胃食管反流病診斷技術(shù)的評(píng)價(jià)及食管多通道腔內(nèi)阻抗技術(shù)應(yīng)用

1、Ch in J Mi sdiagn , Jul 2011 Vol 11 No. 19GERDGERD發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制抗反流防御機(jī)制減弱抗反流防御機(jī)制減弱反流物對(duì)食管粘膜攻反流物對(duì)食管粘膜攻擊作用擊作用抗反流屏障食管清除作用食管粘膜屏障Ch in J Mi sdiagn , Jul 2011 Vol 11 No. 19糜爛性食管炎糜爛性食管炎EEBarrett食管食管非糜爛性反流病非糜爛性反流病NERD根據(jù)內(nèi)鏡所見(jiàn)根據(jù)內(nèi)鏡所見(jiàn)GERD分類(lèi)分類(lèi)GERD臨床表現(xiàn)食管外癥狀食管癥狀非心源性胸痛哮喘慢性咳嗽聲嘶咽喉炎肺纖維化齲齒等反流癥狀為主的表現(xiàn)反流物刺激食反流物刺激食管引起的癥狀管引起的癥狀并發(fā)癥并

2、發(fā)癥燒心、胸痛、吞咽困難等上消化道出上消化道出血血食管狹窄食管狹窄Barrett食管食管食管腺癌食管腺癌反酸、反胃、反酸、反胃、反食、噯氣反食、噯氣等等Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006； 101: 1900 - 1920Chin J Gastroenternl，2008，Vo113，No2圖為食管遠(yuǎn)端內(nèi)鏡所見(jiàn)（a）線(xiàn)狀充血糜爛：反流性食管炎（b）消化性食管狹窄 圖為Barrett食管的內(nèi)鏡下所見(jiàn) 通過(guò)觀察有無(wú)鋇劑從胃內(nèi)反流入食管而診斷GERD。傳統(tǒng)的食管鋇餐檢查將胃食管影像學(xué)和動(dòng)力結(jié)合起來(lái),可顯示有無(wú)黏膜病變、狹窄及食管裂孔疝等,并顯示有無(wú)鋇劑的胃

3、食管反流,因而對(duì)診斷有互補(bǔ)作用。 X線(xiàn)鋇餐檢查：線(xiàn)鋇餐檢查： 該方法簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)，但由于該檢查是瞬瞬時(shí)性時(shí)性的檢查。無(wú)法區(qū)分生理性和病理性反流。無(wú)法區(qū)分生理性和病理性反流。 研究證實(shí)食管鋇餐檢查在正常人群中可有20的反流檢出率，而在經(jīng)24 h食管pH監(jiān)測(cè)確診存在病理性酸反流的人群中僅有26的檢出率。 因此由于其敏感性和特異性的限制，在無(wú)并發(fā)癥的GERD患者中不推薦該檢查 Chin J Gastroenternl，2008，Vo113，No2在20世紀(jì)中后期，對(duì)部分具有燒心或胸痛癥狀而經(jīng)常規(guī)動(dòng)態(tài)pH監(jiān)測(cè)、內(nèi)鏡檢查或試驗(yàn)性治療無(wú)法確診的患者常采用食管誘發(fā)試驗(yàn)來(lái)確定患者的癥狀是否源于食管，如

4、滴酸試驗(yàn)、騰喜龍?jiān)囼?yàn)和食管氣囊擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)等。食管測(cè)壓技術(shù)可借助壓力傳感器測(cè)量食管腔內(nèi)壓力，通過(guò)該技術(shù)可發(fā)現(xiàn)GERD患者下食管括約肌(LES)靜息壓低下或出現(xiàn)瞬間LES松弛，這些是GERD常見(jiàn)的病理機(jī)制。操作原理及流程水泵傳感器適應(yīng)癥適應(yīng)癥 ：n食管pH監(jiān)測(cè) n內(nèi)鏡檢查無(wú)食管炎，但有典型胃食管反流癥狀者 n非典型癥狀患者（耳鼻喉科疾病，非心源性胸痛，肺部疾病） n 抗反流手術(shù)前、后評(píng)價(jià)。 圖為 GERD患者24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)圖。一例胸痛患者，pH監(jiān)測(cè)顯示反流量增加，總反流百分比為12%，臥位反流也明顯增加。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 動(dòng)態(tài)食管pH監(jiān)測(cè)，可檢測(cè)出有無(wú)胃食管反流，并算出食管真正接觸到反流胃酸的時(shí)間；

5、 有助了解胃食管反流與癥狀間的關(guān)系，并可區(qū)分生理性反流與病理性反流。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：n 具有侵入性易引起患者的不適且費(fèi)時(shí)；許多患者在檢查過(guò)程中會(huì)因?yàn)椴贿m而刻意減少日?；顒?dòng)，或調(diào)整飲食習(xí)慣，從而降低了該檢查的陽(yáng)性率。n 因?qū)Ч芄潭ú缓脤?dǎo)致導(dǎo)管移位從而影響結(jié)果的情況也時(shí)有發(fā)生。n 24 h食管pH監(jiān)測(cè)的日間變異率較大，且該技術(shù)只能檢測(cè)酸性液體反流。對(duì)于其他反流包括氣體反流和非酸反流等仍無(wú)法檢測(cè)。n 鑒于目前國(guó)內(nèi)食管pH監(jiān)測(cè)儀應(yīng)用仍不夠普遍的情況，我國(guó)專(zhuān)家一致主張?jiān)趦?nèi)鏡檢查和PPI試驗(yàn)后仍不能確定是否有反流存在時(shí)應(yīng)用24 h食管pH檢測(cè)。nBilitec 2000膽汁反流監(jiān)測(cè)儀是光纖分光光度計(jì)?？赏ㄟ^(guò)

6、檢測(cè)膽紅素來(lái)反映膽汁反流存在與否及其程度。n隨著食管多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(cè)的出現(xiàn)該檢查已逐漸被淘汰。n 新研制的Bravo無(wú)線(xiàn)便攜式食管pH監(jiān)測(cè)方法是將一個(gè)6 rnmx6 mmx26 mm的pH膠囊通過(guò)胃鏡固定于食管齒狀線(xiàn)上方6 cm處利用生物遙測(cè)技術(shù)將記錄到的pH數(shù)據(jù)以無(wú)線(xiàn)方式傳輸?shù)绞茉囌哐g的接收器上因而無(wú)導(dǎo)管電極留置的問(wèn)題。n 目前尚缺乏Bravo法在評(píng)價(jià)反流事件與癥狀發(fā)作相關(guān)性方面的研究。 通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(cè)(MII)是一種研究腔內(nèi)液體和氣體流動(dòng)的新技術(shù)，國(guó)外已廣泛應(yīng)用于食管排空和胃食管反流監(jiān)測(cè)等領(lǐng)域。 多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(cè)多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)測(cè)(MII)(MII)技術(shù)技術(shù): : 最早由Silny

7、于1991年報(bào)道，其原理是記錄絕緣導(dǎo)管上環(huán)形電極所組成的交流電回路的電流阻力，即電阻抗，主要用于監(jiān)測(cè)空腔臟器內(nèi)的氣體及液體流動(dòng)。AC Generator食管腔內(nèi)離子可以傳導(dǎo)電流阻抗的單位是歐姆( )阻抗是用交流電測(cè)量電阻阻抗是電導(dǎo)的倒數(shù) (阻抗= 1/電導(dǎo))離子多：導(dǎo)電性高離子多：導(dǎo)電性高，阻抗低，阻抗低離子少：導(dǎo)電性低離子少：導(dǎo)電性低，阻抗高，阻抗高食團(tuán)可以導(dǎo)電食團(tuán)可以導(dǎo)電AC Current Generator有食團(tuán)=離子多=阻抗低123多個(gè)阻抗傳感器測(cè)量食團(tuán)運(yùn)動(dòng)Impedance Time Impedance ContactsBolus EntryBolus ExitBolus Pres

8、entOhmsPreswallow Impedance =BaselineAirLiquid bolussecondsBack to Baseline ImpedanceChin J Gastroenterol，2009，Vo1.14，No.4ZZZZZT (s)Z( )IIIIIIIVV分期分期2015105201510520 cm 15 cm 10 cm 5 cm 食團(tuán)進(jìn)入 20 cm食團(tuán)離開(kāi) 15 cm食團(tuán)離開(kāi) 10 cm食團(tuán)離開(kāi) 5 cm返流物質(zhì)返流物質(zhì)食管組織食管組織食物食物唾液唾液空氣空氣低傳導(dǎo)性 = 高高阻抗*高傳導(dǎo)性 = 低低阻抗*阻阻抗抗* Z代表阻抗可以根據(jù)阻抗高低鑒別反流

9、物質(zhì)離子濃度決定阻抗高低A.J.P.M. Smout, UMC-Utrecht, The Netherlands空氣空氣10.000.000 歐姆歐姆*厘米厘米Salt Water100 ohm*cmSalt1715975317159753Chin J Gastroenterol，2009，Vo114，No4SwallowRefluxBolus EntryBolus MovementBolus MovementBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus EntryBolus

10、 EntryBolus EntryBolus EntryTime Impedance 食團(tuán)運(yùn)動(dòng)阻抗鑒別反流阻抗鑒別反流GI Motility online (2006) doi:10.1038/gimo31Published 16 May 2006Chin J Gastroenterol，2009，Vo114，No4 2a液體食團(tuán)的吞咽使阻抗由近端至遠(yuǎn)端逐一下降；PH監(jiān)測(cè)顯示反流時(shí)PH7為非酸反流；2b阻抗通道顯示為液體反流事件，阻抗值由遠(yuǎn)端至近端逐一下降，pH監(jiān)測(cè)顯示反流時(shí)pH4，為酸反流。Chin J Intern Med ,January 2010,Vol.49,No.1Impedanc

11、e-detected reflux episodes during which the intraesophageal pH drops from above to below 4.0 are considered acid (a), whereas impedance-detected reflux episodes during which the intraesophageal pH remains above 4.0 are considered nonacid (b).IEM20%DES9%normal37%poor relaxing LES9%hypertensive LES7%h

12、ypotensive LES1%achalasia7%scleroderma1%nutcracker9%29 % 的病人用單純測(cè)壓不能正確評(píng)估食團(tuán)傳輸。Combined Multichannel Intraluminal Impedance and Manometry Clarifies Esophageal Function Abnormalities: Study of 350 Patients; R. Tutuian & D. Castell; American Journal of Gastroenterology; May 2004; 1011-1019高清晰測(cè)壓系統(tǒng)聯(lián)合阻抗高清晰測(cè)壓系統(tǒng)聯(lián)合阻抗可見(jiàn)食團(tuán)清除全過(guò)程可見(jiàn)食團(tuán)清除全過(guò)程HRiM聯(lián)合兩種監(jiān)測(cè)Probe SpecificationsChannels: 32 Pressure / 6 impedanceDiameter: 12 French / 4 mm阻抗電極評(píng)估食團(tuán)傳輸壓力電極評(píng)估收縮性食管體食團(tuán)傳輸食管體食團(tuán)傳輸食管體壓力食管體壓力LES壓力壓力吞咽時(shí)的波形和顏色圖吞咽時(shí)的波形和顏色圖正常吞咽食管運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)吞咽后反流賁門(mén)失遲緩食管遠(yuǎn)端痙攣MII技術(shù)的局限性技術(shù)的局限性n 由于阻抗值的大小取決