護理查房與?？谱o理思維的培養(yǎng)

1、提綱：o 臨床護理思維現(xiàn)狀 o 關(guān)于護理查房o ?？谱o理思維的培養(yǎng) o 舉例（護理查房中培養(yǎng)?？谱o理思維）臨床護理思維的現(xiàn)狀思維單向性思維習慣性思維求同排異性思維機械性護理程序護理質(zhì)量護理教學護理查房護理查房分類臨床業(yè)務(wù)性教學指導(dǎo)性常規(guī)評價性護理查房形式o 床旁交接查房：突出護理質(zhì)量o ?？谱o理查房：突出?？铺攸co 教學查房：突出基礎(chǔ)知識 護理查房程序o 一聽o 二查o 三提問o 四分析o 五評價病病人人主 查被 查三級人員二級人員專科護理思維o 啟發(fā)思維從直觀到分析o 拓展思維從單向到多向 o 創(chuàng)新思維從封閉到開放o 理性思維從經(jīng)驗到理論 護理查房與?？谱o理思維的培養(yǎng)o 護士A，匯報病史：o

2、 病史摘要：孫x x，女，38歲，工人，已婚。于8年前開始出現(xiàn)發(fā)作性喘息，特別是在運動時、聞到油漆味時，氣喘易發(fā)作或加重，偶在受涼后喘息發(fā)作，每次發(fā)作經(jīng)休息或用藥物治療后緩解。夜間發(fā)作較白天嚴重，同時出現(xiàn)較劇烈的干咳。8年來氣喘經(jīng)常發(fā)作。入院2h前出現(xiàn)胸悶、氣急，有瀕死感，隨即出現(xiàn)面色青紫，大汗淋漓，呼吸困難，呼吸暫停，意識喪失，小便失禁，經(jīng)急診救治后當日下午收入病房。有甲型肝炎病史，否認其它傳染病、遺傳病史。o 體格檢查：T36.7，P84次分，R 25次分，BP14080mmHg，SaO288%。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，推車送入病房。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射正常。頸軟，未見頸靜脈怒

3、張，氣管居中。胸廓無畸形，兩肺呼吸運動對稱，觸診雙側(cè)語顫對稱，叩診呈清音，兩肺可聞及哮鳴音。HR 94次分，律齊。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。o 護士長提問1：根據(jù)所獲得病史資料，對病人進行初步評估，還需要進一步詢問病人的哪些情況或進行哪些檢查。o 啟發(fā)思維學會從直觀到分析護士B：o 8年反復(fù)發(fā)作性喘息o 與運動或吸入刺激性氣體有關(guān)o 此次發(fā)作出現(xiàn)意識喪失o 兩肺布滿哮鳴音支氣管哮喘？心源性哮喘？進一步詢問：o 如每次喘息發(fā)作持續(xù)的時間、用藥名稱o 此次發(fā)作的誘因、有否高血壓和心臟病（風心?。﹐ 發(fā)作對日常生活的影響程度進一步檢查：o 是否存在心力衰竭的體征

4、？o 血常規(guī)、生化、胸片、動脈血氣分析、心電圖、心超等o 護士A：病史補充：o 病人氣喘發(fā)作與特殊飲食和季節(jié)變化關(guān)系不大o 此次發(fā)作因家中有事急速趕路，隨后感到氣急而突然發(fā)作。每次發(fā)作10-30分鐘，發(fā)作時伴干咳，尤其夜間明顯。o 發(fā)作時服用或吸入沙丁胺醇(舒喘靈)和布地奈德(普米克)噴劑后，喘息完全緩解。o 平時無心悸、高血壓、胸痛、心臟病、糖尿病及下肢水腫病史。社會心理狀況及日常生活型態(tài)：o 無吸煙、飲灑等不良嗜好o 性格內(nèi)向，能勝任目前正常工作，生活自理，并能做輕度家務(wù)勞動o 中專文化程度o 家庭和睦，公費醫(yī)療o 對本病知識有所了解o 對治療、康復(fù)已喪失信心，對疾病的重視程度不夠o 體格

5、檢查補充：心臟濁音界正常，未聞及病理性雜音，兩肺底未聞及濕性啰音。o 實驗室檢查補充：o 動脈血氣分析：PaO255mmHg，PaCO244mmHg，余項正常，提示低氧血癥o WBC15.5109L，N 0.82o 護士長提問2： o 初步評估該病人患有什么疾病？有何依據(jù)？啟發(fā)思維學會從直觀到分析o 護士B：根據(jù)進一步收集的資料分析，病人存在支氣管哮喘。其依據(jù)是：中年女性，反復(fù)發(fā)作性喘息；發(fā)作時常有明顯誘因或誘因刺激時加重；喘息夜間發(fā)作，發(fā)作時干咳明顯；每次發(fā)作用支氣管擴張劑或激素治療，喘息可完全緩解；查體時未發(fā)現(xiàn)心臟病體征，兩肺布滿哮鳴音。o 護士長提問3： o 病人喘息發(fā)作常在夜間，為什么

6、不考慮病人是心源性哮喘? o 理性思維學會從經(jīng)驗到理論o 護士C：o 首先病人無高血壓、糖尿病、心臟病等病史及癥狀，如平時無心慌、心前區(qū)痛等 o 發(fā)作時亦無咳痰或咳粉紅色泡沫痰等 o 病人缺乏心源性哮喘的其他體征，如心界擴大、心臟雜音及肺部濕性啰音等o 病人喘息發(fā)作時用支氣管舒張劑或激素治療即可使喘息完全緩解o 護士長提問4：o 如何對該病人進行病情嚴重程度的評估?o 拓展思維學會從單向到多向 護士A：o 病情評估:即非急性期發(fā)作病情的評估和急性發(fā)作時嚴重程度的評估。o 急性發(fā)作是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當所致。發(fā)作

7、時嚴重程度輕重不，病情重者可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命.o 哮喘急性發(fā)作期分度診斷標準分為四度:輕度、中度、重度和危重。o 根據(jù)急性發(fā)作期分度診斷標準判斷，該病人屬于急性發(fā)作期。病人不僅具備急性發(fā)作時的癥狀、體征和檢查指標等，更重要的是出現(xiàn)呼吸暫停和意識喪失。因此該病人的病情應(yīng)屬于危重。o 護士長提問5： o 為什么該病人會出現(xiàn)意識喪失？ 啟發(fā)思維學會從直觀到分析o 護士B：支氣管哮喘可引起呼吸衰竭，一些病人的肺功能是在哮喘發(fā)作數(shù)天內(nèi)逐漸惡化，而有些病人可在哮喘發(fā)作數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)從正常的肺功能狀態(tài)下發(fā)生致死性哮喘。o 因此，學者們將發(fā)生急性呼吸衰竭的哮喘分成兩類，即急性嚴

8、重哮喘和急性窒息性哮喘。o 急性嚴重哮喘：肺功能多有中到重度氣流阻塞，發(fā)作多在幾天到數(shù)周，主要病理改變是氣道壁水腫、粘液腺增生，痰栓形成，對治療反應(yīng)慢；o 急性窒息性哮喘：肺功能正?；蜉p度下降，發(fā)作多在幾分鐘到數(shù)小時，主要病理改變是急性支氣管痙孿、變應(yīng)性支氣管炎，對治療反應(yīng)快。o 該病人哮喘發(fā)作后很快就出現(xiàn)嚴重呼吸困難，意識障礙，經(jīng)及時救治后又很快緩解，應(yīng)為急性窒息性哮喘。意識喪失主要原因：o 因為嚴重支氣管痙攣、粘膜水腫和氣道痰栓形成導(dǎo)致支氣管狹窄，使氣道阻力增加，肺內(nèi)殘氣量明顯增加，導(dǎo)致低氧血癥。o 由于氣道阻塞的部位和程度不同，吸入氣在肺內(nèi)分布顯著不均，引起肺通氣血流比失調(diào)，加重低氧血癥

9、，導(dǎo)致腦缺氧而引起意識喪失。o 護士長提問6：o 存在哪些首優(yōu)問題？應(yīng)該馬上采取哪些護理措施？拓展思維學會從單向到多向 o 護士C：首優(yōu)問題：o 低效性呼吸型態(tài)：與支氣管痙攣、氣道粘膜水腫有關(guān)。o 舒適改變：與急性哮喘發(fā)作時呼吸困難有關(guān)。護理措施 o 吸氧o 取坐位，緩慢深呼吸 o 解除病人緊張情緒 o 觀察藥物不良反應(yīng) o 指導(dǎo)藥物吸入o 及時補充水分 o 加強巡視 o 護士長提問7： o 今天晚上護士應(yīng)重點觀察哪些方面？o 拓展思維學會從單向到多向 護士A：o 意識狀況o 呼吸型態(tài)o 缺氧情況o 監(jiān)測病人的生命體征與動脈血氣分析o 護士長提問8：o 搶救該患者時使用了大量激素，如何觀察其副

10、作用？o 拓展思維學會從單向到多向o 護士C：o 全身使用激素不是一種經(jīng)常使用的緩解哮喘癥狀的方法，但是對于嚴重的急性哮喘是需要的， o 無激素依賴傾向者，可在短期（35d）內(nèi)停藥；有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。o 長期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦垂體腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀癍、肌無力。 吸入激素o 局部不良反應(yīng)：包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲霧器可減少上述不良反應(yīng)。o 全身不良反應(yīng)：成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，一般不會出現(xiàn)

11、明顯的全身不良反應(yīng)。o 長期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn)的全身不良反應(yīng)。o 目前沒有證據(jù)表明吸入激素可以增加肺部感染o 護士長提問9：氨茶堿具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強心、利尿、擴張冠狀動脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。但臨床為什么還是較少使用？ o 拓展思維從單向到多向 o 護士C：o 氨茶堿的治療量、中毒量接近，容易出現(xiàn)并發(fā)癥、心臟毒性反應(yīng)，所以在搶救時較少應(yīng)用，一般用于慢性哮喘（小劑量0.1 tid），應(yīng)用的機理具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。 o 在靜脈滴注或靜脈注射氨茶堿時必須注意其濃度及速度，控制24h總量不超過1.2一1.5g。靜脈注射時需注意：o用5葡萄糖溶液2040 ml稀釋；o注

12、射速度緩慢，不得少于5min，以15min為宜；o不可與維生素C、洛貝林、阿拉明、去甲腎上腺素、青霉素等藥物配伍；o與2受體激動劑聯(lián)合應(yīng)用時，易出現(xiàn)心率增快和心律失常，應(yīng)慎用并適當減少劑量。o有發(fā)熱、妊娠、小兒、老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者慎用；o合用西咪替丁、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物影響其代謝而使排泄減慢o 護士長提問10：o 病情平穩(wěn)后，應(yīng)如何對病人進行健康教育？拓展思維學會從單向到多向 o o 護士A： o 講解疾病相關(guān)知識 o 記錄哮喘日記 o 緩解期指導(dǎo) o 護士長提問11： o 如何認識咳嗽性哮喘？o 理性思維學會從經(jīng)驗到理論護士C：o 咳嗽性哮喘又稱咳嗽變異性哮喘，

13、是指以慢性咳嗽為主或唯一臨床表現(xiàn)的一種特殊類型哮喘?？人远喟l(fā)生在夜間或凌晨，常為刺激性咳嗽，往往易被誤認為咽炎或支氣管炎。研究發(fā)現(xiàn)在引起慢性咳嗽的單一原因中，哮喘占24，居第2位。咳嗽變異性哮喘臨床特點：o 長期頑固性干咳，常在運動、吸入冷空氣、上呼吸道感染后誘發(fā)，在夜間或凌晨加劇；o 多有較明確的家族過敏史或有其他部位的過敏性疾病史，如過敏性鼻炎、濕疹等；o 發(fā)作大多有一定季節(jié)性，以春秋為多；o 支氣管激發(fā)試驗或擴張試驗陽性，最大呼氣峰流速(PEFR)變異率20，痰中發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細胞；o 一般的止咳化痰藥和抗生素治療無效，而抗組胺藥、2受體激動劑、茶堿類或腎上腺皮質(zhì)激素可緩解。o 護士長提問12：o 如何認識預(yù)防哮喘的地位？理性思維學會從經(jīng)驗到理論 護士B：o 預(yù)防措施分為三級：o 初級預(yù)防措施，通過環(huán)境控制消除各種誘因來預(yù)防哮喘發(fā)作；o 二級預(yù)防措施，是指哮喘發(fā)作早期無癥狀時進行早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，防止病情發(fā)展；o 三級預(yù)防措施，是積極控制已發(fā)作的哮喘癥狀，防止病情變化，從而防止肺氣腫、肺心病的發(fā)生。o 護士長提問12：