2013年醫(yī)務(wù)科工作匯報講義

1、厚德、尚道、圖強(qiáng)厚德、尚道、圖強(qiáng) -醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科20132013年工作總結(jié)及年工作總結(jié)及20142014年工作思路年工作思路Company Logo 20132013年醫(yī)務(wù)科堅(jiān)持以病人為中心、年醫(yī)務(wù)科堅(jiān)持以病人為中心、以患者的安全為管理目標(biāo)，以抓基礎(chǔ)以患者的安全為管理目標(biāo)，以抓基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量為手段，質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量為手段，保障醫(yī)療規(guī)范化和核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療規(guī)范化和核心制度的落實(shí)，從源頭防控醫(yī)療隱患，創(chuàng)新思維、轉(zhuǎn)從源頭防控醫(yī)療隱患，創(chuàng)新思維、轉(zhuǎn)變觀念，使科室的各項(xiàng)工作高效有序變觀念，使科室的各項(xiàng)工作高效有序的進(jìn)行?，F(xiàn)將的進(jìn)行?，F(xiàn)將20132013年工作總結(jié)如下：年工作

2、總結(jié)如下：一一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控，完善醫(yī)療質(zhì)量管理、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控，完善醫(yī)療質(zhì)量管理1 1、按、按內(nèi)蒙古自治區(qū)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)內(nèi)蒙古自治區(qū)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則則進(jìn)行了對照，完善和充實(shí)了相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管進(jìn)行了對照，完善和充實(shí)了相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)對各科室核心制度執(zhí)行情況的督導(dǎo)理制度，加強(qiáng)對各科室核心制度執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格檢查，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格把關(guān)，使我院的醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提高。把關(guān)，使我院的醫(yī)療質(zhì)量得到明顯提高。2 2、嚴(yán)抓落實(shí)醫(yī)療核心制度，每項(xiàng)制度做到有檢查記、嚴(yán)抓落實(shí)醫(yī)療核心制度，每項(xiàng)制度做到有檢查記錄、工作總

3、結(jié)、督導(dǎo)反饋、整改措施及持續(xù)改進(jìn)錄、工作總結(jié)、督導(dǎo)反饋、整改措施及持續(xù)改進(jìn)。于。于20132013年年9 9月開始，醫(yī)務(wù)科每月推進(jìn)兩項(xiàng)核心制月開始，醫(yī)務(wù)科每月推進(jìn)兩項(xiàng)核心制度，次月進(jìn)行醫(yī)療、醫(yī)技全員考核，共考核度，次月進(jìn)行醫(yī)療、醫(yī)技全員考核，共考核3 3次，次，做到更好地掌握應(yīng)知、應(yīng)會內(nèi)容，使醫(yī)療隊(duì)伍整做到更好地掌握應(yīng)知、應(yīng)會內(nèi)容，使醫(yī)療隊(duì)伍整體素質(zhì)得到進(jìn)一步提高。體素質(zhì)得到進(jìn)一步提高。Company Logo20132013年年1 1月月-11-11月各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)表月各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)表Company Logo各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)20132013年年20122012年年

4、住院總?cè)藬?shù)（人次）住院總?cè)藬?shù)（人次）15255152551397713977門診總?cè)舜危ㄈ舜危╅T診總?cè)舜危ㄈ舜危?85818185818172719172719平均住院日（天）平均住院日（天）9 99 9病床使用率（病床使用率（%）78.878.879.879.8入院診斷符合率（入院診斷符合率（%）99.899.899.599.5手術(shù)前后診斷手術(shù)前后診斷符合率（符合率（%）100100100100擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日（天）院日（天）3 33 3病理診斷準(zhǔn)確率（病理診斷準(zhǔn)確率（%）65656464急危重癥搶救急危重癥搶救成功率（成功率（%）89.589.587.687

5、.6CTCT檢查陽性率（檢查陽性率（%）64.164.166.366.3MRIMRI檢查陽性率（檢查陽性率（%）64.164.166.566.5彩超檢查陽性率（彩超檢查陽性率（%）55.555.559.159.1二、加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險防范，提高醫(yī)療安全水平二、加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險防范，提高醫(yī)療安全水平1 1、20132013年共處理醫(yī)療事故年共處理醫(yī)療事故1 1起，醫(yī)療糾紛起，醫(yī)療糾紛2 2起，已結(jié)案。每接到醫(yī)療投訴起，已結(jié)案。每接到醫(yī)療投訴，首先和藹接待，聽取患者的投訴，安撫患者。及時向相關(guān)科室及醫(yī)，首先和藹接待，聽取患者的投訴，安撫患者。及時向相關(guān)科室及醫(yī)師溝通，了解事件經(jīng)過，再給患者耐心解釋。并事后督

6、促相關(guān)科室、師溝通，了解事件經(jīng)過，再給患者耐心解釋。并事后督促相關(guān)科室、醫(yī)師改進(jìn)不足，并將結(jié)果上報院領(lǐng)導(dǎo)。做到投訴有接待，事后有總結(jié)醫(yī)師改進(jìn)不足，并將結(jié)果上報院領(lǐng)導(dǎo)。做到投訴有接待，事后有總結(jié)，有改進(jìn)，逐步改進(jìn)工作，除較大的醫(yī)療糾紛外，均將問題解決在醫(yī)，有改進(jìn)，逐步改進(jìn)工作，除較大的醫(yī)療糾紛外，均將問題解決在醫(yī)務(wù)科。務(wù)科。2 2、抓好醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，依法規(guī)范行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行人、抓好醫(yī)療安全教育及相關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，依法規(guī)范行醫(yī)，嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入及技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育，適時在院內(nèi)舉辦醫(yī)員準(zhǔn)入及技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育，適時在院內(nèi)舉辦醫(yī)療糾紛防范及處理講座、培訓(xùn)

7、。療糾紛防范及處理講座、培訓(xùn)。3 3、加強(qiáng)醫(yī)療安全防范，從控制醫(yī)療缺陷入手，嚴(yán)格執(zhí)行、加強(qiáng)醫(yī)療安全防范，從控制醫(yī)療缺陷入手，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療糾紛、醫(yī)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故處理及責(zé)任追究制度療事故處理及責(zé)任追究制度，對于給醫(yī)院帶來重大影響的醫(yī)療糾紛，對于給醫(yī)院帶來重大影響的醫(yī)療糾紛或醫(yī)療不良事件要進(jìn)行責(zé)任追究，著重吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?；蜥t(yī)療不良事件要進(jìn)行責(zé)任追究，著重吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。4 4、定期召開醫(yī)療安全會議，通報醫(yī)療安全事件及醫(yī)療糾紛的處理情況，、定期召開醫(yī)療安全會議，通報醫(yī)療安全事件及醫(yī)療糾紛的處理情況，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。Company Logo 三、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)管理三、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)管理1 1、我院現(xiàn)申

8、報市級重點(diǎn)學(xué)科、我院現(xiàn)申報市級重點(diǎn)學(xué)科3 3個：神經(jīng)內(nèi)科個：神經(jīng)內(nèi)科、婦科、骨科。院內(nèi)重點(diǎn)學(xué)科、婦科、骨科。院內(nèi)重點(diǎn)學(xué)科5 5個：神經(jīng)內(nèi)個：神經(jīng)內(nèi)科、婦科、骨科、心內(nèi)科、兒科?？?、婦科、骨科、心內(nèi)科、兒科。2 2、今年、今年9 9月份又將原有學(xué)科細(xì)化，將婦產(chǎn)科月份又將原有學(xué)科細(xì)化，將婦產(chǎn)科分為婦科和產(chǎn)科，兒科分為兒科和新生兒分為婦科和產(chǎn)科，兒科分為兒科和新生兒科，骨科分為脊柱外科和關(guān)節(jié)外科。并將科，骨科分為脊柱外科和關(guān)節(jié)外科。并將各科室專業(yè)方向細(xì)化。各科室專業(yè)方向細(xì)化。Company Logo四、醫(yī)院正常醫(yī)療業(yè)務(wù)開展情況四、醫(yī)院正常醫(yī)療業(yè)務(wù)開展情況1、對各科室早交接班及三級醫(yī)師查房服務(wù)禮儀及內(nèi)

9、容現(xiàn)場督導(dǎo)、對各科室早交接班及三級醫(yī)師查房服務(wù)禮儀及內(nèi)容現(xiàn)場督導(dǎo)39次。次。 2、全年組織院內(nèi)會診、全年組織院內(nèi)會診4次，提高了會診效率和會診質(zhì)量。次，提高了會診效率和會診質(zhì)量。3、加強(qiáng)了院外專家會診、手術(shù)管理，完善了院外專家會診管理規(guī)范，修、加強(qiáng)了院外專家會診、手術(shù)管理，完善了院外專家會診管理規(guī)范，修訂了訂了院外專家會診申請單院外專家會診申請單及及重大手術(shù)申請審批單重大手術(shù)申請審批單，規(guī)范了會，規(guī)范了會診程序和手術(shù)秩序，保障了手術(shù)安全。院外專家來院會診手術(shù)診程序和手術(shù)秩序，保障了手術(shù)安全。院外專家來院會診手術(shù)137人人次，重大手術(shù)審批次，重大手術(shù)審批65人次。人次。4、召開病案質(zhì)量管理會議、

10、召開病案質(zhì)量管理會議4次，藥事管理會議次，藥事管理會議4次，輸血管理會議次，輸血管理會議4次。次。5、組織礦山坍塌批量傷員救治應(yīng)急演練、組織礦山坍塌批量傷員救治應(yīng)急演練1次，各臨床、醫(yī)技科室、職能次，各臨床、醫(yī)技科室、職能科室及后勤部門共參加科室及后勤部門共參加150余人，全程共用余人，全程共用1小時零小時零3分，各傷員處理分，各傷員處理及時、正確有效，各科室配合較好，銜接有序，通過本次應(yīng)急演練進(jìn)及時、正確有效，各科室配合較好，銜接有序，通過本次應(yīng)急演練進(jìn)一步明確相關(guān)部門和人員的職責(zé)和任務(wù)。一步明確相關(guān)部門和人員的職責(zé)和任務(wù)。5、對、對25名新畢業(yè)大學(xué)生進(jìn)行崗前教育及法律法規(guī)學(xué)習(xí)、電子病歷書寫

11、及名新畢業(yè)大學(xué)生進(jìn)行崗前教育及法律法規(guī)學(xué)習(xí)、電子病歷書寫及醫(yī)療質(zhì)量安全教育培訓(xùn)及考核。合格后每個科室安排輪轉(zhuǎn)兩個月，在醫(yī)療質(zhì)量安全教育培訓(xùn)及考核。合格后每個科室安排輪轉(zhuǎn)兩個月，在具有執(zhí)業(yè)資格人員的帶教下規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)患溝通能力。具有執(zhí)業(yè)資格人員的帶教下規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)患溝通能力。Company Logo五、定期檢查全院病案質(zhì)量，使之持續(xù)改進(jìn)五、定期檢查全院病案質(zhì)量，使之持續(xù)改進(jìn)1 1、20132013年至今醫(yī)務(wù)科共抽查運(yùn)行病歷年至今醫(yī)務(wù)科共抽查運(yùn)行病歷1212次，共次，共37123712份，終份，終末病歷末病歷1111次，共次，共563563份，重點(diǎn)督查在院病歷書寫及時性份，

12、重點(diǎn)督查在院病歷書寫及時性、三級醫(yī)師查房的書寫質(zhì)量、治療計(jì)劃的合理性、病情、三級醫(yī)師查房的書寫質(zhì)量、治療計(jì)劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時告知的有效性等方面，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時反饋、及時更正；終末病歷的抽查中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量更正；終末病歷的抽查中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)病歷書寫的高質(zhì)量和完整性，包括大中型手術(shù)的術(shù)前討論、危重癥患者討和完整性，包括大中型手術(shù)的術(shù)前討論、危重癥患者討論的書寫質(zhì)量，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。并指出存在問題，及論的書寫質(zhì)量，醫(yī)囑執(zhí)行記錄等。并指出存在問題，及時糾正。有力的提升了病歷質(zhì)量，較好地完成了病案質(zhì)時糾正。有力的提升了病歷質(zhì)量，較好地完成了病案

13、質(zhì)控工作?？毓ぷ?。Company Logo2 2、20132013年年1 1月月9 9日起醫(yī)務(wù)科每晨對圍手術(shù)期病歷完成情況日起醫(yī)務(wù)科每晨對圍手術(shù)期病歷完成情況進(jìn)行監(jiān)控，重點(diǎn)查術(shù)前檢查、手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證、手進(jìn)行監(jiān)控，重點(diǎn)查術(shù)前檢查、手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)式選擇、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)審術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)式選擇、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)審批、術(shù)前麻醉會診、手術(shù)查對、簽署知情同意書、手術(shù)批、術(shù)前麻醉會診、手術(shù)查對、簽署知情同意書、手術(shù)安全核查等內(nèi)容。全年共查手術(shù)病歷安全核查等內(nèi)容。全年共查手術(shù)病歷12601260份，缺陷病歷份，缺陷病歷129129份，缺陷比率份，缺陷比率10.23%1

14、0.23%，病歷主要存在無術(shù)前小結(jié)、，病歷主要存在無術(shù)前小結(jié)、無術(shù)前討論記錄或內(nèi)容書寫不規(guī)范，術(shù)前檢查不完善、無術(shù)前討論記錄或內(nèi)容書寫不規(guī)范，術(shù)前檢查不完善、患方簽字部分無掃描件等問題，將存在問題及時電話反患方簽字部分無掃描件等問題，將存在問題及時電話反饋給各科室責(zé)任人，做到及時整改。饋給各科室責(zé)任人，做到及時整改。Company Logo五、定期檢查全院病案質(zhì)量，使之持續(xù)改進(jìn)五、定期檢查全院病案質(zhì)量，使之持續(xù)改進(jìn)五、定期檢查全院病案質(zhì)量，使之持續(xù)改進(jìn)五、定期檢查全院病案質(zhì)量，使之持續(xù)改進(jìn)3 3、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦人員組成危重病人管理小分、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦人員組成危重病人管理小分隊(duì)，

15、每周一、周三、周六進(jìn)行全院危重患者大查房；周隊(duì)，每周一、周三、周六進(jìn)行全院危重患者大查房；周二、周四、周五、周日對危重病人進(jìn)行動態(tài)管理，重點(diǎn)二、周四、周五、周日對危重病人進(jìn)行動態(tài)管理，重點(diǎn)對各科室醫(yī)療、護(hù)理中存在的問題查缺補(bǔ)漏，保證醫(yī)療對各科室醫(yī)療、護(hù)理中存在的問題查缺補(bǔ)漏，保證醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險。今年初起醫(yī)務(wù)科每晨對危重患者質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險。今年初起醫(yī)務(wù)科每晨對危重患者病歷完成情況進(jìn)行質(zhì)控、共查病歷完成情況進(jìn)行質(zhì)控、共查13251325份，存在問題病歷份，存在問題病歷109109份，存在問題比率份，存在問題比率8.22%8.22%，主要存在病歷內(nèi)容未在規(guī)，主要存在病歷內(nèi)容未在規(guī)定時限內(nèi)

16、書寫，患方簽字部分未及時掃描，轉(zhuǎn)科病人會定時限內(nèi)書寫，患方簽字部分未及時掃描，轉(zhuǎn)科病人會請相關(guān)科室會診等問題，將存在問題立即反饋各科室，請相關(guān)科室會診等問題，將存在問題立即反饋各科室，做到及時整改。做到及時整改。4 4、開展門診病歷質(zhì)控工作，門診病例書寫質(zhì)量及數(shù)量得、開展門診病歷質(zhì)控工作，門診病例書寫質(zhì)量及數(shù)量得到了保障。到了保障。Company Logo2013年年1-11月內(nèi)科系統(tǒng)運(yùn)行病歷扣分情況月內(nèi)科系統(tǒng)運(yùn)行病歷扣分情況Company Logo2013年年1-11月外科系統(tǒng)運(yùn)行病歷扣分情況月外科系統(tǒng)運(yùn)行病歷扣分情況Company Logo2013年運(yùn)行病歷缺陷構(gòu)成分析年運(yùn)行病歷缺陷構(gòu)成分

17、析Company Logo2013年年1-11月內(nèi)科系統(tǒng)終末病歷扣分情況月內(nèi)科系統(tǒng)終末病歷扣分情況Company Logo2013年年1-11月外科系統(tǒng)終末病歷扣分情況月外科系統(tǒng)終末病歷扣分情況Company Logo2013年終末病歷缺陷構(gòu)成分析年終末病歷缺陷構(gòu)成分析Company Logo六、電子病案全傳輸管理工作六、電子病案全傳輸管理工作1、醫(yī)務(wù)科病案傳輸室按照、醫(yī)務(wù)科病案傳輸室按照病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范及及林西縣林西縣醫(yī)院病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對全院出院病歷進(jìn)行質(zhì)控，將不，對全院出院病歷進(jìn)行質(zhì)控，將不合格病歷及時反饋給臨床各科室，督促其修改、補(bǔ)充和合格病歷及時反饋給臨床各科室

18、，督促其修改、補(bǔ)充和完善，完善，3日后及時歸檔。日后及時歸檔。2、終末病案經(jīng)過各科室質(zhì)控醫(yī)師審查合格后，提交由醫(yī)、終末病案經(jīng)過各科室質(zhì)控醫(yī)師審查合格后，提交由醫(yī)務(wù)科再次審查合格后歸檔。務(wù)科再次審查合格后歸檔。2013年年1月至月至12月月16日歸檔日歸檔病例病例15565份，拒收份，拒收520份，拒收比率份，拒收比率3.34%，反饋意，反饋意見見3151條，反饋比率條，反饋比率20.24%。Company Logo2013年年1-11月內(nèi)科系統(tǒng)出院病歷拒收數(shù)月內(nèi)科系統(tǒng)出院病歷拒收數(shù)Company Logo2013年年1-11月外科系統(tǒng)出院病歷拒收數(shù)月外科系統(tǒng)出院病歷拒收數(shù)Company Log

19、o2013年各科室病歷拒收原因年各科室病歷拒收原因Company Logo2013年年1-11月內(nèi)科系統(tǒng)出院病歷存在問題反饋條數(shù)月內(nèi)科系統(tǒng)出院病歷存在問題反饋條數(shù)Company Logo2013年年1-11月外科系統(tǒng)出院病歷存在問題反饋條數(shù)月外科系統(tǒng)出院病歷存在問題反饋條數(shù)Company Logo2013年各科室病歷反饋原因年各科室病歷反饋原因1、病案首頁信息填寫不全、病案首頁信息填寫不全2、病歷內(nèi)容建立不全或前后矛盾3、大病歷記錄時間早于入院時間4、診斷前后矛盾5、醫(yī)師簽字不全或不規(guī)范6、手術(shù)記錄書寫不規(guī)范7、乙類以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄，術(shù)前討論記錄書寫不規(guī)范8、轉(zhuǎn)科病人未申請會診9、嬰兒性

20、別前后不符10、病歷中存在錯別字Company Logo核心制度及核心制度及其他檢查項(xiàng)目其他檢查項(xiàng)目科室科室扣分扣分科室科室扣分扣分肝膽外科77泌尿外科15胃腸外科68消化內(nèi)科12神經(jīng)外科51眼 科10骨一科48婦 科9骨二科48產(chǎn) 科9心內(nèi)科44肛腸科5兒 科43耳鼻喉科4神經(jīng)內(nèi)科31I C U4腫瘤內(nèi)科20麻醉科2急診科19口腔科11.會診制度會診制度2.醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度3.病情評估制度病情評估制度3.輸血管理制度輸血管理制度4.圍手術(shù)期病歷檢查圍手術(shù)期病歷檢查5.手術(shù)安全標(biāo)示識別制度手術(shù)安全標(biāo)示識別制度6.出院小結(jié)書寫情況出院小結(jié)書寫情況7.交接班記錄交接班記錄8.死亡病例討論記

21、錄死亡病例討論記錄9.疑難危重病例討論記錄疑難危重病例討論記錄10.手術(shù)登記本手術(shù)登記本11.危急值登記本危急值登記本12.轉(zhuǎn)科交接登記本轉(zhuǎn)科交接登記本13.科務(wù)會議記錄本科務(wù)會議記錄本14.應(yīng)急演練記錄本應(yīng)急演練記錄本15.醫(yī)療差錯事故登記本醫(yī)療差錯事故登記本16.特使使用抗菌藥物使用情況特使使用抗菌藥物使用情況17.手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程記錄書寫手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程記錄書寫情況情況Company Logo1-11月核心制度及其他項(xiàng)目扣分情況月核心制度及其他項(xiàng)目扣分情況2013年核心制度及其他項(xiàng)目扣分原因年核心制度及其他項(xiàng)目扣分原因1.會診申請單科主任未簽字、無會診相關(guān)病程記錄會診申請單科

22、主任未簽字、無會診相關(guān)病程記錄2.無醫(yī)患溝通記錄、患者未按手印或未及時掃描3.無病情評估表或上級醫(yī)師未簽字4.缺輸血治療知情同意書、項(xiàng)目填寫不全或輸血記錄不規(guī)范5.手術(shù)病歷無手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)安全核查無掃描件、手術(shù)記錄書寫不及時、無術(shù)前小結(jié)、乙級以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄、輸血患者無乙肝五項(xiàng)檢查6. 麻醉師術(shù)前未查看患者手術(shù)部位有無標(biāo)識、患者離開病區(qū)到手術(shù)室前醫(yī)師未與患者或患者家屬共同確認(rèn)手術(shù)部位、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士麻醉前未核對手術(shù)部位7.無出院小結(jié)或出院小結(jié)內(nèi)容不全8.各項(xiàng)登記本書寫不及時、內(nèi)容不全。Company Logo七、推進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療七、推進(jìn)合理檢查、合理用

23、藥、合理治療1、貫徹落實(shí)、貫徹落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法、毒麻藥品及第一類精神藥品管毒麻藥品及第一類精神藥品管理制度理制度，我院運(yùn)行電子病歷后又對醫(yī)師抗菌素及毒麻藥品及第一類精神藥，我院運(yùn)行電子病歷后又對醫(yī)師抗菌素及毒麻藥品及第一類精神藥品分級使用進(jìn)行權(quán)限管理。醫(yī)務(wù)科每季度對臨床科室特殊使用抗菌藥物使用品分級使用進(jìn)行權(quán)限管理。醫(yī)務(wù)科每季度對臨床科室特殊使用抗菌藥物使用情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在的問題及時進(jìn)行整改。情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在的問題及時進(jìn)行整改。2、加強(qiáng)我院臨床用血及血液制品管理，保護(hù)血液資源，保障臨床用血及血液制、加強(qiáng)我院臨床用血及血液制品管理，保護(hù)血液資源

24、，保障臨床用血及血液制品安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)品安全和醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令第（衛(wèi)生部令第85號號），制定了），制定了林西縣醫(yī)院血液制品使用原則及分級管理制度林西縣醫(yī)院血液制品使用原則及分級管理制度、林西縣醫(yī)林西縣醫(yī)院臨床輸血評估及輸血效果評價制度院臨床輸血評估及輸血效果評價制度、林西縣醫(yī)院手術(shù)科室輸血前評估林西縣醫(yī)院手術(shù)科室輸血前評估及輸血效果評價表及輸血效果評價表及及林西縣醫(yī)院非手術(shù)科室輸血前評估及輸血效果評價林西縣醫(yī)院非手術(shù)科室輸血前評估及輸血效果評價表表，嚴(yán)抓落實(shí)臨床用血及血液制品的管理制度。，嚴(yán)抓落實(shí)臨床用血及血液制品的管理制度。3、規(guī)

25、范了糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用，制定了、規(guī)范了糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用，制定了林西縣醫(yī)院糖皮質(zhì)激素臨床使用管林西縣醫(yī)院糖皮質(zhì)激素臨床使用管理辦法理辦法及及糖皮質(zhì)激素類藥物使用效果評價及分析記錄糖皮質(zhì)激素類藥物使用效果評價及分析記錄，嚴(yán)格限制沒有，嚴(yán)格限制沒有明確適應(yīng)癥的糖皮質(zhì)激素類藥物的使用。明確適應(yīng)癥的糖皮質(zhì)激素類藥物的使用。4、嚴(yán)格控制大型儀器檢查，使、嚴(yán)格控制大型儀器檢查，使CT 及及MRI檢查陽性率大于檢查陽性率大于64%以上；彩超檢查陽以上；彩超檢查陽性率大于性率大于55%以上，符合了國家要求的大型儀器使用相關(guān)規(guī)定。以上，符合了國家要求的大型儀器使用相關(guān)規(guī)定。5、開展了、開展了35個病種的臨床

26、路徑工作，現(xiàn)正在協(xié)助個病種的臨床路徑工作，現(xiàn)正在協(xié)助“中科北訊中科北訊”公司進(jìn)行臨床路公司進(jìn)行臨床路徑病種維護(hù)工作。臨床路徑的開展，切實(shí)有效的規(guī)范了醫(yī)療行為，減輕了患徑病種維護(hù)工作。臨床路徑的開展，切實(shí)有效的規(guī)范了醫(yī)療行為，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上也遏制了亂用藥、亂收費(fèi)等現(xiàn)象者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上也遏制了亂用藥、亂收費(fèi)等現(xiàn)象。Company Logo八、加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)管理，提高依法執(zhí)業(yè)水平八、加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)管理，提高依法執(zhí)業(yè)水平1、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行、嚴(yán)格貫徹執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法、突發(fā)公共衛(wèi)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例生事件應(yīng)急條例等法律法規(guī)等法律法規(guī), 做到依法執(zhí)業(yè)

27、做到依法執(zhí)業(yè) , 規(guī)范行為。規(guī)范行為。2、我院醫(yī)護(hù)人員都具備執(zhí)業(yè)資格，按注冊專業(yè)依法誠信服務(wù)。無違、我院醫(yī)護(hù)人員都具備執(zhí)業(yè)資格，按注冊專業(yè)依法誠信服務(wù)。無違法出租科室、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告現(xiàn)象，無超范圍執(zhí)業(yè)問題，不安法出租科室、違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告現(xiàn)象，無超范圍執(zhí)業(yè)問題，不安排無執(zhí)業(yè)資格人員或未在本單位注冊的醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。排無執(zhí)業(yè)資格人員或未在本單位注冊的醫(yī)護(hù)人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)。3、年初針對我院未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員過關(guān)率低的現(xiàn)狀，采取每、年初針對我院未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格人員過關(guān)率低的現(xiàn)狀，采取每月考核一次的方式，督促學(xué)習(xí)，取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師月考核一次的方式，督促學(xué)習(xí)，取得了執(zhí)業(yè)醫(yī)師10人通過，執(zhí)業(yè)人通過，執(zhí)

28、業(yè)助理醫(yī)師助理醫(yī)師1人通過的成績。人通過的成績。4、完善了手術(shù)分級管理、審批、授權(quán)制度，同時對手術(shù)醫(yī)師、麻醉、完善了手術(shù)分級管理、審批、授權(quán)制度，同時對手術(shù)醫(yī)師、麻醉師微創(chuàng)操作醫(yī)師資格準(zhǔn)入進(jìn)行了審批備案；對特殊檢查操作進(jìn)行師微創(chuàng)操作醫(yī)師資格準(zhǔn)入進(jìn)行了審批備案；對特殊檢查操作進(jìn)行授權(quán)管理。對各種醫(yī)療文書書寫中還存在簽名不規(guī)范現(xiàn)象，已及授權(quán)管理。對各種醫(yī)療文書書寫中還存在簽名不規(guī)范現(xiàn)象，已及時整改；規(guī)范了貴重藥品、高值耗材及有創(chuàng)操作前履行告知相關(guān)時整改；規(guī)范了貴重藥品、高值耗材及有創(chuàng)操作前履行告知相關(guān)操作風(fēng)險，保障了醫(yī)療安全。操作風(fēng)險，保障了醫(yī)療安全。Company Logo九、按時完成上級指令性

29、工作九、按時完成上級指令性工作1、落實(shí)對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，我院與大營子中心衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)、落實(shí)對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，我院與大營子中心衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議，對基層衛(wèi)生院進(jìn)行了技術(shù)指導(dǎo)和義診，受到基層醫(yī)院的歡迎。議，對基層衛(wèi)生院進(jìn)行了技術(shù)指導(dǎo)和義診，受到基層醫(yī)院的歡迎。2、2013年年9月月27日，我院與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院建立對口幫扶關(guān)系日，我院與首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院建立對口幫扶關(guān)系，協(xié)助我院建立新生兒科，定期派專家來院坐診、講學(xué)。使小兒消化、呼吸，協(xié)助我院建立新生兒科，定期派專家來院坐診、講學(xué)。使小兒消化、呼吸、危重癥、新生兒專業(yè)在赤峰及周邊地區(qū)同行業(yè)保持領(lǐng)先

30、水平，形成特色優(yōu)、危重癥、新生兒專業(yè)在赤峰及周邊地區(qū)同行業(yè)保持領(lǐng)先水平，形成特色優(yōu)勢診療專業(yè)，勢診療專業(yè)，3年內(nèi)把我院兒科打造成赤峰市重點(diǎn)?？?。支援醫(yī)院前后派年內(nèi)把我院兒科打造成赤峰市重點(diǎn)專科。支援醫(yī)院前后派3名名專家來我院坐診，共診療患兒專家來我院坐診，共診療患兒163人次，組織查房人次，組織查房7次，組織會診次，組織會診8例，疑難例，疑難病例討論病例討論8例，講座例，講座16場，兩位專家精益求精的工作作風(fēng)和認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲌?，兩位專家精益求精的工作作風(fēng)和認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，感染了我院的醫(yī)務(wù)人員，激發(fā)了他們的積極性和創(chuàng)造性。態(tài)度，感染了我院的醫(yī)務(wù)人員，激發(fā)了他們的積極性和創(chuàng)造性。3、2013年

31、年10月月17日，中國科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的專家蒞臨我院義診，本次義診診療日，中國科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的專家蒞臨我院義診，本次義診診療活動，涉及腫瘤內(nèi)科、婦瘤科、頭頸外科、胸外科、肝膽外科、影像診斷科活動，涉及腫瘤內(nèi)科、婦瘤科、頭頸外科、胸外科、肝膽外科、影像診斷科等等6個專業(yè)，共義診個專業(yè)，共義診418人次；同時在普外一科、普外二科、腫瘤內(nèi)科、婦科人次；同時在普外一科、普外二科、腫瘤內(nèi)科、婦科、神經(jīng)外科、影像科、神經(jīng)外科、影像科 共計(jì)指導(dǎo)查房共計(jì)指導(dǎo)查房21人次、疑難病例會診人次、疑難病例會診71人次；在普外一人次；在普外一科、普外二科、婦科實(shí)施手術(shù)共計(jì)科、普外二科、婦科實(shí)施手術(shù)共計(jì)9例。義診期間醫(yī)療隊(duì)

32、專家的精湛醫(yī)術(shù)和例。義診期間醫(yī)療隊(duì)專家的精湛醫(yī)術(shù)和敬業(yè)精神、贏得了廣大患者一致好評，更重要的是對于林西縣醫(yī)院無論是科敬業(yè)精神、贏得了廣大患者一致好評，更重要的是對于林西縣醫(yī)院無論是科學(xué)管理、還是在醫(yī)療、教學(xué)、手術(shù)示教、疑難病例會診等方面都帶來了很大學(xué)管理、還是在醫(yī)療、教學(xué)、手術(shù)示教、疑難病例會診等方面都帶來了很大的影響力和推動力。的影響力和推動力。Company Logo十、科室內(nèi)部管理十、科室內(nèi)部管理1、按照醫(yī)院工作的客觀規(guī)律及要求，細(xì)化醫(yī)務(wù)科內(nèi)部各、按照醫(yī)院工作的客觀規(guī)律及要求，細(xì)化醫(yī)務(wù)科內(nèi)部各個工作崗位職責(zé)和工作任務(wù)，提高了工作規(guī)范性，避免個工作崗位職責(zé)和工作任務(wù)，提高了工作規(guī)范性，避免

33、工作陷入忙亂狀態(tài)。工作陷入忙亂狀態(tài)。2、深入臨床科室了解科室工作情況，檢查并督促各科室、深入臨床科室了解科室工作情況，檢查并督促各科室規(guī)章制度、診療常規(guī)的執(zhí)行情況，嚴(yán)差錯防事故的發(fā)生規(guī)章制度、診療常規(guī)的執(zhí)行情況，嚴(yán)差錯防事故的發(fā)生。Company Logo醫(yī)務(wù)科醫(yī)務(wù)科2014年工作思路年工作思路 2014年醫(yī)務(wù)科堅(jiān)持以病人為中心、以患年醫(yī)務(wù)科堅(jiān)持以病人為中心、以患者的安全為管理目標(biāo)，以抓基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)者的安全為管理目標(biāo)，以抓基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量為手段，保障醫(yī)療規(guī)范化和核心量和終末質(zhì)量為手段，保障醫(yī)療規(guī)范化和核心制度的落實(shí)，從源頭防控醫(yī)療隱患，創(chuàng)新思維制度的落實(shí)，從源頭防控醫(yī)療隱患，創(chuàng)

34、新思維、轉(zhuǎn)變觀念，使科室的各項(xiàng)工作高效有序的進(jìn)、轉(zhuǎn)變觀念，使科室的各項(xiàng)工作高效有序的進(jìn)行。行。2014年重點(diǎn)抓以下工作：年重點(diǎn)抓以下工作：Company Logo一、完善全院醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)制度一、完善全院醫(yī)療業(yè)務(wù)相關(guān)制度 總結(jié)總結(jié)2013年工作的不足，年工作的不足， 2014年繼續(xù)加強(qiáng)年繼續(xù)加強(qiáng)制度建設(shè)，主要包括：完善科室各項(xiàng)規(guī)章制度、制度建設(shè)，主要包括：完善科室各項(xiàng)規(guī)章制度、會議記錄；加強(qiáng)科室檔案管理。做好日常工作記會議記錄；加強(qiáng)科室檔案管理。做好日常工作記錄及文件歸檔工作，確保各項(xiàng)醫(yī)療工作，處于受錄及文件歸檔工作，確保各項(xiàng)醫(yī)療工作，處于受控狀態(tài)，有工作痕跡?？貭顟B(tài)，有工作痕跡。Company

35、 Logo二、發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系的作用，二、發(fā)揮醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系的作用，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制 發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會、醫(yī)務(wù)科質(zhì)控小發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會、醫(yī)務(wù)科質(zhì)控小組和科室質(zhì)控小組的三級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的作用，重新完組和科室質(zhì)控小組的三級醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管的作用，重新完善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，制定質(zhì)量控制方案。善質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，制定質(zhì)量控制方案。2014年，醫(yī)務(wù)科將年，醫(yī)務(wù)科將在質(zhì)控體系中，加大對運(yùn)行在質(zhì)控體系中，加大對運(yùn)行/終末病歷、門診病歷、臨終末病歷、門診病歷、臨床路徑、抗菌藥物合理運(yùn)用等項(xiàng)目的質(zhì)控力度，結(jié)合信床路徑、抗菌藥物合理運(yùn)用等項(xiàng)目的質(zhì)控力度，結(jié)合信息化系統(tǒng)的逐步完善，對各科

36、室的各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)作精細(xì)息化系統(tǒng)的逐步完善，對各科室的各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)作精細(xì)化評價，通過督導(dǎo)檢查、總結(jié)、反饋、整改，不斷追求化評價，通過督導(dǎo)檢查、總結(jié)、反饋、整改，不斷追求醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和完善。醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和完善。Company Logo三、加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險防范，提高醫(yī)療安全水平三、加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險防范，提高醫(yī)療安全水平 對發(fā)生的醫(yī)療糾紛及差錯，積極進(jìn)行調(diào)查處對發(fā)生的醫(yī)療糾紛及差錯，積極進(jìn)行調(diào)查處理，將矛盾化解到最小，將所有投訴及糾紛記錄理，將矛盾化解到最小，將所有投訴及糾紛記錄在案，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，制定整改措施，全院在案，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，制定整改措施，全院半年進(jìn)行一次案例分享，避免發(fā)生同類錯

37、誤及事半年進(jìn)行一次案例分享，避免發(fā)生同類錯誤及事故。組織學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)、制度條例等，故。組織學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)、制度條例等，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療缺陷防范意識。提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療缺陷防范意識。Company Logo四、加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科管理四、加強(qiáng)重點(diǎn)學(xué)科管理 1、完善醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科管理的相關(guān)管理制度，積、完善醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科管理的相關(guān)管理制度，積極穩(wěn)妥推進(jìn)我院的市級極穩(wěn)妥推進(jìn)我院的市級3個重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)，保障重個重點(diǎn)學(xué)科的建設(shè)，保障重點(diǎn)學(xué)科的技術(shù)項(xiàng)目按等級醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)。點(diǎn)學(xué)科的技術(shù)項(xiàng)目按等級醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)。 2、 打造我院內(nèi)重點(diǎn)學(xué)科，兒科及心內(nèi)科，通過打造我院內(nèi)重點(diǎn)學(xué)科，兒科及心內(nèi)科，通過“請進(jìn)來、送出

38、去請進(jìn)來、送出去”的措施及京蒙對口支援、協(xié)作的方的措施及京蒙對口支援、協(xié)作的方式，使我院學(xué)科建設(shè)邁上新的臺階。式，使我院學(xué)科建設(shè)邁上新的臺階。Company Logo五、促進(jìn)醫(yī)院正常業(yè)務(wù)開展五、促進(jìn)醫(yī)院正常業(yè)務(wù)開展1、每月對全院運(yùn)行及終末病歷檢查、每月對全院運(yùn)行及終末病歷檢查1次，有反饋、有整改，有次，有反饋、有整改，有持續(xù)改進(jìn)意見，把好病案書寫的質(zhì)量關(guān)。持續(xù)改進(jìn)意見，把好病案書寫的質(zhì)量關(guān)。2、每月將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果匯總，以科室為單位反饋檢查結(jié)、每月將病歷質(zhì)量檢查結(jié)果匯總，以科室為單位反饋檢查結(jié)果。通過果。通過OA平臺在全院進(jìn)行反饋、通報。并就當(dāng)期醫(yī)療病平臺在全院進(jìn)行反饋、通報。并就當(dāng)期醫(yī)療病

39、案質(zhì)量管理進(jìn)行綜合分析，提出整改意見。案質(zhì)量管理進(jìn)行綜合分析，提出整改意見。3、每月對各科室不合格的病歷、拒收病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、總結(jié)及、每月對各科室不合格的病歷、拒收病歷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、總結(jié)及分析。分析。4、完善門診病歷質(zhì)控工作、完善門診病歷質(zhì)控工作(達(dá)到全程監(jiān)控達(dá)到全程監(jiān)控)。5、繼續(xù)加強(qiáng)危重病人及圍手術(shù)期病人的管理。、繼續(xù)加強(qiáng)危重病人及圍手術(shù)期病人的管理。Company Logo五、促進(jìn)醫(yī)院正常業(yè)務(wù)開展五、促進(jìn)醫(yī)院正常業(yè)務(wù)開展6、嚴(yán)抓落實(shí)十九項(xiàng)核心制度，繼續(xù)每月推進(jìn)兩項(xiàng)核心制度，、嚴(yán)抓落實(shí)十九項(xiàng)核心制度，繼續(xù)每月推進(jìn)兩項(xiàng)核心制度，下月進(jìn)行全員考核，達(dá)到應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容全員知曉。下月進(jìn)行全員考核，達(dá)到應(yīng)知

40、應(yīng)會內(nèi)容全員知曉。7、繼續(xù)加強(qiáng)臨床路徑工作的推廣，在穩(wěn)定開展好現(xiàn)有試點(diǎn)病、繼續(xù)加強(qiáng)臨床路徑工作的推廣，在穩(wěn)定開展好現(xiàn)有試點(diǎn)病種的基礎(chǔ)上，逐步增加試點(diǎn)科室和試點(diǎn)病種，及時搞好總結(jié)種的基礎(chǔ)上，逐步增加試點(diǎn)科室和試點(diǎn)病種，及時搞好總結(jié)、分析。、分析。8、建立危急值報告系統(tǒng)，通過系統(tǒng)做到及時處理危機(jī)值。、建立危急值報告系統(tǒng)，通過系統(tǒng)做到及時處理危機(jī)值。9、建立手術(shù)麻醉系統(tǒng)。、建立手術(shù)麻醉系統(tǒng)。10、加強(qiáng)院外專家會診、重大手術(shù)管理，完善院外專家會診管、加強(qiáng)院外專家會診、重大手術(shù)管理，完善院外專家會診管理規(guī)范。理規(guī)范。11、每半年組織一次院級醫(yī)療應(yīng)急培訓(xùn)演練，提高醫(yī)務(wù)人員的、每半年組織一次院級醫(yī)療應(yīng)急培訓(xùn)演練，提高醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力，培訓(xùn)有記錄有評價有改進(jìn)應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力，培訓(xùn)有記錄有評價有改進(jìn)措施有影像資料。措施有影像資料。 Company Logo六、加強(qiáng)抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)