重癥醫(yī)學科中醫(yī)如何干預

1、Page 2 ICUICU中患者特點中患者特點n 致病因素多樣，病情危重。致病因素多樣，病情危重。n 經(jīng)常合并有多種基礎疾病，極易出現(xiàn)經(jīng)常合并有多種基礎疾病，極易出現(xiàn)MODSMODS。n 多種中醫(yī)癥候并存。多種中醫(yī)癥候并存。n 多種中醫(yī)證型交錯。多種中醫(yī)證型交錯。Page 3 中醫(yī)治療？中醫(yī)治療？能否使用中醫(yī)進行干預？能否使用中醫(yī)進行干預？中醫(yī)如何干預？中醫(yī)如何干預？能否保證中醫(yī)干預的療效？能否保證中醫(yī)干預的療效？如何把握中醫(yī)干預的切入點？如何把握中醫(yī)干預的切入點？Page 4n對原發(fā)病的干預。對原發(fā)病的干預。 n從疾病的某個病理生理環(huán)節(jié)著手。從疾病的某個病理生理環(huán)節(jié)著手。n從影響患者預后的并

2、發(fā)癥進行干預。從影響患者預后的并發(fā)癥進行干預。n從疾病的某一個階段，整體把握其基本病機，從而從疾病的某一個階段，整體把握其基本病機，從而進行辨證治療。進行辨證治療。在臨床實踐中我們從以下四個方面著手在臨床實踐中我們從以下四個方面著手: :Page 5 原發(fā)病的原發(fā)病的干預干預 一、一、Page 6 Page 7 重癥胰腺炎重癥胰腺炎治法：清、下、活、益治法：清、下、活、益方藥：大柴胡湯方藥：大柴胡湯合活絡效靈丹加合活絡效靈丹加味味Page 8近近3 3年我科收治的重癥胰腺炎情況年我科收治的重癥胰腺炎情況: :結果結果Page 9 Page 10上消化道大出血上消化道大出血方藥：理中湯方藥：理中

3、湯加半夏白及散加半夏白及散Page 11近近3 3年我科收治的非門脈高壓性上消化道大出血共計年我科收治的非門脈高壓性上消化道大出血共計1515例，例，其中消化性潰瘍其中消化性潰瘍9 9例，胃癌例，胃癌2 2例，其他例，其他4 4例。年齡例。年齡45-8945-89歲。歲。結果結果Page 12 下消化道大出血下消化道大出血方藥：黃土湯加方藥：黃土湯加味味Page 13近近3 3年我科收治的下消化道年我科收治的下消化道大出血共計大出血共計7 7例，其中缺血性腸病例，其中缺血性腸病2 2例，抗生素相關性腹瀉例，抗生素相關性腹瀉1 1例，不明例，不明原因原因4 4例，年齡例，年齡73-8573-85

4、歲。歲。結果結果Page 14 從疾病的某個從疾病的某個病理生理環(huán)節(jié)病理生理環(huán)節(jié)著手著手 二、二、Page 15 Page 16感染性休克的基本病理生理基礎感染性休克的基本病理生理基礎 感染感染炎癥炎癥氧輸送障礙氧輸送障礙氧利用障礙氧利用障礙感染性休克感染性休克Page 17組織組織細胞細胞缺氧缺氧氧輸送障礙氧輸送障礙氧利用障礙氧利用障礙器官功能不全器官功能不全器官衰竭器官衰竭感染性休克的基本病理生理基礎感染性休克的基本病理生理基礎感染性休克感染性休克Page 18氧輸送障礙氧輸送障礙 毛細血管滲漏毛細血管滲漏血管張力障礙血管張力障礙微循環(huán)血液瘀滯微循環(huán)血液瘀滯有效循環(huán)有效循環(huán)血容量不血容量不

5、足足低血壓低血壓低灌注低灌注感染性休克感染性休克Page 19 氧利用障礙氧利用障礙 微循環(huán)微循環(huán)真毛細血管開放真毛細血管開放細胞內線粒體細胞內線粒體氧利用障礙氧利用障礙組織細組織細胞氧利胞氧利用障礙用障礙ScvOScvO2 2正常正常代酸代酸乳酸增高乳酸增高感染性休克感染性休克Page 20n毛細血管滲漏毛細血管滲漏n細胞水平的氧利用障礙細胞水平的氧利用障礙現(xiàn)代醫(yī)學未能解決的問題現(xiàn)代醫(yī)學未能解決的問題Page 21按水腫治療按水腫治療中醫(yī)治療？中醫(yī)治療？Page 22n 感染性休克中廣泛的毛細血管滲漏必然會出現(xiàn)組織感染性休克中廣泛的毛細血管滲漏必然會出現(xiàn)組織顯性或非顯性水腫。顯性或非顯性水腫

6、。n 清代鄭欽安認為水腫是由于患者元陽不足，陰邪清代鄭欽安認為水腫是由于患者元陽不足，陰邪（水飲）彌漫所致。主張用潛陽丹（砂仁、附子、（水飲）彌漫所致。主張用潛陽丹（砂仁、附子、龜板、甘草）治療水腫。龜板、甘草）治療水腫。n 傳統(tǒng)上中醫(yī)認為感染性休克為陽氣欲決所致的厥脫。傳統(tǒng)上中醫(yī)認為感染性休克為陽氣欲決所致的厥脫。中醫(yī)治療中醫(yī)治療Page 23感染性休克感染性休克方藥：潛陽方藥：潛陽丹加味丹加味Page 24 2121例感染性休克患者隨機分為治療組和對照組。例感染性休克患者隨機分為治療組和對照組。對照組施以內科基礎治療，治療組在對照組基礎對照組施以內科基礎治療，治療組在對照組基礎上加用復蘇合

7、劑（以上加用復蘇合劑（以潛陽丹潛陽丹為主方，為主方，砂仁、附子、龜板、干姜、麻黃、炙甘草砂仁、附子、龜板、干姜、麻黃、炙甘草 ）經(jīng)治療后經(jīng)治療后CVP8mmHgCVP8mmHg時為監(jiān)測起始時間點時為監(jiān)測起始時間點（T0T0），治療），治療2424小時（小時（T24T24）、）、4848小時（小時（T48T48）、）、7272小時（小時（T72T72）CVPCVP、CICI、EVLWIEVLWI、SVRISVRI、GEDVIGEDVI等指標的變化。等指標的變化。復蘇合劑對感染性休克血流動力學及相關因素影響的研究復蘇合劑對感染性休克血流動力學及相關因素影響的研究中國中西醫(yī)結合急救雜志，中國中西醫(yī)結

8、合急救雜志，20102010，1717（6 6）：）：337-339337-339Page 25本研究結果顯示：本研究結果顯示：一、感染性休克治療過程中使用復蘇合劑可以明顯增加一、感染性休克治療過程中使用復蘇合劑可以明顯增加CICI，GEDVIGEDVI；二、復蘇合劑可以明顯降低二、復蘇合劑可以明顯降低EVLWIEVLWI；三、使用復蘇合劑對感染性休克患者的三、使用復蘇合劑對感染性休克患者的CVPCVP、SVRISVRI影響不明顯；影響不明顯；四、在降低四、在降低2828天病死率方面，二者無統(tǒng)計學差異，但復蘇合劑顯示出減少病死率的趨勢天病死率方面，二者無統(tǒng)計學差異，但復蘇合劑顯示出減少病死率的

9、趨勢。 結論結論 復蘇合劑可以降低復蘇合劑可以降低EVLWIEVLWI，增加，增加CICI，GEDVIGEDVI，而對，而對CVPCVP、SVRISVRI、2828天病死率影響不明顯。天病死率影響不明顯。結果結果中國中西醫(yī)結合急救雜志，中國中西醫(yī)結合急救雜志，20102010，1717（6 6）：）：337-339337-339Page 26目的：探討感染性休克早期液體復蘇時加味潛陽丹對血管外肺目的：探討感染性休克早期液體復蘇時加味潛陽丹對血管外肺水及相關因素影響的研究。水及相關因素影響的研究。方法：方法：4848例感染性休克患者隨機分為治療組和對照組，以液體例感染性休克患者隨機分為治療組和對

10、照組，以液體復蘇至患者復蘇至患者CVP8mmHgCVP8mmHg作為復蘇終點，監(jiān)測液體復蘇結束后即作為復蘇終點，監(jiān)測液體復蘇結束后即刻刻(T0)(T0)、8h(T8)8h(T8)、16h(T16)16h(T16)、24h(T24)24h(T24)的的CVPCVP、CICI、EVLWIEVLWI、SVRISVRI、GEDVIGEDVI、氧合指數(shù)、氧合指數(shù)(PaO2(PaO2FiO2)FiO2)等指標的變化。等指標的變化。中藥加味潛陽丹對感染性休克早期液體復蘇時血管外肺水及相關因素的影響中藥加味潛陽丹對感染性休克早期液體復蘇時血管外肺水及相關因素的影響中國中西醫(yī)結合雜志，中國中西醫(yī)結合雜志，201

11、12011，3131（2 2）：）：200-203200-203 Page 27結果結果 中藥組在治療中藥組在治療T8T8、T16T16、T24T24時心排血指數(shù)（時心排血指數(shù)（CICI），全心舒張末期容積指數(shù)），全心舒張末期容積指數(shù) （GEDVIGEDVI）、氧合指數(shù)）、氧合指數(shù)(PaO2(PaO2FiO2)FiO2)明顯增加；明顯增加； 中藥組在治療中藥組在治療T8T8、T16T16、T24T24時可明顯降低血管外肺水指數(shù)（時可明顯降低血管外肺水指數(shù)（EVLWIEVLWI）；）； 中藥組與對照組兩組同時間點中心靜脈壓（中藥組與對照組兩組同時間點中心靜脈壓（CVPCVP）、體循環(huán)阻力指數(shù)（）

12、、體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRISVRI）比）比較，差異均無統(tǒng)計學差異；較，差異均無統(tǒng)計學差異； 兩組兩組2828天病死率相比，中藥組可明顯降低患者的病死率，差異具有統(tǒng)計學差異。天病死率相比，中藥組可明顯降低患者的病死率，差異具有統(tǒng)計學差異。 結論結論 潛陽丹可以降低潛陽丹可以降低EVLWIEVLWI、2828天病死率，增加天病死率，增加CICI，GEDVIGEDVI，而對，而對CVPCVP、SVRISVRI影響不明顯。影響不明顯。結果結果中國中西醫(yī)結合雜志，中國中西醫(yī)結合雜志，20112011，3131（2 2）：）：200-203200-203 Page 28 Page 29n ARDSARDS

13、是全身炎癥反應綜合征在肺部的嚴重表現(xiàn)。是全身炎癥反應綜合征在肺部的嚴重表現(xiàn)。n ARDSARDS的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內皮通的基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細血管內皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌透性增加所致的非心源性肺水腫。由于肺泡水腫、肺泡塌陷導致嚴重通氣陷導致嚴重通氣/ /血流比例失調血流比例失調, ,特別是肺內分流明顯增加特別是肺內分流明顯增加, ,從而產(chǎn)生嚴重的低氧血癥以及由于肺順應性降低而導致的從而產(chǎn)生嚴重的低氧血癥以及由于肺順應性降低而導致的呼吸窘迫。呼吸窘迫。n 從某種程度來講也可認為是水腫。從某種程度來講也可認為是水腫。ARDSARD

14、S的病理生理的病理生理Page 30 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征方藥：潛陽丹方藥：潛陽丹加味加味Page 31中西醫(yī)結合治療急性呼吸窘迫綜合征療效評價中西醫(yī)結合治療急性呼吸窘迫綜合征療效評價選擇選擇20062006年年1010月月-2009-2009年年1212月收治的符合納入標準的月收治的符合納入標準的ARDSARDS患者患者4545例。隨例。隨機分為治療組機分為治療組2323例、對照組例、對照組2222例，除基礎治療外，治療組在此基礎上加例，除基礎治療外，治療組在此基礎上加用加味潛陽丹，療程用加味潛陽丹，療程2828天。結果提示：兩組帶呼吸機時間相比無統(tǒng)計學天。結果提示：兩組帶呼

15、吸機時間相比無統(tǒng)計學意義意義(P(P0.05)0.05)。兩組病死率比較，差異具有統(tǒng)計學差異。兩組病死率比較，差異具有統(tǒng)計學差異(P(P0.05)0.05)。中國中醫(yī)藥信息雜志，中國中醫(yī)藥信息雜志，20102010，2727（9 9）：）：7373 Page 32復蘇合劑對復蘇合劑對ALI/ARDSALI/ARDS大鼠肺重量及肺組織病理形態(tài)的影響大鼠肺重量及肺組織病理形態(tài)的影響結果顯示：模型組大鼠肺重量較對照組大鼠的肺重量大，差異有統(tǒng)計學意結果顯示：模型組大鼠肺重量較對照組大鼠的肺重量大，差異有統(tǒng)計學意義（義（P0.05P0.05）。）。 復蘇合劑組藥物干預后復蘇合劑組藥物干預后0.5h0.5

16、h、4h4h、12h12h大鼠肺重量均較對照組小。兩組比較，大鼠肺重量均較對照組小。兩組比較，差異有顯著性或非常顯著性意義（差異有顯著性或非常顯著性意義（P0.05P0.05，P0.01P0.01）。）。 大鼠肺重量大鼠肺重量的測定結果的測定結果新中醫(yī)，新中醫(yī)，20122012，4444（6 6）：）：155-156155-156Page 33圖圖1 1：0h0h時段對照組大鼠肺組織病理切片可見清晰細胞核時段對照組大鼠肺組織病理切片可見清晰細胞核，肺間質無水腫。，肺間質無水腫。圖圖2 2：0h0h時段復蘇合劑組時段復蘇合劑組( (靜脈注射脂多糖后靜脈注射脂多糖后) )大鼠肺組織病理切片顯示：肺

17、臟大鼠肺組織病理切片顯示：肺臟間質充血水腫明顯，肺泡間隔明顯加寬，肺泡腔內未見滲出液，病理表現(xiàn)為明間質充血水腫明顯，肺泡間隔明顯加寬，肺泡腔內未見滲出液，病理表現(xiàn)為明顯的肺間質水腫。顯的肺間質水腫。圖圖3 3：4h4h時段復蘇合劑組肺臟間質充血水腫明顯減輕，肺泡間隔變窄，與前者時段復蘇合劑組肺臟間質充血水腫明顯減輕，肺泡間隔變窄，與前者相比較間質性肺水腫明顯減輕，但部分區(qū)域病變仍較明顯。相比較間質性肺水腫明顯減輕，但部分區(qū)域病變仍較明顯。圖圖4 4：12h12h時段復蘇合劑組肺間質輕度充血水腫，肺泡間隔無明顯增寬，間質性時段復蘇合劑組肺間質輕度充血水腫，肺泡間隔無明顯增寬，間質性肺水腫得到進一

18、步改善。肺水腫得到進一步改善。復蘇合劑組不同時段復蘇合劑組不同時段肺組織病理學結果肺組織病理學結果病理切片結果顯示：復蘇合劑組病理切片結果顯示：復蘇合劑組 ALI/ARDSALI/ARDS大鼠肺間質水腫情況在大鼠肺間質水腫情況在4h4h、12h12h時段時段較對照組顯著的減輕。較對照組顯著的減輕。新中醫(yī)，新中醫(yī)，20122012，4444（6 6）：）：155-156155-156Page 34 從影響患者預從影響患者預后的并發(fā)癥進后的并發(fā)癥進行干預行干預 三、三、Page 35 Page 36n 抗生素相關性腹瀉抗生素相關性腹瀉(Antibiotic-associated Diarrhea(

19、Antibiotic-associated Diarrhea，AAD)AAD)是指由于使用廣譜抗生素而引起的以腹瀉為主要臨床是指由于使用廣譜抗生素而引起的以腹瀉為主要臨床癥狀的腸道菌群失調癥。癥狀的腸道菌群失調癥。n ICUICU內患者是內患者是AADAAD的易患人群。的易患人群。n AADAAD增加醫(yī)療花費，嚴重影響患者預后。增加醫(yī)療花費，嚴重影響患者預后。n 以大便的性狀作為辨證依據(jù)。以大便的性狀作為辨證依據(jù)。 抗生素相關性腹瀉抗生素相關性腹瀉Page 37中藥治療抗生素相關性腹瀉的中藥治療抗生素相關性腹瀉的MetaMeta分析分析根據(jù)本系統(tǒng)評價的結果根據(jù)本系統(tǒng)評價的結果, ,對對AADA

20、AD患者采用中藥或中西醫(yī)結合治患者采用中藥或中西醫(yī)結合治療較西醫(yī)治療具有優(yōu)勢。療較西醫(yī)治療具有優(yōu)勢。 中國中西醫(yī)結合急救雜志，中國中西醫(yī)結合急救雜志，20102010，1717（2 2）：）：69-7269-72Page 38證型證型1：陽虛不固（糊狀便：陽虛不固（糊狀便）治法：溫陽止瀉治法：溫陽止瀉 抗生素相關性腹瀉抗生素相關性腹瀉Page 39方藥：加味胃關方藥：加味胃關煎煎 抗生素相關性腹瀉抗生素相關性腹瀉Page 40證型證型2：風濕相搏、正虛邪犯（水樣便）：風濕相搏、正虛邪犯（水樣便）治法：祛風勝濕、扶正止瀉治法：祛風勝濕、扶正止瀉 抗生素相關性腹瀉抗生素相關性腹瀉Page 41方藥

21、：加味方藥：加味人參敗毒散人參敗毒散 抗生素相關性腹瀉抗生素相關性腹瀉Page 42中醫(yī)藥治療抗生素相關性腹瀉中醫(yī)藥治療抗生素相關性腹瀉3030例分析例分析實用中西醫(yī)結合臨床，實用中西醫(yī)結合臨床，20072007，7 7（5 5）：）：20-2120-21Page 4320082008年（四川省中醫(yī)管理局）及年（四川省中醫(yī)管理局）及20092009年年（四川省科技廳）立項進行（四川省科技廳）立項進行中醫(yī)綜合方中醫(yī)綜合方案治療案治療ICUICU內抗生素相關性腹瀉的療效評價內抗生素相關性腹瀉的療效評價研究研究Page 4420132013年年中醫(yī)綜合方案重癥監(jiān)護病房內抗生素相關性腹瀉中醫(yī)綜合方案重

22、癥監(jiān)護病房內抗生素相關性腹瀉9090例臨床研究例臨床研究結果顯示：兩組患者腹瀉治療起效時間比較差異有統(tǒng)計學意義；中醫(yī)辨證治療組結果顯示：兩組患者腹瀉治療起效時間比較差異有統(tǒng)計學意義；中醫(yī)辨證治療組和西醫(yī)對照組均具有改善腹瀉程度積分的作用，中醫(yī)辨證治療組治療后第和西醫(yī)對照組均具有改善腹瀉程度積分的作用，中醫(yī)辨證治療組治療后第3 3天開天開始，腹瀉程度積分改善均優(yōu)于對照組。始，腹瀉程度積分改善均優(yōu)于對照組。兩組患者治療后綜合療效比較，治療組優(yōu)于對照組。兩組患者治療后綜合療效比較，治療組優(yōu)于對照組。Page 45n以大便性狀作為辨治依據(jù)實用、有效。以大便性狀作為辨治依據(jù)實用、有效。n方案已在多家中西

23、醫(yī)醫(yī)院推廣使用方案已在多家中西醫(yī)醫(yī)院推廣使用。 抗生素相關性腹瀉抗生素相關性腹瀉Page 46 Page 47 病機病機心主血脈是指心臟推動血液在脈管內運行和心主血脈是指心臟推動血液在脈管內運行和脈氣約束血液周流于脈管內不溢于脈外。心脈氣約束血液周流于脈管內不溢于脈外。心衰是心臟推動乏力。衰是心臟推動乏力。心臟推動功能的基礎是心氣（陽），而心氣以心臟推動功能的基礎是心氣（陽），而心氣以心血為化源，心血不足則心氣不足，久之可發(fā)心血為化源，心血不足則心氣不足，久之可發(fā)展為心陽不振、水飲凌心、水飲泛濫甚或心展為心陽不振、水飲凌心、水飲泛濫甚或心（腎）陽欲決。（腎）陽欲決。Page 48治療方法治療方

24、法補心血為主，輔以益氣溫陽，補心血為主，輔以益氣溫陽，佐以理氣活血。佐以理氣活血。Page 49 心力衰竭心力衰竭方藥：加味柴牡方藥：加味柴牡四物湯四物湯Page 50 我科應用于急、慢性心力衰竭我科應用于急、慢性心力衰竭 我們正在進行本方的臨床和動物實我們正在進行本方的臨床和動物實驗研究。驗研究。Page 51 從疾病的某一個從疾病的某一個階段，整體把握階段，整體把握其基本病機，進其基本病機，進行辨證治療行辨證治療 四、四、Page 52 Page 53n 早期急性發(fā)作而且未達到呼吸衰竭階段時，多為早期急性發(fā)作而且未達到呼吸衰竭階段時，多為痰飲內蘊，遇外邪而引發(fā)內飲，水停胸肺，阻滯痰飲內蘊，

25、遇外邪而引發(fā)內飲，水停胸肺，阻滯氣機或水飲射肺，肺失宣降。氣機或水飲射肺，肺失宣降。n 合并呼吸衰竭時，存在著脾腎陽虛、腎不納氣、合并呼吸衰竭時，存在著脾腎陽虛、腎不納氣、水飲泛濫、痰濕內蘊、痰蒙神竅等基本病機。水飲泛濫、痰濕內蘊、痰蒙神竅等基本病機。n 穩(wěn)定期時，脾腎兩虛仍是基本病機。穩(wěn)定期時，脾腎兩虛仍是基本病機。 COPDCOPDPage 54腎不納氣、腎不納氣、痰濕內蘊痰濕內蘊溫陽補腎、納氣平喘、理脾滌飲溫陽補腎、納氣平喘、理脾滌飲 AECOPDAECOPD合并呼吸衰竭合并呼吸衰竭Page 55急性加重期用法：每張?zhí)幏絼┝刻崛〖毙约又仄谟梅ǎ好繌執(zhí)幏絼┝刻崛?00ml200ml以以50ml qid 50ml qid 口服或口服或鼻飼。制硫磺膠囊（鼻飼。制硫磺膠囊（0.50.5克克/ /粒），粒），1 1粒，粒，qdqd，口服。，口服。緩解期用法：每張?zhí)幏絼┝刻崛【徑馄谟梅ǎ好繌執(zhí)幏絼┝刻崛?00ml200ml以以25ml b