脛腓骨骨折教學查房課件

1、1脛脛 腓腓 骨骨 骨骨 折折護理護理(hl)查房查房創(chuàng)傷創(chuàng)傷(chungshng)骨科骨科第一頁，共三十一頁。2簡 述： 護士長：吳某，您好！我們今天要在您的床旁進行一次教學查護士長：吳某，您好！我們今天要在您的床旁進行一次教學查房，需要您的配合。這次查房的目的就是您及各位護士對脛腓骨骨房，需要您的配合。這次查房的目的就是您及各位護士對脛腓骨骨折（折（tibia and fibula fracture）有一個更的了解，從而提高我們的）有一個更的了解，從而提高我們的護理水平。大家好！脛腓骨是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占護理水平。大家好！脛腓骨是長管狀骨中最常發(fā)生骨折的部位，約占全身骨折的

2、全身骨折的13.7%。10歲以下兒童尤為多見，其中以脛腓骨雙骨骨歲以下兒童尤為多見，其中以脛腓骨雙骨骨折最多，脛骨骨折次之，單純腓骨骨折最少。脛腓骨由于部位的關折最多，脛骨骨折次之，單純腓骨骨折最少。脛腓骨由于部位的關系，遭受直接暴力打擊、碾軋的機會較多。又因脛骨前內側緊貼皮系，遭受直接暴力打擊、碾軋的機會較多。又因脛骨前內側緊貼皮膚，所以開放性骨折較多見。嚴重外傷膚，所以開放性骨折較多見。嚴重外傷(wishng)，創(chuàng)口面積大，骨，創(chuàng)口面積大，骨折粉碎，污染嚴重，組織遭受挫傷為本癥的特點。下面我們先請責折粉碎，污染嚴重，組織遭受挫傷為本癥的特點。下面我們先請責任護士匯報一下病史。任護士匯報一下

3、病史。第二頁，共三十一頁。3病案資料： 責任護士：患者，吳某，男性，責任護士：患者，吳某，男性，35歲?；颊哂跉q?；颊哂?012年年4月月16日晨日晨5點左右騎助動車時不慎跌點左右騎助動車時不慎跌倒，當即感右小腿疼痛，腫脹，不能活動。即被送至我院急診。倒，當即感右小腿疼痛，腫脹，不能活動。即被送至我院急診。X線片示線片示“右脛腓骨骨折右脛腓骨骨折”，給，給予石膏托外固定。為進一步治療，于上午予石膏托外固定。為進一步治療，于上午9:00以以“右經腓骨骨折右經腓骨骨折”平車推至入科。入院后給平車推至入科。入院后給予二級護理，普食建立外周靜脈置管一根，給予頭孢美唑鈉予二級護理，普食建立外周靜脈置管一

4、根，給予頭孢美唑鈉3.0g靜滴，靜滴，2d,硫酸異帕米星硫酸異帕米星600mg靜滴，靜滴，1d抗感染；抗感染；20%甘露醇注射液甘露醇注射液250ml靜滴，靜滴，6h1次；地塞米松注射液，次；地塞米松注射液，10mg靜推靜推，1d消腫治療。右小腿予以石膏托外固定，末梢血循環(huán)好。于消腫治療。右小腿予以石膏托外固定，末梢血循環(huán)好。于2008年年12月月17日晚日晚1：00患者患者主訴疼痛難忍，長海綿尺評估主訴疼痛難忍，長海綿尺評估8分，患肢腫脹呈分，患肢腫脹呈度，值班醫(yī)生觀察病情后剪開包裹的紗布，去除石膏度，值班醫(yī)生觀察病情后剪開包裹的紗布，去除石膏托，給予鹽酸托，給予鹽酸(yn sun)布桂嗪注

5、射藥布桂嗪注射藥100mg，肌肉注射，肌肉注射，30min后患者主訴疼痛緩解，長海綿后患者主訴疼痛緩解，長海綿尺評估尺評估3分。現(xiàn)入院后第二天，生命體征平穩(wěn)，體溫分?，F(xiàn)入院后第二天，生命體征平穩(wěn)，體溫37.5，以完善相關術前檢查，患者患肢，以完善相關術前檢查，患者患肢重新更換石膏托外固定，并且抬高，末梢血運好，肢體呈重新更換石膏托外固定，并且抬高，末梢血運好，肢體呈度腫脹，皮膚發(fā)亮，足背動脈度腫脹，皮膚發(fā)亮，足背動脈搏動明顯?；颊咧髟V患肢疼痛，疼痛評估搏動明顯。患者主訴患肢疼痛，疼痛評估7分，給予消炎止痛藥口服（西樂葆分，給予消炎止痛藥口服（西樂葆200mg，口服，口服，2d）。先遵醫(yī)囑擬定明

6、日在硬膜外麻醉下行右脛骨骨折切開復位內固定術。病史匯報完畢）。先遵醫(yī)囑擬定明日在硬膜外麻醉下行右脛骨骨折切開復位內固定術。病史匯報完畢。第三頁，共三十一頁。4 護士長：通過責任護士的匯報，大家對病情護士長：通過責任護士的匯報，大家對病情(bngqng)有了大致的了解，對于病史大家還有什么不有了大致的了解，對于病史大家還有什么不清楚或想進一步了解的？清楚或想進一步了解的？全體護士：沒有。查房內容：第四頁，共三十一頁。5 護士長：目前，患者現(xiàn)存最主要的護理問題護士長：目前，患者現(xiàn)存最主要的護理問題(wnt)是什么呢？是什么呢？ 責任護士：從患者目前的肢體情況來看，肢體呈度腫脹，我認為目前患者主要存

7、在肢體腫脹明顯，如果繼續(xù)加重可能導致筋膜間隙綜合征發(fā)生的危險。 查房內容：第五頁，共三十一頁。6 實習實習(shx)護士：老師，我想問一下您說這位患者的肢體呈護士：老師，我想問一下您說這位患者的肢體呈度度腫脹，腫脹時如何分度的？腫脹，腫脹時如何分度的？查房內容： 護士：好的。我們臨床上常將腫脹分度為以下幾級：護士：好的。我們臨床上常將腫脹分度為以下幾級：0級，無腫脹；級，無腫脹；級，較正常皮膚腫脹，但皮紋存在；級，較正常皮膚腫脹，但皮紋存在；級，皮膚腫脹伴皮紋消失，但無水級，皮膚腫脹伴皮紋消失，但無水皰；皰；級，出現(xiàn)張力性水皰。現(xiàn)在我們比較一下患側肢體與健側肢體的腫級，出現(xiàn)張力性水皰?，F(xiàn)在我們

8、比較一下患側肢體與健側肢體的腫脹情況，測量肢體腫脹部位的周徑，用軟尺測量患者小腿最腫脹部分的脹情況，測量肢體腫脹部位的周徑，用軟尺測量患者小腿最腫脹部分的周長，明顯量出右側患肢比健肢粗周長，明顯量出右側患肢比健肢粗3cm；從皮膚的紋理比較，患肢皮膚；從皮膚的紋理比較，患肢皮膚紋理消失；從皮膚的顏色來看，患肢皮膚發(fā)亮，有透明感。所以我們評紋理消失；從皮膚的顏色來看，患肢皮膚發(fā)亮，有透明感。所以我們評估目前患者的肢體呈估目前患者的肢體呈級腫脹。級腫脹。第六頁，共三十一頁。7護士長：骨折后為什么會引起肢體護士長：骨折后為什么會引起肢體(zht)腫脹呢？腫脹呢？查房內容： 護師：骨折或伴有軟組織損傷后

9、，患肢局部發(fā)生反應性水腫以及骨折護師：骨折或伴有軟組織損傷后，患肢局部發(fā)生反應性水腫以及骨折局部內出血均會造成傷肢不同程度的腫脹。當機體遭受創(chuàng)傷之后，全身或局部內出血均會造成傷肢不同程度的腫脹。當機體遭受創(chuàng)傷之后，全身或局部都會釋放出許多炎癥因子，這是機體的保護性反應。但是，這些因子局部都會釋放出許多炎癥因子，這是機體的保護性反應。但是，這些因子一方面刺激神經發(fā)布疼痛信號，由于疼痛可反射性造成肌肉痙攣，導致靜一方面刺激神經發(fā)布疼痛信號，由于疼痛可反射性造成肌肉痙攣，導致靜脈及淋巴管瘀滯，回流障礙，造成其管壁擴張，通透性增加，從而發(fā)生組脈及淋巴管瘀滯，回流障礙，造成其管壁擴張，通透性增加，從而發(fā)

10、生組織間水腫；另一方面，炎癥因子可導致血管內外液體交換的平衡失調，造織間水腫；另一方面，炎癥因子可導致血管內外液體交換的平衡失調，造成過多的液體滲入組織間隙，最終導致肢體腫脹。成過多的液體滲入組織間隙，最終導致肢體腫脹。第七頁，共三十一頁。8 護士長：護士長：嗯，很好。針對這一護理問題，小郭護士護士長：護士長：嗯，很好。針對這一護理問題，小郭護士你采取你采取(ciq)了哪些護理措施呢？了哪些護理措施呢？查房內容： 護士：我的護理措施主要是以下幾點。第一，迅速查明引起腫脹的原護士：我的護理措施主要是以下幾點。第一，迅速查明引起腫脹的原因，及時對癥處理。第二，適當抬高患肢，指導患者肢體四頭肌等長收

11、縮因，及時對癥處理。第二，適當抬高患肢，指導患者肢體四頭肌等長收縮運動，促進損傷局部血液循環(huán)，以利靜脈血液及淋巴液回流，防止、減輕運動，促進損傷局部血液循環(huán)，以利靜脈血液及淋巴液回流，防止、減輕毛細血管通透性，減少滲出，使損傷破裂的小血管及時凝固止血，減輕腫毛細血管通透性，減少滲出，使損傷破裂的小血管及時凝固止血，減輕腫脹。第四，密切觀察患肢的末梢血供情況。于脹。第四，密切觀察患肢的末梢血供情況。于12月月17日日1:00患者主訴疼痛患者主訴疼痛難忍，長海痛尺評估難忍，長海痛尺評估8分，患肢腫脹呈分，患肢腫脹呈度。檢查石膏及敷料包扎過緊，度。檢查石膏及敷料包扎過緊，報告值班醫(yī)生更換石膏托固定。

12、第五，對嚴重肢體腫脹，要警惕骨筋膜室報告值班醫(yī)生更換石膏托固定。第五，對嚴重肢體腫脹，要警惕骨筋膜室征發(fā)生，及時通知醫(yī)生做相應處理。征發(fā)生，及時通知醫(yī)生做相應處理。第八頁，共三十一頁。9 實習實習(shx)護士：老師，您剛剛講到抬高患肢，我想問護士：老師，您剛剛講到抬高患肢，我想問一下一般要抬多高呢？是不是抬得越高越好呢？一下一般要抬多高呢？是不是抬得越高越好呢？查房內容： 護士：一般患肢應高于心臟水平，抬高護士：一般患肢應高于心臟水平，抬高1520 抬高患肢的主要目的抬高患肢的主要目的就是利于患肢淋巴回流，改善血液循環(huán)，減輕肢體的腫脹和疼痛。但并不就是利于患肢淋巴回流，改善血液循環(huán)，減輕肢體

13、的腫脹和疼痛。但并不是抬得越高越好，抬得過高反而使患肢會降低肢體內在動脈壓，在組織壓是抬得越高越好，抬得過高反而使患肢會降低肢體內在動脈壓，在組織壓增大的情況下，結果將導致小動脈的關閉而加重組織缺血。在組織壓大于增大的情況下，結果將導致小動脈的關閉而加重組織缺血。在組織壓大于靜脈壓情況下，抬高患肢也起不了促進靜脈回流的作用。反而會降低肢體靜脈壓情況下，抬高患肢也起不了促進靜脈回流的作用。反而會降低肢體血壓，加重組織缺血缺氧和壞死。血壓，加重組織缺血缺氧和壞死。第九頁，共三十一頁。10 實習護士實習護士(h shi)：噢，我知道了。還有一個問題，王老師剛才說：噢，我知道了。還有一個問題，王老師剛

14、才說要密切觀察患肢的末梢血供情況，我應該從哪些方面進行觀察呢？要密切觀察患肢的末梢血供情況，我應該從哪些方面進行觀察呢？ 查房內容： 護士護士：這個問題我來回答。觀察患肢的血液循環(huán)是骨科護理工作中最：這個問題我來回答。觀察患肢的血液循環(huán)是骨科護理工作中最基本、最重要的內容之一。我們一般以對患肢末梢血液循環(huán)的觀察最為直基本、最重要的內容之一。我們一般以對患肢末梢血液循環(huán)的觀察最為直接、簡便。護理觀察指標包括以下幾點，患肢的疼痛程度、性質；患肢的接、簡便。護理觀察指標包括以下幾點，患肢的疼痛程度、性質；患肢的腫脹程度；皮膚的顏色及溫度；患肢感覺運動情況；末梢動脈脈搏情況。腫脹程度；皮膚的顏色及溫度

15、；患肢感覺運動情況；末梢動脈脈搏情況。第十頁，共三十一頁。11 護士長：嗯，大家對腫脹這一護理問題討論的好，那我現(xiàn)在想護士長：嗯，大家對腫脹這一護理問題討論的好，那我現(xiàn)在想問一下大家，如果我們這位患者問一下大家，如果我們這位患者(hunzh)肢體持續(xù)腫脹，將會出現(xiàn)什肢體持續(xù)腫脹，將會出現(xiàn)什么嚴重后果呢？么嚴重后果呢？查房內容： 護士護士：目前患者患肢腫脹，而且疼痛明顯，如果小腿持續(xù)腫脹的話，：目前患者患肢腫脹，而且疼痛明顯，如果小腿持續(xù)腫脹的話，壓力繼續(xù)增高，會使得神經、肌肉缺血加重，出現(xiàn)張力性水皰，患肢有廣壓力繼續(xù)增高，會使得神經、肌肉缺血加重，出現(xiàn)張力性水皰，患肢有廣泛的壓痛，肌肉會變得堅

16、硬，會嚴重影響肢體活動功能，可能會有骨筋膜泛的壓痛，肌肉會變得堅硬，會嚴重影響肢體活動功能，可能會有骨筋膜間隙綜合征發(fā)生的危險。間隙綜合征發(fā)生的危險。第十一頁，共三十一頁。12 實習護士：老師，為何實習護士：老師，為何(wih)肢體繼續(xù)腫脹，腫脹嚴重會有肢體繼續(xù)腫脹，腫脹嚴重會有發(fā)生骨筋膜間隙綜合征的危險？發(fā)生骨筋膜間隙綜合征的危險？查房內容： 護士護士：筋膜間隙內的肌肉出血、腫脹，使間隙內容物的體積增加，由于受骨筋膜：筋膜間隙內的肌肉出血、腫脹，使間隙內容物的體積增加，由于受骨筋膜的約束，不能向贖罪擴張，從而使間隙內壓力增高。壓力增高使間隙內淋巴與靜脈回的約束，不能向贖罪擴張，從而使間隙內壓

17、力增高。壓力增高使間隙內淋巴與靜脈回流的阻力增高，靜脈壓增高后，可使毛細血管內壓力增高，導致滲出增加，更增加了流的阻力增高，靜脈壓增高后，可使毛細血管內壓力增高，導致滲出增加，更增加了間隙內容物的體積，吏間隙內壓力進一步升高，形成惡性循環(huán)。以一句話概括筋膜間間隙內容物的體積，吏間隙內壓力進一步升高，形成惡性循環(huán)。以一句話概括筋膜間隙綜合征的發(fā)生機制就是內容物增加隙綜合征的發(fā)生機制就是內容物增加-內容物升高內容物升高-靜脈壓升高靜脈壓升高-毛細血管壓升高毛細血管壓升高-涌出增涌出增加加-內容物增加。骨筋膜間隙綜合征是由于骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜內容物增加。骨筋膜間隙綜合征是由于骨、

18、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而發(fā)生的一系列病理改變。主要為不同程度的肌肉壞死與室內肌肉和神經因急性缺血而發(fā)生的一系列病理改變。主要為不同程度的肌肉壞死與神經變化，從而引起相應的臨床癥狀和體征。在四肢骨折中，前臂與小腿最容易發(fā)生神經變化，從而引起相應的臨床癥狀和體征。在四肢骨折中，前臂與小腿最容易發(fā)生。第十二頁，共三十一頁。13 實習護士：老師，為什么前臂與小腿最容易實習護士：老師，為什么前臂與小腿最容易(rngy)發(fā)生骨筋膜發(fā)生骨筋膜間隙綜合征？間隙綜合征？查房內容： 護士護士：這主要：這主要 是由局部的解剖特點所造成的。因為前臂和小腿分別是由是由局部的解剖特點所

19、造成的。因為前臂和小腿分別是由尺橈骨和脛腓骨雙骨構成，中間有堅韌的骨筋膜。由雙腿及骨間膜、肌間隔尺橈骨和脛腓骨雙骨構成，中間有堅韌的骨筋膜。由雙腿及骨間膜、肌間隔與筋膜組成的間比較堅韌，無擴展余地，所以容易形成筋膜間隙綜合征。而與筋膜組成的間比較堅韌，無擴展余地，所以容易形成筋膜間隙綜合征。而上臂與大腿均為單骨、無骨間膜，其筋膜間隙由單骨，肌間隔與筋膜上臂與大腿均為單骨、無骨間膜，其筋膜間隙由單骨，肌間隔與筋膜 組成，組成，較有彈性及擴展余地，故發(fā)生較有彈性及擴展余地，故發(fā)生筋膜間隙綜合征的較少。筋膜間隙綜合征的較少。第十三頁，共三十一頁。14 護士長：那有可能護士長：那有可能(knng)導致

20、我們這位患者發(fā)生骨筋膜間隙綜導致我們這位患者發(fā)生骨筋膜間隙綜合征的因素有哪些？合征的因素有哪些？查房內容： 護士護士：我認為由于脛腓骨雙骨折，肢體出血流入筋膜間隙內，而：我認為由于脛腓骨雙骨折，肢體出血流入筋膜間隙內，而筋膜間隙的完整結構未受到三十，積血無法溢出而使內容物體積增加筋膜間隙的完整結構未受到三十，積血無法溢出而使內容物體積增加，使筋膜間隙內的壓力不斷增高可導致骨筋膜間隙綜合征的發(fā)生。，使筋膜間隙內的壓力不斷增高可導致骨筋膜間隙綜合征的發(fā)生。第十四頁，共三十一頁。15 護士：此患者骨折部位的處理也有可能導致骨筋膜室容積護士：此患者骨折部位的處理也有可能導致骨筋膜室容積(rngj)驟減

21、，與石膏托及敷料包扎過緊有關。因為包扎過緊可以使筋膜間驟減，與石膏托及敷料包扎過緊有關。因為包扎過緊可以使筋膜間隙容積隙容積(rngj)壓縮，而損傷組織腫脹使間隙的內容物增加。此時，如壓縮，而損傷組織腫脹使間隙的內容物增加。此時，如果不及時放松包扎過緊的敷料或石膏托，就可并發(fā)骨筋膜間隙綜合果不及時放松包扎過緊的敷料或石膏托，就可并發(fā)骨筋膜間隙綜合征。征。查房內容：第十五頁，共三十一頁。16 護士長：嗯，你們倆說的都對。凡是使筋膜間隙內容物體積增加、壓力增護士長：嗯，你們倆說的都對。凡是使筋膜間隙內容物體積增加、壓力增高或使筋膜間隙區(qū)的容積減小，致使其內容物體積相對增加者，均可發(fā)生骨筋高或使筋膜

22、間隙區(qū)的容積減小，致使其內容物體積相對增加者，均可發(fā)生骨筋膜間隙綜合征。例如有報道手術時采取截石體位的患者，兩小腿置于托架上，膜間隙綜合征。例如有報道手術時采取截石體位的患者，兩小腿置于托架上，小腿三頭肌受壓超過小腿三頭肌受壓超過5h，將會導致骨筋膜間隙綜合征的發(fā)生。再如前臂或手部輸液，將會導致骨筋膜間隙綜合征的發(fā)生。再如前臂或手部輸液滲出，可導致手筋膜間隙綜合征。我再問問大家，一旦發(fā)生了骨筋膜間隙綜合征，未滲出，可導致手筋膜間隙綜合征。我再問問大家，一旦發(fā)生了骨筋膜間隙綜合征，未及時處理時，會有什么及時處理時，會有什么(shn me)后果？后果？查房內容： 護護士士：筋膜間隙綜合征時臨床上常

23、見而又嚴重的并發(fā)癥，若處理：筋膜間隙綜合征時臨床上常見而又嚴重的并發(fā)癥，若處理不當，輕者可致肌肉壞死、神經麻痹，重者可致肢體殘廢甚至危及生不當，輕者可致肌肉壞死、神經麻痹，重者可致肢體殘廢甚至危及生命。命。第十六頁，共三十一頁。17 護士長：嗯，很好。我們通過嚴密的護理觀察，隨時做好病情記錄，護士長：嗯，很好。我們通過嚴密的護理觀察，隨時做好病情記錄，為醫(yī)生的診斷及治療提供第一手資料，以便患者能及時得到處理就顯得尤為醫(yī)生的診斷及治療提供第一手資料，以便患者能及時得到處理就顯得尤為重要。下面，誰來說說對懷疑有骨筋膜間隙為重要。下面，誰來說說對懷疑有骨筋膜間隙(jin x)綜合征患者護理觀察綜合征

24、患者護理觀察的要點有哪些？的要點有哪些？查房內容： 護士護士：首先，要密切觀察患肢的疼痛情況。因為筋膜間隙內肌肉神經缺：首先，要密切觀察患肢的疼痛情況。因為筋膜間隙內肌肉神經缺血的早期信號就是小腿持續(xù)性劇烈疼痛，且進行性加劇。經過處理后疼痛仍血的早期信號就是小腿持續(xù)性劇烈疼痛，且進行性加劇。經過處理后疼痛仍持續(xù)性加重而不緩解，被動達拉足趾時，疼痛加劇提示已有可能發(fā)生了骨筋持續(xù)性加重而不緩解，被動達拉足趾時，疼痛加劇提示已有可能發(fā)生了骨筋膜間隙綜合征。疼痛往往與損傷程度不成比例，在本征后期，缺血嚴重，神膜間隙綜合征。疼痛往往與損傷程度不成比例，在本征后期，缺血嚴重，神經功能障礙后疼痛反而減輕、感

25、覺異常，當神經壞死時感覺消失，沒有疼痛經功能障礙后疼痛反而減輕、感覺異常，當神經壞死時感覺消失，沒有疼痛感，則提示有病情加重的可能。感，則提示有病情加重的可能。第十七頁，共三十一頁。18 護士：目前患者小吳的腿也很痛，疼痛護士：目前患者小吳的腿也很痛，疼痛(tngtng)評估為評估為7分。像這種外分。像這種外傷導致脛腓骨骨折本身就會引起疼痛，那我該如何鑒別呢？傷導致脛腓骨骨折本身就會引起疼痛，那我該如何鑒別呢？查房內容： 護士：當肢體發(fā)生損傷后一般患者都會主訴疼痛。骨折引起的疼痛特點是受傷部護士：當肢體發(fā)生損傷后一般患者都會主訴疼痛。骨折引起的疼痛特點是受傷部位疼痛明顯，受傷初期疼痛劇烈，通過

26、復位和固定可使疼痛慢慢減輕。在一般情況下位疼痛明顯，受傷初期疼痛劇烈，通過復位和固定可使疼痛慢慢減輕。在一般情況下，創(chuàng)作，創(chuàng)作2-3d疼痛可緩解，疼痛可緩解，5-7d后患者即可適應，一般通過鎮(zhèn)靜止痛藥均能緩解。在骨后患者即可適應，一般通過鎮(zhèn)靜止痛藥均能緩解。在骨筋膜間隙綜合征的早期，疼痛的性質是呈進行性加劇的，而且肢體不會因有效固定或筋膜間隙綜合征的早期，疼痛的性質是呈進行性加劇的，而且肢體不會因有效固定或經處理而減輕疼痛，并且阿片類鎮(zhèn)靜止痛藥通常不能有效緩解疼痛。這是因為肌肉由經處理而減輕疼痛，并且阿片類鎮(zhèn)靜止痛藥通常不能有效緩解疼痛。這是因為肌肉由于缺血而疼痛加重，直至肌肉完全壞死之前，疼

27、痛持續(xù)加重而不緩解。例如，小吳主于缺血而疼痛加重，直至肌肉完全壞死之前，疼痛持續(xù)加重而不緩解。例如，小吳主訴疼痛，評估訴疼痛，評估8分，我們給予鹽酸布桂嗪分，我們給予鹽酸布桂嗪100mg肌內注射后，患者主訴疼痛緩解，評肌內注射后，患者主訴疼痛緩解，評估估3分。說明此疼痛是由于骨折損傷引起的，使用鹽酸布桂嗪這種弱阿片類止痛藥能有分。說明此疼痛是由于骨折損傷引起的，使用鹽酸布桂嗪這種弱阿片類止痛藥能有效緩解。但需要注意的是，我們對肢體疼痛性質的評估應為持續(xù)性，因為隨著腫脹的效緩解。但需要注意的是，我們對肢體疼痛性質的評估應為持續(xù)性，因為隨著腫脹的繼續(xù)加劇，疼痛進行性加劇需高度懷疑骨筋膜間隙綜合征的

28、發(fā)生。繼續(xù)加劇，疼痛進行性加劇需高度懷疑骨筋膜間隙綜合征的發(fā)生。第十八頁，共三十一頁。19 護士：其次，我們需要密切觀察患肢腫脹情況。肢體腫脹是最早的體征，如腫脹進行性加重，護士：其次，我們需要密切觀察患肢腫脹情況。肢體腫脹是最早的體征，如腫脹進行性加重，張力高，而且皮膚發(fā)亮，有的呈暗紅色，觸之軟組織堅硬，缺乏彈性，部分會出現(xiàn)張力性水皰或瘀張力高，而且皮膚發(fā)亮，有的呈暗紅色，觸之軟組織堅硬，缺乏彈性，部分會出現(xiàn)張力性水皰或瘀斑，此時，應立即向醫(yī)生匯報，同時注意不可采用局部熱敷斑，此時，應立即向醫(yī)生匯報，同時注意不可采用局部熱敷(rf)、按摩等方法來消除腫脹，以免、按摩等方法來消除腫脹，以免加速

29、組織壞死。加速組織壞死。查房內容： 護士：患肢遠端血供和毛細血管充盈狀態(tài)的觀察也很重要。患肢血液循環(huán)肢端皮護士：患肢遠端血供和毛細血管充盈狀態(tài)的觀察也很重要?；贾貉h(huán)肢端皮膚溫度較健側低，甚至冰冷。如果是動脈供血受阻，患肢貧血性缺血，肢端皮膚表現(xiàn)膚溫度較健側低，甚至冰冷。如果是動脈供血受阻，患肢貧血性缺血，肢端皮膚表現(xiàn)為蒼白；而靜脈回流受阻，患肢為淤血性缺血，則肢端皮膚表現(xiàn)為青紫色?；贾×樯n白；而靜脈回流受阻，患肢為淤血性缺血，則肢端皮膚表現(xiàn)為青紫色?；贾×p弱，脈搏常減弱或摸不清，有時也可脈搏無變化。但即使脈搏搏動存在，也不能排減弱，脈搏常減弱或摸不清，有時也可脈搏無變化。但即使脈

30、搏搏動存在，也不能排除骨筋膜間隙綜合征，因為增高的壓力使供給肌肉血液循環(huán)的小動脈關閉，還不足以除骨筋膜間隙綜合征，因為增高的壓力使供給肌肉血液循環(huán)的小動脈關閉，還不足以影響動脈血流，因此，仍應引起重視觀察毛細血管充盈時間是否延長。影響動脈血流，因此，仍應引起重視觀察毛細血管充盈時間是否延長。第十九頁，共三十一頁。20 護士：還需要觀察患肢的感覺運動。神經組織對缺血最第護士：還需要觀察患肢的感覺運動。神經組織對缺血最第三，感覺纖維最早出現(xiàn)異常改變，表現(xiàn)為肢端麻木、感覺遲鈍三，感覺纖維最早出現(xiàn)異常改變，表現(xiàn)為肢端麻木、感覺遲鈍(chdn)或消失?；贾珓⊥矗缙趯μ弁吹谌?，表現(xiàn)為痛覺過敏或消失?；贾?/p>

31、劇痛，早期對疼痛第三，表現(xiàn)為痛覺過敏，肢體兩點辨別覺消失，缺血時間較長時表現(xiàn)為痛覺遲鈍，肢體兩點辨別覺消失，缺血時間較長時表現(xiàn)為痛覺遲鈍(chdn)，而缺血嚴重時感覺消失轉為無痛。肌肉組織缺血后表，而缺血嚴重時感覺消失轉為無痛。肌肉組織缺血后表現(xiàn)為肢端減退，活動受限，嚴重時足趾呈屈曲狀態(tài)，被動達拉現(xiàn)為肢端減退，活動受限，嚴重時足趾呈屈曲狀態(tài)，被動達拉時可引起劇烈疼痛。時可引起劇烈疼痛。查房內容：第二十頁，共三十一頁。21 護士長：通過剛才的討論，大家對骨筋膜間隙綜合征的早期觀察、早期發(fā)現(xiàn)護士長：通過剛才的討論，大家對骨筋膜間隙綜合征的早期觀察、早期發(fā)現(xiàn)都有了一定的了解。骨筋膜間隙綜合征的發(fā)生速

32、度很快，有的大約都有了一定的了解。骨筋膜間隙綜合征的發(fā)生速度很快，有的大約24h即可形成，即可形成，而肌肉耐受缺血時間最短，完全而肌肉耐受缺血時間最短，完全(wnqun)缺血大約缺血大約4h即可發(fā)生壞死。到時血供雖復通即可發(fā)生壞死。到時血供雖復通，肌肉也不能恢復，因此，早期處理也尤為重要。那一旦發(fā)生了骨筋膜間隙綜合征，現(xiàn)在臨，肌肉也不能恢復，因此，早期處理也尤為重要。那一旦發(fā)生了骨筋膜間隙綜合征，現(xiàn)在臨床一般如何處理呢？床一般如何處理呢？查房內容： 護士：發(fā)生骨筋膜間隙綜合征的治療方案有以下幾種。護士：發(fā)生骨筋膜間隙綜合征的治療方案有以下幾種。1、如果肢體明顯、如果肢體明顯腫脹、壓痛、皮膚有張

33、力性水皰、肌肉被動牽拉痛、筋膜間隙壓力小于腫脹、壓痛、皮膚有張力性水皰、肌肉被動牽拉痛、筋膜間隙壓力小于30mmHg，采取保守治療?；贾浦ВЦ呋贾?，嚴密觀察，經，采取保守治療?；贾浦?，抬高患肢，嚴密觀察，經7-10d后，后，腫脹減退，癥狀消失。甘露醇及地塞米松聯(lián)合使用，減輕組織水腫。腫脹減退，癥狀消失。甘露醇及地塞米松聯(lián)合使用，減輕組織水腫。2、如果、如果癥狀加重，出現(xiàn)腫脹明顯、壓痛劇烈、感覺異常、肌力關悅及被動活動時疼癥狀加重，出現(xiàn)腫脹明顯、壓痛劇烈、感覺異常、肌力關悅及被動活動時疼痛加劇體征；間隙區(qū)組織壓痛加劇體征；間隙區(qū)組織壓30mmHg；發(fā)生傷后；發(fā)生傷后8-12h之內。必須立即

34、切開之內。必須立即切開筋減壓。筋減壓。3.術后可進行高壓氧輔助治療，機制是在高壓狀態(tài)下氧的增加后會術后可進行高壓氧輔助治療，機制是在高壓狀態(tài)下氧的增加后會使血管收縮，以減少滲出液和漏出液，從而起到減輕水腫和減少肌肉壞死的使血管收縮，以減少滲出液和漏出液，從而起到減輕水腫和減少肌肉壞死的作用。作用。第二十一頁，共三十一頁。22 護士：我想知道護士：我想知道(zh do)我們在行保守治療時每隔我們在行保守治療時每隔6h使用甘露醇使用甘露醇250mh靜滴靜滴，是怎么起到消腫作用的？，是怎么起到消腫作用的？查房內容： 護士：研究表明，甘露醇能明顯減輕四肢骨折患者肢體腫脹和疼痛，皮護士：研究表明，甘露醇

35、能明顯減輕四肢骨折患者肢體腫脹和疼痛，皮膚水皰形成也明顯減少。高涌甘露醇靜注后，因其不易由毛細血管滲入組織膚水皰形成也明顯減少。高涌甘露醇靜注后，因其不易由毛細血管滲入組織，因而提高了血漿滲透壓，導致組織細胞內水分向細胞外轉運，從而使組織，因而提高了血漿滲透壓，導致組織細胞內水分向細胞外轉運，從而使組織脫水，減輕水腫，降低壓力。另外，甘露醇尚可減少血管阻力，增加血流量脫水，減輕水腫，降低壓力。另外，甘露醇尚可減少血管阻力，增加血流量，清除氧自由基，增加氧利用，促使組織功能恢復。由于骨筋膜間隙綜合征，清除氧自由基，增加氧利用，促使組織功能恢復。由于骨筋膜間隙綜合征引起的神經肌肉壞死是不可逆的。因

36、此，使用甘露醇治療過程中，必須早診引起的神經肌肉壞死是不可逆的。因此，使用甘露醇治療過程中，必須早診斷、早治療。筋膜間隙測壓對明確診斷、及時用藥、或保守治療無效及時進斷、早治療。筋膜間隙測壓對明確診斷、及時用藥、或保守治療無效及時進行減壓手術尤為重要，施行保守治療用藥，或保守治療無效及時進行減壓手行減壓手術尤為重要，施行保守治療用藥，或保守治療無效及時進行減壓手術尤為重要，施行保守治療用藥術尤為重要，施行保守治療用藥4次后測壓，壓力不下降或上升，或癥狀加重次后測壓，壓力不下降或上升，或癥狀加重，必須立即行切開手術，一般不超過，必須立即行切開手術，一般不超過24h；壓力下降不明顯，但癥狀已有緩；

37、壓力下降不明顯，但癥狀已有緩解者，可在密切監(jiān)護下繼續(xù)甘露醇治療。解者，可在密切監(jiān)護下繼續(xù)甘露醇治療。第二十二頁，共三十一頁。23 患者：護士長我也有個問題。就是我在滴注甘露醇的過程中，總感到血管疼患者：護士長我也有個問題。就是我在滴注甘露醇的過程中，總感到血管疼痛，偶爾有時輸液痛，偶爾有時輸液(shy)部位的皮膚會發(fā)紅，這是為什么呢？部位的皮膚會發(fā)紅，這是為什么呢？查房內容： 護士長：噢，這主要是因為甘露醇是一種高滲透壓的溶液。它對護士長：噢，這主要是因為甘露醇是一種高滲透壓的溶液。它對我們的血管內皮產生直接損害，可激活炎癥介質和有絲分裂素我們的血管內皮產生直接損害，可激活炎癥介質和有絲分裂素

38、活化蛋白激酶，直接引起血漿滲透壓升高、血管內皮細胞脫水，進而活化蛋白激酶，直接引起血漿滲透壓升高、血管內皮細胞脫水，進而局部血小板聚集并釋放前列素局部血小板聚集并釋放前列素E1、E2，使靜脈通透性增加，白細胞侵，使靜脈通透性增加，白細胞侵潤并發(fā)生炎癥改變，使靜脈收縮變硬，發(fā)生無菌性靜脈炎。另外，受潤并發(fā)生炎癥改變，使靜脈收縮變硬，發(fā)生無菌性靜脈炎。另外，受藥物藥物PH范圍進行了探討，認為避免靜脈炎的藥物酸堿度最好不低于范圍進行了探討，認為避免靜脈炎的藥物酸堿度最好不低于6.5，甘露醇，甘露醇PH為為57，PH偏低的液體次級血管內膜可引起靜脈炎。偏低的液體次級血管內膜可引起靜脈炎。第二十三頁，共

39、三十一頁。24 護士：那我們護士：那我們(w men)在輸注甘露醇時可以采取哪些方法減少對靜脈的刺激呢？在輸注甘露醇時可以采取哪些方法減少對靜脈的刺激呢？查房內容： 護士長：首先采取預防性護理。護士長：首先采取預防性護理。1 1靜脈選擇，血管應選擇彈性好靜脈選擇，血管應選擇彈性好，回流順暢，管徑較粗，便于穿刺和觀察的部位，避免多出穿刺，對，回流順暢，管徑較粗，便于穿刺和觀察的部位，避免多出穿刺，對長期輸液的患者，應有計劃地保護和合理使用靜脈，應從遠端向近端長期輸液的患者，應有計劃地保護和合理使用靜脈，應從遠端向近端，避免靠近關節(jié)，瘢痕，受傷以及感染的靜脈。，避免靠近關節(jié)，瘢痕，受傷以及感染的靜

40、脈。2 2置管工具的選擇，置管工具的選擇，靜脈輸注甘露醇時盡量選擇小號留置針。因甘露醇對血管內膜有刺激靜脈輸注甘露醇時盡量選擇小號留置針。因甘露醇對血管內膜有刺激，持續(xù)固定同一穿刺部位可引起靜脈炎，建議不采用留置軟針，應每，持續(xù)固定同一穿刺部位可引起靜脈炎，建議不采用留置軟針，應每天更換穿刺部位。天更換穿刺部位。第二十四頁，共三十一頁。25 實習護士：護士長，您講的輸注甘露醇預防性護理使我受益匪淺。我還實習護士：護士長，您講的輸注甘露醇預防性護理使我受益匪淺。我還想問一下當出現(xiàn)靜脈炎時醫(yī)院一般用硫酸鎂濕敷，但對外滲嚴重想問一下當出現(xiàn)靜脈炎時醫(yī)院一般用硫酸鎂濕敷，但對外滲嚴重(ynzhng)的的

41、肢體處置效果不好，請問你們是如何處理的呢？肢體處置效果不好，請問你們是如何處理的呢？查房內容： 護士長：我們一般采用局部外敷的方法，經過我們醫(yī)院臨床多次實踐研護士長：我們一般采用局部外敷的方法，經過我們醫(yī)院臨床多次實踐研究表明，應用具有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛作用的中藥制劑如意金黃究表明，應用具有清熱解毒、活血化瘀、消腫止痛作用的中藥制劑如意金黃散能有效的治療靜脈炎。當然據(jù)文獻報道，局部使用具有擴張血管作用的硫散能有效的治療靜脈炎。當然據(jù)文獻報道，局部使用具有擴張血管作用的硫酸鎂、硝酸甘油、肝素凝膠可降低靜脈炎的發(fā)生率；玻璃酸酶（透明質酸酶酸鎂、硝酸甘油、肝素凝膠可降低靜脈炎的發(fā)生率；玻璃

42、酸酶（透明質酸酶）有增加組織通透性、促進滲出液吸收、促進水腫消散的作用。施慶芳等稱）有增加組織通透性、促進滲出液吸收、促進水腫消散的作用。施慶芳等稱在穿刺前在穿刺前5min用用2%山莨菪堿涂擦穿刺點及穿刺點近心端山莨菪堿涂擦穿刺點及穿刺點近心端20cm局部淺表血管局部淺表血管擴張，保護靜脈，減少損傷療效顯著，另外，用高滲糖聯(lián)合硫酸鎂和維生素擴張，保護靜脈，減少損傷療效顯著，另外，用高滲糖聯(lián)合硫酸鎂和維生素B12局部濕敷，其防止效果好于單用硫酸鎂濕敷。也有報道使用丁卡因濕敷局部濕敷，其防止效果好于單用硫酸鎂濕敷。也有報道使用丁卡因濕敷、蘆薈膠外涂、馬鈴薯貼敷進行甘露醇靜脈炎的防護。、蘆薈膠外涂、馬鈴薯貼敷進行甘露醇靜脈炎的防護。第二十五頁，共三十一頁。26 實習護士：嗯，謝謝護實習護士：嗯，謝謝護士長，讓我知道士長，讓我知道(zh do)處理靜處理靜脈炎的這么多種方法。老師，脈炎的這么多種方法。老師，為什么一旦確診骨筋膜間隙綜為什么一旦確診骨筋膜間隙綜合征及有相應的手術指征，必合征及有相應的手術指