胸痛的診斷和鑒別診斷PPT學(xué)習(xí)教案

1、會(huì)計(jì)學(xué)1胸痛的診斷和鑒別診斷胸痛的診斷和鑒別診斷胸痛的原因1. 冠狀動(dòng)脈疾病2. 其他心血管疾病3. 肺/胸膜炎4. 消化系統(tǒng)疾病5. 神經(jīng)肌肉疾病6. 心理源性胸痛的診斷和鑒別診斷第1頁(yè)/共61頁(yè)冠狀動(dòng)脈疾病1. 固定狹窄或閉塞：心絞痛、 心肌梗死2. 可逆性狹窄：冠脈痙攣3. 解剖異常：心肌橋胸痛的診斷和鑒別診斷第2頁(yè)/共61頁(yè)其他心血管疾病 主動(dòng)脈瓣狹窄 二尖瓣脫垂 肥厚性心肌病 心肌炎 心包炎 主動(dòng)脈夾層 嚴(yán)重高血壓 嚴(yán)重貧血/缺氧瓣膜相關(guān)心肌相關(guān)心包相關(guān)其 他胸痛的診斷和鑒別診斷第3頁(yè)/共61頁(yè)1.心肌梗死2.主動(dòng)脈夾層3.肺動(dòng)脈栓塞4.其他：氣胸等急性胸痛急性胸痛的診斷不要忘了胸痛

2、的診斷和鑒別診斷第4頁(yè)/共61頁(yè)AMI患者心電圖無(wú)典型改變或完全正常1.描計(jì)時(shí)間過(guò)早，未能進(jìn)行系列描記。2.描計(jì)時(shí)間不當(dāng)，發(fā)病12-24小時(shí)心電圖可能出現(xiàn)一過(guò)性偽正常化。3.梗死部位特殊，如單純心房梗死、右室梗死或后壁梗死，常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)常無(wú)改變。4.左回旋支閉塞，50患者心電圖無(wú)變化。5.梗死面積過(guò)?。?5mm，左室面積10）。6.梗死的深度左室厚度50。7.其他因素：多支血管阻塞、多部位小灶性梗死。胸痛的診斷和鑒別診斷第5頁(yè)/共61頁(yè)1.系列心電圖描記，對(duì)疑診AMI者絕不能因?yàn)?-2次描記心電圖正常而排除。2.除常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)外，對(duì)疑診AMI者應(yīng)描記18導(dǎo)聯(lián)。3.對(duì)疑診AMI者除仔細(xì)觀察QRS

3、波群和ST段變化外，還應(yīng)注意PR段和P波變化。4.每次描記的心電圖應(yīng)與以前描記的心電圖仔細(xì)對(duì)比。為提高心電圖診斷AMI的敏感性和特異性：胸痛的診斷和鑒別診斷第6頁(yè)/共61頁(yè)1)小Q波（q波）：胸前導(dǎo)聯(lián)q波未達(dá)到Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但寬于和深于下一個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)的Q波，即QV3 QV4； QV4 QV5； QV5 QV6；V1V3均出現(xiàn)q波。2)進(jìn)展性Q波：同一個(gè)患者在相同的體位下進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察時(shí)，原有Q波導(dǎo)聯(lián)上Q波進(jìn)行性增寬和加深，或原無(wú)Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的q波，并能排除間歇性束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激者。心電圖早期診斷AMI等電位Q波：是指因梗死的面積或部位等原因，未形成典型的病理性Q波，而產(chǎn)生各種特征性QRS

4、波群的形態(tài)改變，可作為診斷AMI的指標(biāo)。胸痛的診斷和鑒別診斷第7頁(yè)/共61頁(yè)3)QRS波群起始部的切跡、頓挫：QRS波群在起始40ms內(nèi)，梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上的R波出現(xiàn)大于或者等于0.05mv的負(fù)相波。4)R波丟失：因心肌梗死而致相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波振幅的降低。心電圖早期診斷AMIa. V1V4導(dǎo)聯(lián)R波遞增順序改變。b. 兩個(gè)連續(xù)的胸前導(dǎo)聯(lián)R波振幅相差50c. 動(dòng)態(tài)觀察同一導(dǎo)聯(lián)R波進(jìn)行性丟失d. RIII 0.25mv, RavF 0.25mv, 伴QII存在；RII 0.25mv, 伴QII,QavF存在胸痛的診斷和鑒別診斷第8頁(yè)/共61頁(yè)5)心電圖一過(guò)性偽正?；杭毙院髠?cè)壁心肌梗死發(fā)病1224小時(shí)可能出

5、現(xiàn)心電圖一過(guò)性偽正常化。a.發(fā)病12h內(nèi)，V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，V8、V9可能出現(xiàn)ST段抬高。b.發(fā)病1224h， V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段回至基線，心電圖出現(xiàn)一過(guò)性偽正?；?。c.發(fā)病24h之后，V1、V2導(dǎo)聯(lián)R波增高增寬，R/S1，V8、V9導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)病理性Q波。心電圖早期診斷AMI胸痛的診斷和鑒別診斷第9頁(yè)/共61頁(yè)發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)描記心電圖早期診斷AMI胸痛的診斷和鑒別診斷第10頁(yè)/共61頁(yè)發(fā)病24小時(shí)描記心電圖早期診斷AMI胸痛的診斷和鑒別診斷第11頁(yè)/共61頁(yè)（1）右室梗死：1) 右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：V4R、V5R、V6R任一導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm 2) V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm

6、, V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低3) III導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度大于II導(dǎo)聯(lián)4) V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高505) V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，抬高的程度以V1、V2最明顯，向左依次減低（前壁心梗相反），且不伴有R波振幅的降低，該征象較少出現(xiàn)。6) 右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型：V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)QRS波形變化只有輔助價(jià)值。V5R、V6R出現(xiàn)QS型或QR型的機(jī)會(huì)較多（9.7、25.6），故無(wú)診斷價(jià)值。特殊部位心肌梗死的診斷胸痛的診斷和鑒別診斷第12頁(yè)/共61頁(yè)（2）正后壁心肌梗死： 常規(guī)導(dǎo)聯(lián)僅能反映正后壁心梗的間接征象：V1、V2或者V3出現(xiàn)AMI的“鏡面像”：R波增高、增寬，T波高聳且對(duì)稱(chēng)。超急期：右胸

7、導(dǎo)聯(lián)反映為“鏡面像”， V1V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段斜坡?tīng)顗旱?，倒置的T波深而寬。充分演變期：a)右胸導(dǎo)聯(lián)R波增高（R/S1）并輕度增寬，Rv1、v20.04s，b)右胸導(dǎo)聯(lián)T波直立，增高并且對(duì)稱(chēng)c)V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，凹面向上d)V7V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.51mm （敏感性由49提高到94）慢性穩(wěn)定期：急性期出現(xiàn)的R波增高與T波增高增寬長(zhǎng)期保留特殊部位心肌梗死的診斷胸痛的診斷和鑒別診斷第13頁(yè)/共61頁(yè)正后壁心肌梗死特殊部位心肌梗死的診斷胸痛的診斷和鑒別診斷其他部位典型心肌梗死第14頁(yè)/共61頁(yè)發(fā)病5 天后描記正后壁心肌梗死特殊部位心肌梗死的診斷胸痛的診斷和鑒別診斷第15頁(yè)/共61頁(yè)發(fā)病數(shù)小

8、時(shí)內(nèi)描記發(fā)病5天后描記發(fā)病24小時(shí)描記胸痛的診斷和鑒別診斷第16頁(yè)/共61頁(yè)正后壁心肌梗死胸痛的診斷和鑒別診斷第17頁(yè)/共61頁(yè)左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷胸痛的診斷和鑒別診斷第18頁(yè)/共61頁(yè)左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷a.ST段抬高取決于心肌梗死的部位，與QRS主波的方向無(wú)關(guān)b.抬高的ST段呈凸面向上，抬高的ST段QRS波振幅可達(dá)1:1c.ST段呈動(dòng)態(tài)變化1) 原發(fā)性ST-T改變伴有動(dòng)態(tài)改變：胸痛的診斷和鑒別診斷第19頁(yè)/共61頁(yè)胸痛的診斷和鑒別診斷左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷第20頁(yè)/共61頁(yè)2)I、avL、V5、V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，提示前間壁心肌梗死，III

9、、avF出現(xiàn)Q波，提示下壁心梗。3)V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)RS型波伴有胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良，反映左室游離壁梗死。4)Cabrera征：V2、V4導(dǎo)聯(lián)的S波（呈rS或QS型）升支出現(xiàn)切跡，持續(xù)時(shí)限0.05s5)Chapman征：I、avL、V6導(dǎo)聯(lián)的R波升支出現(xiàn)切跡左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷胸痛的診斷和鑒別診斷第21頁(yè)/共61頁(yè)QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1mm（計(jì)5分）QRS主波向下的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高5mm（計(jì)2分）V1V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低1mm（計(jì)3分）Sgarbosso計(jì)分：計(jì)分3者診斷AMI的特異性為90，計(jì)分2者為80。胸痛的診斷和鑒別診斷左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷第22頁(yè)

10、/共61頁(yè)左束支傳導(dǎo)阻滯合并心肌梗死的心電圖診斷胸痛的診斷和鑒別診斷第23頁(yè)/共61頁(yè)常用心臟標(biāo)記物的研究進(jìn)展肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）a.CK-MB于心梗6小時(shí)后增高，持續(xù)約2448小時(shí)。b.敏感性不高，不能診斷微小心肌梗死。c.CK-MB的心肌特異性較差，亦存在于骨骼肌中。d.正常人血中存在，與病理性增加之間有交叉。e.CK-MB僅以一種形式存在于血漿中，與常規(guī)方法測(cè)定CK-MB比較，CK-MB2的絕對(duì)濃度1u/L，或CK-MB2CK-MB11.5，可以提高前6小時(shí)診斷AMI的敏感性和特異性，但所需試驗(yàn)設(shè)備條件較高。胸痛的診斷和鑒別診斷第24頁(yè)/共61頁(yè)肌紅蛋白a.敏感性高，常于胸痛

11、發(fā)作后12小時(shí)開(kāi)始升高，AMI發(fā)作后48小時(shí)達(dá)到峰值，是診斷AMI的早期標(biāo)記物。b.如果胸痛發(fā)作后8小時(shí)肌紅蛋白仍在正常范圍內(nèi)，可排除AMI的診斷。c.非心臟特異性標(biāo)記物，在骨骼肌損傷或疾病時(shí)特異性較差。d.在血液中持續(xù)時(shí)間較短（0.51天），限制其后期敏感性。e.與肌鈣蛋白I（cTnI）聯(lián)合應(yīng)用被認(rèn)為是早期診斷AMI的最佳搭配。常用心臟標(biāo)記物的研究進(jìn)展胸痛的診斷和鑒別診斷第25頁(yè)/共61頁(yè)肌鈣蛋白a.cTnT、cTnI目前是心肌損傷最特異的標(biāo)記物。b.肌鈣蛋白于心肌梗死46小時(shí)即可出現(xiàn)在血液中，持續(xù)增高時(shí)間： cTnT514天、TnI410天。c.敏感性高，可診斷微小心肌梗死。d.肌鈣蛋白的

12、增高和不良心臟事件相關(guān)，是ACS的高危病人，這些病人對(duì)LMWH和GPIIb/IIIa 干預(yù)的獲益也越大。e.肌鈣蛋白在MI的極早期敏感性低，若為陰性，812小時(shí)需重復(fù)測(cè)定。胸痛的診斷和鑒別診斷常用心臟標(biāo)記物的研究進(jìn)展第26頁(yè)/共61頁(yè)不能單憑心肌標(biāo)志物診斷心肌梗死1.心內(nèi)膜微小心肌損傷：充血性心力衰竭或者高血壓左室肥厚導(dǎo)致的室壁應(yīng)力增加；心動(dòng)過(guò)速和血流動(dòng)力學(xué)損害（如休克）；肺栓塞導(dǎo)致的右室損害。2.心臟損傷和心肌毒性物質(zhì)：如阿霉素、敗血癥釋放的內(nèi)源性毒性物質(zhì)。3.機(jī)械損傷：如射頻消融、ICD復(fù)律放電、心臟電復(fù)律。4.病毒感染：可引起肌鈣蛋白的輕度升高。胸痛的診斷和鑒別診斷第27頁(yè)/共61頁(yè)CA

13、SPAR (Coronary Artery Spasm In Patients With Acute Coronary Syndrome)28%患者冠脈造影提示正常，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重狹窄（50%）Ong P, et al. JACC,2008; 52(7):523-527胸痛的診斷和鑒別診斷第28頁(yè)/共61頁(yè)Method: LCA: incremental doses of 2 / 20 / 100 g acetylcholine, i.c. 3 min. RCA: 80 g acetylcholine, i.c. 3 min.Test positive: vasoconstriction 75%

14、and reproduction of the reported symptoms together with ischemic ECG-changes.ACH-Test protocol:Ong P, et al. JACC,2008; 52(7):523-527胸痛的診斷和鑒別診斷第29頁(yè)/共61頁(yè)CASPAR49%Ong P, et al. JACC,2008; 52(7):523-527胸痛的診斷和鑒別診斷第30頁(yè)/共61頁(yè)每四個(gè)ACS，就有一個(gè)患者其冠脈造影無(wú)法發(fā)現(xiàn)罪犯血管這些患者中，冠脈痙攣約占50%！CASPAR：冠脈痙攣是導(dǎo)致ACS的一個(gè)常見(jiàn)原因Ong P, et al. JA

15、CC,2008; 52(7):523-527胸痛的診斷和鑒別診斷第31頁(yè)/共61頁(yè)Mehta A C et al. Chest 1999;115:598-600胸痛的診斷和鑒別診斷心肌梗死？冠脈痙攣?心包炎？第32頁(yè)/共61頁(yè)Choi HY, et al. Coronary Artery Disease, 2005; 16 (3): 135-139冠脈內(nèi)注射硝酸甘油100微克胸痛的診斷和鑒別診斷第33頁(yè)/共61頁(yè)心肌梗死？冠脈痙攣?心包炎？胸痛的診斷和鑒別診斷第34頁(yè)/共61頁(yè)forwardnPericardial friction rub胸痛的診斷和鑒別診斷急性心包炎第35頁(yè)/共61頁(yè) Q

16、None Common T Inverted after Inverted while J point returned ST elevated 胸痛的診斷和鑒別診斷第36頁(yè)/共61頁(yè)最早由日本的Hikaru Sato教授于1990年報(bào)道并命名, 亦被稱(chēng)為心尖部球形綜合征（Apical ballooning syndrome）,應(yīng)激性心肌?。⊿tress induced cardiomyopathy），應(yīng)激性心肌頓抑（Stress induced stunning）等。胸痛的診斷和鑒別診斷第37頁(yè)/共61頁(yè)胸痛的診斷和鑒別診斷 患者，女，73歲 2007-11-19洗高溫?zé)崴韬蟪霈F(xiàn)胸骨后壓榨

17、樣疼痛，持續(xù)半小時(shí)，2天后再次出現(xiàn)胸痛不緩解至我院就診。 輔助檢查：cTnT 0.826ng/ml, D-D 0.51mg/L, 第38頁(yè)/共61頁(yè)胸痛的診斷和鑒別診斷急診冠脈造影未見(jiàn)明顯狹窄第39頁(yè)/共61頁(yè)胸痛的診斷和鑒別診斷第40頁(yè)/共61頁(yè)P(yáng)igrim TM, et al. Takotsubo cardiomyopathy or transient left ventricular apical ballooning syndrome: A systematic review .Int J Cardiol, 2007;24 283-292Wittstein IS, et al. Neu

18、rohumoral features of myocardial stunning due to sudden emotional stress. N Engl J Med 2005;352:53948. Sharkey SW, et al. Acute and reversible cardiomyopathy provoked by stress in women from United States. Circulation 2005;111:4729Tako-Tsubo綜合征（TTC）胸痛的診斷和鑒別診斷第41頁(yè)/共61頁(yè)與與AMI無(wú)法鑒別時(shí)，及時(shí)行急診無(wú)法鑒別時(shí)，及時(shí)行急診CAG和左

19、室造影和左室造影診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.一過(guò)性可逆左室心尖部和心室中段運(yùn)動(dòng)減弱或消失，室壁運(yùn)動(dòng)異常區(qū)域超過(guò)單支冠狀動(dòng)脈供血范圍2.心電圖上新出現(xiàn)的與AMI相似的ST段或T波改變排除標(biāo)準(zhǔn)1.相關(guān)室壁運(yùn)動(dòng)異常區(qū)域冠狀動(dòng)脈閉塞病變或CAG/IVUS可見(jiàn)相關(guān)區(qū)域主要冠脈急性斑塊破裂征象2.近期嚴(yán)重頭顱創(chuàng)傷、顱內(nèi)出血3.嗜鉻細(xì)胞瘤4.急性心肌炎Bybee KA, Prasad A, Barness GW, Lerman A, Jaffe AS, Murphy JG, et al. Clinical characteristics and thrombolysis in myocardial infarcti

20、on frame counts in women with transient left ventricular ballooning syndrome. Am J Cardiol 2004;94: 3436.胸痛的診斷和鑒別診斷第42頁(yè)/共61頁(yè)胸痛的診斷和鑒別診斷第43頁(yè)/共61頁(yè)注入硝酸甘油前注入硝酸甘油后胸痛的診斷和鑒別診斷第44頁(yè)/共61頁(yè)胸痛的診斷和鑒別診斷第45頁(yè)/共61頁(yè)Mhlenkamp S, Hort W, Ge J, et al.Circulation 2002;106:2616-2622 胸痛的診斷和鑒別診斷第46頁(yè)/共61頁(yè)nPulse asymmetry, neurologic deficit胸痛的診斷和鑒別診斷第47頁(yè)/共61頁(yè)胸痛的診斷和鑒別診斷第48頁(yè)/共61頁(yè)胸痛的診斷和鑒別診斷第49頁(yè)/共61頁(yè)胸痛的診斷和鑒別診斷第50頁(yè)/共61頁(yè)胸痛的診斷和鑒別診斷第51頁(yè)/共61頁(yè)Most common symptoms and signs among