老年人骨關(guān)節(jié)及軟組織疾病的康復

1、老年人骨關(guān)節(jié)及軟組織疾病的康復康復醫(yī)學科主任醫(yī)師 張仲錦老年人與運動系統(tǒng)疾病u原發(fā)性：是由于老年人的骨、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍組織以及肌肉等與運動有關(guān)的組織的老化所致。u繼發(fā)性：是由于這些組織的功能減弱及全身老化而使活動功能下降，處于一種對外傷抗御不足的狀態(tài)下，受到廣義的外傷所致。u后果：運動系統(tǒng)疾病日常生活急劇變化，不得不靜臥組織老化加劇，機體儲備力下降精神狀況下降相互作用形成惡性循環(huán)并迅速發(fā)展，形成所謂廢用綜合征，結(jié)果成為臥床不起的老人。u預防：通過以運動系統(tǒng)及姿勢等合理運用為主的日常生活指導阻止老化現(xiàn)象的進展。盡可能早期離床。老年人常見的骨關(guān)節(jié)疾病及其康復 1。定義：世界衛(wèi)生組織認可的骨質(zhì)疏松癥

2、的定義:骨量測定低于正常年輕成人均值2.5SD以上?！罢！笔侵腹敲芏仍诰档?SD以內(nèi)?！暗凸橇俊笔且粋€相應的名稱，是指骨密度低于年輕成人均值1.02.5SD。骨質(zhì)疏松癥具有低骨量、骨組織的微細結(jié)構(gòu)破壞的特征，導致骨脆性增加，結(jié)果骨折的危險也增加。u我國學者伍漢文指出，骨質(zhì)疏松實際上是一個病理學名稱，是指由于各種原因所致的鈣化骨質(zhì)減少的一種臨床現(xiàn)象，也可認為是一種骨病。u骨質(zhì)疏松骨折的決定因素包括：骨量、骨質(zhì)及跌到傾向。（一）老年性骨質(zhì)疏松癥u2。骨質(zhì)疏松的發(fā)生原因：u正常情況下，骨質(zhì)的形成與吸收是處于一種動態(tài)的平衡狀態(tài)，任何打破這一平衡，使骨質(zhì)吸收大于骨質(zhì)形成的因素，均可導致骨質(zhì)疏松的產(chǎn)生

3、。其危險因素包括：遺傳；性激素水平低下；體重過大； 食物中鈣缺乏； 機體對鈣的吸收減少，對鈣的排泄上升；長期應用皮質(zhì)內(nèi)固醇；體內(nèi)甲狀腺素水平異常增高；吸煙；酗酒；長時間使用利尿劑；制動；類風濕性關(guān)節(jié)炎；食物中蛋白質(zhì)和鈉的攝入異常等等。常常是一個以上的因素在起著作用，且相互間的作用具有相加性。u3。分類：根據(jù)骨質(zhì)疏松發(fā)生的部位分為全身性骨質(zhì)疏松和局限性骨質(zhì)疏松，前者見于老年和絕經(jīng)后婦女、腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺功能亢進、類風濕性關(guān)節(jié)炎等；后者多為失用性改變，如骨折、感染和惡性腫瘤。骨質(zhì)疏松癥的分類uA。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥:基本病因不明，非伴隨性疾病。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥：老年婦女。老年骨質(zhì)疏松癥：老年男人。

4、uB。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：繼發(fā)于遺傳性或獲得性異常/疾病或繼發(fā)于生理異常。甲狀旁腺功能亢進；庫興病；多發(fā)性骨髓瘤；甲狀腺功能亢進（內(nèi)源性與醫(yī)源性）特發(fā)性高鈣血癥（腎鈣滲漏所致或腎磷滲漏所致）吸收障礙（包括部分胃切除）25OH維生素D缺乏（慢性肝病所致或慢性 抗 驚 厥 治 療 （ 苯 妥 因 、 巴 比 妥 酸 鹽 ）u腎合成的缺乏導致1，25(OH)維生素D缺乏（慢性腎衰竭所致）；成人低磷酸脂酶癥；遲緩性成骨不全；男性性腺功能減退（克萊恩費爾特綜合征）；女性性腺功能減退（特納綜合征）；同繼發(fā)于食欲缺乏和/或訓練的血雌激素過少情況一致（神經(jīng)性食欲缺乏、訓練所致的閉經(jīng)）；廢用所伴隨的狀況（截癱/偏

5、癱、固定、長期臥床）；酒精中毒；糖尿病；類風濕性關(guān)節(jié)炎；慢性阻塞性肺疾病；使用藥物所伴有的情況（皮質(zhì)類固醇、肝素、抗驚厥藥、過量的甲狀腺激素）；系統(tǒng)性肥大細胞增生癥；惡性腫瘤。u4。臨床表現(xiàn)：骨質(zhì)疏松早期可無任何癥狀，有很多直到發(fā)生疏松骨的骨折后才被發(fā)現(xiàn)。一般而言，該類患者可表現(xiàn)有骨痛、脊椎壓痛、疲勞、易于骨折、壓縮畸形等，疼痛在坐、站和搬物時均可發(fā)生，嚴重者可有軀體活動和日常生活活動等方面的困難。u心理障礙：恐懼心理，害怕跌倒、骨折，易產(chǎn)生沮喪和憤怒情緒。u社交障礙：對病人的旅行、度假、體育運動、跳舞等產(chǎn)生一些限制。u5。診斷：目前主要依據(jù)放射學檢查進行確定，現(xiàn)用的方法有：uX線平片診斷：簡

6、便易行，但敏感性較差，需在骨骼耗損3050時方可顯示出來，且受多種人為誤差及外來物理因素的影響。u定量CT骨礦物含量測定：可用于定量測定單位骨骼體積中的礦物質(zhì)含量。其最大優(yōu)點是可將皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨完全分離，單獨測定骨小梁的變化。但輻射劑量較大，精度有待進一步提高。u單光子骨密度測定法（single photon absorptiometry,SPA):可進行骨礦物質(zhì)的定量測定，且輻射量小，價格低。u雙能X線骨密度測定（dual-energy X-ray absorptiometry,DEXA):此為目前最先進的方法，其精度高、準確性好、放射線輻射量低、速度快，但缺點是費用高。u近年也有通過生化方

7、法測體內(nèi)骨轉(zhuǎn)化生化標志物（biochemical marker）的含量和應用超聲探測骨強度而協(xié)助診斷骨質(zhì)疏松的報道。u6。骨質(zhì)疏松癥的預防：u骨質(zhì)疏松是最常見的老年疾患之一，由于目前尚無使疏松骨中丟失的骨小梁修復和重建的有效治療方法，因此其預防尤為重要。u（1）初級預防：近年的研究表明，在正常的生長發(fā)育過程中，那些能達到較高的峰值骨量的人，其以后發(fā)生骨質(zhì)疏松的可能性較低。峰值骨量（peak bone mass,PBM）是指正常生長過程中所達到的骨質(zhì)含量的最高水平，它受多種因素的影響，如遺傳、營養(yǎng)、激素水平、運動等。初級預防的目的，實際上就是通過采取各種措施使峰值骨量達到盡可能高的水平。u（2）

8、二級預防：其目的在于盡可能地防止骨質(zhì)地丟失和骨質(zhì)疏松地發(fā)生。u骨質(zhì)丟失地原因包括各種傷病所致的制動和長期臥床等。u預防措施盡量縮短制動和臥床期限，使用各種治療性運動方法（負重訓練、急性期的等長肌肉收縮運動、脊髓損傷患者下肢的功能性電刺激運動等。某些藥物也可預防骨質(zhì)丟失，如降鈣素、鈣制劑、二磷酸鹽（diphosphonate)。u7。骨質(zhì)疏松的治療與康復：可從兩個方面著手減少骨質(zhì)的吸收；促進骨質(zhì)的形成。u美國學者Drinkwater指出激素、營養(yǎng)和力學因素是維持骨骼正常的三個最重要的方面。（1）藥物治療：兩大類抗骨質(zhì)吸收藥，如鈣劑、雌激素、降鈣素、二磷酸鹽類、維生素D等；促骨質(zhì)形成藥，如氟化鈉、

9、睪丸酮、同化激素類藥物、甲狀旁腺激素類似藥、維生素D代謝產(chǎn)物等。u（2)康復治療：u運動療法：應在病人情況允許時盡早開始運動，如肢體負重練習和治療性步行。骨折石膏固定等長收縮訓練；ROM受限牽伸運動和柔韌性訓練；肌力較好抗阻訓練；制動狀態(tài)和癱瘓盡早開展運動訓練。u矯形器的應用：使用腰背圍和胸圍類的矯形器以改善脊柱骨質(zhì)疏松患者姿勢，緩解癥狀。u疼痛的處理：骨質(zhì)疏松所致的疼痛，可用鎮(zhèn)痛藥物和物理療法（如超聲、短波）等進行控制，必要時可使用支具以緩解疼痛。u8、骨質(zhì)疏松癥并發(fā)癥骨折的預防：u應讓患者意識到合理的飲食和運動的重要性以及某些藥物的療效，教會其正確的活動方式；u教會病人使用一些日常生活活動

10、輔助器具，如長柄取物器、穿鞋器、浴室防滑墊等。u對于有平衡障礙的患者，應進行平衡功能訓練，在活動時最好有人監(jiān)護，也可在墻上安裝扶手以供抓握等。（二）骨關(guān)節(jié)炎u1。概述u骨關(guān)節(jié)炎是一種常見、緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疾病，發(fā)病率隨年齡的增長而上升。u主要病理變化為關(guān)節(jié)軟骨纖維化、退性行變和新骨生成，其病因不清。u可分為兩類：原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎，包括周身性骨關(guān)節(jié)炎、侵蝕性骨關(guān)節(jié)炎；繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎包括機械性、炎癥性、代謝性疾病所致的骨關(guān)節(jié)炎。u2。診斷要點：病人主訴關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)變形和功能障礙。X線表現(xiàn)與臨床癥狀并不一致。臨床癥狀多在若干年后加重，但偶有短短幾個月中癥狀明顯加重者。u疼痛：多為受累關(guān)節(jié)鈍痛或刺

11、痛，髖部病變可反射到大腿或膝部?；顒?、下肢負重和行走時加重。發(fā)病初期，休息后疼痛可減輕；隨著病情的發(fā)展，即使休息時疼痛也較明顯，甚至影響睡眠。u僵硬：晨僵或長時間休息后發(fā)生，持續(xù)約15分鐘僵硬程度較類風濕性關(guān)節(jié)炎為輕。u肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形與功能障礙uX線表現(xiàn)：開始階段，X線表現(xiàn)可能正常繼而可出現(xiàn)下列變化關(guān)節(jié)間隙變窄；軟骨下骨組織變硬（密度增加）；關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，骨端部變寬；關(guān)節(jié)面不規(guī)則；關(guān)節(jié)畸形等。u實驗室檢查無特異性改變。u根據(jù)流行病學特點，臨床癥狀、X線變化，診斷本病。但手的骨關(guān)節(jié)炎應與類風濕性關(guān)節(jié)炎鑒別。u3?？祻驮u定：可根據(jù)患者情況進行評定u肌肉關(guān)節(jié)運動功能的評定肌肉萎縮的評定；肌力

12、測定；關(guān)節(jié)活動范圍測定u日常生活活動能力評定及步態(tài)分析u4。康復治療：u（1）適當休息：取關(guān)節(jié)功能位休息可減輕早期疼痛。但過多休息會導致僵硬，而過多活動會使癥狀加重，因此應盡量使休息與活動達到平衡。u（2）藥物治療：一般盡量少用藥物。消炎鎮(zhèn)痛可適當應用止痛藥和非類固醇抗炎藥。療效不佳時，可試行關(guān)節(jié)內(nèi)注射康尼克通20mg加1的利多卡因10ml，每周一次，連續(xù)23周。u（3）物理治療：熱療法：可采用熱袋法、蠟療法、砂泥熱包裹及紅外線療法等。水療法：可采用3940的熱水浴，具有鎮(zhèn)痛作用。低中頻電療：如間動電療法、音頻電療法、干擾電療法、調(diào)制中頻電療法等，以消炎、鎮(zhèn)痛、促進血液循環(huán)。超聲波療法：可緩解

13、痙攣、加強組織代謝及鎮(zhèn)痛。高頻電療法：短波、超短波微波，用溫熱量，可改善血液循環(huán)、解除痙攣、消除炎癥。關(guān)節(jié)活動范圍練習與肌力練習。（4）日常生活活動能力的訓練（三）肩關(guān)節(jié)周圍炎（老年肩）u1。概述：簡稱肩周炎，或稱五十肩、凍結(jié)肩。本病多發(fā)生在50歲以上的中老年人，病因未明。u一般認為，隨著年齡增長，軟組織發(fā)生退行性變，加上反復微細損傷與肩部缺乏活動，可能是重要誘因u本病起病緩慢，病程長，可達數(shù)月或數(shù)年，主要病理變化是肩周圍肌肉肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織發(fā)生慢性炎癥，結(jié)果形成關(guān)節(jié)內(nèi)外廣泛粘連。u2。臨床表現(xiàn)：依病理變化可將病程分為三個階段，即早期、凍結(jié)期和恢復期。u早期：以肩痛為主，無明顯肩關(guān)節(jié)

14、活動障礙。u隨著病情的發(fā)展，肩周肌肉肌腱、韌帶滑囊關(guān)節(jié)囊等軟組織相繼受累形成關(guān)鍵內(nèi)外廣泛粘連水腫，肩部各方向活動逐漸受限，直至肱盂關(guān)節(jié)活動范圍完全消失，形成凍結(jié)肩。u數(shù)月至數(shù)年不等，進入恢復期，肩痛逐漸減輕，肱盂關(guān)節(jié)逐漸“解凍”而使關(guān)節(jié)活動范圍不斷改善，多數(shù)病人可基本或完全恢復，僅少數(shù)病人長期遺留有肩關(guān)節(jié)活動范圍不同程度受限。u康復評定u主要是動態(tài)觀察肩部的功能。uROM:肩外展位內(nèi)旋和外旋、前屈、后伸、外展等功能的變化uADL自理能力評定：患肢手摸背、過頂摸耳，舉手梳頭等。u4?？祻椭委煟翰扇【C合治療以達到止痛和恢復肩部的運動功能。u對早期及疼痛較重的凍結(jié)期病人，以減輕疼痛為主，可應用鎮(zhèn)痛藥

15、及理療、按摩、針灸等療法。u對疼痛較輕的凍結(jié)期及恢復期病人，應著重恢復肩部功能，主要采取運動療法，輔以按摩、理療等。u（1）運動療法：通過功能鍛煉可促進血液循環(huán)和局部營養(yǎng)代謝，松解粘連，牽伸攣縮組織，增大肩部活動范圍，增強肌力，防止肌肉萎縮。u徒手操：立位，腰前屈90，上肢放松下垂，患肢前后、左右擺動與畫圈活動。立位，面向墻，足尖距墻2030cm，以患側(cè)手指尖觸墻，并作手指攀高運動。立位，雙手在體后相握，伸肘，以健肢帶動患肢后伸。立位，患手觸摸腰背部，并逐漸上移。立位，雙手在體前相握，上舉過頭頂，然后屈肘，觸摸枕部。上述各動作各重復1020次。u器械操：體操棒：雙手持體操棒由健肢幫助患肢作肩部各軸向的助力運動。肩關(guān)節(jié)活動器：患側(cè)手握活動器手柄進行肩部的圓弧運動。吊環(huán)：雙手握吊環(huán)，用健肢帶動患肢進行外展、前屈、后伸等動作。牽拉練習u（2）物理療法：可改善局部血液循環(huán)、解除肌肉痙攣、松解粘連和減輕疼痛。u短波療法：可止痛、改善局部血液循環(huán)、松解粘連。