膀胱全切-直腸代膀胱術(shù)課件

1、 1XXXXXXXXXXXXXXXXXX1.病史(bn sh)匯報胡廣生 男 57歲 為行根治性膀胱全切+直腸代膀胱+乙狀結(jié)腸腹壁造口術(shù)于2015-4-23入院首次入院查體發(fā)現(xiàn)(fxin)膀胱腫瘤，病理示尿路上皮癌 二次入院行GC方案輔助化療既往史：高血壓病史10余年 心動過緩病史20余年第一頁，共二十七頁。 2XXXXXXXXXXXXXXXXXX2.診療(zhnlio)經(jīng)過n患者因竇性心動過緩于2015-05-5行臨時起搏器置入術(shù)，并行全麻下根治性膀胱全切+直腸代膀胱+乙狀結(jié)腸腹壁造口術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)往ICUn患者于5-6安返病房，給予級護(hù)理、禁飲食、心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入，血氧飽和度測定及抗炎、營養(yǎng)

2、支持治療，持續(xù)左輸尿管支架管、右輸尿管支架管、肛管、盆腔、乙狀結(jié)腸腹壁造瘺管引流(ynli)通暢，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予營養(yǎng)支持、免疫支持等藥物治療，記各管引流(ynli)量及出入量。第二頁，共二十七頁。查房查房(ch fn)(ch fn)目標(biāo)：目標(biāo)： 了解該患者所存在了解該患者所存在(cnzi)(cnzi)的潛在并發(fā)癥的潛在并發(fā)癥 掌握乙狀結(jié)腸腹壁造口病人的護(hù)理并掌握乙狀結(jié)腸腹壁造口病人的護(hù)理并對腹壁對腹壁造口病人進(jìn)行有效的健康指導(dǎo)造口病人進(jìn)行有效的健康指導(dǎo)第三頁，共二十七頁。 4XXXXXXXXXXXXXXXXXX3.護(hù)理(hl)問題營養(yǎng)失調(diào):低于肌體需要量 與長期血尿,癌腫消耗,手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān).恐

3、懼/焦慮 : 與對癌癥(i zhn)的恐懼,害怕手術(shù),如廁自理缺陷有關(guān).自我形象紊亂 :與膀胱全切尿流改道,造瘺口或引流裝置的存在,不能主動排尿有關(guān).有感染的危險 : 與手術(shù)切口,引流置管,腸代膀胱和腹壁存在瘺口有關(guān).潛在并發(fā)癥:出血、腸梗阻、腸瘺、尿瘺、感染第四頁，共二十七頁。 5XXXXXXXXXXXXXXXXXX4.術(shù)前護(hù)理(hl)心理護(hù)理患者確診膀胱癌后心理負(fù)擔(dān)較重，擔(dān)心切除膀胱后原來的排尿及生活習(xí)慣發(fā)生改變，影響自身形象，甚至生活不能自理，容易產(chǎn)生自卑及絕望心理。很多老年患者覺得自己年紀(jì)已大，不愿意接受手術(shù)治療。首先向患者做好解釋工作，講解此術(shù)式的優(yōu)缺點，以消除患者心理負(fù)擔(dān)，取得其積

4、極配合。同時給患者介紹(jisho)一些恢復(fù)良好的典型病例，請家屬密切配合，提供支持，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。第五頁，共二十七頁。 6XXXXXXXXXXXXXXXXXX4.術(shù)前護(hù)理(hl)全身準(zhǔn)備常規(guī)術(shù)前檢查評估患者全身各主要臟器(zn q)的情況，積極糾正電解質(zhì)、酸堿失衡，糾正貧血及低蛋白血癥，改善患者全身營養(yǎng)狀況。請相關(guān)科室會診，提高患者的手術(shù)耐受性和術(shù)后的恢復(fù)能力。該患者血壓較高，遵醫(yī)囑給予代文80mg口服降壓；因竇性心動過緩放置臨時起搏器。第六頁，共二十七頁。 7XXXXXXXXXXXXXXXXXX4.術(shù)前護(hù)理(hl)腸道準(zhǔn)備充分的腸道準(zhǔn)備是對術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有重要的意義。術(shù)前三日

5、給予(jy)半流質(zhì)飲食，術(shù)前一日給予(jy)流質(zhì)飲食，晚餐后口服恒康正清，促進(jìn)導(dǎo)瀉，術(shù)日晨給予(jy)NS3000ml清潔灌腸。第七頁，共二十七頁。 8XXXXXXXXXXXXXXXXXX4.術(shù)前護(hù)理(hl)功能鍛煉指導(dǎo)由于患者術(shù)后身體虛弱，引流管多，常處于被動體位，為使患者適應(yīng)術(shù)后變化，術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)(linx)床上大、小便。術(shù)后患者常因切口疼痛或擔(dān)心切口裂開而不愿咳嗽、咳痰。術(shù)前即向患者解釋清楚咳嗽及咳痰的重要性，指導(dǎo)患者練習(xí)(linx)有效咳嗽、深呼吸，以及胸式呼吸，告知翻身方法及下床活動注意事項。第八頁，共二十七頁。 9XXXXXXXXXXXXXXXXXX5.術(shù)后護(hù)理(hl)引流管的

6、護(hù)理患者術(shù)后置左右側(cè)輸尿管支架引流管、盆腔引流管、肛管及腹壁結(jié)腸造瘺管，各管路標(biāo)記清楚，經(jīng)常擠壓引流管，防止血塊和腸道分泌物阻塞，保持各管引流通暢，注意(zh y)觀察引流液的顏色、量。囑患者在床上及床下活動時注意(zh y)固定，防止引流管脫落，準(zhǔn)確記錄各管引流量，定期更換引流袋。第九頁，共二十七頁。 10XXXXXXXXXXXXXXXXXX5.術(shù)后護(hù)理(hl)飲食與營養(yǎng)指導(dǎo)合理的營養(yǎng)飲食可以提高機體免疫力和抵抗力，促進(jìn)傷口愈合，預(yù)防感染及防止其他合并癥的發(fā)生。禁食期間監(jiān)測血常規(guī)、生化指標(biāo)，患者術(shù)后鈣2.18mmol/L，血紅蛋白102g/L，白蛋白34.7g/L，給予補鈣、補充白蛋白治療，

7、卡文靜脈營養(yǎng)治療肛門排氣后，采用高蛋白、高維生素、高能量的“三高”飲食原則。食物宜選擇柔軟、清淡、無刺激性且易消化吸收的半流質(zhì)食物或軟食，流質(zhì)飲食期間選擇能全素補充腸道營養(yǎng)，逐漸恢復(fù)到普食，期間注意觀察(gunch)有無腹脹第十頁，共二十七頁。 11XXXXXXXXXXXXXXXXXX5.術(shù)后護(hù)理(hl)基礎(chǔ)護(hù)理臥床期間注意協(xié)助患者定時翻身，防止局部受壓時間過長發(fā)生褥瘡，骶尾部及兩側(cè)髖部給予康惠爾貼保護(hù)，協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個人衛(wèi)生情況 ，保持面部清潔干凈無異味，床單元整齊無污跡。協(xié)助扣背鼓勵病人做深呼吸和咳嗽,促進(jìn)痰液排出,預(yù)防肺部感染。用腹帶包扎切口處，患者咳嗽時協(xié)助患者保護(hù)切口。

8、指導(dǎo)患者做雙下肢伸縮旋轉(zhuǎn)運動，以免引起下肢靜脈血栓(xushun)的形成?；颊逥-二聚體2.16ng/L，給予速碧林0.4ml ih，避免過度活動，以免引起繼發(fā)性出血。第十一頁，共二十七頁。 12XXXXXXXXXXXXXXXXXX5.術(shù)后護(hù)理(hl)心理護(hù)理 鼓勵患者以豁達(dá)的心態(tài)、頑強的毅力配合治療 ，給患者創(chuàng)造良好的社會環(huán)境，讓家屬抱積極態(tài)度，盡力(jn l)幫助患者，使其得到心理上的支持，消除壓抑煩躁的情緒，保持良好的心境，認(rèn)識到自身的價值，從而提高生存質(zhì)量第十二頁，共二十七頁。 13XXXXXXXXXXXXXXXXXX6.潛在(qinzi)并發(fā)癥出血、腸梗阻、腸瘺、尿瘺、感染護(hù)理措施：

9、腸梗阻因術(shù)后胃腸蠕動受抑制引起，術(shù)后早期床上翻身活動促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，患者(hunzh)術(shù)后3天肛門排氣第4天開始進(jìn)食后未出現(xiàn)腹痛腹脹癥狀；腸瘺即吻合口瘺，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者腹部情況有無腹痛腹脹，腹部切口敷料干燥未見黃色分泌物，恥骨后引流管引流液清亮未見糞性物；尿瘺 觀察腸代膀胱引流管，左右輸尿管引流管引流是否通暢，恥骨后引流管引流液逐日減少未見增多?；颊咔锌谔幏罅细稍?，切口處無紅腫及滲出，現(xiàn)患者血常規(guī)檢查及體溫均正常 評估：患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。第十三頁，共二十七頁。 14XXXXXXXXXXXXXXXXXX7.造口的相關(guān)(xinggun)知識什么是造口？利用外科手術(shù)方式在腹壁上人為開口并把一段

10、腸管拉出腹腔，開口縫于腹壁用于排泄糞便或尿液。什么是腸造口？是將腸從開放(kifng)的腹壁中取出，外科開放(kifng)形成的開口。腸被折疊并縫合到腹部筋膜上。什么是造口人？醫(yī)生通過手術(shù)在腹壁上人為開口，并將一段腸管拉出開口、翻轉(zhuǎn)、縫于腹壁，用于排泄糞便或尿液?；颊咴炜谑中g(shù)之后需要終生隨身攜掛造口袋，故稱之為“造口人”第十四頁，共二十七頁。 15 XXXXXXXXXXXXXXXXX造口分型 回腸造口一般位于右下腹，是回腸末端在腹壁的開口，突出腹壁1.52.5cm，直徑約22.5cm,排泄物為流質(zhì)狀，富含消化酶，對造口周圍的皮膚 具有一定的刺激性。 結(jié)腸造口一般位于左下腹，為降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸永

11、久性造口，突出腹壁約11.5cm，直徑約35cm，排出的糞便通常是成型的。實際上就是糞便 出口的改道，對消化影響不大。 臨時性造口位于上腹部，為雙腔或襻式，外觀較大，近端開口排出稀便，遠(yuǎn)端開口僅排出少量的腸黏液，臨時性造口起分流、減壓(jin y)作用。當(dāng)下端腸 道疾病愈合即可關(guān)閉。第十五頁，共二十七頁。 16 XXXXXXXXXXXXXXXXX認(rèn)清(rn qn)造口術(shù)后72小時的危險信號腸造口出血：少量出血，可用棉球或紗布壓迫止血；若出血較多，應(yīng)拆開縫線尋找出血點，加以鉗扎，徹底止血腸造口缺血壞死：術(shù)后頭兩天尤其要注意觀察造口的血運，壞死范圍不超過1/3可用生理鹽水清洗，重度則需急診手術(shù)腸造

12、口感染：發(fā)現(xiàn)膿腫后，應(yīng)早期(zoq)切開引流，清除線頭。如果形成瘺管則需做瘺管切除手術(shù)或重做腸造口腸造口水腫：一般不必處理，一周后自然消退。若水腫持續(xù)加重，需用生理鹽水持續(xù)濕敷，必要時用生物頻譜儀外照射第十六頁，共二十七頁。 17 XXXXXXXXXXXXXXXXX如何(rh)選擇造口袋理想的造口袋一定要符合以下幾個特點： 第一、造口底盤安全，對皮膚無刺激(cj)，粘貼性好，排泄物不會外漏，能有效保護(hù)造口周圍的皮膚。第二、 造口袋能夠妥善收集不同形狀的糞便，對異味的隱蔽性好，沒有滲漏第三、 造口袋的薄膜柔軟，與皮膚接觸無刺激性，與衣物接觸無雜音。第四、 造口袋大小合適。第五、 護(hù)理造口過程中，

13、操作簡單，使用方法簡單，患者可以一個人獨立完成造作。第六、 滿足造口者的生活和治療需要，滿足其個性要求。第七、 經(jīng)濟實惠，能滿足不同的造口人群。第十七頁，共二十七頁。 18 XXXXXXXXXXXXXXXXX手術(shù)初期如何(rh)選擇造口袋腸造口手術(shù)后，醫(yī)生一般會在手術(shù)后的第二天開放造口，這時候最好選擇一件式無色透明無碳片排起開口袋。這種造口袋操作方便，而且底板非常柔軟，翻身、活動都不會刺激造口，可以有效的減輕疼痛。同時，透明袋可以方便護(hù)理人員觀察造口情況，及早發(fā)現(xiàn)出血、壞死等并發(fā)癥。而且造口初期，大便量一般很少，多為稀便，開口袋能方便糞便的及時排放，避免頻繁的更換造口袋引起造口的機械性損傷。造

14、口手術(shù)后，醫(yī)生一般會向患者推薦一些造口用品。需要注意的是，患者一定要根據(jù)(gnj)自己的造口情況和經(jīng)濟能力選購，同時，還要問清楚造口袋的生產(chǎn)廠家，確保產(chǎn)品質(zhì)量。第十八頁，共二十七頁。膀胱全切-直腸代膀胱術(shù)第十九頁，共二十七頁。膀胱全切-直腸代膀胱術(shù)第二十頁，共二十七頁。膀胱全切-直腸代膀胱術(shù)第二十一頁，共二十七頁。膀胱全切-直腸代膀胱術(shù)第二十二頁，共二十七頁。膀胱全切-直腸代膀胱術(shù)第二十三頁，共二十七頁。膀胱全切-直腸代膀胱術(shù)第二十四頁，共二十七頁。 25XXXXXXXXXXXXXXXXXX8.肛門括約肌的鍛煉(dunlin)指導(dǎo)直腸代膀胱的病人，應(yīng)養(yǎng)成定時排尿的習(xí)慣，因直腸不及膀胱敏感，久之，可造成直腸內(nèi)糞便逆行感染(gnrn)，要注意保持局部皮膚清潔干燥。 第二十五頁，共二十七頁。 26XXXXXXXXXXXXXXXXXX9.出院(ch yun)指導(dǎo)1、飲食：加強(jiqing)營養(yǎng)，多飲水，保持每日尿量在2000ml以上，防止尿路感染和結(jié)石是形成。2、運動：根據(jù)術(shù)前的愛好與身體的耐受力，選擇一些力所能及的運動，避免貼身運動，避免舉重運動減少造口旁疝的發(fā)生；進(jìn)行某些球類運動或會有輕微碰撞的運動，如籃球等，可能需要佩戴腸造口護(hù)罩來保護(hù)造口，以免腸造口意外受損。避免重體力勞動，尤其術(shù)后第一年。3、衣著：避免穿緊身衣褲，以免摩擦或壓迫造口，影