腦脊液鼻漏的開顱手術(shù)治療

1、北京天壇醫(yī)院呂剛腦脊液鼻漏的開顱手術(shù)治療目錄目錄l1、腦脊液鼻漏的手術(shù)治療l2、本組患者一般資料（北京天壇醫(yī)院2009年11月2010年10月行開顱手術(shù)治療的腦脊液鼻漏患者）l3、腦脊液鼻漏的診斷l(xiāng)4、腦脊液鼻漏行開顱手術(shù)治療方法l5、結(jié)果l6、討論l7、結(jié)論 1、腦脊液鼻漏的手術(shù)治療、腦脊液鼻漏的手術(shù)治療l腦脊液鼻漏是由于先天性、外傷性或醫(yī)源性顱底骨質(zhì)量缺失引起，可引起氣顱、低顱壓、顱神經(jīng)損傷以及腦膜炎。在各種原因所致腦脊液鼻漏中，以外傷性最為多見，其中約80%為外傷所致 1 。腦脊液鼻漏患者保守治療內(nèi)鏡經(jīng)鼻治療未治愈治愈開顱手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、安全有效的特點(diǎn)，據(jù)報(bào)道成功率達(dá)到90%2 ，本

2、組病例同期采取鼻內(nèi)鏡治療腦脊液鼻漏患者24例,成功率達(dá)95.8% 伴發(fā)顱底多發(fā)骨折、額竇后壁骨折及合并顱內(nèi)病變等 2、本組患者一般資料、本組患者一般資料l我院從2009年11月2010年10月完成開顱手術(shù)治療33例腦脊液鼻漏 ；年齡1160歲，平均33.4歲 性別比例性別比例男28例，女5例 1，男性；2，女性 28512病程分布（病程分布（10天天17年，平均年，平均22.2月月 ）病因病因1853340246810121416182012345系列11:車禍，2:高處墜落，3:重物砸傷，3:醫(yī)源性損傷，4:自發(fā)性腦脊液鼻漏 術(shù)前合并癥術(shù)前合并癥111362024681012141234系列

3、11:腦膜炎；2：嗅神經(jīng)受損；3：視神經(jīng)受損；4：梗阻性腦積水3、診斷、診斷l(xiāng)所有病例采用CT腦池造影：常規(guī)腰穿，注射碘克沙醇10ml至腰大池，取膝胸位1530min，頭后仰，使前顱底位于蛛網(wǎng)膜下腔最低位，觀察是否有腦脊液漏出，并小心將病人移至CT床上，行前顱底冠狀薄層掃描，對(duì)于無腦脊液漏出者加用咳嗽，壓雙側(cè)頸靜脈等增加顱內(nèi)壓的方法，以增加檢出陽性率。 骨折部位骨折部位10111020246810121234系列1 雙側(cè) 左側(cè) 右側(cè) 未見明顯異常；多發(fā)骨折 單發(fā) 未見明顯異常2472051015202530123系列14、手術(shù)方法、手術(shù)方法2083205101520251234系列1冠切雙額

4、冠切單額 經(jīng)眉弓入路 額顳斷顴弓入路硬膜下入路 硬膜外入路 聯(lián)合入路22560510152025123系列1手術(shù)步驟手術(shù)步驟l六步驟三保險(xiǎn)：(1)開顱取骨膜:面積足夠大，備用面積可達(dá)雞冠或前床突，無論用于單額還是雙額，其基底為額底或顳底，可平鋪于前顱凹底。(2)封閉額竇：取凈其中粘膜，電灼后以4%酒精消毒，并醫(yī)用膠以止血海綿、肌肉腱膜、骨臘封閉額竇，經(jīng)典開顱示意圖l(3)開硬膜：“”型打開硬膜(1-2CM距骨緣處)，懸吊額底，覆蓋以上處理后的額竇。(4)處理前顱凹底漏口：顯微鏡下尋找瘺口，凈之到骨質(zhì)口，4%碘酒消毒后以生物膠，肌肉腱膜及海綿龕入骨口。結(jié)扎上矢狀竇l(5)平鋪縫合骨膜：縫合保留的

5、骨膜于前顱凹：關(guān)鍵第一針縫于前床突之硬膜,作為分水嶺兩邊向上連續(xù)縫合。(6)三保險(xiǎn)：帶膠的海面條覆蓋于分水嶺兩側(cè)縫合線針眼，止血充分后關(guān)閉硬膜關(guān)顱。 關(guān)鍵針術(shù)中證實(shí)漏口位置術(shù)中證實(shí)漏口位置 13618122024681012141234567系列1單純額竇 篩竇 蝶竇 額竇合并篩竇 額竇合并蝶竇 未發(fā)現(xiàn)明確漏口位置篩竇合并蝶竇 5、結(jié)果、結(jié)果l33例患者中有31例通過CT腦池造影獲得漏口位置，2例未發(fā)現(xiàn)明確漏口位置 ；l手術(shù)修補(bǔ)33例中，32例患者修補(bǔ)成功，1例患者術(shù)后無改善，成功率97%。32112術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥l1例患者術(shù)后無改善。該患者術(shù)后因并發(fā)惡性顱高壓、腦水腫及右額極血腫、腦疝

6、而死亡，l2例一過性出現(xiàn)腦脊液鼻漏給予腰穿置管治療后鼻漏消失，并發(fā)腦積水2例，顱內(nèi)感染3例，硬膜下積液1例，癲癇2例，皮下積液2例，經(jīng)相應(yīng)治療，病人均痊愈出院。 典型病例（男性，典型病例（男性，24歲，腦外傷后歲，腦外傷后8年，年，左側(cè)腦脊液鼻漏左側(cè)腦脊液鼻漏2年）年）術(shù)前CT腦池造影術(shù)后復(fù)查6、討論、討論l1）腦脊液鼻漏的診斷；l2、腦脊液鼻漏的治療。腦脊液鼻漏的診斷腦脊液鼻漏的診斷l(xiāng)腦脊液鼻漏的定性輔助檢查：腦脊液含糖量較高，經(jīng)糖定性定量檢查和-轉(zhuǎn)鐵蛋檢查可明確診斷，對(duì)于糖定量檢查若1.7mmol/L則可診斷，但近年來的研究發(fā)現(xiàn)糖定量分析并不十分可靠，缺乏特異性，而-轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定是目前較科

7、學(xué)的確診方法，有推廣價(jià)值4-5。l對(duì)疑似腦脊液鼻漏的患者進(jìn)行鼻腔漏出液生化檢查。葡萄糖含量成人在2.5mmo l/L，兒童超過2.8mmo l/L；氯化物含量為120mmol/L130mmol/L ，蛋白含量為150mg/L450mg/L可明確診斷5。 腦脊液漏口定位是治療的關(guān)鍵腦脊液漏口定位是治療的關(guān)鍵：l顱骨X線平片對(duì)腦脊液鼻漏的診斷意義不是很大，可以了解有無跨過鼻副竇或巖骨骨折。大多數(shù)情況下 CT 能發(fā)現(xiàn)顱底骨質(zhì)缺損，MRI能發(fā)現(xiàn)對(duì)應(yīng)鼻竇和腦組織相連通的陰影有助于定位。l對(duì)于復(fù)雜的、普通影像學(xué)檢查不能明確的患者采用腦池造影聯(lián)合高分辨率CT（HRCT）。目前HRCT可直觀顯示顱底骨質(zhì)情況及

8、漏口位置、數(shù)目和類型，而薄層 CT掃描是目前顯示顱底骨質(zhì)損傷的較好手段。MRI腦池造影定位在國外發(fā)展迅速，具有無創(chuàng)、陽性率高的特點(diǎn)，是臨床上對(duì)疑診腦脊液鼻漏的首選檢查7。l在有創(chuàng)定位中，腦池造影加薄層CT掃描是陽性率高的定位方法。本組患者全部行CT腦池造影，檢出率為93.9%。經(jīng)內(nèi)鏡治療的優(yōu)點(diǎn)經(jīng)內(nèi)鏡治療的優(yōu)點(diǎn)l無論是術(shù)前檢查，還是術(shù)中判斷漏口的部位較準(zhǔn)確；術(shù)野暴露滿意、清晰；自鼻額管開口至蝶竇范圍幾乎無盲區(qū)；創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，住院時(shí)間短；大部分病例可保留中鼻甲，對(duì)鼻功能影響小。Kelley 等8認(rèn)為，經(jīng)內(nèi)鏡修補(bǔ)顱前窩底腦脊液漏避免開顱、并發(fā)癥少，是安全有效的方法。 經(jīng)內(nèi)鏡治療的不足經(jīng)內(nèi)鏡治療

9、的不足l經(jīng)鼻顱外修補(bǔ)實(shí)際上并不直接修補(bǔ)硬膜，主要依靠填塞，存在無菌條件差，容易復(fù)發(fā)等不足之處10 硬膜外入路優(yōu)點(diǎn)硬膜外入路優(yōu)點(diǎn)l(1)不直接暴露腦組織，對(duì)腦組織損傷小，并發(fā)癥少。(2)可在術(shù)中直視下檢查硬腦膜修補(bǔ)效果，成功率高。(3)術(shù)中可同時(shí)處理顱底骨缺損。(4)在漏口起始端操作，能較徹底清除蛛網(wǎng)膜粘連、液化及壞死組織。(5)術(shù)中可見腦膜及腦組織疝入漏口，便于發(fā)現(xiàn)病變及方便處理疝入的腦膜及腦組織11。 硬膜外入路不足硬膜外入路不足l硬膜外入路需將硬膜從顱底剝，很難避免人為將硬膜進(jìn)一步撕裂。單從硬膜外進(jìn)行修，對(duì)顱內(nèi)情況不甚了解，特別是漏口附近的腦組織的炎性病灶不能進(jìn)行有效處理，可能成為顱內(nèi)感染

10、的起源，甚至演變成腦膿腫。 硬膜下入路優(yōu)點(diǎn)硬膜下入路優(yōu)點(diǎn)l硬膜下入路雖然需牽拉額葉，但術(shù)野顯露良好，容易尋找漏口，尤其在找不到漏口的時(shí)候還可行蝶竇填塞。 硬膜下入路不足硬膜下入路不足l上抬大腦額葉會(huì)導(dǎo)致嗅神經(jīng)不可避免地被切斷或過度牽拉，造成失嗅，近期內(nèi)并發(fā)腦水腫、腦膜下或腦膜上出血。遠(yuǎn)期會(huì)癲癇發(fā)作(尤其是顳葉被牽抬)，腦皮質(zhì)被過度牽拉會(huì)發(fā)生局灶性腦軟化。導(dǎo)致智力障礙和情緒失常12。同時(shí)硬膜下入路常因修補(bǔ)材料受到腦脊液的浸泡導(dǎo)致手術(shù)失敗，同時(shí)在操作中容易造成腦組織挫傷，對(duì)于蝶竇骨折所致腦脊液鼻漏的修補(bǔ)操作困難，很難一次修補(bǔ)成功。 7、結(jié)論、結(jié)論l對(duì)于缺損在額竇后壁，缺損面積較大及多發(fā)或嚴(yán)重的顱底

11、骨折，已經(jīng)失嗅的,合并顱內(nèi)病變必須進(jìn)行開顱修補(bǔ)。腦脊液鼻漏的開顱手術(shù)治療是一種有效、安全的治療方法。參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)l1程江鶴,彭林,漆松濤.外傷性腦脊液鼻漏的診斷治療進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè),2004,31(2):172-175.l2陳峰,高下,覃道芬.經(jīng)鼻內(nèi)鏡腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志, 2008 ,8 (5): 451.l3Spetzler RF, Wilson CB. Management of recurrent CSF rhinorrhea of the middle and posterior fossa. J Neurosurg, 1978, 49(9):

12、393397.l4Nandapalan VI, Watson ID. Beta-2-transforrin and cerebrospinal fluidrhinarrhea. Clin Orolargugal, 1996, 21: 259264.l5Jones NS, Becker DG. Advances in the management of CSFleaks. Brit Med J, 2001, 322(7279): 122-123.l6李金恒,劉永杰.腦脊液鼻漏的治療.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2010, 19(8): 961-962.l7Jayakumar PN, Kovoor JM

13、, Srikanth SG, et al. 3D steadystate MR cisternography in CSF rhinorrhea. Acta Radiol, 2001, 42(6): 582-584 .l8Kelley TF, Stankiewicz JA, Chow JM et al. Endoscopic closure of postsurgical anterior cranial fossa cerebrospinal fluidleaks. Neurosurg, 1996, 39(4): 743-746.l9Fliss DM, Zucker G, Cohen JT. The subcranial approach for the treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea: a report of 10 cases . J Oral M