病生呼吸衰竭

1、病生呼吸衰竭病生呼吸衰竭一、定義一、定義 呼吸衰竭呼吸衰竭( (respiratory failure) )：是指由于是指由于外呼吸外呼吸功能嚴重障礙，功能嚴重障礙， 導致導致動脈血氧分壓動脈血氧分壓低低于正常范圍，于正常范圍， 伴伴有或不伴有二氧化碳分壓有或不伴有二氧化碳分壓異異常的一種病理過程。常的一種病理過程。 成人海平面：成人海平面：PaOPaO2 2=(100-0.33=(100-0.33年齡年齡) ) 5 mmHg5 mmHgv 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaO2 PaCO2 v 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaO2 呼衰指數(shù)呼衰指數(shù)( (respiratory failure index，

2、RFI) ) 指動脈血氧分壓與吸入氣氧濃度之比值。指動脈血氧分壓與吸入氣氧濃度之比值。 反映外呼吸效率。反映外呼吸效率。 RFIRFI正常值為正常值為500500左右；左右； 當當FiO220%20%時，對判斷是單純?nèi)毖?，時，對判斷是單純?nèi)毖酰?還是呼吸衰竭有重要意義。還是呼吸衰竭有重要意義。 如果如果RFI300300，則可診斷為呼衰。，則可診斷為呼衰。 PaO2 FiO2RFI=4. 4. 根據(jù)病程：根據(jù)病程： 急性；急性；（起病急，來不及代償；（起病急，來不及代償；ARDS） 慢性；慢性；（起病慢，可以代償）（起病慢，可以代償）2. 2. 根據(jù)外呼吸不同環(huán)節(jié)：根據(jù)外呼吸不同環(huán)節(jié)： 通氣障

3、礙型（通氣障礙型（ii ii型）型） 換氣障礙型（換氣障礙型（i i型）型）3. 3. 根據(jù)發(fā)病部位：根據(jù)發(fā)病部位：中樞性中樞性（顱腦、脊髓病變或中樞抑制藥物過量）（顱腦、脊髓病變或中樞抑制藥物過量） 外周性外周性（呼吸器官或胸腔疾?。ê粑鞴倩蛐厍患膊。┑谝还?jié)第一節(jié) 原因和發(fā)病機制原因和發(fā)病機制第一節(jié)第一節(jié) 原因和發(fā)病機制原因和發(fā)病機制一、肺通氣功能障礙一、肺通氣功能障礙肺通氣功能障礙肺通氣功能障礙 （一）、類型與原因（一）、類型與原因 1. 1. 限制性通氣不足限制性通氣不足 ( (restrictive hypoventilation) ) (1). (1). 概念：主動吸氣時肺泡擴張

4、受限概念：主動吸氣時肺泡擴張受限 (2). (2). 病因：病因很多，多個環(huán)節(jié)均可發(fā)生病因：病因很多，多個環(huán)節(jié)均可發(fā)生肺泡擴張）肺泡擴張）rTP2 氣道阻塞氣道阻塞吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難氣道阻塞氣道阻塞呼呼氣氣吸吸氣氣阻塞減輕阻塞減輕外周性氣道阻塞外周性氣道阻塞呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 (expiratory dyspnea)阻塞加重阻塞加重用力呼氣用力呼氣小氣道閉合小氣道閉合 用力呼氣時，用力呼氣時，氣道氣道內(nèi)壓內(nèi)壓與與胸內(nèi)壓相等胸內(nèi)壓相等的的部位稱等壓點。部位稱等壓點。外周性氣道阻塞外周性氣道阻塞等壓點等壓點: (equal pressure point)+20+20+20+20

5、+20+20+20+20+30+35+100+20+20等壓點等壓點等壓點等壓點下游端下游端正常人用力呼氣正常人用力呼氣+20+20+20+20+20+20+20+20+35+100+20+20慢性支氣管炎者慢性支氣管炎者用力呼氣用力呼氣小小氣氣道道阻阻塞塞外周性氣道阻塞外周性氣道阻塞+20+20+20+20+20+20+20+20+30+35+100+20+20正常人用力呼氣正常人用力呼氣大氣道大氣道等壓點等壓點等壓點上移等壓點上移至小氣道至小氣道外周性氣道阻塞外周性氣道阻塞+20+20+20+20+20+20+20+20+30+35+100+20+20正常人用力呼氣正常人用力呼氣大氣道大氣

6、道等壓點等壓點+20+20+20+20+20+20+20+20+25+100 肺氣腫者肺氣腫者 用力呼氣用力呼氣+20+20等壓點上移等壓點上移至小氣道至小氣道（三）通氣障礙時的血氣變化（三）通氣障礙時的血氣變化 型呼衰：型呼衰： PaO250 mmHg。 PaCO2是反映總肺通氣量變化的最佳指標是反映總肺通氣量變化的最佳指標16.013.310.78.005.332.672 4 6 8 10kPa肺泡通氣量肺泡通氣量 (L/min)PAO2PACO2肺泡內(nèi)皮細胞上皮細胞間質(zhì)O2CO2表面活性物質(zhì)血液彌散速度彌散速度 呼吸膜面積呼吸膜面積呼吸膜厚度呼吸膜厚度PO2（KPa）肺動脈毛細血管肺靜脈

7、13.310.78.005.332.67 00 0.25 0.50 0.75正常與肺泡膜增厚時正常與肺泡膜增厚時HbHb氧合所需時間示意圖氧合所需時間示意圖（1）靜息時血液流經(jīng)肺泡的時間）靜息時血液流經(jīng)肺泡的時間 （2）運動時血液流經(jīng)肺泡的時間）運動時血液流經(jīng)肺泡的時間（1）（2）正常正常肺泡膜增厚肺泡膜增厚時間（S）肺泡PO2單肺泡單肺泡多肺泡多肺泡（一）類型（一）類型 1. 1. 部分肺泡通氣不足部分肺泡通氣不足 V， Q N， VA/Q 功能性分流（功能性分流（functional shunt) ) 又稱：又稱：靜脈血摻雜（靜脈血摻雜（venous admixture) ) (1 (1）

8、病因：）病因：支氣管哮喘、支氣管哮喘、COPD、肺氣腫、肺氣腫、 肺水腫、肺纖維化等肺水腫、肺纖維化等 (2(2）程度：）程度： 功能分流占肺血流量功能分流占肺血流量30%50%30%50%部分肺泡通氣不足部分肺泡通氣不足功能性分流功能性分流 VA/Q 代償性通氣增加代償性通氣增加6040200 20 40 60 80 100mmHgPCO2和和PO2血液氧和二氧化碳解離曲線血液氧和二氧化碳解離曲線CO2和和 O2含含 量量(ml/dl)氧解離曲線氧解離曲線CO2解離曲線解離曲線部分肺泡通氣不足部分肺泡通氣不足功能性分流功能性分流 VA/Q 代償性通氣增加代償性通氣增加 2 2、部分肺泡血流、

9、部分肺泡血流 不足不足 Q ， V N， VA/Q 又稱：又稱：死腔樣通氣（死腔樣通氣（ dead space like ventilation) ) 1 1）病因：）病因：肺動脈栓塞、炎癥、收縮、肺內(nèi)肺動脈栓塞、炎癥、收縮、肺內(nèi)DICDIC等等 2 2）程度：）程度： 死腔樣通氣占潮氣量死腔樣通氣占潮氣量60%70%60%70% V VA A/ /Q Q 血流增加血流增加部分肺泡部分肺泡血流不足血流不足死腔樣通氣死腔樣通氣 三、解剖分流增加三、解剖分流增加 ( (anatomic shunt) ) 1. 1. 概念概念 一部分靜脈血經(jīng)支氣管靜脈和極少的肺內(nèi)動一部分靜脈血經(jīng)支氣管靜脈和極少的肺

10、內(nèi)動- -靜脈交通支直接流入靜脈交通支直接流入 肺靜脈，稱肺靜脈，稱解剖分流解剖分流。 2. 2. 病因病因 支氣管擴張癥、肺小血管栓塞肺內(nèi)動支氣管擴張癥、肺小血管栓塞肺內(nèi)動- -靜脈短路靜脈短路大量開放、嚴重的肺實變和肺不張大量開放、嚴重的肺實變和肺不張3. 3. 機制機制 靜脈血入動脈靜脈血入動脈4. 4. 血氣變化血氣變化 PaOPaO2 2 降低，降低， PaCOPaCO2 2 降低、升高或正常降低、升高或正常5. 5. 與功能性分流鑒別與功能性分流鑒別 吸純氧吸純氧15min 15min 解剖分流解剖分流類似解剖分流類似解剖分流 肺肺A A支氣管擴張癥支氣管擴張癥動動- -靜靜脈短路

11、脈短路肺肺V V真性分流（真性分流（true shunt): 無通氣無通氣肺不張等肺不張等但有血流但有血流真性分流與功能性分流有何異同？真性分流與功能性分流有何異同？true shuntFunctional shunt 鑒別方法：鑒別方法：吸入純氧吸入純氧真性分流真性分流功能性分流功能性分流呼衰機制小結(jié)呼衰機制小結(jié) 呼衰是由外呼吸功能嚴重障礙引起的呼衰是由外呼吸功能嚴重障礙引起的通氣功能通氣功能障礙障礙*限制性通氣不足限制性通氣不足*阻塞性通氣不足阻塞性通氣不足呼衰呼衰換氣功能換氣功能障礙障礙*彌散障礙彌散障礙*肺泡肺泡通氣與血通氣與血流比例失調(diào)流比例失調(diào)*解剖分流增加解剖分流增加呼衰呼衰CO

12、PD與與ARDS（一）（一）急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) (Acute Respiratory Distress Symdrom)（二）（二）慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病(COPD) (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)（一）急性呼吸窘迫綜合征（一）急性呼吸窘迫綜合征( (acute respiratory distress sydrome, ARDS) ) 1. 1. 概念概念 由急性肺損傷由急性肺損傷( (acute lung injury, ALI，以彌以彌 漫性呼吸膜損傷為主要特征漫性呼吸膜損傷為主要特征) )引起的呼吸衰竭

13、。引起的呼吸衰竭。ARDSAcute lung injuryDiffuse alveolar damage (DAD) or Acute respiratory distress syndromeARDS 2. 2. 發(fā)病率與病死率發(fā)病率與病死率ARDS(Acute respiratory distress syndrome) 3. 3. 病因病因 ( (1) 1) 直接肺損傷因素直接肺損傷因素 常見為常見為肺炎肺炎（細菌性、（細菌性、病毒性病毒性、真菌性）、真菌性）、胃內(nèi)容胃內(nèi)容 物吸入物吸入；少見為肺挫傷（創(chuàng)傷、車禍等直接引起的；少見為肺挫傷（創(chuàng)傷、車禍等直接引起的 肺損傷）、淹溺、脂肪栓

14、塞、肺栓子清除或移植后肺損傷）、淹溺、脂肪栓塞、肺栓子清除或移植后 的再灌流性肺水腫等。的再灌流性肺水腫等。 (2) (2) 間接肺損傷因素間接肺損傷因素 常見為常見為嚴重感染及膿毒癥嚴重感染及膿毒癥（各種病原菌感染，尤以（各種病原菌感染，尤以 G G- -桿菌感染多見）、嚴重創(chuàng)傷伴休克、急性胰腺桿菌感染多見）、嚴重創(chuàng)傷伴休克、急性胰腺 炎，多次大量的輸血及藥物過量（如海洛因、阿司炎，多次大量的輸血及藥物過量（如海洛因、阿司 匹林、巴比妥鹽）等。匹林、巴比妥鹽）等。 4. 4. 機制機制肺泡肺泡- -毛細血管膜（呼吸膜）通透性毛細血管膜（呼吸膜）通透性單核單核- -吞噬細胞吞噬細胞血管內(nèi)皮細胞

15、血管內(nèi)皮細胞肺泡上皮細胞肺泡上皮細胞5. 5. 血氣變化：血氣變化：型、型、 型呼衰型呼衰 6. 6. ARDS的診斷要點的診斷要點 ( (1). 1). 具有引起具有引起ARDSARDS的原發(fā)疾病和病因的原發(fā)疾病和病因 (2). (2). 突發(fā)性進行性突發(fā)性進行性呼吸衰竭，呼吸衰竭，R R大于大于3030次次/ /分分 (3). (3). 胸片：胸片：“白肺白肺” (4). PaO(4). PaO2 2 低于低于60mmHg60mmHg，一般氧療難以改善，一般氧療難以改善 (5). (5). 排除心源性肺水腫引起的呼吸衰竭排除心源性肺水腫引起的呼吸衰竭 2003 2003年由冠狀病毒家族的新

16、成員年由冠狀病毒家族的新成員( (世界衛(wèi)生世界衛(wèi)生組織命名為組織命名為SARS病毒病毒) )引起的嚴重急性呼吸綜合引起的嚴重急性呼吸綜合征征( (severe acute respiratory syndrome, SARS) )，國內(nèi)又稱非典型肺炎，是國內(nèi)又稱非典型肺炎，是2121世紀出現(xiàn)的兇險的呼世紀出現(xiàn)的兇險的呼吸系統(tǒng)傳染病，其病理過程就是吸系統(tǒng)傳染病，其病理過程就是ARDS。SARS:果子貍果子貍主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn): : 持續(xù)持續(xù)高燒高燒( (高于高于38)38)，頭痛和全身酸痛、乏力，頭痛和全身酸痛、乏力，干咳、少痰，部分病人有氣促等呼吸困難癥狀，干咳、少痰，部分病人有氣促等呼

17、吸困難癥狀，少數(shù)進展為少數(shù)進展為呼吸窘迫綜合征呼吸窘迫綜合征，肺部影像學顯示肺，肺部影像學顯示肺炎改變。炎改變。 一般感冒病征一般感冒病征包括發(fā)燒，咳嗽，頭痛，可在數(shù)包括發(fā)燒，咳嗽，頭痛，可在數(shù)日后轉(zhuǎn)好，并且一般沒有肺炎跡象外周血白細胞日后轉(zhuǎn)好，并且一般沒有肺炎跡象外周血白細胞計數(shù)無明顯變化，淋巴細胞計數(shù)減少。計數(shù)無明顯變化，淋巴細胞計數(shù)減少。 SARSSARS病毒能侵犯多種臟器，引起免疫系統(tǒng)對臟病毒能侵犯多種臟器，引起免疫系統(tǒng)對臟器的過度攻擊，導致嚴重的臟器損傷。器的過度攻擊，導致嚴重的臟器損傷。 抗菌藥無效?？咕師o效。SARS患者胸片患者胸片（3 3天）天）SARS患者胸片患者胸片（5

18、5天）天）SARS患者胸片患者胸片（8 8天）天）病房中醫(yī)務人員正在搶救病房中醫(yī)務人員正在搶救SARSSARS病人病人SARSSARS預防預防: :( (臺灣臺灣) )非典疫苗非典疫苗1. 1. SARS疫苗動物實驗疫苗動物實驗2. 2. SARS疫苗首露真容疫苗首露真容（二）慢性阻塞性肺?。ǘ┞宰枞苑尾?(chronic obstructive pulmonary disease, , COPD) 1. 1. 概念概念COPD stands for chronic obstructive pulmonary (lung) disease. COPD is a general term

19、used for several lung diseases. The most common diseases in this group are chronic bronchitis and emphysema. Chronic asthma may also be included in this group. While some patients with COPD have only chronic bronchitis or emphysema, most patients have a combination of both. COPD worsens gradually, c

20、ausing limited airflow in and out of the lungs. 2 . 2 . 病因：病因：慢性肺部炎癥，常見于慢性支氣管炎、慢性肺部炎癥，常見于慢性支氣管炎、 肺氣腫和哮喘等。肺氣腫和哮喘等。 3. 3. 病死率：病死率：逐年升高逐年升高 4. 4. 臨床檢查：臨床檢查：肺氣腫、肺紋理增粗、肺纖維化肺氣腫、肺紋理增粗、肺纖維化COPD（肺氣腫）（肺氣腫）慢性支氣管炎慢性支氣管炎 5. 5. COPD導致呼衰的機制導致呼衰的機制 (1)(1)阻塞性通氣障礙阻塞性通氣障礙 炎性增生、肉芽組織增生；炎性增生、肉芽組織增生； 水腫液、粘液堵塞；水腫液、粘液堵塞； 炎癥

21、介質(zhì)炎癥介質(zhì)支氣管痙攣；支氣管痙攣； 肺組織彈性下降肺組織彈性下降小氣道阻塞。小氣道阻塞。 (4) (4) 肺泡通氣血流比例失調(diào)肺泡通氣血流比例失調(diào) 氣道阻塞氣道阻塞肺泡低通氣肺泡低通氣功能性分流；功能性分流； 微血栓形成微血栓形成死腔樣通氣。死腔樣通氣。 (3) (3) 彌散功能障礙彌散功能障礙 吸吸膜炎性增生、增厚、密度增加。吸吸膜炎性增生、增厚、密度增加。 (2) (2) 限制性通氣障礙限制性通氣障礙 肺組織增生、纖維化及肺組織增生、纖維化及型上皮細胞受損；型上皮細胞受損； 缺氧、酸中毒、營養(yǎng)不良缺氧、酸中毒、營養(yǎng)不良呼吸肌衰竭。呼吸肌衰竭。 低濃度低濃度(30%)(30%)、低流量、低

22、流量(1 (12L/min)2L/min)、持續(xù)給氧。、持續(xù)給氧。 使使PaO2 上升不超過上升不超過 60mmHg 60mmHg 2. 2. 不同原因不同原因 呼衰對呼吸運動的影響呼衰對呼吸運動的影響 中樞性呼衰中樞性呼衰: : 淺、慢呼吸、淺、慢呼吸、 潮式呼吸潮式呼吸、 間歇呼吸、間歇呼吸、 抽泣樣呼吸抽泣樣呼吸 嘆氣樣呼吸嘆氣樣呼吸 外周性呼衰外周性呼衰 限制性通氣不足限制性通氣不足淺快呼吸淺快呼吸 阻塞性通氣不足阻塞性通氣不足深快呼吸深快呼吸 吸氣性呼吸困難吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難 2. 2. 肺源性心臟病肺源性心臟病 （pulmonary heart disea

23、se) ) (1) (1) 概念概念 肺的慢性器質(zhì)性病變在引起呼吸衰竭的同肺的慢性器質(zhì)性病變在引起呼吸衰竭的同 時，可引起右心負荷增加，進而引起右心肥時，可引起右心負荷增加，進而引起右心肥 大大 和心力衰竭。和心力衰竭。(2) (2) 機制機制 肺動脈高壓肺動脈高壓 右心后負荷右心后負荷 酸中毒酸中毒肺小動脈收縮肺小動脈收縮 肺血管壁增厚、硬化、狹窄肺血管壁增厚、硬化、狹窄肺小肺小A重塑重塑 肺小動脈炎癥、栓塞、肺小動脈炎癥、栓塞、DIC 肺血管床肺血管床 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒直接抑制心肌舒縮功能直接抑制心肌舒縮功能 呼吸困難時用力呼氣呼吸困難時用力呼氣胸內(nèi)壓胸內(nèi)壓 心臟舒張受限心臟舒張受限 呼吸困難時用力吸氣呼吸困難時用力吸氣胸內(nèi)壓胸內(nèi)壓 心臟收縮受限心臟收縮受限 長期缺氧長期缺氧RBC代償性代償性、血黏度、血黏度 右心右心后負荷后負荷 2. 2. CO2潴留對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響潴留對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 輕度：腦血管擴張輕度：腦血管擴張 ，頭痛、頭暈、煩躁，頭痛、頭暈、煩躁 重度（重度（80mmHg80mmHg）：）：CO2麻醉麻醉肌肉震顫、嗜睡、肌肉震