經股肱橈尺動脈介入治療對比袁晉青

1、經股、肱、橈、尺動脈介入經股、肱、橈、尺動脈介入治療對比治療對比股動脈途徑優(yōu)缺點股動脈途徑優(yōu)缺點 優(yōu)點：血管很粗，通過股動脈進行冠脈介入治療較容易。 缺點： 1.置入支架后，要對患者進行抗凝處理，容易導致患者局部穿刺點出血，輕者產生局部血腫，重者腹膜后血腫、出血，發(fā)生出血性休克， 2.局部動靜脈瘺或假性動脈瘤，有時甚至需要輸血和外科修補術,發(fā)生動脈栓塞，導致患者截肢等嚴重后果發(fā)生。 3.局部受到壓迫后造成其發(fā)生迷走神經反射，低血壓，心動過緩對于老年心臟病患者來說，發(fā)生這種情況是很危險的。這些并發(fā)癥會增加住院費用和延長住院時間。術后患者需要平臥，穿刺肢體制動12-24小時 肱動脈途徑優(yōu)缺點肱動脈

2、途徑優(yōu)缺點 肱動脈與正中神經并行，穿刺法易損傷正中神經，切開法縫合時容易將動脈縫窄或滲血，故現(xiàn)在很少應用 橈動脈途徑優(yōu)缺點橈動脈途徑優(yōu)缺點 優(yōu)點: (1)手掌為雙重供血，即使橈動脈閉塞也 不容易發(fā)生手部缺血。 (2)橈動脈附近無重要的神經和血管，不 易發(fā)生神經血管損傷。 (3)PCI術后即可拔除橈動脈鞘管，局部壓迫止血后，患者即可活動，毋需被動限制體位，不但避免了局部和腰痛刺激，而且，減少了血管和出血并發(fā)癥。橈動脈途徑優(yōu)缺點橈動脈途徑優(yōu)缺點 (4)患者痛苦小，心理壓力輕，減少了由于交感神經張力增加對治療帶來的全身不良影響，有利于患者術后康復， (5)縮短了住院時間，減少了住院費用，提高了工作效

3、率。 (6)與股動脈、肱動脈途徑比較，PCI成功率和臨床效果相似，但穿刺部位并發(fā)癥很少。橈動脈途徑優(yōu)缺點橈動脈途徑優(yōu)缺點 缺點:(1)解剖變異、血管扭曲、痙攣、粥樣硬化、鈣化等因素，常導致橈動脈穿刺困難。(2)二次造影時橈動脈局部皮下硬結、閉塞、血管痙攣等因素不宜再經橈動脈PCI，(3)部分患者橈動脈將用于外科動脈搭橋血管及透析用動靜脈瘺使用，(4) 相當比例的病人經橈動脈途徑PCI失敗或不宜經橈動脈行PCI而改從股動脈入徑，此類患者約占整體病人的10%35% 橈動脈途徑優(yōu)缺點橈動脈途徑優(yōu)缺點 橈動脈穿刺前應行“Allen試驗”。但仍有10%27%患者的“Allen試驗”為陰性，此類患者如果術

4、后發(fā)生橈動脈閉塞，則可能出現(xiàn)手部缺血癥狀。 據(jù)報道，橈動脈穿刺后短期內橈動脈閉塞發(fā)生率為5%左右，但多數(shù)患者無癥狀，其中有一半的患者將導致永久性閉塞。Satio等研究結果表明，如果橈動脈鞘直徑與橈動脈直徑比例1，則橈動脈閉塞發(fā)生率為13%，反之則為4%。 橈動脈途徑優(yōu)缺點橈動脈途徑優(yōu)缺點 橈動脈閉塞不僅僅與橈動脈直徑有關，還與導管操作過程中肝素用量有關。Elizabeth等薈萃分析表明，經橈動脈入路行冠脈造影時，如果只用1000單位肝素抗凝，則橈動脈閉塞發(fā)生率高達30%，而肝素用量5000單位，則橈動脈閉塞的發(fā)生率明顯下降。此外，橈動脈穿刺拔管后壓迫時間過長也是發(fā)生橈動脈閉塞的原因之一?；谏?/p>

5、述原因，目前國際上多數(shù)心血管介入醫(yī)生仍采用6F橈動脈鞘，橈動脈入路變異 橈動脈迂曲:3.8-4.2% 副肱動脈 橈尺動脈環(huán):1% 橈動脈發(fā)育不良:7% 鎖骨下動脈及頭臂干迂曲:多見于高血壓,老年人 食管后起源右鎖骨下動脈:0.5%血管彎曲Complex radial artery anatomyRadial SpasmSubclavain tortuosityDeep Breath: traversing the shoulder尺動脈途徑的優(yōu)缺點尺動脈途徑的優(yōu)缺點 解剖學上，橈尺動脈雙重血供，且均為肱動脈的分支，已有國人橈尺動脈解剖學資料顯示,多數(shù)人尺動脈血管較橈動脈略粗或內徑相近，男性在2

6、.6mm左右，女性較男性為細，在2.3mm左右。且左右側基本相近，右利者則血管亦較左側略粗，血管均可通過6Fr（2.33mm）的指引導管行介入治療，這就為經尺動脈進行冠脈介入治療奠定了可行性基礎 可作為經橈動脈冠心病介入治療的備用前臂血管，并具有良好的臨床實際應用前景。 尺動脈途徑的優(yōu)缺點尺動脈途徑的優(yōu)缺點 傅向華等報告:提出對橈尺動脈雙側Allens試驗陽性，尺動脈內徑大，橈動脈內徑小，且脈搏較大，但經橈動脈途徑PCI困難的冠心病患者可考慮經尺動脈冠心病介入治療。對于橈尺動脈雙重血供正常，但經橈動脈途徑PCI困難的冠心病患者可成功進行經尺動脈入徑PCI，其在PCI術中各操作時程、療效及并發(fā)癥

7、的對比上無明顯不同，在手術后一個月隨訪中所有患者均無發(fā)生尺動脈血管閉塞、尺神經損傷、動靜脈瘺和假性動脈瘤等并發(fā)癥。選擇性經尺動脈冠心病介入治療具有與經橈動脈入徑相同的優(yōu)點，且鮮有嚴重并發(fā)癥?？勺鳛榻洏飫用}冠心病介入治療的備用前臂血管，并具有良好的臨床實際應用前景。尺動脈途徑的優(yōu)缺點尺動脈途徑的優(yōu)缺點 同經橈動脈介入治療一樣，經尺動脈途徑PCI的優(yōu)點包括：減少與臥床有關的不適，如背痛、排便不便等。減少與臥床有關的并發(fā)癥，如深靜脈血栓及肺栓塞。減少局部穿刺部位并發(fā)癥，如血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等，無需血管封閉器械。手部橈、尺動脈雙重供血，不會導致手部缺血、壞死?；颊呷菀捉邮?。另外尺動脈較橈動脈分

8、支少，穿刺置入導絲成功率更高。 尺動脈途徑的優(yōu)缺點尺動脈途徑的優(yōu)缺點 經尺動脈入徑PCI的適應證為： 1.橈動脈細小，搏動弱；而尺動脈粗大，搏動強，超聲檢查尺動脈內內徑橈動脈內徑。尺動脈直徑大于2.5mm，橫截面積4.5mm2 2. 橈動脈迂曲、狹窄，不適合橈動脈途徑PCI。但雙側Allens tests陽性 3.橈動脈作為CABG備用血管。 4.橈動脈作為透析備用血管。 尺動脈途徑的優(yōu)缺點尺動脈途徑的優(yōu)缺點 尺動脈途徑的禁忌證： 1.反向Allens試驗陰性，側支循環(huán)異常 2.有上肢動脈閉塞性疾病 3.預計需要大號指引導管（8Fr） 4.有雷諾氏現(xiàn)象。 尺動脈途徑的優(yōu)缺點尺動脈途徑的優(yōu)缺點

9、尺動脈途徑并發(fā)癥：尺動脈途徑并發(fā)癥： 1.1.穿刺部位血腫，主要與壓迫位置不當或壓迫墊穿刺部位血腫，主要與壓迫位置不當或壓迫墊 移位有關。移位有關。 2.2.前臂血腫，主要與分支損傷有關，注意進導絲前臂血腫，主要與分支損傷有關，注意進導絲 時緩慢，不能有任何阻力時緩慢，不能有任何阻力 3.3.尺神經損傷，較少見。尺動脈與尺神經伴行，尺神經損傷，較少見。尺動脈與尺神經伴行，有出有出 現(xiàn)穿刺時觸電樣表現(xiàn)?，F(xiàn)穿刺時觸電樣表現(xiàn)。 4.4.動靜脈瘺，罕見。動靜脈相對較細，位置表淺動靜脈瘺，罕見。動靜脈相對較細，位置表淺容易容易 壓迫。很少出現(xiàn)股動脈途徑時這種常見并發(fā)癥壓迫。很少出現(xiàn)股動脈途徑時這種常見并

10、發(fā)癥 5.5.尺動脈痙攣，可經動脈鞘注入硝酸甘油、維拉尺動脈痙攣，可經動脈鞘注入硝酸甘油、維拉帕帕 米、合心爽等。米、合心爽等。 前臂動脈途徑的嚴重并發(fā)癥前臂動脈途徑的嚴重并發(fā)癥 前臂血腫,巨大的血腫壓迫肱動脈導致骨筋膜室綜合征，表現(xiàn)為上肢腫脹，疼痛，麻木，橈動脈、尺動脈搏動消失和肢體發(fā)涼，處理不及時會導致上肢缺血性壞死或肌攣縮。防治方法是盡量避免反復多次穿刺損傷肱動脈。一旦發(fā)生骨筋膜室綜合征，要盡早切開，解除對肱動脈的壓迫，清除肱動脈血管內血栓，恢復上肢的血供。前臂動脈途徑的嚴重并發(fā)癥前臂動脈途徑的嚴重并發(fā)癥 腦動脈栓塞:輕者表現(xiàn)為輕微的感覺運動障礙，重者可能造成肢體偏癱或顱內高壓，甚至死亡

11、。術者熟練輕柔和規(guī)范的操作，是避免此類并發(fā)癥的關鍵。一旦發(fā)生，要立即給予降顱壓、擴血管等處理，必要時請神經科醫(yī)生協(xié)助處理。 前臂動脈途徑的嚴重并發(fā)癥前臂動脈途徑的嚴重并發(fā)癥 2004年，Pierfrancesco等薈萃分析3224例行冠狀動脈造影或PCI患者，其中1668例為經橈動脈入路，動脈穿刺失敗率明顯高于經股動脈入路，而外周血管并發(fā)癥發(fā)生率則明顯低于經股動脈入路。 盡管目前認為經橈動脈入路的外周血管并發(fā)癥的發(fā)生率較低，但某些并發(fā)癥仍較嚴重，如肱動脈破裂，文獻報道多需要緊急外科手術治療。前臂動脈途徑的嚴重并發(fā)癥前臂動脈途徑的嚴重并發(fā)癥 經橈動脈入路行介入治療也有發(fā)生前臂血腫的可能，其發(fā)生率

12、在1%左右，主要原因是橈動脈小分支穿孔、副橈動脈存在，導致橈動脈過細，導管推送過程中使過細的橈動脈撕裂。 此外，更少見的并發(fā)癥是橈動-靜脈瘺。Pierfrancesco等報道的1668例經橈動脈入路的病例中，只有1例發(fā)生橈動-靜脈瘺。術后上臂血腫橈動脈途徑優(yōu)缺點橈動脈途徑優(yōu)缺點 缺點:(1)解剖變異、血管扭曲、痙攣、粥樣硬化、鈣化等因素，常導致橈動脈穿刺困難。(2)二次造影時橈動脈局部皮下硬結、閉塞、血管痙攣等因素不宜再經橈動脈PCI，(3)部分患者橈動脈將用于外科動脈搭橋血管及透析用動靜脈瘺使用，(4) 相當比例的病人經橈動脈途徑PCI失敗或不宜經橈動脈行PCI而改從股動脈入徑，此類患者約占整體病人的10%35% 尺動脈途徑的優(yōu)缺點尺動脈途徑的優(yōu)缺點 解剖學上，橈尺動脈雙重血供，且均為肱動脈的分支，已有國人橈尺動脈解剖學資料顯示,多數(shù)人尺動脈血管較橈動脈略粗或內徑相近，男性在2.6mm左右，女性較男性為細，在2.3mm左右。且左右側基本相近，右利者則血管亦較左側略粗，血管均可通過6Fr（2.33mm）的指引導管行介入治療，這就為經尺動脈進行冠脈介入治療奠定了可行性基礎 可作為經橈動脈冠心病介入治療的備用前臂血管，并具