依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，可視需要對患兒的其他激素選擇進行檢測。下丘腦、垂體的影像學(xué)檢查：矮身材兒童均應(yīng)進行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異?；蚰[瘤的可能性。 核型分析：對疑有染色體畸變的患兒都應(yīng)進行核型分析。鑒別診斷精神心理性矮小家族性特發(fā)性矮身材體質(zhì)性青春發(fā)育延遲小于胎齡兒軟骨發(fā)育不良甲狀腺功能低下癥Prader-Willi綜合癥Silver-Russell綜合癥Tur

10、ner綜合癥21-三體綜合癥一、家族性矮?。╢amilial short stature）家族性矮?。?、出生時身長體重正常，身高增長速度近似正常兒童或稍緩。2、身高始終處在低水平，體態(tài)勻稱。3、有明顯的家族性。4、骨齡與年齡相稱。5、智能正常。6、無第二性征及性器官發(fā)育延遲。7、其GH自然分泌（生理性分泌）及藥物刺激后的峰值正常。，二、體質(zhì)性生長延遲（constitutional growth delay） 1、多見于男孩，有家族性。2、出生身高、體重正常。3、生長速度緩慢，特別是青春發(fā)育前或即將進入青春發(fā)育期時身高增長減慢更明顯。4、性征出現(xiàn)可延遲數(shù)年。5、骨齡落后。6、智能正常。7、GH

11、值經(jīng)藥物激發(fā)后，可呈部分缺乏或暫時性缺乏。8、延遲的自然青春發(fā)動后，有身高增長的加速和性發(fā)育過程，達到正常的成年終身高。三、小于胎齡兒小于胎齡兒的小兒通常為足月產(chǎn)，但體重低于2500g，即在宮內(nèi)存在生長發(fā)育障礙。本癥可分為兩類，勻稱性矮小與不對稱矮小，常伴有生長激素分泌不足或異常。四、軟骨發(fā)育不全（achondroplasia，ACH） 軟骨發(fā)育不全屬于軟骨化骨缺陷而膜性化骨正軟骨發(fā)育不全屬于軟骨化骨缺陷而膜性化骨正常的一種發(fā)育異常，為常染色體顯性遺傳。常的一種發(fā)育異常，為常染色體顯性遺傳。 1、出生時即有明顯的身材矮小。、出生時即有明顯的身材矮小。 2、主要為四肢短，特別是上臂和大腿最為明、

12、主要為四肢短，特別是上臂和大腿最為明顯顯 而軀干正常。而軀干正常。 3、特殊面容，如頭大，面寬，前額突出，鼻、特殊面容，如頭大，面寬，前額突出，鼻梁梁 扁扁 平。平。 4、胸廓扁平，肋緣外翻。、胸廓扁平，肋緣外翻。 5、腹部前突，臀部后翹。、腹部前突，臀部后翹。 6、手短而寬，下肢彎曲，步態(tài)搖擺。智力和、手短而寬，下肢彎曲，步態(tài)搖擺。智力和性性 發(fā)育正常。發(fā)育正常。軟骨發(fā)育不全五、Russell-Siller綜合征除身材矮小和低出生體重外，常伴有多種畸形或發(fā)育異常。如一側(cè)肥大，即身體兩側(cè)不對稱；特殊面容，高額、寬眼距，小臉、三角臉； 肢體畸形，第5指短小彎曲，并指（趾）等，個別有精神發(fā)育遲滯，

13、智能低下。六、Prader-Willi綜合征新生兒發(fā)生率1/20萬，矮小、肥胖、性腺功能不全、肌張力 70%有15q1113的缺失Prader-Willi syndrome 患兒出生時及患兒出生時及GH治療治療前后前后七、精神心理障礙性矮?。╬sychosocial short stature）精神心理障礙性矮小由于精神心理受挫，影響下丘腦垂體及GH-IGF軸功能，導(dǎo)致：1、生長停滯，骨齡落后。2、青春發(fā)育延遲。3、常有情緒低落，性情孤僻，飲食習(xí)慣及行為變異，睡眠不佳，可繼發(fā)營養(yǎng)不良。4、生長激素分泌可正常或缺乏，ACTH、皮質(zhì)醇可低下。5、改變其生活環(huán)境，改善不利因素，數(shù)月后患兒可迅速恢復(fù)正

14、常的生長發(fā)育。八、甲狀腺功能減退癥 由各種原因引起的甲狀腺素分泌不足均可引起生長發(fā)育障礙， 尤以先天性甲狀腺功能減低為甚，也可見于繼發(fā)性甲低（HT） 1、嚴(yán)重的身材矮小，且呈四肢短軀干長的體型。 2、骨齡明顯落后。 3、智能發(fā)育落后。 4、顏面粘液水腫、眼距寬、鼻梁寬平、舌大而寬的特殊面容。 5、精神差，安靜少哭，表情淡漠。 6、動作發(fā)育遲緩。 7、皮膚蒼黃粗糙。 8、脈搏呼吸緩慢，心音低鈍 9、食欲差，腹脹，便秘等。 10、血清T3、T4降低，TSH明顯增高。 11、放射性核素檢查可見甲狀腺發(fā)育不全、不發(fā)育和異位等。 12、部分可有性早熟九、染色體疾病由染色體數(shù)目異?；蚪Y(jié)構(gòu)畸變所引起的染色體

15、疾病，大多有生長發(fā)育的障礙，表現(xiàn)有身材矮小，發(fā)育的遲緩。1、常染色體病以21三體綜合征最為常見，身矮、智能低下、運動機能發(fā)育的落后、特殊的愚型外貌。2、性染色體病中以先天性卵巢發(fā)育不全（Turner 綜合征）最常見，以身材矮小和性發(fā)育不全為主要表現(xiàn)，伴有頸短（蹼），多痣，肘外翻，后發(fā)際低等。染色體病的確診依靠染色體核型分析。 21三體綜合征21三體綜合征Turner 綜合征矮身材的治療矮身材兒童的治療措施取決于其病因生長激素治療FDA批準(zhǔn)的GH治療常見適應(yīng)癥1985年GHD1993年慢性腎功能衰竭19961997年先天性卵巢發(fā)育不全綜合征2000年P(guān)rader-Willi綜合征2001年小于胎

16、齡兒2003年特發(fā)性矮身材2007年 努南綜合征GH治療小于胎齡兒的時機大部分小于胎齡兒在生后23年內(nèi)都會呈現(xiàn)追趕生長，身高可以達到與其靶身高相稱的生長曲線范疇，故對小于胎齡兒都應(yīng)定期隨訪觀察，一般在3周歲時，如其生長仍然滯后，應(yīng)考慮GH治療。GH治療ISS的指征非GH缺乏的原因不明者身高低于同性別、同年齡兒正常參比值以上預(yù)計其成人期終身高在-2SDS以下一般在5歲后開始治療GH治療劑量GH的劑量范圍較大，應(yīng)根據(jù)需要和觀察到的療效進行個體化調(diào)整目前國內(nèi)常用劑量：0.10.15 U/(kg.d)（每周0.230.35 mg/kg）青春發(fā)育期、Turner綜合癥、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部分

17、性生長激素缺乏癥患兒，劑量應(yīng)為0.150.20 U/(kg.d) （每周0.350.46 mg/kg） 注：注：WHO標(biāo)準(zhǔn)生長激素標(biāo)準(zhǔn)生長激素 1 mg=3.0 UGH用法與療程用法每晚睡前皮下注射 1次常用注射部位：大腿中部1/2的外、前側(cè)面，每次注射應(yīng)更換注射點，避免短期內(nèi)重復(fù)而引致皮下組織變性療程療程視需要而定，通常不宜短于12年，過短時，患兒的獲益對其終身高的作用不大生長激素的劑型國內(nèi)可供選擇的有rhGH粉劑和水劑兩種，水劑的增長效應(yīng)稍好副作用（一）注射局部紅、腫或皮疹：通常在數(shù)日內(nèi)消失，可繼續(xù)使用，目前已甚少見甲狀腺功能減低：在開始注射23月后發(fā)生，可按需給予L-甲狀腺素片糾正糖代謝

18、改變：長期、較大劑量使用生長激素可能使患兒發(fā)生胰島素抵抗，空腹血糖和胰島素水平上升，但很少超過正常高限，停用生長激素數(shù)月后即可恢復(fù)，在療程中應(yīng)注意監(jiān)測特發(fā)性良性顱內(nèi)壓升高：可暫停GH治療，并加用小劑量脫水劑降低顱內(nèi)壓副作用（二）抗體產(chǎn)生由于制劑純度的不斷提高，目前抗體產(chǎn)生率已減少，水溶液制劑抗體產(chǎn)生更少副作用（三）股骨頭滑脫、壞死：暫停使用GH并補充維生素D和鈣片誘發(fā)腫瘤的可能性對無潛在腫瘤危險因素存在的兒童，GH治療不增加白血病發(fā)生和腫瘤復(fù)發(fā)的危險。對曾有腫瘤、有家族腫瘤發(fā)生遺傳傾向、畸形綜合癥，長期超生理劑量GH應(yīng)用時需謹(jǐn)慎，治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測血清IGF-I水平，超過正常參照值+2SD者宜暫時停用其他藥物鈣，微量元素的補充，以供骨生長需要。蛋白同化激素，司坦唑醇（康力龍），常用劑量，常與r-hGh并用治療Turner綜合征，注意骨齡增長的情況。隨 訪每3個月隨訪1次：測量身高，評估生長速率，IGF-I、IGFBP-3 、 T4、TSH、血糖和胰島素每年檢查骨齡1次療程中應(yīng)觀察性發(fā)育情況，按需處理典型病例（一）患兒，男，14歲，就診原因：矮小實驗室檢查： 骨齡 12 歲激發(fā)試驗結(jié)果：峰值 5 g/L其他項目，未見異常診斷：GHD治療：2