酶抑制劑共識 5月10日

1、-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑專家共識淺讀浙江省新華醫(yī)院呼吸科 江勁革蘭陰性菌分離率70%CHINET 2005-2016腸桿菌科細菌耐藥現(xiàn)狀2016CHINET非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀2016CHINET-內(nèi)酰胺酶是最重要的耐藥機制N Engl J Med. 2008;358:1271-81.Current Opinion in Microbiology. 2010, 13:558-64p1944年首次報導葡萄球菌可產(chǎn)生年首次報導葡萄球菌可產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶，而現(xiàn)，而現(xiàn)知超過知超過90%金葡菌株可產(chǎn)生金葡菌株可產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶p1965年首次從革蘭陰性菌中分離鑒定年首次從革蘭陰性菌中分離鑒定TEM-

2、1p1970年發(fā)現(xiàn)年發(fā)現(xiàn)TEM-1和和TEM-2可通過質(zhì)粒介導擴散至可通過質(zhì)粒介導擴散至腸桿菌和假單胞菌屬腸桿菌和假單胞菌屬p此后此后-內(nèi)酰胺酶的種類和數(shù)量不斷增加內(nèi)酰胺酶的種類和數(shù)量不斷增加-內(nèi)酰胺酶發(fā)現(xiàn)簡史超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）p ESBLs是由質(zhì)粒介導的是由質(zhì)粒介導的-內(nèi)酰胺酶，能水解青霉素類、頭孢菌素及單環(huán)內(nèi)酰胺酶，能水解青霉素類、頭孢菌素及單環(huán)酰胺類等酰胺類等-內(nèi)酰胺類抗生素，對碳青霉烯類和頭霉素類不能水解。內(nèi)酰胺類抗生素，對碳青霉烯類和頭霉素類不能水解。p ESBLs多由腸桿菌科細菌產(chǎn)生，以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌最為常見多由腸桿菌科細菌產(chǎn)生，以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌最為

3、常見-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識真實偽裝頭孢菌素酶（AmpC)p AmpC酶通常是由染色體介導，優(yōu)先底物是頭孢菌素，根酶通常是由染色體介導，優(yōu)先底物是頭孢菌素，根據(jù)能否被據(jù)能否被-內(nèi)酰胺類抗生素誘導，以誘導酶和非誘導酶分內(nèi)酰胺類抗生素誘導，以誘導酶和非誘導酶分布于不同細菌中布于不同細菌中p 誘導性誘導性AmpC酶存在于腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬、普魯菲酶存在于腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬、普魯菲登菌屬、不動桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、登菌屬、不動桿菌屬、粘質(zhì)沙雷菌、小腸結(jié)腸炎耶爾森菌、摩根菌屬、吲哚陽性變形桿菌以及銅綠假單胞菌等摩

4、根菌屬、吲哚陽性變形桿菌以及銅綠假單胞菌等p 非誘導性非誘導性AmpC酶酶常由質(zhì)粒攜帶，常由質(zhì)粒攜帶，存在于大腸埃希菌、志存在于大腸埃希菌、志賀菌屬、克雷伯菌屬等，其表達不受賀菌屬、克雷伯菌屬等，其表達不受-內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素等等誘導誘導AmpC酶流行現(xiàn)狀p全國全國10家教學醫(yī)院腸桿菌科細菌的流行病學調(diào)家教學醫(yī)院腸桿菌科細菌的流行病學調(diào)查顯示，查顯示，AmpC酶陽性為酶陽性為13.3%p其中以陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯其中以陰溝腸桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯陽性率較高陽性率較高pAmpC陽性菌株對陽性菌株對-內(nèi)酰胺類藥物耐藥率超過內(nèi)酰胺類藥物耐藥率超過50%，顯著高于非產(chǎn)酶株

5、。，顯著高于非產(chǎn)酶株。-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識碳青霉烯酶流行現(xiàn)狀p產(chǎn)碳青霉烯水解酶是革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類產(chǎn)碳青霉烯水解酶是革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類耐藥的重要機制。該類酶包括耐藥的重要機制。該類酶包括A類類KPC酶，和酶，和B類類金屬酶金屬酶IMP及及VIM，NDM-1，以及，以及D類的類的OXA-23和和OXA-48p中國中國CRE產(chǎn)生產(chǎn)生最主要的碳青霉烯水解酶為最主要的碳青霉烯水解酶為KPC-2，在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，粘質(zhì)沙雷菌、奇在大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，粘質(zhì)沙雷菌、奇異變形桿菌等腸桿菌科細菌中均有發(fā)現(xiàn)，流行地異

6、變形桿菌等腸桿菌科細菌中均有發(fā)現(xiàn)，流行地區(qū)包括浙江、上海、江蘇、湖南、北京、山東等區(qū)包括浙江、上海、江蘇、湖南、北京、山東等多省市，其中長江三角洲地區(qū)發(fā)生率達多省市，其中長江三角洲地區(qū)發(fā)生率達30%左右左右-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識blaKPC菌株分布及基因型菌株分布及基因型blaKPC基因型基因型KPC-1/2菌菌 株株 分分 布布KPC-22KPC-3KPC-4肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌沙門菌沙門菌產(chǎn)酸克雷伯菌產(chǎn)酸克雷伯菌枸櫞酸桿菌枸櫞酸桿菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌大腸埃大腸埃希希菌菌鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌腸桿菌科腸桿菌科陰溝

7、腸桿菌陰溝腸桿菌非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌/studies/2005-2016 CHINETCarbapenem resistance rate of K. pneumoniae （%）ime應(yīng)對-內(nèi)酰胺抗生素耐藥策略p開發(fā)對開發(fā)對-內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定的抗生素內(nèi)酰胺酶更穩(wěn)定的抗生素 頭孢菌素一代到四代（四代半甚至五代）頭孢菌素一代到四代（四代半甚至五代） 碳青霉烯類碳青霉烯類 p開發(fā)開發(fā)-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑的復合制劑 p開發(fā)其他抗菌藥物（替加環(huán)素等）開發(fā)其他抗菌藥物（替加環(huán)素等）p利用抗菌藥物的利用抗菌藥物的PK/PD參數(shù)設(shè)計給藥方案參數(shù)設(shè)計給藥方案

8、-內(nèi)酰胺酶抑制劑p抑制耐藥菌產(chǎn)生的抑制耐藥菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶p常與常與-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合使用內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合使用p能使抗生素中的能使抗生素中的-內(nèi)酰胺環(huán)免遭水解，內(nèi)酰胺環(huán)免遭水解，保護抗生素的抗菌作用保護抗生素的抗菌作用p根據(jù)根據(jù)-內(nèi)酰胺酶抑制劑的結(jié)構(gòu)內(nèi)酰胺酶抑制劑的結(jié)構(gòu)分為含有分為含有-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)的抑制劑內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)的抑制劑不含不含-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)的抑制劑內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)的抑制劑中國抗生素雜志.2013;38(11):805-809主要的-內(nèi)酰胺酶抑制劑p 常用的常用的-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要有內(nèi)酰胺酶抑制劑主要有：克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦p 三者均含有三者均

9、含有-內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)，為不可逆競爭性化學合成抑制劑內(nèi)酰胺環(huán)結(jié)構(gòu)，為不可逆競爭性化學合成抑制劑常用的-內(nèi)酰胺酶抑制劑中國抗生素雜志.2013;38(11):805-809克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦的特性比較3種酶抑制劑的特性比較酶抑制劑抑酶譜抑酶強度穩(wěn)定性誘導酶產(chǎn)生他唑巴坦+克拉維酸+舒巴坦+中國臨床藥學雜志中國臨床藥學雜志.1999;8:77-79.1999;8:77-79.p 舒巴坦與他唑巴坦的抑菌譜相同p 他唑巴坦的抑酶強度、穩(wěn)定性較好p 克拉維酸易誘導產(chǎn)酶，舒巴坦誘導產(chǎn)酶作用較小FEMS Microbiol Lett. 1999 Jul 1;176(1):11-5. 30424365615

10、411.5179大腸(產(chǎn)TEM-1)大腸(產(chǎn)K-1)肺克(產(chǎn)TEM-1)肺克(產(chǎn)K-1)膜穿透系數(shù)*：膜通透系數(shù)值越低表明通過外膜的能力越強酶抑制劑穿透細菌外膜能力區(qū)別舒巴坦舒巴坦他唑巴坦他唑巴坦被被抑抑制制不不動動桿桿菌菌累累計計% %舒巴坦的濃度g/mlFASS RJ, et al. AAC 1990; 34(11): 2256-2259. 舒巴坦具有內(nèi)源性抗菌活性，抑制不動桿菌p 微弱的抗菌作用，對多數(shù)質(zhì)粒介導的和部分染色體介，對多數(shù)質(zhì)粒介導的和部分染色體介導的導的- -內(nèi)酰胺酶有強大的抑制作用內(nèi)酰胺酶有強大的抑制作用p 舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性舒巴坦對不動桿菌屬具良好抗菌活性p

11、 抑酶作用：他唑巴坦克拉維酸舒巴坦p 抗菌作用主要取決于內(nèi)酰胺類藥物的抗菌譜及抗菌活性p 不增加不良反應(yīng)三種常用-內(nèi)酰胺酶抑制劑作用特點-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑需要考慮的組成原則-內(nèi)酰胺類本身具有較強的抗菌活性、特殊的抗菌譜內(nèi)酰胺類本身具有較強的抗菌活性、特殊的抗菌譜-內(nèi)酰胺類已在臨床廣泛應(yīng)用，細菌耐藥機制主要由內(nèi)酰胺類已在臨床廣泛應(yīng)用，細菌耐藥機制主要由于產(chǎn)生于產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶-內(nèi)酰胺類與酶抑制劑的配伍比例需要科學優(yōu)化內(nèi)酰胺類與酶抑制劑的配伍比例需要科學優(yōu)化- -內(nèi)酰胺類與酶抑制劑的藥代動力學特征基本吻合內(nèi)酰胺類與酶抑制劑的藥代動力學特征基本吻合藥物相互作用與安全性藥物相互作

12、用與安全性臨床常用-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑p 臨床常用-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑酶抑制劑-內(nèi)酰胺藥物商品名劑型舒巴坦頭孢哌酮舒普深I(lǐng)V克拉維酸替卡西林特美汀IV舒巴坦氨芐西林優(yōu)立新PO,IV克拉維酸阿莫西林力百汀PO,IV他唑巴坦哌拉西林特治星IVp 常用-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑的適應(yīng)癥適應(yīng)癥頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦替卡西林/克拉維酸阿莫西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦上呼吸道感染 下呼吸道感染 尿路感染 腹腔感染 婦科感染 皮膚及軟組織感染 骨及關(guān)節(jié)感染 敗血癥 -內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑的抗菌作用細菌氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦

13、鏈球菌+甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌+卡他莫拉菌+流感嗜血桿菌+大腸埃希菌+肺炎克雷伯菌+腸桿菌屬-+銅綠假單胞菌-+嗜麥芽窄食單胞菌-+-+-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑藥代動力學參數(shù)藥物藥物劑量（劑量（g g）血峰濃度血峰濃度（g/mlg/ml）清除半衰期清除半衰期（h h）蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率（% %）腎清除率腎清除率（% %）氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦舒巴坦2/12/1109-150/109-150/48-8848-880.75/10.75/121/2321/2375-85/75-85/75-85(8h)75-85(8h)哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦4/0.54/0.5298/34

14、298/340.7-1.2/0.7-1.2/0.7-1.20.7-1.230/3030/3069/8069/80替卡西林替卡西林/ /克拉維酸克拉維酸3/0.13/0.1330/8330/81.1/1.11.1/1.145/2545/2560-70/60-70/35-4535-45阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸2/12/142.6/-42.6/-1.3/11.3/118/2518/2560/50(8h)60/50(8h)頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦1/11/188-109/88-109/34-4034-401.18/11.18/187/4087/4025/8425/8424-內(nèi)酰

15、胺酶抑制劑合劑的臨床適應(yīng)證p產(chǎn)內(nèi)酰胺酶細菌感染p輕、中、重度感染的經(jīng)驗治療p需氧菌與厭氧菌的混合感染p口服制劑也可用于社區(qū)常見感染的治療BLICs在社區(qū)獲得性肺炎的應(yīng)用p阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸、氨芐西林克拉維酸、氨芐西林/ /舒巴坦可以聯(lián)舒巴坦可以聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類作為沒有高危因素的社區(qū)獲得性合大環(huán)內(nèi)酯類作為沒有高危因素的社區(qū)獲得性肺炎的抗菌治療方案肺炎的抗菌治療方案p 阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸的口服劑型可以作為輕癥克拉維酸的口服劑型可以作為輕癥社區(qū)獲得性肺炎的初始治療選擇，亦可作為靜社區(qū)獲得性肺炎的初始治療選擇，亦可作為靜脈治療后的序貫脈治療后的序貫p 對于對于早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎

16、早發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎，腸桿菌科細菌、流感嗜，腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺鏈為最常見病原菌，血桿菌、肺鏈為最常見病原菌，阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸、克拉維酸、氨芐西林氨芐西林/ /舒巴坦等可以作為經(jīng)驗性治療的選擇；舒巴坦等可以作為經(jīng)驗性治療的選擇；p 晚發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎晚發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎，經(jīng)驗性治療常需覆蓋假單胞經(jīng)驗性治療常需覆蓋假單胞菌菌、不動桿菌、不動桿菌，頭孢哌酮，頭孢哌酮/ /舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/ /他唑巴他唑巴坦單藥或聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌藥物是重要坦單藥或聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類抗菌藥物是重要的選擇的選擇BLICs在醫(yī)院獲得性肺炎感染的應(yīng)用p根據(jù)根據(jù)20

17、102010版版IDSAIDSA復雜腹腔感染復雜腹腔感染診指南及國家抗微生物治療指診指南及國家抗微生物治療指南推薦，對于輕、中癥腹腔感染南推薦，對于輕、中癥腹腔感染，一般推薦一般推薦代頭孢菌素聯(lián)合甲硝代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，或唑，或內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑，重癥腹腔感染推薦首選碳青霉烯重癥腹腔感染推薦首選碳青霉烯類抗生素或類抗生素或內(nèi)酰胺酶抑制劑復合內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑。制劑。p哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦、頭孢哌酮/ /舒舒巴坦對原發(fā)及繼發(fā)性腹膜炎、腹腔巴坦對原發(fā)及繼發(fā)性腹膜炎、腹腔膿腫及腹腔臟器感染（胰腺感染、膿腫及腹腔臟器感染（胰腺感染、膽囊炎、膽

18、管炎）等均具有較好的膽囊炎、膽管炎）等均具有較好的治療效果，臨床上可作為社區(qū)獲得治療效果，臨床上可作為社區(qū)獲得性及院內(nèi)腹腔感染的首選用藥。性及院內(nèi)腹腔感染的首選用藥。BLICs在腹腔感染的應(yīng)用-內(nèi)酰胺酶類內(nèi)酰胺酶類/-/-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑臨床應(yīng)用專家共識BLICs在粒缺伴發(fā)熱的應(yīng)用p 低?；颊撸嚎诜⒛髁值臀；颊撸嚎诜⒛髁? -克拉維酸或喹諾酮，不能耐克拉維酸或喹諾酮，不能耐受者靜脈受者靜脈p 高危患者：靜脈使用覆蓋假單胞菌的藥物：高?；颊撸红o脈使用覆蓋假單胞菌的藥物：頭孢哌酮頭孢哌酮/ /舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林/ /他唑巴坦或碳青霉烯他唑巴

19、坦或碳青霉烯p 初始治療不常規(guī)覆蓋耐藥陽性菌初始治療不常規(guī)覆蓋耐藥陽性菌中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床使用指南. 中華血液學雜志 2012BLICs在尿路感染的應(yīng)用靜脈：頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿莫西林克拉維酸口服：阿莫西林克拉維酸林泉，等.成人尿路感染的病原菌調(diào)查與耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學雜志.2014;24(5):1107-1109病原菌構(gòu)成比（%）BLICs在盆腔感染的應(yīng)用比例（%）中華醫(yī)院感染學雜志.2014;15根據(jù)藥敏選根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑含舒巴坦合劑或碳青霉烯類或碳青霉烯類多重耐藥多重耐藥(MDR)敏感的敏感的內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥，內(nèi)酰胺類或其他抗菌藥，如

20、舒普深如舒普深 非多重耐藥非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇舒巴坦或舒巴坦或含舒巴坦合劑含舒巴坦合劑、多粘菌素或替加環(huán)素、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB2011年年中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識BLICs在不動桿菌治療的應(yīng)用CRRAB感染：常采用聯(lián)合治療方案高劑量舒巴坦制劑是基礎(chǔ)高劑量舒巴坦制劑是基礎(chǔ) （頭孢哌酮（頭孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 1 1：1 2gq6h1 2gq6h）根據(jù)感染部位聯(lián)合不同的藥物根據(jù)感染部位聯(lián)合不同的藥物 （中樞感染、血流感染：優(yōu)先聯(lián)

21、合多粘菌素；（中樞感染、血流感染：優(yōu)先聯(lián)合多粘菌素； 腹腔感染：可以聯(lián)合替加環(huán)素）腹腔感染：可以聯(lián)合替加環(huán)素）人工材料去除是治療成功的重要措施人工材料去除是治療成功的重要措施選自第五屆陰性菌感染診治高峰論壇俞云松教授PPTBLICs在銅綠假單胞菌治療的應(yīng)用p青霉素類： 哌拉西林、美洛西林、阿洛西林p頭孢菌素類：頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢吡肟p酶抑制劑合劑：頭孢哌酮-舒巴坦 哌拉西林-他唑巴坦 替卡西林-克拉維酸p碳青霉烯類：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南p氟喹諾酮類：環(huán)丙沙星p氨基糖苷類：阿米卡星、慶大霉素pTMP-SMZTMP-SMZp左氧氟沙星左氧氟沙星p米諾環(huán)素米諾環(huán)素p頭孢哌酮頭孢哌酮/

22、/舒巴坦舒巴坦p替卡西林替卡西林/ /克拉維酸克拉維酸p替加環(huán)素替加環(huán)素p黏菌素黏菌素p莫西沙星莫西沙星BLICs在嗜麥芽的臨床應(yīng)用聯(lián)合治療p常以常以SMZ-TMPSMZ-TMP為基礎(chǔ)，聯(lián)合頭孢哌酮為基礎(chǔ)，聯(lián)合頭孢哌酮/ /舒巴坦、舒巴坦、氟喹諾酮類、替卡西林氟喹諾酮類、替卡西林/ /克拉維酸克拉維酸p重癥患者可選擇頭孢哌酮重癥患者可選擇頭孢哌酮/ /舒巴坦聯(lián)合喹諾酮舒巴坦聯(lián)合喹諾酮p不能耐受不能耐受SMZ-TMPSMZ-TMP患者最常用聯(lián)合藥物頭孢哌患者最常用聯(lián)合藥物頭孢哌酮酮/ /舒巴坦、氟喹諾酮類舒巴坦、氟喹諾酮類BLICs在產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌中的應(yīng)用p尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫(yī)院尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫(yī)院獲得性肺炎等局部感染，如果沒有繼發(fā)重癥膿獲得性肺炎等局部感染，如果沒有繼發(fā)重癥膿毒癥和膿毒性休克的患者可選用高劑量的毒癥和膿毒性休克的患者可選用高劑量的內(nèi)內(nèi)酰胺類酰胺類/ /內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑，療效不佳時療效不佳時改用碳青霉烯類抗生素改用碳青霉烯類抗生素p重癥感染患者（重癥膿毒癥和膿毒性休克患者重癥感染患者（重癥膿毒癥和膿毒性休克患者）首選碳青霉烯類抗生素）首選碳青霉烯類抗生素舒普深舒普深亞胺培南亞胺培南美羅培南美羅培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢