非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管危險的評估和處理

1、非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管危險的非心臟手術(shù)圍術(shù)期心血管危險的評估和處理評估和處理 非心臟手術(shù)能否進行？非心臟手術(shù)能否進行？手術(shù)安全性如何？手術(shù)安全性如何？圍術(shù)期如何用藥？圍術(shù)期如何用藥？如何降低手術(shù)風(fēng)險？如何降低手術(shù)風(fēng)險？圍術(shù)期心血管危險的評圍術(shù)期心血管危險的評估和處理估和處理 圍術(shù)期心臟危險n美國：非心臟手術(shù)并發(fā)癥率約美國：非心臟手術(shù)并發(fā)癥率約4%，125萬例萬例/ 年，心血管并發(fā)癥最常見年，心血管并發(fā)癥最常見n歐洲：術(shù)后心梗發(fā)生率歐洲：術(shù)后心梗發(fā)生率 1%，40萬例萬例/年年 心血管死亡率心血管死亡率 0.3%，13.3萬例萬例/年年手術(shù)對心臟的影響n麻醉：麻醉：抑制心肌收縮：抑制心肌收縮：

2、氟烷類、硫噴妥鈉、普魯卡因氟烷類、硫噴妥鈉、普魯卡因降低血壓：降低血壓： 硫噴妥鈉、普魯卡因、氟哌啶、嗎啡硫噴妥鈉、普魯卡因、氟哌啶、嗎啡心動過緩、停搏：心動過緩、停搏： 琥珀酰膽堿琥珀酰膽堿(肌松藥肌松藥)心率血壓、心輸出量心率血壓、心輸出量 ：本可松：本可松n手術(shù)操作：手術(shù)操作： 失血過多、直接刺激心肌、低溫手術(shù)、術(shù)后（肺部）感染失血過多、直接刺激心肌、低溫手術(shù)、術(shù)后（肺部）感染手術(shù)對心臟的影響 非心臟手術(shù)本身的風(fēng)險評估n高危手術(shù)高危手術(shù):主動脈和其他大血管手術(shù)、外周血管手術(shù)，主動脈和其他大血管手術(shù)、外周血管手術(shù)， 急診大手術(shù)，特別是老年、預(yù)計時間長體液急診大手術(shù)，特別是老年、預(yù)計時間長體

3、液 丟失量大的手術(shù)丟失量大的手術(shù) 心臟危險心臟危險 5n中危手術(shù)中危手術(shù): 腹腔、胸腔、頸動脈內(nèi)膜剝脫、頭頸腹腔、胸腔、頸動脈內(nèi)膜剝脫、頭頸 n 部、整形外科、前列腺手術(shù)部、整形外科、前列腺手術(shù)n 心臟危險心臟危險 15n低危手術(shù)低危手術(shù): 內(nèi)鏡檢查、表淺組織手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、內(nèi)鏡檢查、表淺組織手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、 肌腱吻合術(shù)、截指（趾）術(shù)、內(nèi)固定取出術(shù)、肌腱吻合術(shù)、截指（趾）術(shù)、內(nèi)固定取出術(shù)、 經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術(shù)、拇外翻矯形術(shù)、閉經(jīng)皮球囊擴張椎體成形術(shù)、拇外翻矯形術(shù)、閉 合復(fù)位外固定術(shù)。合復(fù)位外固定術(shù)。n 心臟風(fēng)險心臟風(fēng)險 1圍術(shù)期心臟事件最基本的誘因是什么？ n20年來的大量研究明確了圍

4、術(shù)期血流動力學(xué)改變年來的大量研究明確了圍術(shù)期血流動力學(xué)改變-心心肌缺血肌缺血-心梗的關(guān)系，心動過速是誘發(fā)缺血的最重要因心梗的關(guān)系，心動過速是誘發(fā)缺血的最重要因素素n手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)（疼痛、緊張、壓力、創(chuàng)傷等）：引發(fā)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)（疼痛、緊張、壓力、創(chuàng)傷等）：引發(fā)圍術(shù)期心動過速、血壓升高，高凝狀態(tài)可導(dǎo)致非嚴(yán)重圍術(shù)期心動過速、血壓升高，高凝狀態(tài)可導(dǎo)致非嚴(yán)重狹窄冠脈內(nèi)斑塊破裂、遠端血栓形成（遠端常無側(cè)枝狹窄冠脈內(nèi)斑塊破裂、遠端血栓形成（遠端常無側(cè)枝循環(huán)形成）循環(huán)形成）n應(yīng)激反應(yīng)時心率、血壓升高均加速或誘發(fā)狹窄遠端缺應(yīng)激反應(yīng)時心率、血壓升高均加速或誘發(fā)狹窄遠端缺血，持續(xù)缺血易致圍術(shù)期心梗、死亡血，持續(xù)缺血易

5、致圍術(shù)期心梗、死亡一. 臨床評估 ACC/AHA2007非心臟手術(shù)術(shù)前評估5步驟 五步評估法一. 臨床評估 實行指南分步評估法的有效性 圍術(shù)期事件率圍術(shù)期事件率 一年無事件率一年無事件率 93-96年手術(shù)病例年手術(shù)病例 11.3% 91.3% 97-00年手術(shù)病例年手術(shù)病例 4.5% 98.2% P值值 0.05 10METs）、良好）、良好（7-10METs）、）、 中等（中等（4-7METs）和差）和差（10METs）、良好）、良好（7-10METs）、）、 中等（中等（4-7METs）和差）和差（2mg/dl）二. 非心臟手術(shù)術(shù)前針 對特定疾病的評估（一）冠心病：n已明確冠心病或既往隱匿

6、性冠脈疾病患者，病已明確冠心病或既往隱匿性冠脈疾病患者，病史和體檢的目的要明確：史和體檢的目的要明確： 1.多少心肌處于危險中？多少心肌處于危險中？ 2.心肌缺血的閾值？心肌缺血的閾值？ 3.患者的心功能如何？患者的心功能如何？ 4.患者是否得到最佳的藥物治療？患者是否得到最佳的藥物治療？n術(shù)前檢查僅限于可從冠脈重建獲益的患者術(shù)前檢查僅限于可從冠脈重建獲益的患者二. 非心臟手術(shù)術(shù)前針 對特定疾病的評估如何正確評估心絞痛患者的圍術(shù)期風(fēng)險？n嚴(yán)重心絞痛（嚴(yán)重心絞痛（CanadianCanadian分級分級3-43-4級）歸入級）歸入ACSACSn運動耐量是最有力的圍術(shù)期風(fēng)險預(yù)測因素之一，運動耐量是

7、最有力的圍術(shù)期風(fēng)險預(yù)測因素之一，耐量差者（耐量差者（4METs4METs）其圍術(shù)期風(fēng)險）其圍術(shù)期風(fēng)險2 2倍于耐量較倍于耐量較好者好者運動試驗中缺血反應(yīng)的預(yù)后n高危高危 低水平運動（低水平運動（2METs或心率或心率0.1MV/ 5個以上導(dǎo)聯(lián)異常個以上導(dǎo)聯(lián)異常/ 缺血持缺血持續(xù)續(xù)3min/ 典型心絞痛典型心絞痛n中危中危 中水平運動：（中水平運動：（4-6METs或心率或心率100-130bpm或年齡預(yù)測值的或年齡預(yù)測值的70-85%）誘發(fā)：）誘發(fā)： 缺血型缺血型ST段下降段下降0.1mv/ 抬高抬高0.1MV/ 3-5個以上導(dǎo)聯(lián)異常個以上導(dǎo)聯(lián)異常/ 缺缺血持續(xù)血持續(xù)1-3min/ 典型心絞痛

8、典型心絞痛n低危低危 無缺血發(fā)生或高水平運動無缺血發(fā)生或高水平運動（7METs或心率或心率130bpm或或年齡預(yù)年齡預(yù)測值的測值的85%）誘發(fā)缺血表現(xiàn)（無心絞痛）誘發(fā)缺血表現(xiàn)（無心絞痛）二. 非心臟手術(shù)術(shù)前針 對特定疾病的評估二. 非心臟手術(shù)術(shù)前針 對特定疾病的評估（二）高血壓（二）高血壓高血壓病人在術(shù)中特別是氣管插管后血壓可明顯高血壓病人在術(shù)中特別是氣管插管后血壓可明顯升高升高n1-2級高血壓：圍術(shù)期繼續(xù)使用降壓藥，尤其是級高血壓：圍術(shù)期繼續(xù)使用降壓藥，尤其是 受體阻滯劑受體阻滯劑n3級高血壓：權(quán)衡優(yōu)化降壓與推遲手術(shù)的利弊。級高血壓：權(quán)衡優(yōu)化降壓與推遲手術(shù)的利弊。 術(shù)中低血壓比高血壓的圍術(shù)期

9、心、腎并發(fā)癥更術(shù)中低血壓比高血壓的圍術(shù)期心、腎并發(fā)癥更 高。高。 ACEI、ARB使用者更需注意低血壓可能使用者更需注意低血壓可能二. 非心臟手術(shù)術(shù)前針 對特定疾病的評估（三）心力衰竭n應(yīng)仔細發(fā)現(xiàn)心衰并查明心衰原因應(yīng)仔細發(fā)現(xiàn)心衰并查明心衰原因n心衰未控制者（心衰未控制者（S3奔馬律，濕羅音，肺水腫奔馬律，濕羅音，肺水腫）圍）圍術(shù)期死亡率術(shù)期死亡率15%n應(yīng)積極利尿及降后負荷，但需防容量不足所致應(yīng)積極利尿及降后負荷，但需防容量不足所致的低血壓的低血壓n滿意控制一周后才手術(shù)較理想滿意控制一周后才手術(shù)較理想二. 非心臟手術(shù)術(shù)前針 對特定疾病的評估（四）瓣膜性心臟?。?應(yīng)明確雜音的意義和來源應(yīng)明確雜音

10、的意義和來源n嚴(yán)重主動脈狹窄：最危險，擇期手術(shù)者應(yīng)行瓣膜置換嚴(yán)重主動脈狹窄：最危險，擇期手術(shù)者應(yīng)行瓣膜置換或主動脈瓣球囊擴張術(shù)或主動脈瓣球囊擴張術(shù)n二尖瓣狹窄：輕中度二尖瓣狹窄：輕中度-控制心率；重度控制心率；重度-術(shù)前二尖瓣球術(shù)前二尖瓣球囊擴張或開胸修復(fù)術(shù)囊擴張或開胸修復(fù)術(shù)n主動脈瓣返流：控制容量、減輕心臟后負荷、避免心主動脈瓣返流：控制容量、減輕心臟后負荷、避免心率過慢率過慢n重度二尖瓣返流：利尿，正確評估左室功能重度二尖瓣返流：利尿，正確評估左室功能（LVESVI,LVESd）n瓣膜置換術(shù)后患者：預(yù)防心內(nèi)膜炎及謹慎抗凝瓣膜置換術(shù)后患者：預(yù)防心內(nèi)膜炎及謹慎抗凝二. 非心臟手術(shù)術(shù)前針 對特定

11、疾病的評估如何謹慎抗凝？n術(shù)前術(shù)前4 4天停用，術(shù)后盡早應(yīng)用天停用，術(shù)后盡早應(yīng)用n栓塞高危者應(yīng)用肝素并在術(shù)前栓塞高危者應(yīng)用肝素并在術(shù)前6 6小時停用，術(shù)小時停用，術(shù)后后1212小時恢復(fù)小時恢復(fù)二. 非心臟手術(shù)術(shù)前針 對特定疾病的評估（五）心律失常和傳導(dǎo)障礙： 應(yīng)尋找病因應(yīng)尋找病因n無癥狀室性心律失常：無需治療無癥狀室性心律失常：無需治療n持續(xù)性和持續(xù)性和/或非持續(xù)性室速者：應(yīng)評估心功能及篩查冠或非持續(xù)性室速者：應(yīng)評估心功能及篩查冠心病心病n完全性房室傳導(dǎo)阻滯：臨時或永久起搏器完全性房室傳導(dǎo)阻滯：臨時或永久起搏器n安裝起搏器的患者需明確：安裝起搏器的患者需明確：起搏器類型起搏器類型患者對抗心動過

12、緩起搏器是否依賴患者對抗心動過緩起搏器是否依賴起搏器的程控程序和電池狀態(tài)起搏器的程控程序和電池狀態(tài)三. 非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查（一）左室功能評估： LVEF40%患者圍術(shù)期不良事件多，以下患者患者圍術(shù)期不良事件多，以下患者宜行左室功能評估：宜行左室功能評估：n病因不明呼吸困難者病因不明呼吸困難者n目前或既往心衰患者呼吸困難加重或其他臨床目前或既往心衰患者呼吸困難加重或其他臨床情況改變，情況改變，12月內(nèi)未評估左室功能者月內(nèi)未評估左室功能者 （IIa類建議，類建議，C級證據(jù)）級證據(jù)）三. 非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查（二）心電圖和無創(chuàng)負荷試驗n低危且無癥狀者：無需心電圖檢查低危且無癥狀者：無需

13、心電圖檢查n冠心病較重的擇期非心臟手術(shù)患者：術(shù)前行無冠心病較重的擇期非心臟手術(shù)患者：術(shù)前行無創(chuàng)檢查，如平板試驗或多巴酚丁胺超聲負荷試創(chuàng)檢查，如平板試驗或多巴酚丁胺超聲負荷試驗（驗（IB）三. 非心臟手術(shù)術(shù)前評估輔助檢查擇期中高危非心臟手術(shù)前無創(chuàng)心臟負荷試驗可改善轉(zhuǎn)歸n加拿大回顧性隊列研究：加拿大回顧性隊列研究：23 991例接受心臟負荷試驗例接受心臟負荷試驗的擇期中高危手術(shù)患者較的擇期中高危手術(shù)患者較46120例匹配對照組例匹配對照組1年生年生存率改善（存率改善（HR=0.92,P=0.03）n按改良心臟風(fēng)險指數(shù)（按改良心臟風(fēng)險指數(shù)（RCRI）亞組分析）亞組分析: 低?；颊撸ǖ臀；颊撸?分）分

14、） HR=1.35 中?；颊撸ㄖ形；颊撸?-2分）分）HR=0.92 高?；颊撸ǜ呶；颊撸?-6分）分）HR=0.80 BMJ 2010,340:b5526四. 非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療（一）非心臟手術(shù)前冠脈血運重建（CABG或PCI）nI類類A建議：建議：嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者三支病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，三支病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF50%者獲益者獲益更大更大二支血管病變左前降支近端嚴(yán)重狹窄，二支血管病變左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF1臨床危險因素）患者，可使用臨床危險因素）患者，可使用受體受體阻滯劑阻滯劑 但失代償性心衰，非缺血性心肌病或不合并

15、冠但失代償性心衰，非缺血性心肌病或不合并冠心病的嚴(yán)重瓣膜病的患者應(yīng)慎用心病的嚴(yán)重瓣膜病的患者應(yīng)慎用四. 非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療（四）圍術(shù)期他汀類藥物的治療nI類建議：正服用他汀類者應(yīng)繼續(xù)使用類建議：正服用他汀類者應(yīng)繼續(xù)使用（B）nIIa建議：擬血管手術(shù)者宜使用他汀類藥物建議：擬血管手術(shù)者宜使用他汀類藥物（B）nIIb建議：建議： 1 個臨床危險因素且擬中等風(fēng)險個臨床危險因素且擬中等風(fēng)險手術(shù)者可考慮使用他汀類手術(shù)者可考慮使用他汀類（C） （一項薈萃分析：術(shù)前應(yīng)用可使死亡相對危險下降（一項薈萃分析：術(shù)前應(yīng)用可使死亡相對危險下降44%）（四）圍術(shù)期他汀類藥物治療 他汀類能穩(wěn)定粥樣斑塊、降低氧化應(yīng)激、

16、抗脂質(zhì)氧他汀類能穩(wěn)定粥樣斑塊、降低氧化應(yīng)激、抗脂質(zhì)氧化、抗炎、抑制基質(zhì)金屬蛋白酶、減少細胞死亡、增化、抗炎、抑制基質(zhì)金屬蛋白酶、減少細胞死亡、增加組織膠原和金屬蛋白酶抑制因子等加組織膠原和金屬蛋白酶抑制因子等nDurazzo等研究證實阿托伐他汀明顯降低圍術(shù)期患者等研究證實阿托伐他汀明顯降低圍術(shù)期患者心血管事件發(fā)生率。心血管事件發(fā)生率。Lindenauer等人證實他汀類降低等人證實他汀類降低患者的住院死亡率?；颊叩淖≡核劳雎省ertai等人和幾個系統(tǒng)性綜述也等人和幾個系統(tǒng)性綜述也證實他汀類治療有遠期益處。證實他汀類治療有遠期益處。n研究提示血管外科手術(shù)患者中斷他汀類治療后合并心研究提示血管外科

17、手術(shù)患者中斷他汀類治療后合并心梗和心血管死亡的風(fēng)險升高，且緩釋劑型較其他他汀梗和心血管死亡的風(fēng)險升高，且緩釋劑型較其他他汀類獲益更大。提示應(yīng)首選半衰期長或緩釋劑型。類獲益更大。提示應(yīng)首選半衰期長或緩釋劑型。四. 非心臟手術(shù)的圍術(shù)期治療五. 非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期的監(jiān)護（一）術(shù)中術(shù)后監(jiān)測ST段nIIa（B）類建議：冠心病或擬血管手術(shù)患者，）類建議：冠心病或擬血管手術(shù)患者，術(shù)中術(shù)后術(shù)中術(shù)后ST段監(jiān)測可能有益段監(jiān)測可能有益nIIb（B）類建議：單個或多重冠心病危險因）類建議：單個或多重冠心病危險因素可考慮術(shù)中術(shù)后行素可考慮術(shù)中術(shù)后行ST段監(jiān)測段監(jiān)測五. 非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期的監(jiān)護（二）圍術(shù)期心肌梗死的

18、監(jiān)測nI類建議：典型類建議：典型ACS心電圖改變或胸痛者，術(shù)心電圖改變或胸痛者，術(shù)后宜肌鈣蛋白監(jiān)測后宜肌鈣蛋白監(jiān)測（C）nIIb類建議：臨床穩(wěn)定且擬中危血管手術(shù)者，類建議：臨床穩(wěn)定且擬中危血管手術(shù)者，術(shù)后監(jiān)測肌鈣蛋白的作用尚不明確術(shù)后監(jiān)測肌鈣蛋白的作用尚不明確（C）nIII類建議：低危手術(shù)且無癥狀的穩(wěn)定患者，類建議：低危手術(shù)且無癥狀的穩(wěn)定患者，不建議術(shù)后肌鈣蛋白檢測不建議術(shù)后肌鈣蛋白檢測（C）降低圍術(shù)期心臟危險的幾個問題l圍術(shù)期心臟事件的最基本誘因？圍術(shù)期心臟事件的最基本誘因？l在什么時候開始應(yīng)用在什么時候開始應(yīng)用阻滯劑？阻滯劑？l高危心肌缺血都需要預(yù)防性血運高危心肌缺血都需要預(yù)防性血運重建？

19、重建？l什么時機預(yù)防性支架置入最合適？什么時機預(yù)防性支架置入最合適？l圍術(shù)期應(yīng)停用阿司匹林嗎？圍術(shù)期應(yīng)停用阿司匹林嗎？降低心臟并發(fā)癥的策略 圍術(shù)期心臟事件最基本的誘因是什么？n20年來的大量研究明確了年來的大量研究明確了“圍術(shù)期血流動力學(xué)改變圍術(shù)期血流動力學(xué)改變-心肌缺血心肌缺血-心梗心?！钡年P(guān)系，心動過速是誘發(fā)缺血的最重的關(guān)系，心動過速是誘發(fā)缺血的最重要因素要因素n手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)（疼痛、緊張、壓力、創(chuàng)傷等）：引發(fā)手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)（疼痛、緊張、壓力、創(chuàng)傷等）：引發(fā)圍術(shù)期心動過速、血壓升高，高凝狀態(tài)可導(dǎo)致非嚴(yán)重圍術(shù)期心動過速、血壓升高，高凝狀態(tài)可導(dǎo)致非嚴(yán)重狹窄冠脈內(nèi)斑塊破裂、遠端血栓形成（遠端常無側(cè)枝

20、狹窄冠脈內(nèi)斑塊破裂、遠端血栓形成（遠端常無側(cè)枝循環(huán)形成）或加速、誘發(fā)狹窄遠端缺血，致圍術(shù)期心循環(huán)形成）或加速、誘發(fā)狹窄遠端缺血，致圍術(shù)期心梗、死亡梗、死亡n只要是高危人群都可通過干預(yù)減少死亡：只要是高危人群都可通過干預(yù)減少死亡： 受體阻滯劑降低心肌氧耗，提高致顫閾，穩(wěn)定斑塊受體阻滯劑降低心肌氧耗，提高致顫閾，穩(wěn)定斑塊降低心臟并發(fā)癥的策略選擇什么劑型選擇什么劑型受體阻滯劑較好？受體阻滯劑較好？Redelmeier等研究顯示圍術(shù)期應(yīng)用長效等研究顯示圍術(shù)期應(yīng)用長效受體阻滯劑受體阻滯劑比短效獲益更多。比短效獲益更多。不同不同受體阻滯劑對受體阻滯劑對受體的選擇性不一，但術(shù)中腎上受體的選擇性不一，但術(shù)中腎

21、上腺素升高時，同時阻斷腺素升高時，同時阻斷1 、2將失去對將失去對a受體的抑制，受體的抑制，反而引起血壓升高。推薦使用高反而引起血壓升高。推薦使用高1選擇性的選擇性的受體阻受體阻滯劑，如比索洛爾滯劑，如比索洛爾DECREASE試驗：中高?；颊邞?yīng)用比索洛爾療效不亞試驗：中高危患者應(yīng)用比索洛爾療效不亞于預(yù)防性血運重建于預(yù)防性血運重建心率控制目標(biāo)：心率控制目標(biāo)：50-65次次/分。分。 降低心臟并發(fā)癥的策略應(yīng)當(dāng)在什么時候開始應(yīng)用應(yīng)當(dāng)在什么時候開始應(yīng)用受體阻滯劑？受體阻滯劑？MAVS與與POBBLE試驗分別于術(shù)前試驗分別于術(shù)前2h或或24h給給受體阻受體阻滯劑直至術(shù)后滯劑直至術(shù)后30天，與對照組比較，

22、術(shù)后天，與對照組比較，術(shù)后30d心血管心血管事件發(fā)生率未見改善。事件發(fā)生率未見改善。DECREASE-I于術(shù)前于術(shù)前7-89d給予比索洛爾，并采用謹給予比索洛爾，并采用謹慎的滴定療法，結(jié)果顯示圍術(shù)期心梗和心源性死亡率慎的滴定療法，結(jié)果顯示圍術(shù)期心梗和心源性死亡率明顯降低。明顯降低。n首次接受首次接受受體阻滯劑可能出現(xiàn)心動過緩和低血壓。臨受體阻滯劑可能出現(xiàn)心動過緩和低血壓。臨時使用時使用受體阻滯劑對手術(shù)當(dāng)天的全身麻醉、硬膜外麻受體阻滯劑對手術(shù)當(dāng)天的全身麻醉、硬膜外麻醉、椎管麻醉誘導(dǎo)的弊大于利。醉、椎管麻醉誘導(dǎo)的弊大于利。n應(yīng)提前應(yīng)提前7天啟動，使機體有一個基本血藥水平來調(diào)節(jié)天啟動，使機體有一個基

23、本血藥水平來調(diào)節(jié)受體。用滴定法維持靜息心率受體。用滴定法維持靜息心率50-60。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給。術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給藥藥降低心臟并發(fā)癥的策略術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛n術(shù)后疼痛可引起心動過速，兒茶酚胺增加，術(shù)后疼痛可引起心動過速，兒茶酚胺增加，導(dǎo)致斑塊破裂，缺血事件增加，有效鎮(zhèn)痛導(dǎo)致斑塊破裂，缺血事件增加，有效鎮(zhèn)痛能降低心血管事件。能降低心血管事件。降低心臟并發(fā)癥的策略高危心肌缺血都需要預(yù)防性血運重建嗎？高危心肌缺血都需要預(yù)防性血運重建嗎？n術(shù)前再血管術(shù)前再血管化治療可能僅起到一個中等程度的作用化治療可能僅起到一個中等程度的作用n來自冠脈手術(shù)研究協(xié)會（來自冠脈手術(shù)研究協(xié)會（CASSCASS） 1978-19811

24、978-1981年最強有年最強有力的證據(jù)表明，非心臟手術(shù)前接受力的證據(jù)表明，非心臟手術(shù)前接受CABGCABG的死亡率的死亡率0.9%0.9%，未接受未接受CABGCABG的死亡率的死亡率2.4%,2.4%,但但CABGCABG本身死亡率本身死亡率1.4%1.4%。n在圍術(shù)期心臟事件較低的情況下，術(shù)前血管重建并非在圍術(shù)期心臟事件較低的情況下，術(shù)前血管重建并非最佳策略。最佳策略。n當(dāng)考慮到遠期生存率，則再血管化是一經(jīng)濟有效的干當(dāng)考慮到遠期生存率，則再血管化是一經(jīng)濟有效的干預(yù)手段，總體可改善預(yù)后，尤其當(dāng)有嚴(yán)重左主干或三預(yù)手段，總體可改善預(yù)后，尤其當(dāng)有嚴(yán)重左主干或三支病變時。支病變時。n新指南更重視強

25、化內(nèi)科診療尤其是新指南更重視強化內(nèi)科診療尤其是阻滯劑的阻滯劑的應(yīng)用，不應(yīng)用，不建議穩(wěn)定型冠心病患者行預(yù)防性血運重建建議穩(wěn)定型冠心病患者行預(yù)防性血運重建如下患者應(yīng)該先作冠脈血運重建再行非心臟手術(shù)如下患者應(yīng)該先作冠脈血運重建再行非心臟手術(shù)（IA）嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者 三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF0.50者獲者獲益更大益更大二支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，二支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF 0.50， 或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者患者 高風(fēng)

26、險不穩(wěn)定心絞痛或非高風(fēng)險不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心梗段抬高的心梗 急性急性ST抬高的心梗抬高的心梗非此行非此行PCI對預(yù)防圍手術(shù)期心臟事件并無價值對預(yù)防圍手術(shù)期心臟事件并無價值 降低心臟并發(fā)癥的策略什么時機預(yù)防性支架置入最合適？什么時機預(yù)防性支架置入最合適？nRaluza 40例大手術(shù)術(shù)前例大手術(shù)術(shù)前6周預(yù)防性支架置入，周預(yù)防性支架置入，4例心梗，例心梗，11大缺血，大缺血，8例死亡，所有這些病例死亡，所有這些病例均在支架后例均在支架后14天內(nèi)手術(shù)天內(nèi)手術(shù)（JACC.2000年）年）nNilson 207例預(yù)防性支架置入，其中例預(yù)防性支架置入，其中168例例6周內(nèi)手術(shù)有周內(nèi)手術(shù)有8例死亡或

27、心梗，例死亡或心梗，39例例7-9周后手周后手術(shù)者無一事件發(fā)生術(shù)者無一事件發(fā)生。（。（JACC.2003年）年）n支架置入與非心臟手術(shù)時間差至少支架置入與非心臟手術(shù)時間差至少2周，最好周，最好6周以上，以便支架內(nèi)皮化和防止支架栓塞的抗周以上，以便支架內(nèi)皮化和防止支架栓塞的抗血小板治療過程得以完成。血小板治療過程得以完成。降低心臟并發(fā)癥的策略如何診斷圍術(shù)期心梗？n傳統(tǒng)方法診斷難度大：傳統(tǒng)方法診斷難度大： 鎮(zhèn)痛藥及切口疼痛常掩蓋缺血與心梗癥狀；鎮(zhèn)痛藥及切口疼痛常掩蓋缺血與心梗癥狀； 主動脈手術(shù)或腸缺血可升高主動脈手術(shù)或腸缺血可升高CK-MB，使其診斷特異性下降，使其診斷特異性下降， 術(shù)后常有非特異

28、性術(shù)后常有非特異性ST-T段改變，段改變， ST段抬高型缺血相對較少段抬高型缺血相對較少 術(shù)后即刻及第一天是心梗高發(fā)時間。術(shù)后即刻及第一天是心梗高發(fā)時間。78%事件發(fā)生之前或同時，至事件發(fā)生之前或同時，至少出現(xiàn)過一次持續(xù)性心肌缺血（少出現(xiàn)過一次持續(xù)性心肌缺血（30min），大多數(shù)不出現(xiàn)），大多數(shù)不出現(xiàn)Q波，波，肌鈣蛋白肌鈣蛋白T在在ST段壓低的同時或稍后短時間內(nèi)升高，段壓低的同時或稍后短時間內(nèi)升高，n中?；颊邞?yīng)采集基礎(chǔ)心電圖，術(shù)后即刻及術(shù)后中?；颊邞?yīng)采集基礎(chǔ)心電圖，術(shù)后即刻及術(shù)后2天內(nèi)心電監(jiān)護以發(fā)天內(nèi)心電監(jiān)護以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)ACS,術(shù)后術(shù)后24h及第及第4天檢測肌鈣蛋白。天檢測肌鈣蛋白。降低心臟并發(fā)癥

29、的策略急性心梗后多長時間手術(shù)合適？n擇期手術(shù)應(yīng)在擇期手術(shù)應(yīng)在6個月后個月后n非急診亦非擇期手術(shù)應(yīng)在非急診亦非擇期手術(shù)應(yīng)在4-6周后，根據(jù)功能周后，根據(jù)功能狀態(tài)或運動耐量而定狀態(tài)或運動耐量而定圍術(shù)期應(yīng)當(dāng)停用阿司匹林治療嗎？n一項隨機試驗發(fā)現(xiàn)阿司匹林能有效阻止高危手術(shù)的圍術(shù)期猝死，一項隨機試驗發(fā)現(xiàn)阿司匹林能有效阻止高危手術(shù)的圍術(shù)期猝死，但對心?；蛩劳鰺o效。另一項試驗發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林比大劑量但對心?；蛩劳鰺o效。另一項試驗發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林比大劑量組死亡、心梗和卒中減少。組死亡、心梗和卒中減少。nRobless薈萃分析示阿司匹林降低外周動脈疾病患者嚴(yán)重血管事薈萃分析示阿司匹林降低外周動脈疾病患者嚴(yán)重

30、血管事件和血管源性死亡率。件和血管源性死亡率。nBurger等薈萃分析認為，只有在小劑量阿司匹林可能增加死亡等薈萃分析認為，只有在小劑量阿司匹林可能增加死亡風(fēng)險風(fēng)險 ，或者其后果與停用阿司匹林的心血管風(fēng)險相似的情況下才，或者其后果與停用阿司匹林的心血管風(fēng)險相似的情況下才需停用阿司匹林。需停用阿司匹林。n41項研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林增加出血并發(fā)癥風(fēng)險項研究發(fā)現(xiàn)阿司匹林增加出血并發(fā)癥風(fēng)險1.5倍，但不會導(dǎo)致倍，但不會導(dǎo)致更嚴(yán)重的出血并發(fā)癥更嚴(yán)重的出血并發(fā)癥 。n冠心病的系統(tǒng)性回顧表明，未持續(xù)使用或終止阿司匹林會使嚴(yán)重冠心病的系統(tǒng)性回顧表明，未持續(xù)使用或終止阿司匹林會使嚴(yán)重不良心血管事件的風(fēng)險增高不良心血

31、管事件的風(fēng)險增高3倍。倍。降低心臟并發(fā)癥的策略降低心臟并發(fā)癥的策略圍術(shù)期應(yīng)當(dāng)停用阿司匹林治療嗎？ 評價評價1636患者患者CABG前前5天內(nèi)使用阿司匹林與住院期間術(shù)后不良事件危天內(nèi)使用阿司匹林與住院期間術(shù)后不良事件危險的關(guān)系險的關(guān)系 結(jié)果結(jié)果:住院期間有住院期間有36名死亡名死亡(2.2%)和和48名腦血管不良事件名腦血管不良事件(2.9%)。術(shù)前接受阿司匹林。術(shù)前接受阿司匹林(n=1316)與沒有接受阿司匹林相比與沒有接受阿司匹林相比可明顯減少術(shù)后住院死亡率可明顯減少術(shù)后住院死亡率1.7%:4.4%;校正概率校正概率(OR): 0. 34;95% Cl: 0. 15一一0. 75; P=0.0071。術(shù)后腦血管事件的發(fā)生。術(shù)后腦血管事件的發(fā)生率兩組相似。率兩組相似。 術(shù)前阿司匹林治療未增加因出血再次手術(shù)的危險術(shù)前阿司匹林治療未增加因出血再次手術(shù)的危險 (3.5%:3.4%;P=0.96)或術(shù)后需要輸血或術(shù)后需要輸血(校正校正OR: 1. 17; 95% Cl:0.88一一1。54;P=0.28)。 CA