鈣劑的合理選擇

1、鈣劑的合理選擇鈣劑的合理選擇低鈣攝入是全球性營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題！低鈣攝入是全球性營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題！ NOF(NOF(美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)美國(guó)國(guó)家骨質(zhì)疏松基金會(huì)20002000年）年）：80%女孩和60%男孩鈣攝入不足難以獲得正常骨量；75%成人鈣攝入不足難以維持正常骨量 EFOEFO（歐洲骨質(zhì)疏松基金會(huì)）（歐洲骨質(zhì)疏松基金會(huì)）：絕大多數(shù)歐共體成員國(guó)存在低鈣攝入問(wèn)題 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)：國(guó)人膳食鈣攝入量?jī)H為營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦量的50%以下中國(guó)膳食鈣現(xiàn)狀中國(guó)膳食鈣現(xiàn)狀資料來(lái)源資料來(lái)源：1998年2001年北京市60歲以上老年性骨關(guān)節(jié)炎患者 2000余人問(wèn)卷調(diào)查中膳食資料分析結(jié)果結(jié)果：1、老年男性平均日膳食鈣攝入5

2、40mg 老年女性平均日膳食鈣攝入479mg 2、其中奶奶 類類提供膳食鈣的34.5% 蔬菜類蔬菜類 19.5 （深綠色葉菜 8.6%，淺色蔬菜10.9%） 糧谷類糧谷類 14.5% 豆豆 類類 10.9% 3、6075歲人群奶類占40.2% 75歲人群奶類占33.4%結(jié)論結(jié)論：1、與1993年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查老年女性日膳食鈣334mg 相比已有明顯提高，但仍只有推薦量的50% 2、深綠色葉菜 攝入偏少 3、高齡人群更重視奶類食品 城市居民每日膳食鈣攝入占推薦攝入量（城市居民每日膳食鈣攝入占推薦攝入量（RNIRNI）45.7%45.7%，農(nóng)村居民每日膳食鈣攝入占推薦攝入量（農(nóng)村居民每日膳食鈣攝入占

3、推薦攝入量（RNIRNI）的為的為37.7%37.7%。我國(guó)居民鈣的攝入量嚴(yán)重不足！我國(guó)居民鈣的攝入量嚴(yán)重不足！中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)院營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生研究所進(jìn)行的第三次全國(guó)營(yíng)養(yǎng)調(diào)查結(jié)果顯示：鈣是目前我國(guó)居民最缺乏的營(yíng)養(yǎng)素，主要是因?yàn)槲覈?guó)膳食中含鈣豐富的食物較少，而鈣幾乎參與人體的所有生命活動(dòng)。3 3、作為骨質(zhì)疏松、作為骨質(zhì)疏松預(yù)防的基本措施預(yù)防的基本措施 治療輔助用藥治療輔助用藥對(duì)鈣劑的定位對(duì)鈣劑的定位1、鈣是骨質(zhì)疏松患者維護(hù)骨骼健康 最重要的營(yíng)養(yǎng)素2、鈣是人體礦物質(zhì)中含量最多的 宏量元素(1)歐盟營(yíng)養(yǎng)和礦物質(zhì)指令歐盟營(yíng)養(yǎng)和礦物質(zhì)指令 a. a.骨峰值發(fā)育的主要決定因素骨峰值發(fā)育的主要決定因素 b.

4、b.減緩年齡相關(guān)的骨丟失減緩年齡相關(guān)的骨丟失 （2002/46/EC2002/46/EC） 20032003年公布年公布European Union Directive on vitamins and minerals European Union Directive on vitamins and minerals (2)WHO： 鈣是鈣是預(yù)防預(yù)防骨質(zhì)疏松的骨質(zhì)疏松的基本措施基本措施， 不能單獨(dú)不能單獨(dú)作為骨質(zhì)疏松作為骨質(zhì)疏松治療藥物治療藥物 僅作為僅作為基本的輔助藥物基本的輔助藥物 20032003年骨質(zhì)疏松藍(lán)皮書(shū)年骨質(zhì)疏松藍(lán)皮書(shū) WHO Technical report Series 9

5、21, 2003WHO Technical report Series 921, 2003(3)NIH 鈣是提高骨峰值和防治骨質(zhì)疏松鈣是提高骨峰值和防治骨質(zhì)疏松 的的重要營(yíng)養(yǎng)素重要營(yíng)養(yǎng)素 NIH consensus Conference March 27-29NIH consensus Conference March 27-29， 20002000 JAMA 2001, 285(6):785-795JAMA 2001, 285(6):785-795(4) FDA 作為食品作為食品補(bǔ)充，不作為藥物管理，補(bǔ)充，不作為藥物管理， 推薦與骨松治療藥物同用推薦與骨松治療藥物同用 Osteoporosi

6、s Int.1998,8:Suppl.4 31Osteoporosis Int.1998,8:Suppl.4 31(5)(5)加拿大加拿大: : 適當(dāng)?shù)拟}和維生素適當(dāng)?shù)拟}和維生素D D攝入和補(bǔ)充是攝入和補(bǔ)充是 預(yù)防骨質(zhì)疏松的預(yù)防骨質(zhì)疏松的基本措施基本措施、治療、治療輔助輔助 用藥用藥，不能作為，不能作為單獨(dú)單獨(dú)治療的藥物治療的藥物 2002 Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis on canada（6 6）MHLWMHLW（日本健康、勞工和福利部日本健康、勞工和福利部） 鈣是形

7、成骨和牙所必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)鈣是形成骨和牙所必須的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)鈣對(duì)骨骼的意義1、從幼年開(kāi)始足夠的鈣攝入 以獲得最佳的峰值骨量2、成年后足夠的鈣攝入 以維持正常骨量鈣的需要量鈣的需要量鈣需要量鈣需要量能使骨折發(fā)生率降到最低的鈣攝入量。適宜攝入量適宜攝入量(AI,Adequate intake)能滿足某一特定人群維持一定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)時(shí)所需的日平均攝入量。即保持最大鈣存量的攝入量。膳食參考攝入量膳食參考攝入量（EAR，Estimated average requirement)是 指滿足某一群中50%個(gè)體每日營(yíng)養(yǎng)素需要的平均量 推薦膳食供給量推薦膳食供給量（RDA)指能滿足某一人群中97%98%個(gè)體每日需要的

8、平均攝入量。通常大于AI。 我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦鈣攝入標(biāo)準(zhǔn)我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦鈣攝入標(biāo)準(zhǔn) 6月月 400mg/d 10歲歲 8001200 mg/d 1024歲歲 12001500 mg/d 絕經(jīng)前婦女絕經(jīng)前婦女 1000 mg/d 絕經(jīng)后婦女絕經(jīng)后婦女 10001500 mg/d 成年男性成年男性 1000 mg/d 中老年男子中老年男子 10001500 mg/d鈣防治骨質(zhì)疏松的主要機(jī)理鈣防治骨質(zhì)疏松的主要機(jī)理降低骨轉(zhuǎn)換降低骨轉(zhuǎn)換 細(xì)胞外鈣通過(guò)與OC膜上的鈣受體（或鈣感受器）發(fā)揮作用，激活后促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鈣釋放鈣離子，抑制OC的骨吸收。 通過(guò)OB膜上鈣受體作用,使OB分化。 一定量的血鈣達(dá)到抑制甲狀旁

9、腺主細(xì)胞增生的目的。多數(shù)老年人繼發(fā)性PTH高主要原因是長(zhǎng)期鈣攝入不足。為何骨質(zhì)疏松應(yīng)用鈣劑僅僅是輔助用藥？為何骨質(zhì)疏松應(yīng)用鈣劑僅僅是輔助用藥？ 只是降低了新的骨重建部位骨轉(zhuǎn)換，不能改善每一個(gè)骨重建中成骨與破骨的不平衡狀態(tài)。 骨密度對(duì)鈣劑的反應(yīng)是非線性的。鈣屬于“閾值”營(yíng)養(yǎng)素，其調(diào)控點(diǎn)是每一個(gè)體、每一時(shí)期的骨基質(zhì)礦化過(guò)程鈣劑防治骨松的有效性鈣劑防治骨松的有效性 增加骨密度增加骨密度 減少骨折率減少骨折率 Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9薈萃分析：嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)薈萃分析：嚴(yán)格的入選標(biāo)準(zhǔn)共有共有6666篇文獻(xiàn)篇文獻(xiàn)2323篇篇RCTRCT文獻(xiàn)文獻(xiàn)1616篇篇RC

10、TRCT文獻(xiàn)文獻(xiàn)1515篇篇RCTRCT文獻(xiàn)，含文獻(xiàn)，含18061806例絕經(jīng)后婦女例絕經(jīng)后婦女7篇因試驗(yàn)時(shí)間少于篇因試驗(yàn)時(shí)間少于1年或試驗(yàn)中年或試驗(yàn)中含有男性患者等原因被剔除含有男性患者等原因被剔除剔除剔除43篇不符合篇不符合RCT研究的文獻(xiàn)研究的文獻(xiàn)一項(xiàng)研究因作者未能補(bǔ)充一項(xiàng)研究因作者未能補(bǔ)充相應(yīng)資料被排除相應(yīng)資料被排除 Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9（n=92）（n=45）（n=99）（n=122）（n=177）（n=41）（n=576）0.010. 1110RR:相對(duì)危險(xiǎn)RR,95% CI薈萃分析結(jié)果鈣劑鈣劑VDVD治療治療 降低椎體骨折的危險(xiǎn)性

11、降低椎體骨折的危險(xiǎn)性有利于安慰劑有利于安慰劑有利于鈣劑有利于鈣劑ChevallyRecker(w/fractures)Recker(w/fractures)ReidRiggsHansson總體預(yù)計(jì)值總體預(yù)計(jì)值1. 1.鈣劑防治的有效性：主要在缺鈣缺鈣劑防治的有效性：主要在缺鈣缺VDVD的老年人的老年人2.2.鈣的持久有益作用：主要在低鈣攝入人群鈣的持久有益作用：主要在低鈣攝入人群3.3.主要作用點(diǎn)：富含松質(zhì)骨部位主要作用點(diǎn)：富含松質(zhì)骨部位4.4.鈣的有益作用：在補(bǔ)鈣的最初一年最顯著鈣的有益作用：在補(bǔ)鈣的最初一年最顯著5.5.補(bǔ)鈣一年后對(duì)補(bǔ)鈣一年后對(duì)BMDBMD約有約有0.25%0.25%的正性

12、作用的正性作用, , 絕經(jīng)后持續(xù)絕經(jīng)后持續(xù)3030年則有年則有7.5%7.5%的累積期望效益的累積期望效益, ,6. 12166. 1216歲是鈣劑補(bǔ)充最重要的時(shí)期歲是鈣劑補(bǔ)充最重要的時(shí)期 盡管盡管BMDBMD增加增加2%,2%,可降低骨折危險(xiǎn)度可降低骨折危險(xiǎn)度1/31/3 鈣劑防治作用的特點(diǎn)鈣劑防治作用的特點(diǎn)20032003年骨質(zhì)疏松藍(lán)皮書(shū)年骨質(zhì)疏松藍(lán)皮書(shū)WHO Technical report Series 921, 2003WHO Technical report Series 921, 2003各項(xiàng)大型臨床藥物試驗(yàn)各項(xiàng)大型臨床藥物試驗(yàn)都以鈣作為基礎(chǔ)用藥都以鈣作為基礎(chǔ)用藥QUEST QU

13、EST 研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì) 為期2年、雙盲、隨機(jī)、鈣劑對(duì)照研究 -200IU鮭魚(yú)降鈣素鼻噴劑與安慰劑對(duì)照 -所有病人均接受500mg元素鈣/日 91例絕經(jīng)女性患者 -絕經(jīng)至少5年以上 -以既往曾發(fā)生1-5次椎體骨折為基線試驗(yàn)治療試驗(yàn)治療符合條件的患者隨機(jī)接受：l 密蓋息100IU組，200IU組，400IU組l 安慰劑組l 治療時(shí)間：5年，或因任何原因而中斷治療（終點(diǎn)、副反 應(yīng)、自愿退出等）同時(shí)每天1000mg鈣劑，400IU VitDPROOFPROOF研究研究Adapted from Neer, ASBMR, 2000. 椎骨及非椎骨骨折的預(yù)防試驗(yàn) 前瞻性，隨機(jī)性，雙盲性，多國(guó)性試驗(yàn) 絕經(jīng)后

14、女性具有一個(gè)陳舊性椎骨骨折 安慰劑,或20微克，或 40微克 rhPTH-(1-34)，每天自我 注射一次，共兩年 每天補(bǔ)充鈣劑，1,000毫克 每天補(bǔ)充維生素D 400-1,200 IU實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)PTH(1-34)PTH(1-34)對(duì)絕經(jīng)后女性骨密度及骨折的作用對(duì)絕經(jīng)后女性骨密度及骨折的作用Pols HA et al. Osteoporosis Int 1999;9:461-468*P 0.001 (ITT 分析分析)3.9%安慰劑安慰劑2.0%福善美福善美47% 減少減少非椎體骨折非椎體骨折（1年）年）5.04.03.02.01.00 3 6912時(shí)間時(shí)間 (月月)福善美福善美安慰劑

15、安慰劑BMD的平均變化的平均變化 (%) *腰椎腰椎 BMD0FOSIT：3個(gè)月BMD明顯增加、1年骨折明顯減少月月Mean Percentage Change from Baseline腰椎 BMD 0612182410-1-2*32髖部BMD 0 6 12 18 2421-1-20*3月月安慰劑組* P P值值0.029 vs Placebo25mmol(1000mg)/25mmol(1000mg)/天天 吸收平段開(kāi)始量吸收平段開(kāi)始量: : 攝量約攝量約 7.5mmol/(300mg)7.5mmol/(300mg)天天 個(gè)體差異大個(gè)體差異大: 15-20 mmol/(600-800 : 1

16、5-20 mmol/(600-800 毫克毫克)/ )/天天1 1、在一定范圍內(nèi)，、在一定范圍內(nèi)，鈣攝入量低時(shí)，吸收率高鈣攝入量低時(shí)，吸收率高 （攝入（攝入200mg200mg，吸收率，吸收率75%75%）；）； 鈣攝入量高時(shí)，吸收率低鈣攝入量高時(shí)，吸收率低 （攝入（攝入800mg800mg，吸收率，吸收率50% 50% 。 吸收平臺(tái)期：當(dāng)攝入量達(dá)一定水平（平均吸收平臺(tái)期：當(dāng)攝入量達(dá)一定水平（平均8001200mg8001200mg），）， 吸收量不再增加。吸收量不再增加。2 2、每次小劑量攝入時(shí)的吸收率明顯高于每次高劑量時(shí)的吸收率。、每次小劑量攝入時(shí)的吸收率明顯高于每次高劑量時(shí)的吸收率。3

17、3、機(jī)體確鈣的程度：鈣為、機(jī)體確鈣的程度：鈣為“閾值閾值”營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)素，在達(dá)到最大鈣儲(chǔ)留量之前，在達(dá)到最大鈣儲(chǔ)留量之前 鈣吸收基本呈線形關(guān)系，之后吸收減少，排泄增加。鈣吸收基本呈線形關(guān)系，之后吸收減少，排泄增加。4 4、年齡：乳兒可吸收膳食鈣的、年齡：乳兒可吸收膳食鈣的60%60%， 成人成人15%20%15%20%， 老年人老年人15%15%5 5、性別：絕經(jīng)后婦女膳食鈣吸收不及同齡男性、性別：絕經(jīng)后婦女膳食鈣吸收不及同齡男性影響鈣吸收的因素6 6、膳食成分、膳食成分： （1 1）促進(jìn)鈣吸收的因素：）促進(jìn)鈣吸收的因素：1 1）Vit DVit D: :促進(jìn)鈣結(jié)合蛋白的形成和激活鈣的促進(jìn)鈣結(jié)合

18、蛋白的形成和激活鈣的ATPATP酶。酶。2 2）乳糖乳糖：* * 乳糖被腸道分解發(fā)酵產(chǎn)酸乳糖被腸道分解發(fā)酵產(chǎn)酸腸道腸道pHpH， * * 與鈣形成可溶性乳酸鈣絡(luò)合物，增強(qiáng)與鈣形成可溶性乳酸鈣絡(luò)合物，增強(qiáng)CaCa的吸收。的吸收。3 3）氨基酸氨基酸：膳食蛋白質(zhì)中的賴氨酸、色氨酸、組氨酸、精氨酸、亮氨酸等：膳食蛋白質(zhì)中的賴氨酸、色氨酸、組氨酸、精氨酸、亮氨酸等 與鈣形成可溶性鈣鹽促進(jìn)鈣的吸收。與鈣形成可溶性鈣鹽促進(jìn)鈣的吸收。注意注意 a:a:蛋白質(zhì)的攝入與尿鈣量呈正相關(guān)，長(zhǎng)期攝入高蛋白蛋白質(zhì)的攝入與尿鈣量呈正相關(guān)，長(zhǎng)期攝入高蛋白 食物可能導(dǎo)致鈣的負(fù)平衡（食物可能導(dǎo)致鈣的負(fù)平衡（40mg40mg動(dòng)物

19、蛋白增加動(dòng)物蛋白增加40mg40mg尿鈣排泄）尿鈣排泄） b:b:磷攝入增加可降低尿鈣排除，攝入磷攝入增加可降低尿鈣排除，攝入1 1克磷時(shí)尿鈣排除克磷時(shí)尿鈣排除 為為180mg180mg，攝入，攝入2.52.5克時(shí)為克時(shí)為1.7mg1.7mg。4 4）部分抗生素部分抗生素：青霉素、氯霉素、新霉素等：青霉素、氯霉素、新霉素等（2 2）干擾鈣吸收因素：）干擾鈣吸收因素：1 1）糧食、蔬菜等含較多草酸、植酸、磷酸植物性食物如：）糧食、蔬菜等含較多草酸、植酸、磷酸植物性食物如：菠菠 菜、香菜、堅(jiān)果、茶、胡椒菜、香菜、堅(jiān)果、茶、胡椒2 2）膳食纖維）膳食纖維 醛糖酸殘基與醛糖酸殘基與CaCa結(jié)合結(jié)合3

20、3）脂肪消化不良）脂肪消化不良 脂肪酸與脂肪酸與CaCa形成鈣皂形成鈣皂4 4）磷酸鹽：鈣：磷比例不合理的食物（最佳比例）磷酸鹽：鈣：磷比例不合理的食物（最佳比例2 2：1 1）5 5）堿性藥物）堿性藥物 蘇打、黃連素、四環(huán)素等蘇打、黃連素、四環(huán)素等飲食補(bǔ)鈣飲食補(bǔ)鈣全世界人均牛奶占有量在全世界人均牛奶占有量在100100公斤以上，我國(guó)不足公斤以上，我國(guó)不足6 6公斤公斤 奶及奶制品不僅奶及奶制品不僅CaCa豐富，且含豐富的乳糖，鈣與乳糖形成低豐富，且含豐富的乳糖，鈣與乳糖形成低分子可溶性結(jié)合物，有利于鈣的吸收。分子可溶性結(jié)合物，有利于鈣的吸收。但亞洲人體內(nèi)缺乏乳酸酶的人較多，尤其老人，在幼年幾乎但亞洲人體內(nèi)缺乏乳酸酶的人較多，尤其老人，在幼年幾乎不飲奶，喝奶后易腹瀉不飲奶，喝奶后易腹瀉 多喝奶：每天飲用牛奶！多喝奶：每天飲用牛奶！多選擇高鈣食品多選擇高鈣食品注意養(yǎng)成良好生活習(xí)慣注意養(yǎng)成良好生