老年患者復(fù)視臨床病因分析

1、老年患者復(fù)視臨床病因分析【關(guān)鍵詞】 復(fù)視;眼外肌;麻痹復(fù)視是兩眼將外界同一物體視為兩個物體的現(xiàn)象1,分為單眼復(fù)視和雙眼復(fù)視，臨床上以雙眼復(fù)視多見，其中老年患者居多。本文收集我院眼科門診就診的老年復(fù)視患者53例，就其病因進(jìn)行回顧性分析。1 對象與方法1.1 對象2009年1月至2011年4月于我院眼科門診就診的老年復(fù)視患者53例，男30例，女23例，男女之比為1.31，年齡6076平均(65.45.1)歲。1.2 檢查方法詳細(xì)詢問患者的病史、全身狀況及既往史，常規(guī)進(jìn)行視力、屈光狀態(tài)、裂隙燈、眼底、33 cm及6 m眼位、眼球運(yùn)動、同視機(jī)9個診斷眼位、紅玻片法查復(fù)視像、CT或MRI 檢查。除有機(jī)械

2、原因外，所有患者均行血糖、甲功檢測，神經(jīng)內(nèi)科會診。2 結(jié) 果本組患者單眼復(fù)視4例(7.5%)，病因分別為白內(nèi)障初期1例、白內(nèi)障術(shù)后2例、翼狀胬肉術(shù)后1例。雙眼復(fù)視49例(92.5%)，其中伴眼肌運(yùn)動障礙性復(fù)視34例(64.2%)，不伴眼肌運(yùn)動障礙性的復(fù)視15例(28.3%)。前者病因包括神經(jīng)源性20例(37.7%)，以腦血管病多見;肌源性4例(7.5%)，其中甲狀腺相關(guān)眼病2例，重癥肌無力2例;機(jī)械性損傷4例(7.5%)，其中眼外傷所致眼肌部分離斷2例， 眶壁骨折1例，網(wǎng)脫術(shù)后1例;原因不明6例。后者病因包括白內(nèi)障術(shù)后6例，急性共同性內(nèi)斜視2例，原因不明7例 。3 討 論復(fù)視是患者將一個物體看

3、成兩個物像,可分為單眼復(fù)視和雙眼復(fù)視。臨床上以雙眼復(fù)視更多見,又分為伴眼肌運(yùn)動障礙性和不伴有眼肌運(yùn)動障礙性復(fù)視。由全身其他疾病引起復(fù)視的患者，往往以復(fù)視為首發(fā)癥狀，多首診于眼科，在會診過程中才發(fā)現(xiàn)其他疾病。突然出現(xiàn)的復(fù)視造成的知覺紊亂，會嚴(yán)重干擾雙眼單視，引起頭痛、頭暈、惡心等癥狀，甚至出現(xiàn)行走困難，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因其病因復(fù)雜，涉及多個相關(guān)學(xué)科，給臨床診斷，尤其是病因?qū)W診斷帶來一定困難，以致于影響治療，所以探討老年人復(fù)視的病因尤為重要。按其發(fā)生原因可以分為以下幾種。3.1 神經(jīng)源性眼肌麻痹本組患者以高血壓、糖尿病、動脈硬化、腦梗死等微血管性病因者16例,占30.2%,這也是眼肌麻痹的主

4、要病因,與國內(nèi)文獻(xiàn)報道一致2。老年人易患糖尿病、高血壓、動脈硬化及其他血管性疾病，在這基礎(chǔ)上極易發(fā)生血管腔狹窄、血栓形成、微梗塞和出血，引起血供障礙。其中，糖尿病性眼肌麻痹引起的復(fù)視4例，占7.5%。目前認(rèn)為高糖毒性作用致微血管病變，造成神經(jīng)缺血、缺氧和神經(jīng)能量代謝異常，周圍神經(jīng)出現(xiàn)缺血、傳導(dǎo)阻滯、傳導(dǎo)速度減慢，抵抗性增加，這也是糖尿病周圍神經(jīng)病變的特征性改變。神經(jīng)內(nèi)膜的血管壁增厚、管腔狹窄，血栓形成，亦是臨床局灶性神經(jīng)病變的血管病理特征，臨床表現(xiàn)以損害單側(cè)動眼神經(jīng)最多，外展神經(jīng)其次。最嚴(yán)重且有生命危險的復(fù)視原因應(yīng)是顱內(nèi)腫瘤，一方面是因為腫瘤對神經(jīng)的直接壓迫，另一方面則因腫瘤引起顱內(nèi)壓增高，腦

5、室擴(kuò)張和腦組織移位間接損傷神經(jīng)1。本組患者中有2例為顱內(nèi)腫瘤，1例為顱底腦膜瘤，表現(xiàn)為動眼神經(jīng)麻痹，其原因考慮為腫瘤向側(cè)方向生長侵入海綿竇或壓迫大腦腳引起的神經(jīng)損害，1例為后交通動脈瘤，這是由動眼神經(jīng)與后交通動脈相伴行所引起的。手術(shù)切除是唯一有效的辦法。3.2 肌源性眼肌麻痹甲狀腺功能亢進(jìn)伴有甲狀腺相關(guān)性眼病(Graves病)，因眼外及眼眶結(jié)締組織炎癥反應(yīng)和纖維化致眼眶內(nèi)容物體積增大，引起眼球突出、眼肌水腫、眼球運(yùn)動障礙、復(fù)視。最先累及的肌肉多為下直肌，病人常出現(xiàn)正前方及下方復(fù)視。發(fā)病機(jī)制與基因、自身免疫、眶內(nèi)的成纖維細(xì)胞活性等因素有關(guān)。甲狀腺功能和CT檢查可以協(xié)助診斷。治療首先應(yīng)治療原發(fā)病，

6、一般行皮質(zhì)類固醇沖擊治療，可手術(shù)緩解癥狀，如眶內(nèi)減壓術(shù)減輕眼球突出。如經(jīng)上述治療復(fù)視癥狀仍不緩解，可在癥狀及甲狀腺功能穩(wěn)定半年后行眼肌手術(shù)，術(shù)式以減弱攣縮的肌肉為主，重點應(yīng)保護(hù)正前方及下方的功能視野。重癥肌無力是引起老年人復(fù)視的另外一種疾病。可以在上呼吸道感染、情緒失?；蛲鈧蟪霈F(xiàn)。主訴為疲勞，視物模糊或復(fù)視。最常累及下直肌及外直肌。注射騰喜龍或新斯的明可使眼瞼下垂及斜視消失則可以診斷。此病會影響全身所有的橫紋肌，尤其是呼吸肌和咀嚼肌。有些病例可自行緩解。此病可能與胸腺增殖有關(guān)，有些病人經(jīng)胸腺切除后，癥狀得以消失，具體原因機(jī)制不明。3.3 機(jī)械性眼肌麻痹老年人中眼外傷較青年少見，多見于勞作中

7、不慎受傷。本組2例老年眼外傷患者，均主訴垂直方向復(fù)視，術(shù)中探查后發(fā)現(xiàn)1例為下直肌完全斷裂，1例為下直肌不全斷裂。手術(shù)將肌肉復(fù)位后復(fù)視基本消失，其中1例術(shù)后3個月行患眼下直肌縮短。1例外傷后主訴水平方向復(fù)視患者，眶CT示眶內(nèi)壁骨折?？舯诠钦垡钥魞?nèi)壁、下壁骨折多見，這是由于內(nèi)壁、下壁骨質(zhì)較薄，眼眶受傷時易發(fā)生骨折?？舯诠钦酆髢?nèi)壁或下壁骨折可造成內(nèi)直肌或下直肌嵌頓限制肌肉運(yùn)動，表現(xiàn)為內(nèi)外轉(zhuǎn)或上下轉(zhuǎn)受限，引起水平或垂直性復(fù)視，眼球周圍組織腫脹。可能會有眼球下陷，多數(shù)需要手術(shù)修補(bǔ)眶內(nèi)壁及下壁，解除肌肉限制，待病情穩(wěn)定半年后若仍有復(fù)視再行斜視矯正術(shù)。網(wǎng)脫患者術(shù)后視力一般較差，很少出現(xiàn)復(fù)視，出現(xiàn)復(fù)視者多見于

8、鞏膜環(huán)扎、外墊壓術(shù)后，可能為環(huán)扎條、墊壓塊位置不當(dāng)而引起眼球運(yùn)動受限。臨床上眶內(nèi)瘤術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視的病例也很常見，與腫瘤的機(jī)械壓迫和術(shù)中機(jī)械損傷有關(guān)。但本組病例未收集到此類患者，可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。3.4 不伴眼肌運(yùn)動障礙的復(fù)視本組患者15例。其中白內(nèi)障術(shù)后6例，其原因可能為單眼白內(nèi)障患者之前即存在小度數(shù)斜視，被其融合所控制，外觀未被發(fā)現(xiàn)，單眼白內(nèi)障遮蓋后融合被破壞，斜視度數(shù)加大。Sharkey等3認(rèn)為中樞知覺和運(yùn)動的融合功能一旦建立將會保留終身，但在一定條件下這種功能有可能再丟失，稱為獲得性中樞融合功能破裂，多見于因白內(nèi)障造成長期視覺剝奪，雖經(jīng)手術(shù)摘除白內(nèi)障，卻出現(xiàn)雙眼影像既不能重合，又不

9、產(chǎn)生單眼抑制的復(fù)視患者。急性共同性內(nèi)斜視2例，表現(xiàn)為眼球運(yùn)動未受限，向各方向注視時復(fù)視距離相等，第一斜視角與第二斜視角相等，考慮為融合功能失調(diào)所致。人類依賴大腦的矯正融合反射的功能來維持雙眼視軸的平行，通過外融合力克服內(nèi)隱斜，通過內(nèi)融合力克服外隱斜。一般內(nèi)融合力大于外融合力，因精神、心理、外在環(huán)境及內(nèi)在環(huán)境等因素破壞引起外融合力的減弱，不足以克服內(nèi)隱斜而變成間歇性或恒定性內(nèi)隱斜1。3.5 其他伴有或不伴有眼球運(yùn)動障礙的原因不明的復(fù)視患者中，部分CT顯示腔隙性腦梗死，但病灶部位位于非功能區(qū)，與眼球運(yùn)動的神經(jīng)支配無關(guān)。個別患者自述近期有感冒病史，可能與病毒感染有關(guān)，且這樣的病人多為外展神經(jīng)麻痹，考

10、慮外展神經(jīng)在顱內(nèi)走行最長，易受各種因素影響。由于找不到確定的病因，臨床上對該類病人多采用營養(yǎng)神經(jīng)、抗病毒、針灸等綜合療法，取得了良好的效果。本組單眼復(fù)視患者4例，1例為白內(nèi)障初期，考慮為屈光間質(zhì)的改變引起;2例白內(nèi)障術(shù)后，經(jīng)裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)人工晶體偏位,其中1例為葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障，考慮為瞳孔形狀的改變所致。1例為翼狀胬肉術(shù)后，考慮為角膜屈率改變所致。單眼復(fù)視的原因還可見于準(zhǔn)分子術(shù)后、外傷所致的虹膜根部離斷、角膜病變、眼瞼部腫瘤產(chǎn)生的不規(guī)則散光，視網(wǎng)膜病變及精神因素等4，本組未發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)病因可能與病例數(shù)較少有關(guān)。綜上所述，復(fù)視患者中以雙眼復(fù)視多見，主要病因為腦血管病、糖尿病、腦腫瘤和白內(nèi)障術(shù)后。復(fù)視患者應(yīng)首先辨別單眼復(fù)視還是雙眼復(fù)視，對于雙眼復(fù)視患者應(yīng)仔細(xì)詢問病史，進(jìn)行全身的體格檢查，眼部專科檢查及血液生化、影像學(xué)檢查等，必要時應(yīng)請相關(guān)科室會診，如神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、耳鼻喉科等，查明原因后即采取針對性治療。原因不明的復(fù)視病人要考慮到病毒感染的可能，神經(jīng)營養(yǎng)、抗病毒及針灸等綜合療法效果較好?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 楊景存.眼外肌病學(xué)M.鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2013：78，152，261-7.2 夏 群,關(guān) 航，崔寶華，等.131例老年人復(fù)視的臨床分析J.中華眼科雜志，2012;32(3)：212-5.3 Sharkey JA，Sellar PW.Acquied cen