病毒性心肌炎案例分析

1、體格檢查 體溫：36.2 脈搏：60次/分 呼吸20次/分 血壓84/48mmhg一般情況欠佳，神清，檢查合作。 全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈返流征陰性，胸廓無(wú)畸形，無(wú)異常隆起。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)異常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線(xiàn)與第五肋間交界處內(nèi)側(cè)0.5cm，波動(dòng)范圍直徑約2cm，無(wú)負(fù)性心尖搏動(dòng)。無(wú)心尖抬舉樣搏動(dòng)，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診心界無(wú)擴(kuò)大，心率60次/分，律不齊，無(wú)心音分裂，未聞及額外心音，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平軟，劍突下輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝、

2、腎無(wú)叩擊痛，雙下肢不腫。生理反射存在，病理反射未引出。第1頁(yè)/共16頁(yè)第2頁(yè)/共16頁(yè)第3頁(yè)/共16頁(yè)輔助檢查 入院心電圖示：1.心動(dòng)過(guò)緩 2.三度房室傳導(dǎo)阻滯第4頁(yè)/共16頁(yè)初步診斷 暈厥原因待查第5頁(yè)/共16頁(yè)鑒別診斷 1.病態(tài)竇房結(jié)綜合征：患者可有反復(fù)頭暈、心悸、乏力，活動(dòng)后氣促，呼吸困難等癥狀，伴或不伴有暈厥，心電圖可以表現(xiàn)為多種心率失常，包括顯著地竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏、房室傳導(dǎo)阻滯或快速型心律失常與緩慢型心律失常交替出現(xiàn)。行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、食道調(diào)搏等檢查可有助于明確診斷。第6頁(yè)/共16頁(yè)鑒別診斷 2.短暫性腦缺血發(fā)作：可表現(xiàn)為眩暈、跌倒發(fā)作，一過(guò)性黑朦或者是暈厥等，可伴有面癱、

3、肢體感覺(jué)活動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙，視力障礙等，多在1小時(shí)內(nèi)緩解，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀，好發(fā)于中老年人（5070歲），男性多于女性，高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高脂血癥使其危險(xiǎn)因素。患者有此癥狀，行頭顱CT、MRI有助于明確檢查。第7頁(yè)/共16頁(yè)鑒別診斷 3.心源性暈厥：患者有風(fēng)濕性心臟病，高血壓性心臟病，擴(kuò)心病等基礎(chǔ)心臟病，心臟擴(kuò)大，曾出現(xiàn)惡性心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速、重度三度房室傳導(dǎo)阻滯等，患者有此癥狀，行動(dòng)態(tài)二合一、心臟彩超等檢查可有助于明確診斷。第8頁(yè)/共16頁(yè)鑒別診斷 4.直立性低血壓：多發(fā)生于在體位突然改變時(shí)，主要是由臥位或者蹲位突然站立時(shí)發(fā)生暈厥，多見(jiàn)于長(zhǎng)期站立于固定位置或者臥床者。

4、患者有暈厥，但發(fā)病與體位變化無(wú)明顯關(guān)系，故暫時(shí)不考慮本病。第9頁(yè)/共16頁(yè)鑒別診斷 5.低血糖綜合癥：患者有頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、神志恍惚、暈厥等，多見(jiàn)于長(zhǎng)期禁食、營(yíng)養(yǎng)不良者?；颊哂蓄^暈，但是飲食尚可，發(fā)病與饑餓無(wú)明顯關(guān)系，故暫不考慮本病.第10頁(yè)/共16頁(yè) 2013年12月6日急診血生化檢查： BNP 565.76pg/ml (0-100pg/ml) BNP400ng/L心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90% 磷酸肌酸激酶MB同功酶質(zhì)量 23.37ng/ml (5.0ng/ml) 肌鈣蛋白 13.780ng/ml (0.06ng/ml) 第11頁(yè)/共16頁(yè) 患者曾經(jīng)暈厥一次，一周內(nèi)有

5、上呼吸道感染病史，結(jié)合體檢和輔助檢查，目前診斷為病毒性心肌炎成立，該病可以引起房室傳導(dǎo)阻滯，最多見(jiàn)的是三度房室傳導(dǎo)阻滯，往往引起患者猝死，治療的關(guān)鍵是植入起搏器?；颊咝募∶篙^高，提示急性心肌損傷，BNP高，提示心衰，治療上予以起搏器植入術(shù)，抗感染，營(yíng)養(yǎng)心肌，改善心肌代謝，補(bǔ)鉀等治療。第12頁(yè)/共16頁(yè)診斷： 重癥病毒性心肌炎 三度房室傳導(dǎo)阻滯 第13頁(yè)/共16頁(yè)診斷依據(jù) 患者5天前“感冒” 三度房室傳導(dǎo)阻滯、阿斯綜合癥發(fā)作、乏力、胸悶、暈厥 血清心肌肌鈣蛋白I、 CK-MB明顯升高第14頁(yè)/共16頁(yè)治療 臥床休息，進(jìn)食富含維生素及蛋白質(zhì)的食物 保護(hù)心肌和消除自由基的藥物治療 使用臨時(shí)起搏器 黃芩、?；撬?、輔酶Q 免疫調(diào)節(jié)及抗病毒治療 腎上腺皮質(zhì)激素治療 控制心力衰竭