安全經(jīng)驗分享_氮氣窒息事故案例分析

1、大慶石油管理局化工集團(tuán)甲醇分公司大慶石油管理局化工集團(tuán)甲醇分公司“ “2.20” 2.20” 氮氣窒息事故案例分析氮氣窒息事故案例分析一、一、事故經(jīng)過事故經(jīng)過 20062006年年1 1月月1 1日，日，由于天然氣原料供應(yīng)不足，由于天然氣原料供應(yīng)不足，合成氨裝置停車，系統(tǒng)進(jìn)合成氨裝置停車，系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換，并充氮保行吹掃、置換，并充氮保護(hù)。護(hù)。2 2月月1919日，合成氨車日，合成氨車間在對裝置檢查過程中，間在對裝置檢查過程中，發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管發(fā)現(xiàn)火炬系統(tǒng)部分伴熱管線有凍堵泄漏情況。線有凍堵泄漏情況。二、二、事故經(jīng)過事故經(jīng)過 2006年年2月月20日上午，建設(shè)集團(tuán)化建公司所屬球罐公司經(jīng)

2、理日上午，建設(shè)集團(tuán)化建公司所屬球罐公司經(jīng)理馬馬等等4名員工，按照甲醇分公司合成氨車間要求，到該裝置名員工，按照甲醇分公司合成氨車間要求，到該裝置檢查火炬系統(tǒng)伴熱管線凍堵泄漏情況，在查看臥式阻火器水封檢查火炬系統(tǒng)伴熱管線凍堵泄漏情況，在查看臥式阻火器水封罐蒸汽伴熱管線時，發(fā)現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約罐蒸汽伴熱管線時，發(fā)現(xiàn)水封罐地坑內(nèi)存有約500mm深的積水，深的積水，又查看臥式阻火器水封罐內(nèi)是否有泄漏。又查看臥式阻火器水封罐內(nèi)是否有泄漏。10時時20分左右，拆卸開分左右，拆卸開水封罐人孔蓋后，球罐公司項目副經(jīng)理余水封罐人孔蓋后，球罐公司項目副經(jīng)理余在既不知道罐內(nèi)有何在既不知道罐內(nèi)有何介質(zhì)，又沒有檢測分

3、析的情況下，違章進(jìn)入罐中，當(dāng)即暈倒在罐內(nèi)。介質(zhì)，又沒有檢測分析的情況下，違章進(jìn)入罐中，當(dāng)即暈倒在罐內(nèi)。在人孔處的技術(shù)員趙在人孔處的技術(shù)員趙發(fā)現(xiàn)余發(fā)現(xiàn)余暈倒后，立即下到罐內(nèi)救人，暈倒后，立即下到罐內(nèi)救人，隨即暈倒在罐內(nèi)。此時在罐上的馬隨即暈倒在罐內(nèi)。此時在罐上的馬大喊快救人，并拿起繩子又大喊快救人，并拿起繩子又進(jìn)入罐內(nèi)救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史進(jìn)入罐內(nèi)救人，也暈倒在罐內(nèi)。電焊工史見狀立即跑去找人，見狀立即跑去找人，撥打了撥打了“120”和和“119”電話，并向上級有關(guān)部門進(jìn)行匯報電話，并向上級有關(guān)部門進(jìn)行匯報。 消防隊員和消防隊員和120120救護(hù)人員將馬救護(hù)人員將馬等等3 3人從罐內(nèi)救出，搶

4、救人從罐內(nèi)救出，搶救無效死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒無效死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒定，定，3 3人均為氮氣窒息人均為氮氣窒息死亡。死亡。二、事故經(jīng)過二、事故經(jīng)過 三、事故原因分析三、事故原因分析 1 1、直接原因、直接原因 臥式阻火臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮器水封罐內(nèi)充滿氮氣，造成進(jìn)入罐內(nèi)氣，造成進(jìn)入罐內(nèi)馬馬、余、余、趙、趙窒息并迅速昏迷，窒息并迅速昏迷，導(dǎo)致死亡。導(dǎo)致死亡。2 2、間接原因、間接原因 （1 1）合成氨裝置系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換并）合成氨裝置系統(tǒng)進(jìn)行吹掃、置換并充氮保護(hù)后，臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮氣，施工充氮保護(hù)后，臥式阻火器水封罐內(nèi)充滿氮氣，施工單位項目副經(jīng)理余單位項目副經(jīng)理余違反建設(shè)集團(tuán)化建公司違反建設(shè)集

5、團(tuán)化建公司安全安全技術(shù)操作規(guī)程及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作規(guī)程及執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)中中“進(jìn)入容器、地溝或進(jìn)入容器、地溝或窖井等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng)對易燃、窖井等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng)對易燃、易爆、有害氣體進(jìn)行分析并辦理作業(yè)許可證，與容易爆、有害氣體進(jìn)行分析并辦理作業(yè)許可證，與容器相連的管道應(yīng)采取隔離措施。作業(yè)時應(yīng)佩戴相應(yīng)器相連的管道應(yīng)采取隔離措施。作業(yè)時應(yīng)佩戴相應(yīng)的防護(hù)用具，配備足夠的照明，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)。的防護(hù)用具，配備足夠的照明，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)。”的規(guī)定，在未對罐內(nèi)介質(zhì)進(jìn)行檢測，沒有采取防護(hù)的規(guī)定，在未對罐內(nèi)介質(zhì)進(jìn)行檢測，沒有采取防護(hù)措施的情況下，違章進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)。措施的情況下，違章進(jìn)入罐內(nèi)

6、作業(yè)。三、事故原因分析三、事故原因分析 2 2、間接原因、間接原因三、事故原因分析三、事故原因分析 （2 2）出現(xiàn)險情后，在未采取有效措施）出現(xiàn)險情后，在未采取有效措施的情況下盲目進(jìn)罐施救，導(dǎo)致事故擴大。的情況下盲目進(jìn)罐施救，導(dǎo)致事故擴大。 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析 （1 1）臨時性檢維修）臨時性檢維修項目生產(chǎn)組織混亂，安全責(zé)項目生產(chǎn)組織混亂，安全責(zé)任不清。合成氨車間對這次任不清。合成氨車間對這次臨時性的檢維修項目沒有按臨時性的檢維修項目沒有按照正常的檢維修項目安排任照正常的檢維修項目安排任務(wù)，沒有下達(dá)書面檢維修項務(wù)，沒有下達(dá)書面檢維修項目任務(wù)通知單，沒有對

7、現(xiàn)場目任務(wù)通知單，沒有對現(xiàn)場進(jìn)行技術(shù)交底，也沒有告知進(jìn)行技術(shù)交底，也沒有告知安全注意事項。安全注意事項。 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析 球罐公司在施工作業(yè)球罐公司在施工作業(yè)前沒有按正常的生產(chǎn)程序報告前沒有按正常的生產(chǎn)程序報告就自行組織施工，也沒有按照就自行組織施工，也沒有按照化工檢修項目要求安排施工。化工檢修項目要求安排施工。造成此次生產(chǎn)組織混亂，雙方造成此次生產(chǎn)組織混亂，雙方安全責(zé)任不清。施工單位施工安全責(zé)任不清。施工單位施工作業(yè)前未編制作業(yè)前未編制“兩書一表兩書一表”，建設(shè)單位也沒有對施工單位的建設(shè)單位也沒有對施工單位的施工方案及施工方案及“兩書一表兩書一表

8、”進(jìn)行進(jìn)行審查。審查。 3 3、管理原因、管理原因 （2 2）建設(shè)單位現(xiàn)場管理混亂。合成氨車間對進(jìn)）建設(shè)單位現(xiàn)場管理混亂。合成氨車間對進(jìn)入化工裝置區(qū)人員管理不嚴(yán)格；火炬系統(tǒng)大門不鎖，外來入化工裝置區(qū)人員管理不嚴(yán)格；火炬系統(tǒng)大門不鎖，外來人員進(jìn)入火炬系統(tǒng)，沒有執(zhí)行人員進(jìn)入火炬系統(tǒng)，沒有執(zhí)行大慶油田化工有限公司內(nèi)大慶油田化工有限公司內(nèi)部治安保衛(wèi)工作管理規(guī)定部治安保衛(wèi)工作管理規(guī)定中中“施工單位施工前，憑公司施工單位施工前，憑公司（集團(tuán)）所屬各單位施工主管部門簽發(fā)的（集團(tuán)）所屬各單位施工主管部門簽發(fā)的施工作業(yè)審批施工作業(yè)審批單單、安全施工作業(yè)許可證安全施工作業(yè)許可證，到經(jīng)保大隊辦理各種證，到經(jīng)保大隊辦

9、理各種證件，方可進(jìn)入施工。件，方可進(jìn)入施工?！焙秃汀俺鋈胧┕?、建設(shè)、檢維修區(qū)域出入施工、建設(shè)、檢維修區(qū)域人員，需辦理所在區(qū)域的人員，需辦理所在區(qū)域的“施工通行證施工通行證”或或“臨時通行臨時通行證證”，憑證出入。，憑證出入?！钡囊?guī)定，對外來人員無人登記、阻攔，的規(guī)定，對外來人員無人登記、阻攔，整個施工作業(yè)無人監(jiān)管，現(xiàn)場沒有明顯安全標(biāo)識。整個施工作業(yè)無人監(jiān)管，現(xiàn)場沒有明顯安全標(biāo)識。三、事故原因分析三、事故原因分析 3 3、管理原因、管理原因 （3 3）施工單位規(guī)章制度）施工單位規(guī)章制度執(zhí)行不嚴(yán)格。球罐公司人員安全意執(zhí)行不嚴(yán)格。球罐公司人員安全意識淡薄，對施工作業(yè)過程中存在的識淡薄，對施工作業(yè)過程

10、中存在的危害沒有進(jìn)行識別、評估，未采取危害沒有進(jìn)行識別、評估，未采取有效的風(fēng)險控制和削減措施。沒有有效的風(fēng)險控制和削減措施。沒有執(zhí)行執(zhí)行“進(jìn)入容器、地溝或窖井等有進(jìn)入容器、地溝或窖井等有限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng)限空間內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)，作業(yè)前應(yīng)對易燃、易爆、有害氣體進(jìn)行分析對易燃、易爆、有害氣體進(jìn)行分析并辦理作業(yè)許可證。并辦理作業(yè)許可證?！钡囊?guī)定，在的規(guī)定，在沒有采取防護(hù)措施的情況下作業(yè)。沒有采取防護(hù)措施的情況下作業(yè)。三、事故原因分析三、事故原因分析 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析 （4 4）基層干部集）基層干部集體違章。球罐公司領(lǐng)導(dǎo)違體違章。球罐公司領(lǐng)導(dǎo)違章組

11、織生產(chǎn)，違規(guī)進(jìn)入罐章組織生產(chǎn)，違規(guī)進(jìn)入罐內(nèi)作業(yè)，盲目進(jìn)行施救，內(nèi)作業(yè)，盲目進(jìn)行施救，導(dǎo)致事故的發(fā)生和擴大。導(dǎo)致事故的發(fā)生和擴大。合成氨車間領(lǐng)導(dǎo)對此次施合成氨車間領(lǐng)導(dǎo)對此次施工作業(yè)重視不夠，違反規(guī)工作業(yè)重視不夠，違反規(guī)定，對現(xiàn)場失控漏管。定，對現(xiàn)場失控漏管。 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析 （5 5）對職工安全培訓(xùn)不到位。）對職工安全培訓(xùn)不到位。球罐公司有關(guān)人員雖然經(jīng)過安全培訓(xùn)，球罐公司有關(guān)人員雖然經(jīng)過安全培訓(xùn)，其中項目經(jīng)理馬其中項目經(jīng)理馬經(jīng)過黑龍江省建筑經(jīng)過黑龍江省建筑施工企業(yè)三類人員安全培訓(xùn)，持有施工企業(yè)三類人員安全培訓(xùn)，持有建筑施工企業(yè)項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)建筑施

12、工企業(yè)項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證書考核合格證書，但針對性的安全培，但針對性的安全培訓(xùn)不到位，相關(guān)安全知識欠缺。由于訓(xùn)不到位，相關(guān)安全知識欠缺。由于對施工作業(yè)現(xiàn)場的情況不了解，對罐對施工作業(yè)現(xiàn)場的情況不了解，對罐內(nèi)介質(zhì)情況不明，進(jìn)罐作業(yè)和救援過內(nèi)介質(zhì)情況不明，進(jìn)罐作業(yè)和救援過程中都沒有采取正確的防護(hù)措施。程中都沒有采取正確的防護(hù)措施。四、四、事故教訓(xùn)事故教訓(xùn) 1 1、必須加大對基層管理人員的安全培訓(xùn)、必須加大對基層管理人員的安全培訓(xùn)教育，尤其是基層干部，切實提高基層干部的安全教育，尤其是基層干部，切實提高基層干部的安全生產(chǎn)素質(zhì)，落實安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)肅處理基層干部生產(chǎn)素質(zhì)，落實安全生產(chǎn)責(zé)任，嚴(yán)肅

13、處理基層干部違章，完善對基層干部的監(jiān)督約束機制。違章，完善對基層干部的監(jiān)督約束機制。四、四、事故教訓(xùn)事故教訓(xùn) 2 2、化工裝置和危險區(qū)域必須嚴(yán)格按照國、化工裝置和危險區(qū)域必須嚴(yán)格按照國家規(guī)定設(shè)置明顯的警示標(biāo)識。生產(chǎn)單位必須加強對家規(guī)定設(shè)置明顯的警示標(biāo)識。生產(chǎn)單位必須加強對外來人員進(jìn)入危險區(qū)域的管理，按規(guī)定進(jìn)行安全教外來人員進(jìn)入危險區(qū)域的管理，按規(guī)定進(jìn)行安全教育，做好出入登記，對施工作業(yè)現(xiàn)場要安排專人進(jìn)育，做好出入登記，對施工作業(yè)現(xiàn)場要安排專人進(jìn)行安全監(jiān)管。行安全監(jiān)管。四、四、事故教訓(xùn)事故教訓(xùn) 3 3、必須強化施、必須強化施工現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)格工現(xiàn)場的安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項安全規(guī)章制度，執(zhí)行各

14、項安全規(guī)章制度，嚴(yán)格落實各項操作規(guī)程。嚴(yán)格落實各項操作規(guī)程。對化工裝置區(qū)域的所有施對化工裝置區(qū)域的所有施工作業(yè)，尤其是臨時檢維工作業(yè)，尤其是臨時檢維修項目，生產(chǎn)單位和施工修項目，生產(chǎn)單位和施工單位都要按照程序辦事，單位都要按照程序辦事，對特殊作業(yè)必須辦理作業(yè)對特殊作業(yè)必須辦理作業(yè)許可。許可。 四、四、事故教訓(xùn)事故教訓(xùn) 4 4、在涉及甲乙雙、在涉及甲乙雙方或多方的作業(yè)施工及煉方或多方的作業(yè)施工及煉化裝置的檢維修施工等作化裝置的檢維修施工等作業(yè)時，必須簽定安全合同業(yè)時，必須簽定安全合同或安全協(xié)議，制定施工方或安全協(xié)議，制定施工方案，按程序?qū)κ┕し桨高M(jìn)案，按程序?qū)κ┕し桨高M(jìn)行確認(rèn)，明確各方責(zé)任義行確

15、認(rèn)，明確各方責(zé)任義務(wù)。在生產(chǎn)作業(yè)過程中，務(wù)。在生產(chǎn)作業(yè)過程中，雙方要認(rèn)真履行安全合同，雙方要認(rèn)真履行安全合同，嚴(yán)格貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)有嚴(yán)格貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定，強化勞動用工管關(guān)規(guī)定，強化勞動用工管理，確保安全施工。理，確保安全施工。四、四、事故教訓(xùn)事故教訓(xùn) 5 5、在施工作、在施工作業(yè)前，必須切實加強風(fēng)業(yè)前，必須切實加強風(fēng)險評估管理、檢維修方險評估管理、檢維修方案管理，制定突發(fā)事故案管理，制定突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案，對可能存在應(yīng)急預(yù)案，對可能存在的危險源及作業(yè)風(fēng)險要的危險源及作業(yè)風(fēng)險要進(jìn)行全面細(xì)致的辨識分進(jìn)行全面細(xì)致的辨識分析。生產(chǎn)單位要向施工析。生產(chǎn)單位要向施工作業(yè)方進(jìn)行安全交底，作業(yè)方進(jìn)行安全

16、交底，施工單位要制定檢修施施工單位要制定檢修施工方案。工方案。四、四、事故教訓(xùn)事故教訓(xùn) 6 6、必須嚴(yán)格落實各類作業(yè)票審批制度，、必須嚴(yán)格落實各類作業(yè)票審批制度，加強各項作業(yè)的安全管理。進(jìn)入有限空間作業(yè)要履加強各項作業(yè)的安全管理。進(jìn)入有限空間作業(yè)要履行審批程序和手續(xù)，辦理作業(yè)票。在施工作業(yè)開工行審批程序和手續(xù)，辦理作業(yè)票。在施工作業(yè)開工前，要對制定的安全防范措施逐項進(jìn)行檢查確前，要對制定的安全防范措施逐項進(jìn)行檢查確認(rèn)，認(rèn)，確保施工作業(yè)場所滿足施確保施工作業(yè)場所滿足施工作業(yè)安全條件、符合施工方工作業(yè)安全條件、符合施工方案要求時，方可開工作業(yè)，并案要求時，方可開工作業(yè)，并簽字備案。生產(chǎn)單位要對施工

17、簽字備案。生產(chǎn)單位要對施工作業(yè)項目的施工作業(yè)過程和各作業(yè)項目的施工作業(yè)過程和各項規(guī)章制度的落實情況認(rèn)真履項規(guī)章制度的落實情況認(rèn)真履行責(zé)任主體的義務(wù)，監(jiān)管到位。行責(zé)任主體的義務(wù)，監(jiān)管到位。四、四、事故教訓(xùn)事故教訓(xùn) 7 7 、 必 須 提、 必 須 提高員工的應(yīng)急能力，高員工的應(yīng)急能力，加強對員工的應(yīng)急防加強對員工的應(yīng)急防護(hù)知識培訓(xùn)，大力提護(hù)知識培訓(xùn)，大力提高員工的應(yīng)急能力。高員工的應(yīng)急能力。在異常條件下能采取在異常條件下能采取有效的應(yīng)急救護(hù)措施，有效的應(yīng)急救護(hù)措施，避免事故擴大。避免事故擴大。 一是要認(rèn)真查一是要認(rèn)真查找基層單位安全管理上找基層單位安全管理上存在的問題，加大對車存在的問題，加大對

18、車間危險區(qū)域的安全管理間危險區(qū)域的安全管理力度，強化對生產(chǎn)檢修力度，強化對生產(chǎn)檢修過程的監(jiān)督檢查，貫徹過程的監(jiān)督檢查，貫徹落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度，確?；ぱb置安制度，確?；ぱb置安全運行。全運行。 六、防范措施六、防范措施 二 是 要 按 照二 是 要 按 照HSEHSE管理體系要求，編管理體系要求，編制臨時檢修項目任務(wù)書，制臨時檢修項目任務(wù)書，明確臨時檢修項目負(fù)責(zé)明確臨時檢修項目負(fù)責(zé)人，認(rèn)真進(jìn)行檢修安全人，認(rèn)真進(jìn)行檢修安全技術(shù)交底，編制和實施技術(shù)交底，編制和實施“兩書一表兩書一表”。六、防范措施六、防范措施 三是要加強基三是要加強基層單位和建設(shè)項目的異層單位和建設(shè)項目的異體監(jiān)督，派駐專職安全體監(jiān)督，派駐專職安全監(jiān)督，確保嚴(yán)格履行安監(jiān)督，確保嚴(yán)格履行安全管理程序和各項規(guī)章全管理程序和各項規(guī)章制度。制度。 六、防范措施六、防范措施 四是要加大四是要加大對生產(chǎn)現(xiàn)場的管理力對生產(chǎn)現(xiàn)場的管理力度，對危險