呼吸機相關性肺炎

1、 濉濉 溪溪 縣縣 醫(yī)醫(yī) 院院 金金 正正 瑞瑞2011 .12 .17概念概念流行病學流行病學病原學病原學危險因素危險因素發(fā)病機制發(fā)病機制診斷診斷治療治療預防預防0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%80%80%合并合并VAPVAP 無無VAPVAP死亡率死亡率 (%)(%)n早發(fā)性早發(fā)性VAP(機械通氣機械通氣4天天)：多為敏感菌，如肺：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道和敏感的腸道革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變?nèi)绱竽c桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質沙雷桿菌

2、形桿菌和粘質沙雷桿菌)n晚發(fā)性晚發(fā)性VAP(機械通氣機械通氣5天天)：很可能是：很可能是MDR細菌細菌所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)所致，包括銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等等n嗜肺軍團菌和真菌嗜肺軍團菌和真菌2022-5-288宿主因素宿主因素外界因素外界因素其他因素其他因素血清白蛋白60y持續(xù)經(jīng)靜脈使用鎮(zhèn)靜劑ARDS4個單位血制品COPD顱內(nèi)壓監(jiān)測昏迷/意識不清機械通氣2天燒傷/創(chuàng)傷PEEP器官衰竭重復插管大劑量胃液吸入鼻胃管上氣道定植菌仰臥位

3、鼻竇炎轉出ICU胃內(nèi)定植菌/PH值用過抗菌素/ 沒用過疾病嚴重度頻繁調頻以及更換導管抗生素應用對VAP發(fā)生率的影響體位與誤吸胃內(nèi)容物的關系機械通氣時間對VAP發(fā)生的影響1.1.先前先前9090天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；2.2.本次住院本次住院5 5天以上；天以上；3.3.社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細菌耐藥；社區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細菌耐藥；4.4.存在衛(wèi)生保健相關性肺炎危險因素：存在衛(wèi)生保健相關性肺炎危險因素： 最近最近9090天內(nèi)住院天內(nèi)住院2 2天以上；天以上； 居住在護理之家或擴大護理居住在護理之家或擴大護理機構；機構； 家庭靜脈治療家庭靜脈治療( (包括抗菌

4、藥物包括抗菌藥物) )； 3030天內(nèi)進行過慢性天內(nèi)進行過慢性透析治療、家庭傷口護理；透析治療、家庭傷口護理； 家庭成員攜帶多藥耐藥菌家庭成員攜帶多藥耐藥菌5 5. . 存在免疫抑制性疾病和存在免疫抑制性疾病和( (或或) )使用免疫抑制劑治療使用免疫抑制劑治療上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌的誤吸吸入含有細菌的微粒吸入含有細菌的微粒血行感染血行感染由周圍臟器直接感染而來由周圍臟器直接感染而來氣管導管細菌生物被膜氣管導管細菌生物被膜(BF)(BF)的形成的形成發(fā)生VAP必須具備下列條件之一n防御功能發(fā)生障礙n有足夠數(shù)量的致病菌達到患者的下呼吸道并破壞患者的自身防御機制n出現(xiàn)很

5、強的致病菌機體防御系統(tǒng)機體防御系統(tǒng)解剖防御解剖防御 氣道解剖結構氣道解剖結構 咳嗽反射咳嗽反射 粘液層粘液層 粘膜層粘膜層 顯微防御顯微防御 纖毛上皮纖毛上皮 分子水平防御分子水平防御 體液因子體液因子 免疫球蛋白免疫球蛋白 補體補體 乳鐵蛋白乳鐵蛋白細胞細胞防御防御 肺泡巨噬細胞肺泡巨噬細胞 白細胞白細胞VAP的高危因素1、呼吸道與全身防御機制受損、呼吸道與全身防御機制受損2、機械通氣時病原菌侵入和定植呼吸道的方式、機械通氣時病原菌侵入和定植呼吸道的方式 口咽部定植菌的“誤吸”是VAP的重要途徑。 胃、十二指腸定植菌逆行和易位胃、十二指腸定植菌逆行和易位是內(nèi)源性感染 菌的主要來源 吸入帶菌氣

6、溶膠 、霧化、濕化、呼吸機管路 PVC材料制成的氣管導管，細菌易在其表面粘附增值，大量分泌胞外多糖(EPS)形成細菌生物被膜(BF) 細菌生物被膜和儲菌效應1）聲門下區(qū)域分泌物積聚在導管氣囊）聲門下區(qū)域分泌物積聚在導管氣囊Cuff上上，形成，形成“痰池痰池”也稱也稱“黏液湖黏液湖”，為細菌，為細菌儲庫，也是機械通氣儲庫，也是機械通氣VAP高發(fā)的原因之一高發(fā)的原因之一2）氣管內(nèi)插管本身就是一個細菌的儲庫氣管內(nèi)插管本身就是一個細菌的儲庫 有研究觀察：有研究觀察：25條拔除的插管中，條拔除的插管中，84%全部全部由聚積的細菌生物膜所覆蓋，其中由聚積的細菌生物膜所覆蓋，其中29%為需為需氧氧GNB，而

7、且細菌濃度高達，而且細菌濃度高達105cfu/ml 3.交叉感染n許多患者之間的交叉感染通常通過醫(yī)務人許多患者之間的交叉感染通常通過醫(yī)務人員的手和病室空氣傳播員的手和病室空氣傳播n吸痰管常可增加吸痰管?？稍黾印罢`吸誤吸”的機會，吸痰時的機會，吸痰時護士手上攜帶的病原菌也可通過吸痰管直護士手上攜帶的病原菌也可通過吸痰管直接進入下呼吸道接進入下呼吸道VAP的診斷的診斷VAP的診斷的診斷 臨床診斷臨床診斷是發(fā)現(xiàn)肺炎的重要線索，也是建立肺炎的前提和基礎。病原學診斷病原學診斷是確定肺炎為感染性、選擇抗感染方案和決定治療成敗的關鍵。組織學診斷組織學診斷是診斷肺炎的“金標準”。ATS對HAP的臨床診斷標準1

8、 1 體溫上升體溫上升, ,38380 0C C2 2 咳嗽、咳膿痰或呼吸道吸出膿性分泌物，可有肺部羅音咳嗽、咳膿痰或呼吸道吸出膿性分泌物，可有肺部羅音、叩濁等體征、叩濁等體征3 3 白細胞計數(shù)增高白細胞計數(shù)增高, ,血氧分壓降低血氧分壓降低4 4 胸片新出現(xiàn)的或進展性肺浸潤影，可伴有空洞胸片新出現(xiàn)的或進展性肺浸潤影，可伴有空洞5 5 起病于住院起病于住院72h72h后，術后后，術后24h24h后，機械通氣后，機械通氣48h48h后或拔除氣后或拔除氣管插管管插管48h48h之內(nèi)（之內(nèi)（VAPVAP）。）。具備具備5 5條者僅占條者僅占48%48%；4 4、5+1-35+1-3中的中的2 2項可

9、確診。項可確診。 僅有前僅有前3 3項而未出現(xiàn)新的肺浸潤影，診斷院內(nèi)獲得性氣管項而未出現(xiàn)新的肺浸潤影，診斷院內(nèi)獲得性氣管支氣管炎支氣管炎20052005年年ATSATS指南指南重癥VAP診斷標準1. 1. 意識障礙2. 感染性休克3. 腎功能損害：尿量 50%1.1.過高熱（ 39 ）或體溫 不升（36 ）2.Wbc11x109/L或帶狀核粒 細胞 0.5x109/L3. 雙肺或多葉病變4. 收縮壓90mmHg5. 舒張壓60mmHg6. 肝功能損害（排除基礎肝病和藥物性損害）診斷：1條主要標準或2條次要標準主要標準主要標準 次要標準次要標準（中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組,參考Niederm

10、an,待發(fā)表）關于關于X線胸片診斷線胸片診斷VAPn有文獻報道X線診斷VAP時，肺泡浸潤的敏感度為87-100%，支氣管充氣征為58-83%，新的或進展性浸潤為50-78%，但其特異性不清楚。n床邊X線對肺底部浸潤性的診斷敏感性僅為33%容易誤診為肺炎的胸部病灶容易誤診為肺炎的胸部病灶n胸腔內(nèi)病灶：胸腔積液特別是 包裹性積液、葉間積液、包裹性膿胸，需要CT等鑒別n肺內(nèi)非感染性急性病灶：n1、各種原因的肺損傷和肺水腫如呼吸機相關肺損傷或肺水腫n2、左心功能不全和肺水腫n3、肺內(nèi)慢性或陳舊性病灶注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機械通氣情況下)u細菌濃度細菌濃度保護性毛刷取痰術（保護

11、性毛刷取痰術（Protected Specimen Brush;PSB) 103 ml支氣管肺泡灌洗術（支氣管肺泡灌洗術（Broachial Alveolus Larage BAL)： 104 CFU/ml經(jīng)氣管內(nèi)導管抽吸分泌物（經(jīng)氣管內(nèi)導管抽吸分泌物（Eudotracheal Aspinate ETA): 106 CFU/mlu痰涂片革蘭染色痰涂片革蘭染色(每個低倍視野下的多形核白細胞不少于每個低倍視野下的多形核白細胞不少于25個，上個，上皮細胞不多于皮細胞不多于10個個)u微生物學培養(yǎng)和藥敏微生物學培養(yǎng)和藥敏鑒別：ICU常見感染發(fā)熱原因n鼻竇炎、咽喉腔感染n肺炎、支氣管炎n膿胸n血管內(nèi)導管

12、感染n尿路感染n腹腔內(nèi)感染n皮膚軟組織感染n顱內(nèi)壓監(jiān)測感染n菌血癥：心內(nèi)膜炎、血栓性靜脈炎ICU常見非感染發(fā)熱原因nARDS的增生期n肺栓塞n肺不張n藥物熱n輸液輸血反應n心肌梗死n胰腺炎n血栓性靜脈炎n手術后u加強人工氣道的濕化和痰液的引流加強人工氣道的濕化和痰液的引流p粘膜纖毛運動受損粘膜纖毛運動受損-粘液潴留粘液潴留-痰痂痰痂-氣氣道梗阻道梗阻-肺不張肺不張p 氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死氣管支氣管粘膜上皮炎性改變與壞死p 肺部感染肺部感染合適的溫度和濕度非常重要！合適的溫度和濕度非常重要！n吸痰吸痰n體位引流體位引流u結合感染部位、疾病嚴重程度、可能病原菌種類結合感染部位、疾病嚴重

13、程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應用情況及既往抗菌藥物應用情況u患者的年齡、肝腎功能患者的年齡、肝腎功能u本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況u藥代和藥效學藥代和藥效學u借鑒關于借鑒關于HAP/VAPHAP/VAP指南指南可能存在的病原體：可能存在的病原體：肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌菌 抗生素敏感的腸道抗生素敏感的腸道G桿菌桿菌 大腸埃希氏菌大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬腸桿菌屬 變形桿菌變形桿菌 粘質沙雷菌粘質沙雷菌 推薦抗生素推薦抗生素 頭孢曲松頭孢曲松 或或左氧氟沙星，莫西

14、沙星左氧氟沙星，莫西沙星或環(huán)丙沙星或環(huán)丙沙星 或或氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南 可能存在的病原體：可能存在的病原體： MDR病原體病原體銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不動桿菌屬不動桿菌屬MRSA 嗜肺軍團菌嗜肺軍團菌 抗生素聯(lián)合治療抗生素聯(lián)合治療 抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌頭孢菌素 或或 抗假單胞菌碳青霉烯類抗假單胞菌碳青霉烯類 或或 -內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 抗假單胞菌氟喹諾酮類抗假單胞菌氟喹諾酮類 或或 氨基糖甙類氨基糖甙類 利奈唑胺利奈唑胺 或萬古霉素或替考拉寧或萬古霉素或替考拉寧 n確定不是感染：停用

15、抗菌藥物確定不是感染：停用抗菌藥物n致病菌明確，感染控制：致病菌明確，感染控制： 廣譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物 窄譜窄譜 抗菌藥物聯(lián)合抗菌藥物聯(lián)合 單用單用n療程療程p肺部浸潤采取不合適的抗菌肺部浸潤采取不合適的抗菌藥物治療非常常見藥物治療非常常見p限制抗菌藥物的過度使用限制抗菌藥物的過度使用p排除標準排除標準: 艾滋病、化療誘導的中性粒細胞艾滋病、化療誘導的中性粒細胞減少、減少、 小于小于18歲的患者歲的患者 、外科預、外科預防性抗菌藥物使用、喹諾酮過敏防性抗菌藥物使用、喹諾酮過敏lCPIS不高，不高，BALF培養(yǎng)陰性培養(yǎng)陰性, 停用抗生素停用抗生素, l病死率無明顯差異病死率無明顯差異l可在可

16、在72小時內(nèi)停用抗菌藥物！小時內(nèi)停用抗菌藥物！VAP的抗生素選擇探討n中耐藥菌的產(chǎn)生，部分原因是由于廣譜抗生素的常規(guī)應用引起n法國研究者試圖通過減少患者抗生素應用來解決這一問題n在治療呼吸機相關性肺炎時將常規(guī)抗生素治療周期減半，療程由天減至天，取得了預期結果抗生素使用時間n法國家醫(yī)院的例因插管治療引發(fā)細菌性的患者n納入標準為在插管治療中發(fā)展為肺炎，排除標準包括嗜中性粒細胞減少癥、免疫抑制、無意識和生存希望渺茫的患者n患者隨機、雙盲接受天或天抗生素治療，醫(yī)師根據(jù)標準治療方法選擇抗生素并采用支氣管鏡檢查復發(fā)感染和重疊感染情況結果：結果：n 發(fā)生天內(nèi)的病死率，天與天治療方案組無顯著差異n 復發(fā)感染率

17、和在的停留時間兩組也相似n 但在由非乳糖發(fā)酵革蘭陰性菌例如假單胞菌屬感染引發(fā)肺炎的患者中，天治療方案復發(fā)的危險顯著增加 n免疫缺陷患者免疫缺陷患者n起始抗菌藥物治療無效者起始抗菌藥物治療無效者n多藥耐藥菌感染者多藥耐藥菌感染者n復發(fā)風險高患者復發(fā)風險高患者Day 1 留取微生物標本留取微生物標本 開始經(jīng)驗性應用抗菌藥物開始經(jīng)驗性應用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體覆蓋所有可能的病原體) Day13臨床評估臨床評估(簡化簡化CPIS) 臨床癥狀改善臨床癥狀改善 Day 3 微生物檢查結果微生物檢查結果微生物培養(yǎng)陰性微生物培養(yǎng)陰性簡化簡化CPIS5 停用抗生素停用抗生素微生物培養(yǎng)陽性（非微生物培養(yǎng)陽

18、性（非MDR) 降階梯治療降階梯治療 廣譜窄譜廣譜窄譜 聯(lián)合單用聯(lián)合單用 療程療程 78天天微生物培養(yǎng)陽性（微生物培養(yǎng)陽性（MDR) 必要時調整抗菌藥物必要時調整抗菌藥物 盡可能降階梯治療盡可能降階梯治療 療程療程 1015天天 注意單位隔離注意單位隔離 VAP的抗菌藥物治療方案的抗菌藥物治療方案控制感染：抗生素之外的因素 十分重要VAP的防治 VAPVAP是一種流行性、傳是一種流行性、傳染性疾病染性疾病!VAP的預防 切斷傳播途徑和控制傳染源切斷傳播途徑和控制傳染源 洗手：最為有效的方法洗手：最為有效的方法 嚴格無菌操作，加強氣道管理嚴格無菌操作，加強氣道管理 “ 待氣管如血管待氣管如血管”

19、！ 患者及病原體的隔離患者及病原體的隔離 呼吸機管道中冷凝水必須及時倒掉呼吸機管道中冷凝水必須及時倒掉 空氣凈化裝置空氣凈化裝置VAP的非抗生素防治策略的非抗生素防治策略1.減少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入： n控制胃內(nèi)容物返流 ：機械通氣患者采取半臥位 n改進應激性潰瘍防治方法：應用硫糖鋁 n聲門下分泌物的引流：應用聲門下可吸引氣管導管定時或持續(xù)吸引該分泌物 抬高床頭抬高床頭 30-45on控制氣管導管生物被膜形成： 大環(huán)內(nèi)酯類應用n 選擇性消化道脫污染 多粘菌素、二性霉素可能降低發(fā)病率n改進營養(yǎng)支持治療方法 ： 小腸營養(yǎng)可最大限度減少細菌通過腸粘膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道

20、菌群平衡。預防感染，減少VAP的發(fā)生n合理使用抗生素： 可減少菌群失調所致的病原菌易位定植發(fā)生率 切斷外源性傳播途徑切斷外源性傳播途徑洗手洗手在預防控制醫(yī)院內(nèi)肺炎中起非常重洗手在預防控制醫(yī)院內(nèi)肺炎中起非常重要作用。要作用。共用器械的消毒滅菌共用器械的消毒滅菌 霧化器、濕化瓶、呼吸機管路（最近美國醫(yī)院感染控制顧問委員會（HICPAC）推薦至少48h以上更換1次，以減少管道被污染的機會。有研究發(fā)現(xiàn)10天或更長時間更換1次管道，并不增加VAP的發(fā)生率，反而輕微減少它的發(fā)生率。）呼吸機過濾裝置呼吸機過濾裝置機械通氣患者密閉式無菌吸痰管患者及病原體攜帶者的隔離患者及病原體攜帶者的隔離 加強機體免疫防御功能加強機體免疫防御功能n建立人工氣道患者，盡量避免經(jīng)鼻插管、創(chuàng)造條件盡早拔除插管的同時，合理使用免疫調節(jié)疫調節(jié)劑可能有助于減少VAP的發(fā)生n免疫球蛋白 n 集落刺激因子（CSF）n-干擾素可激活肺泡