非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)

1、會計學(xué)1非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)非小細(xì)胞肺癌靶區(qū)第1頁/共50頁第2頁/共50頁第3頁/共50頁第4頁/共50頁IJROBP 2010 78（4）969-74變量變量治療意見治療意見備注備注治療方法治療方法 單純放療單純放療 單純手術(shù)單純手術(shù) 單純同步化放療單純同步化放療 化放療后手術(shù)化放療后手術(shù) 誘導(dǎo)化放療誘導(dǎo)化放療+ +手術(shù)手術(shù) 手術(shù)手術(shù)+ +化療化療 手術(shù)手術(shù)+ +放療放療 手術(shù)手術(shù)+ +化療化療+ +放療放療局部放療劑量局部放療劑量 30Gy/2W30Gy/2W內(nèi)內(nèi) 45-50Gy/5W45-50Gy/5W內(nèi)內(nèi) 54Gy/12D54Gy/12D內(nèi)內(nèi)(CHART)(CHART) 60-70Gy/

2、6-7W 60-70Gy/6-7W 74Gy/7.5W 74Gy/7.5W放療技術(shù)放療技術(shù) 2D2D 3D 3D IMRT IMRT 重粒子重粒子 SBRTSBRT1 11 18 87 77 71 11 11 11 18 82 29 95 51 19 98 8無一致性意見無一致性意見1 1部分選擇性病人部分選擇性病人部分選擇性病人部分選擇性病人新輔助放療劑量新輔助放療劑量根治性同步化放療的放療劑量根治性同步化放療的放療劑量根治性同步化放療的放療劑量根治性同步化放療的放療劑量呼吸移動需要管理呼吸移動需要管理1-3：通常不適合：通常不適合 4-6：可能適合：可能適合 7-9：通常適合：通常適合第5

3、頁/共50頁第6頁/共50頁第7頁/共50頁第8頁/共50頁第9頁/共50頁N2亞組病人數(shù)5年生存率微小N235429.5% 一站24434% 多站7811%臨床N23327% 一站1188% 多站1223%JCO 2000 18 2981PN0(367例)PN1（243例）PN2（224例）觀察組觀察組62.331.416.6觀察觀察+術(shù)后放療術(shù)后放療43.842.621.3化療化療59.756.334.0化療化療+術(shù)后放療術(shù)后放療44.440.047.4ANITA研究結(jié)果研究結(jié)果:根據(jù)術(shù)后根據(jù)術(shù)后N分期和術(shù)后治療方法分組的分期和術(shù)后治療方法分組的5年生存率年生存率IJROBP 2008 7

4、2 695-701第10頁/共50頁I-IIIa期期NSCLC完全切除術(shù)后失敗的表型完全切除術(shù)后失敗的表型病理分期病理分期 生存率生存率1局部控制失敗局部控制失敗2遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率2I57%-67%10%50%1: N Engl J Med N Engl J Med 350(4) 379-92 2004350(4) 379-92 20042:2:CHEST 117 ( 4) Supp 2000第11頁/共50頁 5年總生存率 作者 病人數(shù) 手術(shù) 手術(shù)+PORT隨機研究 VanHouette 224 43% 24% TheLungCancerStudyGroup 230 無顯著差異 Step

5、hens(MRC) 308 無顯著差異 Dautzenberg(GELA) 728 43% 30% Debevec 74 無顯著差異 Feng 368 41% 43% Mayer 155 20% 30%非隨機研究 Lally(SEER) (N2) 1987N2 20% 27% ANITA(N2) 106N2（觀察組） 17% 21% 118N2（化療組） 34% 47% wang（2011N2） 221 31%（125） 37%（96） lu （2010N2） 183 14.4%（79） 30.5%（104） Omur (2010各期) 98 左側(cè)肺癌54Gy伴高死亡率 Laurence(20

6、11各期) 153 3D較2D提高了局部控制率 第12頁/共50頁第13頁/共50頁不同放射源對病人治療療效的影響不同放射源對病人治療療效的影響：Phlips 報道：報道： 103例行全肺切除者，術(shù)后行不同方法治療的療例行全肺切除者，術(shù)后行不同方法治療的療效。（效。（ 50例例T1-2N0M0 ，53例例T3N1-2M0） 術(shù)后治療方法術(shù)后治療方法 病人數(shù)病人數(shù) 5年生存率年生存率 無治療無治療 27 31% 60Co 51 8% 加速器（加速器（CT模擬）模擬） 25 30% Int J Radiat Oncol Biol Phys 27:525-529, 1993第14頁/共50頁Canc

7、er 1999 86 265-73Cancer 1999 86 265-73死亡對照組術(shù)后放療組總死亡人數(shù)腫瘤相關(guān)性 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 局部復(fù)發(fā) 兩者 總腫瘤相關(guān)夾雜病 毒性 心源性 感染 呼吸系統(tǒng)疾病 腦血管意外 其他原發(fā)惡性腫瘤 其他 總夾雜病2181223933194061124122426212733301905191055111772第15頁/共50頁 3 維放療技術(shù)維放療技術(shù) 常規(guī)常規(guī)2 維放療技術(shù)維放療技術(shù)Strahlen und Onkologie 2001 6 302-6Strahlen und Onkologie 2001 6 302-6手術(shù)手術(shù)+放療心肺疾病其他非腫瘤相關(guān)性手術(shù)相

8、關(guān)性腫瘤相關(guān)性不明原因第二原發(fā)仍存活337.651.171.616036.6439.8133.0173 39.6108.7 - - - -6253.987.032.632 27.8Cancer 1999 86 265-73死亡對照組術(shù)后放療組總死亡人數(shù)腫瘤相關(guān)性 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 局部復(fù)發(fā) 兩者 總腫瘤相關(guān)夾雜病 毒性 心源性 感染 呼吸系統(tǒng)疾病 腦血管意外 其他原發(fā)惡性腫瘤 其他 總夾雜病2181223933194061124122426212733301905191055111772第16頁/共50頁Lancet 1998 352 257-63Strahlen und Onkologie 2001

9、 6 302-63 維放療技術(shù)療效維放療技術(shù)療效 常規(guī)常規(guī)2 維放療技術(shù)療效維放療技術(shù)療效第17頁/共50頁結(jié)論結(jié)論: :術(shù)后術(shù)后3D3D放療提高了肺癌術(shù)后局部區(qū)域控制率放療提高了肺癌術(shù)后局部區(qū)域控制率IJROBP 2011 80 686-91第18頁/共50頁1995年到年到2000年，年，手術(shù)方法，術(shù)后分期，術(shù)后治療方案相對統(tǒng)一，手術(shù)方法，術(shù)后分期，術(shù)后治療方案相對統(tǒng)一，樣本量大（樣本量大（1867例）例）N Engl J Med N Engl J Med 350(4) 379-92 2004350(4) 379-92 2004第19頁/共50頁第20頁/共50頁Lung cancer 2

10、007 56 357-62目的：目的： 調(diào)查日本國內(nèi)實施術(shù)后放療的具體技術(shù)參數(shù)調(diào)查日本國內(nèi)實施術(shù)后放療的具體技術(shù)參數(shù)材料和方法：采用兩步篩選取樣法，從全日本材料和方法：采用兩步篩選取樣法，從全日本556中心中選擇中心中選擇76家家627例接受放療例接受放療NSCLC進(jìn)入本研究，其中術(shù)后放療進(jìn)入本研究，其中術(shù)后放療99例例項目項目病人數(shù)病人數(shù)手術(shù)類型：手術(shù)類型： 葉切，全肺切除，葉切，全肺切除， 段切段切病理類型：病理類型： 鱗癌，腺癌，大細(xì)胞癌，腺磷癌鱗癌，腺癌，大細(xì)胞癌，腺磷癌術(shù)后病理分期術(shù)后病理分期 Ia，Ib，IIa，IIb，IIIa，IIIb，缺省值，缺省值78，12，947，43，7

11、，24，5，9，8，45，20，8病人基本資料病人基本資料Lung Cancer 2007 （56） 357362第21頁/共50頁項目項目病人數(shù)病人數(shù)項目項目病人數(shù)病人數(shù)模擬方法：模擬方法： CT模擬模擬 常規(guī)模擬常規(guī)模擬 CT+常規(guī)模擬常規(guī)模擬 不明不明治療技術(shù)治療技術(shù) AP-PA 斜野斜野 三野三野 3維維 其他其他 不明不明射線射線 60Co 6MV 6MV 不明不明26382679121221529641劑量處方劑量處方 等劑量線等劑量線 點劑量點劑量總劑量總劑量 3000CGy 3001-4000 4001-5000 5001-6000 6001-7000 不明不明 縱隔總劑量縱隔

12、總劑量 每天每野照射每天每野照射放療野放療野 同側(cè)肺門同側(cè)肺門 同側(cè)縱隔同側(cè)縱隔 對側(cè)肺門對側(cè)肺門 對側(cè)縱隔對側(cè)縱隔 同側(cè)鎖骨上同側(cè)鎖骨上 對側(cè)鎖骨上對側(cè)鎖骨上89116493761500083%80869683022第22頁/共50頁IJROBP 2010 76（4）1106-13第23頁/共50頁IJROBP 2010 76（4）1106-13第24頁/共50頁第25頁/共50頁第26頁/共50頁第27頁/共50頁Theor Surg 1990;5:19第28頁/共50頁 淋巴結(jié)淋巴結(jié)右上右上右中右中右下右下左上左上左下左下左肺左肺右肺右肺1L1L0.0320.0320.0130.0130

13、.0110.0110.2020.2020.0490.0490.1250.1250.0190.0191R1R0.2340.2340.1570.1570.0660.0660.0500.0500.0580.0580.0540.0540.1520.1522L2L0.0180.0180.0470.0470.0210.0210.1400.1400.0880.0880.1140.1140.0290.0292R2R0.2700.2700.1870.1870.1840.1840.0550.0550.0810.0810.0680.0680.2140.2144L4L0.0180.0180.0470.0470.021

14、0.0210.1500.1500.1220.1220.1360.1360.0290.0294R4R0.2340.2340.1750.1750.1900.1900.0450.0450.0710.0710.0580.0580.2000.2005 50.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0950.0950.0700.0700.0820.0820.0000.0006 60.0000.0000.0000.0000.0000.0000.050.0.050.0.0500.0500.0500.0500.0000.0007 70.1530.1530.1530.1530.2900.290

15、0.1660.1660.2460.2460.2060.2060.1990.1998L8L0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0050.0050.0300.0300.0170.0170.0000.0008R8R0.0050.0050.0050.0050.0050.0050.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0050.0059L9L0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0050.0050.0050.0050.0050.0050.0000.0009R9R0.0050.0050.0050.0050.0200.0200.00

16、00.0000.0000.0000.0000.0000.0100.01010L10L0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.1500.1500.1200.1200.1350.1350.0000.00010R10R0.1370.1370.1050.1050.0870.0870.0120.0120.0310.0310.0220.0220.1090.10911L11L0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.5000.5000.5950.5950.5480.5480.0000.00011R11R0.4100.4100.4550.4550.5500.550

17、0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.4720.472文獻(xiàn)資料綜合顯示各區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率文獻(xiàn)資料綜合顯示各區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率Cancer Radioth 2001: 6 725-36第29頁/共50頁Strahlenther Onkol 2002;178:199208Strahlenther Onkol 2002;178:199208第30頁/共50頁72例右肺癌例右肺癌PET顯示第顯示第5，6組縱隔淋巴組縱隔淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移情況結(jié)轉(zhuǎn)移情況第31頁/共50頁術(shù)后放療范圍確定的依據(jù)：術(shù)后放療范圍確定的依據(jù)： 5（主肺動脈窗（主肺動脈窗)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移4.2（3/72) 6（主動

18、脈弓旁）轉(zhuǎn)移（主動脈弓旁）轉(zhuǎn)移1.4（1/72）72例右肺癌例右肺癌PET顯示第顯示第5，6組縱隔組縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 淋巴結(jié)淋巴結(jié)右上右上右中右中右下右下左上左上左下左下左肺左肺右肺右肺1L1L0.0320.0320.0130.0130.0110.0110.2020.2020.0490.0490.1250.1250.0190.0191R1R0.2340.2340.1570.1570.0660.0660.0500.0500.0580.0580.0540.0540.1522L2L0.0180.0180.0470.0470.0210.0210.1400.1400.0880.0880.

19、1140.1140.0290.0292R2R0.2700.2700.1870.1870.1840.1840.0550.0550.0810.0810.0680.0680.2144L4L0.0180.0180.0470.0470.0210.0210.1500.1500.1220.1220.1360.1360.0290.0294R4R0.2340.2340.1750.1750.1900.1900.0450.0450.0710.0710.0580.0580.2005 50.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0950.0950.0700.0700.0820.0820.0000.

20、0006 60.0000.0000.0000.0000.0000.0000.050.0.050.0.0500.0500.0500.0500.0000.0007 70.1530.1530.1530.1530.2900.2900.1660.1660.2460.2460.2060.2060.1998L8L0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0050.0050.0300.0300.0170.0170.0000.0008R8R0.0050.0050.0050.0050.0050.0050.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0050.0059L9L0.

21、0000.0000.0000.0000.0000.0000.0050.0050.0050.0050.0050.0050.0000.0009R9R0.0050.0050.0050.0050.0200.0200.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0100.01010L10L0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.1500.1500.1200.1200.1350.0000.00010R10R0.1370.1370.1050.1050.0870.0870.0120.0120.0310.0310.0220.0220.10911L11L0.0000.000

22、0.0000.0000.0000.0000.5000.5000.5950.5950.5480.0000.00011R11R0.4100.4100.4550.4550.5500.5500.0000.0000.0000.0000.0000.0000.472第32頁/共50頁左肺肺癌：左肺肺癌：2R、2L、 3 、4R、4L、5、6、7和和10-11L（不包括（不包括3A，3P， 8， 9) 右肺肺癌：右肺肺癌：2R、3、4R、7和和10-11R （不包括（不包括3A，3P， 8， 9和和1L，2L，4L)術(shù)后放療靶區(qū)確定術(shù)后放療靶區(qū)確定第33頁/共50頁NSCLC術(shù)后靶區(qū)勾畫可行性的研究術(shù)后靶區(qū)勾

23、畫可行性的研究第34頁/共50頁第35頁/共50頁0100200300400病例1 病例2 病例3 病例4 病例5 病例6CTVCTV1CTV2CTV3第36頁/共50頁第37頁/共50頁第38頁/共50頁CharacteristicsPORT(n)性別性別 女性 男性2327年齡年齡 60歲 60歲3317手術(shù)手術(shù) 肺葉切除 袖式切除病理病理 鱗癌 腺癌 腺鱗癌 其它病變位置病變位置 左側(cè) 右側(cè)4733210621634cN分期分期 cN0-1 cN2 cNxpT分期分期 T1 T2 T3 Tx 181418926312N1累及情況累及情況 N1+ N1- 不詳32117N2站數(shù)站數(shù) 單站

24、多站 不詳術(shù)后化療術(shù)后化療 有 無20255491第39頁/共50頁第40頁/共50頁*47例有明確的隨訪記錄（隨訪率：例有明確的隨訪記錄（隨訪率：94%）*中位隨訪時間（目前仍存活中位隨訪時間（目前仍存活26例患者）：例患者）：41.3月（月（22月月-80.6月）月）中位生存時間中位生存時間: 53.6月（月（41.8-65.4月）月） 中位無進(jìn)展時間中位無進(jìn)展時間: 20.5月（月（13.4-27.5月月）第41頁/共50頁首次治療失敗的表型首次治療失敗的表型局部區(qū)域遠(yuǎn)處同時第42頁/共50頁第43頁/共50頁IJROBP 2010 78（4）969-74變量變量治療意見治療意見備注備注

25、治療方法治療方法 單純放療單純放療 單純手術(shù)單純手術(shù) 單純同步化放療單純同步化放療 化放療后手術(shù)化放療后手術(shù) 誘導(dǎo)化放療誘導(dǎo)化放療+ +手術(shù)手術(shù) 手術(shù)手術(shù)+ +化療化療 手術(shù)手術(shù)+ +放療放療 手術(shù)手術(shù)+ +化療化療+ +放療放療局部放療劑量局部放療劑量 30Gy/2W30Gy/2W內(nèi)內(nèi) 45-50Gy/5W45-50Gy/5W內(nèi)內(nèi) 54Gy/12D54Gy/12D內(nèi)內(nèi)(CHART)(CHART) 60-70Gy/6-7W 60-70Gy/6-7W 74Gy/7.5W 74Gy/7.5W放療技術(shù)放療技術(shù) 2D2D 3D 3D IMRT IMRT 重粒子重粒子 SBRTSBRT1 11 18 8

26、7 77 71 11 11 11 18 82 29 95 51 19 98 8無一致性意見無一致性意見1 1部分選擇性病人部分選擇性病人部分選擇性病人部分選擇性病人新輔助放療劑量新輔助放療劑量根治性同步化放療的放療劑量根治性同步化放療的放療劑量根治性同步化放療的放療劑量根治性同步化放療的放療劑量呼吸移動需要管理呼吸移動需要管理1-3：通常不適合：通常不適合 4-6：可能適合：可能適合 7-9：通常適合：通常適合第44頁/共50頁I-IIIa期期NSCLC完全切除術(shù)后失敗的表型完全切除術(shù)后失敗的表型病理分期病理分期 生存率生存率1局部控制失敗局部控制失敗2遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率2I57%-67%10%50%1: N Engl J Med N Engl J Med 350(4) 379-92 2004350(4) 379-9