最經(jīng)典的白血病誤診病例分析

1、誤診病例2022-5-20誤診病例分析組 長(zhǎng)：張俊祺誤診分析2022-5-20誤診的定義誤診的不良后果近幾年誤診率誤診案例誤診分析2022-5-20誤診：誤診： 即錯(cuò)誤的診斷。診斷的目的在于確定疾病的本質(zhì)，并隨之選擇有針對(duì)性的治療，使病情向好的方面轉(zhuǎn)化。因此把不正確的診斷看作是錯(cuò)誤的，把不及時(shí)、不全面的診斷也同樣看作是錯(cuò)誤的。誤診分析 誤診不良后果： 誤診造成的不良后果是多方面的，對(duì)被誤診的患者是個(gè)不幸，對(duì)社會(huì)、家庭、醫(yī)院及醫(yī)生也都將帶來不良的影響。 概括起來，有以下幾個(gè)方面： 一、對(duì)病人的影響u死亡或殘廢u誤診導(dǎo)致誤治u治標(biāo)未治本u使病人輾轉(zhuǎn)求醫(yī)u增加病人的精神壓力u增加藥物的毒副作用二、對(duì)

2、社會(huì)的影響誤診雖然是臨床診斷過程中的意外現(xiàn)象，但是它卻會(huì)給社會(huì)造成廣泛的不良影響。主要表現(xiàn)如下：l導(dǎo)致醫(yī)療糾紛l社會(huì)傷殘率增加 l造成不良的社會(huì)輿論三、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響i 影響醫(yī)療指標(biāo)i 影響5年生存率 誤診分析2022-5-20近幾年來誤診率：近幾年來誤診率： 據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，肺癌的誤診、漏診率一般在3070%，有的達(dá)90%以上。確診時(shí)，病變局限在肺內(nèi)的不到20%。從癥狀開始到確立診斷的時(shí)間，自7天到4年不等，平均為35個(gè)月。有84%的肺癌病人在出現(xiàn)癥狀后1個(gè)月內(nèi)就診，但是在就診后l個(gè)月內(nèi)確診者只占13%，2個(gè)月內(nèi)確診者占41%，3個(gè)月內(nèi)確診者占53.5%。約有65%的病人在確診時(shí)已失去了手術(shù)切

3、除的機(jī)會(huì)。此外，早期肺癌術(shù)后5年生存率可達(dá)90%，而I期肺癌術(shù)后5年生存率為6070%，如果能在早期發(fā)現(xiàn)確診并及時(shí)手術(shù)，約有近30%的患者可以爭(zhēng)取到5年生存。然而臨床上卻有65%的患者確診時(shí)已失去了手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，也就是說根本失去了5年生存的可能性。 誤診分析2022-5-20誤診案例：急性早幼 粒 細(xì) 胞白 血 病與類白血病 誤診分析2022-5-20 急性早幼 粒 細(xì) 胞白 血 病 （acute promyelocytic leukemia ， APL ）是一 種特 殊 類 型的 急 性髓 細(xì) 胞 白 血 病 （acute myeloid leukemia ，AM L ） ，t（ ；）（q

4、 ；q）易位形成的 PM L RAR基因是 APL 的特征性分子生物學(xué)標(biāo)記 。 目前認(rèn)為有 t （ ； ）（q ；q）和 （或 ）PML RAR 基因表達(dá) ，屬造血組織的惡性疾病。其特點(diǎn)是骨髓及其他造血組織中有大量白血病細(xì)胞無限制地增生，并進(jìn)入外周血液，而正常血細(xì)胞的制造被明顯抑制，該病居年輕人惡性疾病中的首位，病因至今仍不完全清楚，病毒可能是主要的致病因子，但還有許多因素如放射、化學(xué)毒物（苯等）或藥物、遺傳素質(zhì)等可能是致病的輔因子。即使細(xì)胞形態(tài)學(xué)和免疫表型不符合經(jīng)典的 APL 也可診斷本病，但其他疾病 或其他類型的白血病仍有可能與 APL 相混淆 。 類白血病反應(yīng):是某種因素刺激機(jī)體的造血組

5、織而引起的某種細(xì)胞增多或左移反應(yīng)，似白血病現(xiàn)象。其分型較多，包括粒細(xì)胞型、紅白血病型、漿細(xì)胞型以及混合細(xì)胞型，其中以中性粒細(xì)胞型最多見。本病最多見于某些細(xì)菌和病毒的嚴(yán)重感染，亦常出現(xiàn)于惡性腫瘤廣泛播散，急性溶血及某些藥物反應(yīng)。本病以兒童及青少年較多見，男女發(fā)病率無差別。其治療和預(yù)后取決于引起該反應(yīng)的基本疾病，如果這些基本病是可以治愈的，則類白血病反應(yīng)也會(huì)消失。誤診分析2022-5-20一、類白血病診斷依據(jù)一、類白血病診斷依據(jù) 一、有明確的病因。一、有明確的病因。如較為嚴(yán)重的感染、中毒、惡性腫瘤、大出血、急性溶血、如較為嚴(yán)重的感染、中毒、惡性腫瘤、大出血、急性溶血、過敏性休克過敏性休克、服藥史等

6、。、服藥史等。二、實(shí)驗(yàn)室檢查二、實(shí)驗(yàn)室檢查：1.1.紅細(xì)胞與血紅蛋白測(cè)定值基本正常，血小板計(jì)數(shù)正常。紅細(xì)胞與血紅蛋白測(cè)定值基本正常，血小板計(jì)數(shù)正常。2.2.粒細(xì)胞型類粒細(xì)胞型類白血病白血病反應(yīng)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)反應(yīng)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)50501010的的9 9次方次方/L/L以上，或外周血出現(xiàn)原粒和幼粒細(xì)胞。以上，或外周血出現(xiàn)原粒和幼粒細(xì)胞。成熟中性粒細(xì)胞胞漿中往往出現(xiàn)中毒性顆粒和空泡，骨髓象除了有增生和左移現(xiàn)象外，沒有成熟中性粒細(xì)胞胞漿中往往出現(xiàn)中毒性顆粒和空泡，骨髓象除了有增生和左移現(xiàn)象外，沒有白血病白血病的細(xì)胞形態(tài)畸形（如細(xì)胞核的細(xì)胞形態(tài)畸形（如細(xì)胞核與細(xì)胞漿的發(fā)育不平衡、細(xì)胞核畸形、核仁多或特別大等

7、），成熟中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分明顯增高。與細(xì)胞漿的發(fā)育不平衡、細(xì)胞核畸形、核仁多或特別大等），成熟中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶積分明顯增高。3.3.淋巴細(xì)胞型類淋巴細(xì)胞型類白血病白血病反應(yīng)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度或明顯增多，分類中成熟淋巴細(xì)胞占反應(yīng)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度或明顯增多，分類中成熟淋巴細(xì)胞占40%40%以上，并可有幼稚型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)。以上，并可有幼稚型淋巴細(xì)胞出現(xiàn)。4.4.單核細(xì)胞型類單核細(xì)胞型類白血病白血病反應(yīng)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)在反應(yīng)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)在30301010的的9 9次方次方/L/L以上，單核細(xì)胞以上，單核細(xì)胞30%30%。5.5.嗜酸粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)：外周血象中嗜酸粒細(xì)胞明顯增多，無幼稚細(xì)胞。骨

8、髓象原始細(xì)胞不多，也無嗜酸粒細(xì)胞型類白血病反應(yīng)：外周血象中嗜酸粒細(xì)胞明顯增多，無幼稚細(xì)胞。骨髓象原始細(xì)胞不多，也無PhPh染色體以及嗜酸染色體以及嗜酸粒細(xì)胞形態(tài)異常等。粒細(xì)胞形態(tài)異常等。6.6.紅白血病型類白血病反應(yīng)：外周血中有幼紅及幼粒細(xì)胞，骨髓象中除粒細(xì)胞系增生外，尚有紅細(xì)胞系增生。紅白血病型類白血病反應(yīng)：外周血中有幼紅及幼粒細(xì)胞，骨髓象中除粒細(xì)胞系增生外，尚有紅細(xì)胞系增生。7.7.白細(xì)胞不增多型類白血病反應(yīng)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，但外周血象中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。白細(xì)胞不增多型類白血病反應(yīng)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，但外周血象中出現(xiàn)幼稚細(xì)胞。三、其原發(fā)病去除后，血象變化可恢復(fù)正常三、其原發(fā)病去除后，血象變化可恢

9、復(fù)正常。四、骨髓細(xì)胞分類正?；蚧菊?，與周圍血象表現(xiàn)不同步，無白血病細(xì)胞瘤樣形態(tài)四、骨髓細(xì)胞分類正?；蚧菊?，與周圍血象表現(xiàn)不同步，無白血病細(xì)胞瘤樣形態(tài)二、急性早幼粒細(xì)胞白血病診斷依據(jù)二、急性早幼粒細(xì)胞白血病診斷依據(jù)根據(jù)FAB的形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)確立診斷。按FAB分型急性早幼粒細(xì)胞白血?。╝cute promyelocytic leukemia，APL）又稱AML-M3型。其典型特征有： 骨髓形態(tài)為胞質(zhì)含粗大顆粒和Auer小體（也有微顆粒變異型）的異常早幼粒細(xì)胞增生； 臨床常有嚴(yán)重出血且易合并DIC和纖維蛋白溶解； 90%的患者顯示特異性染色體異位t（15；17）； 化療敏感（化療耐藥發(fā)生率5

10、%），緩解生存期長(zhǎng)但早期死亡率高。病例病例 患兒 ，男 ， 個(gè)月 d ，因“反復(fù)咳嗽 、進(jìn)行性面色 蒼白 個(gè)月 ，加重伴發(fā)熱 d”入院 ，有穿刺處不易止血 、皮下瘀斑及接種卡介苗局部有糜爛 ，肝肋下 cm ，脾肋下 cm 。血常規(guī) ：紅細(xì)胞（RBC ） L ，血紅蛋白（Hb） g L ， 白細(xì)胞 （WBC） L ，血小板 （PLT ） L ，中性粒細(xì)胞（N ） ，淋 巴 細(xì) 胞 （L ） ，可 疑 細(xì) 胞 ，C反 應(yīng) 蛋 白（CRP） mg L ；骨髓檢查 ：細(xì)胞學(xué) ：粒系增生明顯活躍 ，原始粒細(xì)胞 ，早幼粒細(xì)胞 ，細(xì)胞腫脹 、空泡及中毒顆粒 ， 未見 Auer 小體 ，紅系及巨核細(xì)胞增生減低

11、 。 髓過氧化物酶 （POX ）染 色 ，醋 酸 荼 酚酯酶 （NAE ）及糖 原染 色 （PAS ）（ ） ；免疫 表型 ：CD 、CD 、CD 、CD 及 M PO 表 達(dá) ，符合 AMLM ；染色體核型分析 ： ，XY XY ，t t （ ； ）（q ；q） ；用RTPCR 方法 ，檢測(cè)到 PML RAR 融合基因 。尿培養(yǎng) ：白色假絲酵母菌 ，胸部 CT 提示肺結(jié)核 。 綜合考慮擬診為 APL 合并感染 ，但患兒年齡小 ，APL 少見且骨髓原粒細(xì)胞比例未超過 ，未見 Auer 小體 ，不同于常見 APL 表現(xiàn) ，故給予維甲酸 （ATRA ） mg 每日 次誘導(dǎo)分化暫未加用蒽環(huán)類藥物 ；

12、同時(shí)給予泰能抗細(xì)菌 、伏立康唑抗真菌 、抗結(jié)核 、靜脈丙球替代治 療 。 d 后復(fù)查血常規(guī) ：RBC L ，Hb g L ，WBC L ，PLT L ，N ，L ，CRP mg L 。（四）骨髓細(xì)胞學(xué) ：粒系增生活躍 ，未見原粒細(xì)胞 ，早幼粒 細(xì)胞 ，細(xì)胞腫脹 、空泡及中毒顆粒 ，未見 Auer 小體 ，紅系及巨核細(xì)胞增生有好轉(zhuǎn) ；染色體核型 ： ，XY ；本次及復(fù)查第一 次骨髓標(biāo)本 ，用 RTPCR 及熒光原位雜交 （FISH ）方法均未檢測(cè)到 PM L RAR 融合基因 。 免疫相關(guān)檢查 ：硝基四唑氮藍(lán)試 驗(yàn)正常 ，免疫球蛋白 ：IgG g L （ g L ） ，IgA g L （ g L

13、 ） ，IgM g L （ g L ） ，IgE U L （ U L ） ；多次行淋巴細(xì)胞分類 均 為 ：CD 、CD CD 、CD CD 及 CD CD CD 均 ，CD ： 。結(jié)局：結(jié)合基因檢查 ，最終診斷為 ：X連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷病 （severe combined Immu nodeficiency ，SCID ） 、類白血病反應(yīng) 、重癥肺炎 、敗血癥 、播散性 卡介苗感染 。 患兒未找到 HLA 配型相合供者 ，故給予抗感染 、定期靜脈丙球替代治療無效 ， 個(gè)月時(shí)因重癥肺炎 、播散性卡介苗感染 、呼吸衰竭死亡 。誤診分析2022-5-20 2022-5-20誤診分析病例病例患兒患兒

14、 ，男，男 ， 歲個(gè)月歲個(gè)月 ，因，因“發(fā)熱咳嗽伴進(jìn)行性面發(fā)熱咳嗽伴進(jìn)行性面 色蒼白半月色蒼白半月”入院入院 ，無明顯出，無明顯出血表現(xiàn)血表現(xiàn) ，雙側(cè)腋下及腹股溝區(qū)，雙側(cè)腋下及腹股溝區(qū) cmcm淋巴結(jié)淋巴結(jié) 枚枚 ，肝肋下，肝肋下 cm cm ，脾肋下，脾肋下 cmcm。 血常規(guī)血常規(guī) ：RBC RBC L L ，Hb Hb g gL L ，WBC WBC L L ，PLT PLT L L ，N N ， L L 。骨髓檢查骨髓檢查 ：細(xì)胞學(xué)：細(xì)胞學(xué) ：原單細(xì)胞：原單細(xì)胞 ， 幼單細(xì)胞幼單細(xì)胞 ，未見，未見AuerAuer小體小體 ，紅系及巨，紅系及巨核細(xì)胞增生減低。核細(xì)胞增生減低。 POXPO

15、X及及 NAE NAE 染色染色 ，PAS PAS 染色染色 （ ） ；免疫表型免疫表型 ：CDCD、 CDCD、CDCD、CDCD、MPOMPO及溶菌酶表達(dá)及溶菌酶表達(dá) ，符合，符合 AMLMAMLMM M ； 考慮診斷考慮診斷為急性單核細(xì)胞白血?。榧毙詥魏思?xì)胞白血病（AMLMAMLM 型）型） ，按兒童急性，按兒童急性 髓細(xì)胞白血病診療建議給予髓細(xì)胞白血病診療建議給予DAEDAE方案誘導(dǎo)化療。方案誘導(dǎo)化療。染色體核型分析染色體核型分析 ： ，XY XY ， t t（ ； ）（）（q q ；q q） ；用；用 RTPCRRTPCR方法方法 ，檢測(cè)到，檢測(cè)到 PMLPMLRARRAR融合基因

16、融合基因 。染色體及融合基因檢測(cè)結(jié)果回后經(jīng)綜。染色體及融合基因檢測(cè)結(jié)果回后經(jīng)綜 合考慮診斷為合考慮診斷為APL APL ，囑出院服用，囑出院服用 周周ATRAATRA。 家屬給予患兒家屬給予患兒 ATRAATRA近周、繼用中藥個(gè)月后來院近周、繼用中藥個(gè)月后來院 ，再次入院時(shí)無發(fā)熱，再次入院時(shí)無發(fā)熱 、貧、貧 血血 、出血、出血 、感、感染及肝脾腫大但牙齦明顯增生。復(fù)查血常規(guī)染及肝脾腫大但牙齦明顯增生。復(fù)查血常規(guī) ：RBC RBC L L ，Hb Hb g gL L ，WBC WBC L L ，PLT PLT L L ，N N ， L L ，M M 。骨髓檢查骨髓檢查 ：細(xì)胞學(xué)：細(xì)胞學(xué) ：原單細(xì)

17、胞：原單細(xì)胞 ，幼單細(xì)胞，幼單細(xì)胞 ；免疫表型；免疫表型 ：CDCD、CDCD、CDCD、CDCD、 MPOMPO及溶菌酶表達(dá)及溶菌酶表達(dá) ；染色體核型分析；染色體核型分析 ： ，XY XY ；多重巢式；多重巢式 PCR PCR 及及RTPCRRTPCR均檢測(cè)到均檢測(cè)到EviEvi 基因表達(dá)基因表達(dá) ，未檢測(cè)到，未檢測(cè)到 PMLPMLRARRAR、 PZLFPZLFRARRAR、STATSTATb bRAR RAR 及及 NPMNPMRAR RAR 融融 合合 基基 因因 。 RTPCRRTPCR、RQPCRRQPCR及及 FISH FISH 方法均未檢測(cè)到方法均未檢測(cè)到 PMLPMLRAR

18、RAR 融融 合基因表達(dá)合基因表達(dá) 。 最終診斷為最終診斷為 ：急性：急性髓細(xì)胞白血病髓細(xì)胞白血病 （M M 型型 ， EviEvi ） ，再次給予，再次給予DAEDAE方案誘導(dǎo)化療方案誘導(dǎo)化療 ，化療結(jié)束后回家自行，化療結(jié)束后回家自行 服用中藥服用中藥未來院未來院 ，至發(fā)病約，至發(fā)病約 月因月因“發(fā)熱發(fā)熱 、皮膚出血、皮膚出血 、神志喪、神志喪 失失”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院死亡死亡 。 2022-5-20誤診分析誤診分析: 病例為男性病例為男性 ，起病早，起病早 ，主要表現(xiàn)為生后反復(fù)多次多重病，主要表現(xiàn)為生后反復(fù)多次多重病原感染原感染 ，外周血淋巴細(xì)胞數(shù)量及各種免疫球蛋白均顯著降低，外周血淋巴

19、細(xì)胞數(shù)量及各種免疫球蛋白均顯著降低 ， 多次淋巴細(xì)胞分類均多次淋巴細(xì)胞分類均T T細(xì)胞及細(xì)胞及NKNK細(xì)胞比細(xì)胞比例為例為 ，結(jié)合基因檢，結(jié)合基因檢 測(cè)結(jié)果測(cè)結(jié)果 ，原發(fā)疾病，原發(fā)疾病XSCIDXSCID（TBTBNKNK）診斷明確）診斷明確 。 該患兒有該患兒有 發(fā)熱發(fā)熱、貧血、感染及肝脾腫大表現(xiàn)、貧血、感染及肝脾腫大表現(xiàn) ，外周血可見幼稚細(xì)胞，外周血可見幼稚細(xì)胞 ，骨髓，骨髓 早幼粒細(xì)胞大于早幼粒細(xì)胞大于 、紅系及巨核系、紅系及巨核系受抑且染色體核型、融合受抑且染色體核型、融合 基因檢測(cè)均符合基因檢測(cè)均符合APLAPL特異性細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)改變特異性細(xì)胞遺傳學(xué)及分子遺傳學(xué)改變 ， 擬

20、診擬診APLAPL。但。但SCIDSCID患兒感染重、多數(shù)患兒感染重、多數(shù) 歲內(nèi)死亡歲內(nèi)死亡 ，合并惡性，合并惡性 腫瘤者未見文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤者未見文獻(xiàn)報(bào)道 。且該患兒外周血白細(xì)胞增加不。且該患兒外周血白細(xì)胞增加不明顯明顯 ，骨，骨 髓原始粒細(xì)胞比例小于髓原始粒細(xì)胞比例小于 ，早幼粒細(xì)胞剛好大于，早幼粒細(xì)胞剛好大于 ，細(xì)胞，細(xì)胞 腫脹、空泡及中毒顆粒腫脹、空泡及中毒顆粒明顯明顯 ，未見，未見 Auer Auer小體小體 ，無論臨床表現(xiàn)及，無論臨床表現(xiàn)及 骨髓細(xì)胞學(xué)均不符合骨髓細(xì)胞學(xué)均不符合APLAPL常見表現(xiàn)常見表現(xiàn) ；免疫表型僅提示；免疫表型僅提示有早幼粒細(xì)胞比例增加有早幼粒細(xì)胞比例增加 ，無法

21、明確是否系，無法明確是否系A(chǔ)PLAPL所致所致 ，故僅給予，故僅給予AT RAAT RA而未用化療藥物而未用化療藥物 ，積極抗感染、，積極抗感染、支持治療后復(fù)查骨髓早幼粒細(xì)胞比例明顯降低支持治療后復(fù)查骨髓早幼粒細(xì)胞比例明顯降低 ，而染色體核型正常、采用，而染色體核型正常、采用 RTPCR RTPCR及及 FISH FISH方法復(fù)查未方法復(fù)查未檢測(cè)到檢測(cè)到APLAPL特異性改變特異性改變 ，考慮其臨床表現(xiàn)、，考慮其臨床表現(xiàn)、 血常規(guī)及骨髓改變?yōu)轭惏籽》磻?yīng)所致血常規(guī)及骨髓改變?yōu)轭惏籽》磻?yīng)所致 。 2022-5-20誤診分析病例病例 患兒臨床上患兒臨床上 表現(xiàn)為發(fā)熱、感染表現(xiàn)為發(fā)熱、感染 、貧血

22、及浸潤(rùn)、貧血及浸潤(rùn) ，骨髓檢查符合，骨髓檢查符合 AMLAML改變改變 ，故，故 AMLAML診斷可明確。其細(xì)診斷可明確。其細(xì)胞學(xué)及免疫表型符合胞學(xué)及免疫表型符合AMLMAMLM型型 ，但，但 染色體核型、融合基因檢測(cè)亦符合染色體核型、融合基因檢測(cè)亦符合APLAPL特異性改變特異性改變 ，故綜合考，故綜合考 慮診斷慮診斷為為APLAPL。但患兒用。但患兒用ATRAATRA而未用化療而未用化療 ，很快白血病復(fù)，很快白血病復(fù) 發(fā)發(fā) ，再次入院時(shí)牙齦明顯增生，再次入院時(shí)牙齦明顯增生 ，復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)及免疫，復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)及免疫表型仍表型仍 符合符合AMLMAMLM 型型 ，未檢測(cè)到，未檢測(cè)到 APL

23、 APL 特異性改變特異性改變 ，而多重巢式，而多重巢式 PCRPCR檢測(cè)到檢測(cè)到 EviEvi 基因基因 ，最終診斷為，最終診斷為急性髓細(xì)胞白血?。毙运杓?xì)胞白血病（M M 型型 ，EviEvi ）。）。 類白血病反應(yīng)系類白血病反應(yīng)系 年由年由KrumbarKrumbar首先報(bào)道首先報(bào)道 ，是指某種，是指某種 原原因（兒童多系感染）機(jī)體出現(xiàn)暫時(shí)性白細(xì)胞反應(yīng)性增生、外周因（兒童多系感染）機(jī)體出現(xiàn)暫時(shí)性白細(xì)胞反應(yīng)性增生、外周 血白細(xì)胞多明顯增高且伴有數(shù)量不等幼稚細(xì)胞血白細(xì)胞多明顯增高且伴有數(shù)量不等幼稚細(xì)胞 ，多數(shù)類白血病，多數(shù)類白血病 患者骨髓原始細(xì)胞小于患者骨髓原始細(xì)胞小于 、早幼粒細(xì)胞小于、

24、早幼粒細(xì)胞小于 ，早幼粒細(xì)，早幼粒細(xì) 胞腫脹、固縮及有中毒胞腫脹、固縮及有中毒顆粒顆粒 。故病例患兒形態(tài)學(xué)符合類白。故病例患兒形態(tài)學(xué)符合類白 血病反應(yīng)血病反應(yīng) ，抗感染治療后早幼粒細(xì)胞比例明顯降低，抗感染治療后早幼粒細(xì)胞比例明顯降低 ，結(jié)合其基，結(jié)合其基 礎(chǔ)疾病為礎(chǔ)疾病為SCID SCID ，故血常規(guī)及骨髓改變系感染所致類白血病反，故血常規(guī)及骨髓改變系感染所致類白血病反 應(yīng)應(yīng) 。病例患兒。病例患兒AMLAML診斷明確診斷明確 ，細(xì)胞形，細(xì)胞形態(tài)學(xué)及免疫分型均態(tài)學(xué)及免疫分型均 符合符合AMLMAMLM型型 、ATRAATRA治療無效且復(fù)發(fā)時(shí)染色體核型、融治療無效且復(fù)發(fā)時(shí)染色體核型、融 合基因檢測(cè)

25、均無合基因檢測(cè)均無 APLAPL特異性改特異性改變變 ，而新出現(xiàn)牙齦增生、，而新出現(xiàn)牙齦增生、EViEVi 基因陽(yáng)性均多見于基因陽(yáng)性均多見于AMLMAMLM型型 ，故該患兒也不考慮，故該患兒也不考慮APLAPL 。 按照按照WHOWHO診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) ，只要患者具有，只要患者具有t t（ ； ）（）（q q ； q q）和（或）和（或）PMLPMLRARRAR基因表基因表達(dá)達(dá) ，即使骨髓白血病細(xì)胞達(dá)不，即使骨髓白血病細(xì)胞達(dá)不 到到 、即使骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和（或）免疫表型不符合經(jīng)典的、即使骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和（或）免疫表型不符合經(jīng)典的 APLAPL也可診也可診斷斷APL APL ；反之；反之 ，即使

26、形態(tài)學(xué)和（或）免疫分型符合，即使形態(tài)學(xué)和（或）免疫分型符合 AMLMAMLM但無特征性分子生物學(xué)標(biāo)記者也不能診斷為但無特征性分子生物學(xué)標(biāo)記者也不能診斷為 APLAPL 。隨著細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)的進(jìn)展。隨著細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)的進(jìn)展 ，包括，包括APLAPL在在 內(nèi)的內(nèi)的AMLAML診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了重大改變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生了重大改變 ，甚至有，甚至有人對(duì)人對(duì) AMLAML的臨的臨 床表現(xiàn)和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)的意義也提出了質(zhì)疑床表現(xiàn)和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)的意義也提出了質(zhì)疑 ，認(rèn)為細(xì)胞遺傳，認(rèn)為細(xì)胞遺傳 學(xué)和分子生物學(xué)是否可以替代學(xué)和分子生物學(xué)是否可以替代前二者成為前二者成為 AMLAML診斷的金標(biāo)準(zhǔn)診斷的金

27、標(biāo)準(zhǔn) 。討論： 長(zhǎng)期以來法 、英 、美三國(guó)學(xué)者從形態(tài)學(xué)角度制定的FAB診 斷標(biāo)準(zhǔn)一直是AML診斷及分型的基礎(chǔ) ，但 FAB分型的重復(fù) 性較差且不能反映 AML的預(yù)后 。WHO在 FAB分類的基 礎(chǔ)上 ，總結(jié)了免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)等領(lǐng)域的研究 進(jìn)展 ，提出了以骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)（M）、免疫表型（I）、細(xì)胞遺傳 學(xué)（C）、分子遺傳學(xué)（M）并結(jié)合臨床特征（C）來鑒定和分類疾 病的基本原則 ， 年提出并創(chuàng)立了全新的血液淋巴系統(tǒng)腫 瘤“MICMC”的診斷標(biāo)準(zhǔn) ，將AML分為 AML伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常 、AML伴骨髓增生異常綜合征 、治療相關(guān)性AML、急性 未定系列白血病及非特殊型AML共個(gè)組別 。

28、WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)逐漸被廣泛接受和采納 。 APL是一種特殊類型的AML ，屬于AML伴重現(xiàn)性遺傳 學(xué)異常組 ，約占所有AML的 ，臨床上以容易合并 彌散性血管內(nèi)凝血為主要特征 ，早期病死率高 。APL骨髓細(xì)胞學(xué)以早幼粒細(xì)胞增生為主 ，原始細(xì)胞比例多大于或等于 ，常有Auer小體 ，病態(tài)早幼粒細(xì)胞大小不一 ，有大量深紫色顆粒胞核畸形 ，有核折疊扭曲 ，核仁大而明顯 ，胞漿出現(xiàn)有界膜 的顆?？沙霈F(xiàn)“內(nèi) 、外”漿現(xiàn)象 ；免疫標(biāo)記多高表達(dá)CD ，常共 表達(dá)CD和CD ，CD 表達(dá)程度不一 ，HLADR及CD 多 為陰性 ； t（ ； ）（q ； q）易位形成PMLRAR融合基因是 APL特征性分子

29、生物學(xué)標(biāo)記 ，少數(shù)不典型病例系 t（ ； ）等 易位形成 PZLFRAR、STATbRAR 或NPMRAR 融合 基因 。目前認(rèn)為只要目前認(rèn)為只要 AML AML 患者具有患者具有 t t（ ； ）（）（q q ；q q） 和或和或PMLPMLRARRAR基因基因表達(dá)表達(dá) ，即使細(xì)胞形態(tài)學(xué)和免疫表型不，即使細(xì)胞形態(tài)學(xué)和免疫表型不 符合經(jīng)典的符合經(jīng)典的APLAPL也可診斷本病也可診斷本病 ，反之，反之 ，即使形態(tài)學(xué)和，即使形態(tài)學(xué)和或免疫或免疫 分型符合分型符合AMLMAMLM但無特征性分子生物學(xué)標(biāo)記也不能診斷為但無特征性分子生物學(xué)標(biāo)記也不能診斷為 APL APL 。誤診分析2022-5-20總結(jié)

30、：總結(jié)：從本次報(bào)道的從本次報(bào)道的 例誤診為例誤診為APLAPL的患兒來看的患兒來看 ，其他疾病引起的血常規(guī)和骨髓改變、其他類型的白血病仍有，其他疾病引起的血常規(guī)和骨髓改變、其他類型的白血病仍有可能與可能與 APL APL相混淆相混淆 。經(jīng)過仔細(xì)分析和反復(fù)檢查。經(jīng)過仔細(xì)分析和反復(fù)檢查 ，兩例患兒均不考慮，兩例患兒均不考慮 APL APL ，其第一次染色體及融合基因，其第一次染色體及融合基因有有APLAPL特異性改變的陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果均考慮為實(shí)驗(yàn)室誤差所致特異性改變的陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果均考慮為實(shí)驗(yàn)室誤差所致 。這提示應(yīng)該辯證地看待。這提示應(yīng)該辯證地看待 WHO WHO診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)的意義。標(biāo)準(zhǔn)的意義。WHOW

31、HO 診斷標(biāo)準(zhǔn)是建立在診斷標(biāo)準(zhǔn)是建立在 臨床特征和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上的臨床特征和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上的 ，結(jié)合了免疫表型，結(jié)合了免疫表型、細(xì)胞、細(xì)胞 遺傳學(xué)和基因突變的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類方法遺傳學(xué)和基因突變的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類方法 ，臨床特征和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)仍然是，臨床特征和骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)仍然是AMLAML診斷的基石診斷的基石 ，當(dāng)細(xì)胞和分子遺傳學(xué)改變當(dāng)細(xì)胞和分子遺傳學(xué)改變 與前者不符合時(shí)候與前者不符合時(shí)候 ，需要采用包括多重巢式，需要采用包括多重巢式 PCR PCR、RTPCR RTPCR 及及FISHFISH方法在內(nèi)方法在內(nèi)的多種手段進(jìn)行復(fù)核的多種手段進(jìn)行復(fù)核 ，除外實(shí)驗(yàn)室誤差，除外實(shí)驗(yàn)室誤差 ，避免誤診誤治，避免誤診誤治 參考文獻(xiàn) ： DouerD Theepidemiologyofacutepromyelocyticleukae miaJ BestPractResClinHaematol ， ， （） ： 陳竺 ，陳賽娟 ，周光飚 實(shí)驗(yàn)血液學(xué)架起實(shí)驗(yàn)室與臨床的 橋梁 血液學(xué)的希望J 中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志 ， ， （） ： 王勁 ，羅成基 急性白血病免疫分型的臨床應(yīng)用J 重慶 醫(yī)學(xué) ， ， （） ： Avvi