膽石癥講課幻燈.ppt

1、 定義：濕熱濁毒與膽汁互結(jié)成石 特點：女性多見，夏柯氏三聯(lián)征 西醫(yī)：膽石癥 膽脹、脅痛、結(jié)胸、黃疸 靈樞經(jīng)脈金匱要略黃疸病脈證并治傷寒全生集發(fā)黃 茵陳合承氣湯、大陷胸湯合茵陳、大柴胡湯加茵陳 總由肝膽氣郁,濕熱濁毒蘊久成石。1.氣機郁滯:情志不遂，肝木乘脾2.濕熱內(nèi)阻:過食油膩,濕熱內(nèi)生3.膿毒內(nèi)攻:瘀熱日久,肉腐成膿 種族與地區(qū)：以北歐、北美國家膽石病發(fā)病率最高，南非地區(qū)黑人發(fā)病率最低。 膽石成分中以膽固醇結(jié)石為最多見，占75%90%，而亞洲地區(qū)則以膽色素結(jié)石為多，特別是肝內(nèi)膽管結(jié)石較多。 國內(nèi)1985年11342例膽石病調(diào)查表明：膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石比為1.5 1，膽固醇結(jié)石與膽色素結(jié)石之比

2、為1.4 1。年齡因素：40歲為膽石病典型發(fā)病年齡，小于20歲者少，一般隨年齡增加膽石病發(fā)病率亦增加。 膽汁理化性狀的改變使其中膽色素或膽固醇析出，形成結(jié)石。 膽汁淤滯可使膽汁中水分被過多吸收，膽汁過度濃縮，使膽色素濃度增高，膽固醇過飽和等，都可促進膽石形成。 細(xì)菌感染可使膽道發(fā)生炎性水腫，慢性期的纖維增生，導(dǎo)致膽道壁增厚狹窄甚至閉塞，從而引起膽汁淤滯。 炎癥時滲出的細(xì)胞或脫落上皮、細(xì)菌群蛔蟲殘體及蟲卵等也可作為結(jié)石的核心，促進膽石形成。 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合結(jié)石膽石類型：混合性色素泥沙樣結(jié)石遠(yuǎn)多于膽固醇性結(jié)石 發(fā)病部位：膽管多于膽囊，肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)生率也較高 病因：既往統(tǒng)計膽道蛔蟲癥

3、在膽石形成上起重要作用。近年由于飲食衛(wèi)生及營養(yǎng)水平的不斷提高已有所改變。 無癥狀：半數(shù)以上單純性膽囊結(jié)石無癥狀 消化不良：腹脹、噯氣、厭油膩 腹痛：上腹、右上腹，多為陣發(fā)性，向右肩背部放射 黃疸：膽道梗阻 寒戰(zhàn)發(fā)熱 膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石 有的病人無任何不適感覺，僅在B超體檢時發(fā)現(xiàn)。也有部分病人表現(xiàn)為慢性膽囊炎的癥狀，如飯后上腹飽脹或隱痛，平時有上腹不適及噯氣等消化不良癥癥狀，易誤認(rèn)為是胃病。有的患者會感右上腹及肝區(qū)隱痛，多為持續(xù)性，可被誤認(rèn)為是肝炎。 當(dāng)結(jié)石結(jié)石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時，則出現(xiàn)典型的膽絞痛發(fā)作。表現(xiàn)為突然發(fā)生的右上腹絞痛，呈陣發(fā)性加劇，同時向右肩或胸背部放射，伴有

4、惡心及嘔吐。 (1)代謝因素：某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當(dāng)其比例低于1 13以下時膽固醇便沉淀析出，經(jīng)聚合就形成較大結(jié)石。(2)膽系感染：大量文獻記載，從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽孢桿菌、放線菌等，足見細(xì)菌感染在結(jié)石形成上有著重要作用。細(xì)菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細(xì)胞等可成為結(jié)石的核心，膽囊內(nèi)炎性滲出物的蛋白成分，可成為結(jié)石的支架。 (3)其他：如膽汁的淤滯膽汁pH過低、維生素A缺乏等，也都是結(jié)石形成的原因之一。 Mirizzi綜合征是膽石癥的一個少見的并發(fā)癥。它是膽石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管壓迫肝總管并引起肝總管狹窄的一組癥狀。嵌頓于三管合流

5、部的膽石，稱之為合流結(jié)石。 診斷Mirizzi綜合征的3個要點為：膽囊結(jié)石嵌頓于膽囊頸部；結(jié)石壓迫和結(jié)石本身刺激引起嵌頓部位的炎癥纖維化導(dǎo)致肝總管的部分機械性梗阻；反復(fù)發(fā)作膽管炎或因阻塞引起膽管炎性肝硬化。 臨床表現(xiàn)及病情的輕、重、危，完全取決于結(jié)石阻塞時的程度和有無膽道感染。發(fā)作時陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存（夏科三聯(lián)征），是結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染的典型表現(xiàn)。 如膽道感染嚴(yán)重，并發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎時，病情發(fā)展迅速，近半數(shù)病人很快出現(xiàn)煩躁、譫語或嗜睡、昏迷以及血壓下降和酸中毒等感染性休克表現(xiàn)，如不及時治療，常在1-2日內(nèi)甚至數(shù)小時內(nèi)因循環(huán)衰竭而死亡。 癥狀多不典型。以間斷右上腹

6、痛伴發(fā)熱為主要特點。 在病程間歇期，可無癥狀，或僅表現(xiàn)為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現(xiàn)急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數(shù)可能是合并的肝外膽管結(jié)石所造成。其臨床表現(xiàn)主要是急性膽管炎，包括膽道梗阻三聯(lián)癥（疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸）、重癥膽管炎的五聯(lián)癥。 結(jié)石遍及肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)時可出現(xiàn)膽汁性肝硬化、肝萎縮、肝膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。 Charcot三聯(lián)征是指腹部絞痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱及黃疸,即急性化膿性膽管炎的典型癥狀。reynolds五聯(lián)征是指在夏科三聯(lián)征的基礎(chǔ)上,同時又出現(xiàn)休克和精神癥 Charcot三聯(lián)征:中文翻譯為夏柯氏三聯(lián)征,即腹痛,寒顫高熱和黃疸,是膽管結(jié)石合并膽管炎的典型

7、表現(xiàn) reynolds五聯(lián)征:中文翻譯為瑞羅茨五聯(lián)征,即夏柯氏三聯(lián)征基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,見于急性梗阻性化膿性膽管炎 (1)繼發(fā)性膽管結(jié)石：膽囊結(jié)石下移至膽總管，多發(fā)生在結(jié)石性膽囊炎病程長、膽囊管擴張、結(jié)石較小的病例中，其發(fā)生率為14%。 (2)原發(fā)性膽管結(jié)石：可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染有關(guān)。 膽石癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥是不同嚴(yán)重程度的急性膽囊炎，包括壞疽性、氣腫性膽囊炎，膽囊周圍膿腫和穿孔等。 慢性結(jié)石性膽囊炎也是膽囊結(jié)石常見的并發(fā)癥。 除此之外，膽囊結(jié)石的并發(fā)癥還有胰腺炎、肝膿腫、膽管炎、上行性肝炎、門靜脈炎、Mirizzi綜合征和膽囊癌等。 除了慢性膽囊炎(幾乎每個膽

8、囊結(jié)石患者都合并有慢性膽囊炎)之外，大約20%的膽囊結(jié)石患者會發(fā)生并發(fā)癥，并且隨著年齡增長，發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)病率明顯增加。 血常規(guī) 血生化：膽紅素升高、轉(zhuǎn)肽酶升高、肝功異常 B超：膽道結(jié)石 CT：高密度病灶 MRCP ERCP PTC 為最常用的手段，可用于膽囊及肝管病變，能提供腫瘤的大小、范圍，結(jié)石的大小、數(shù)目；還能提示肝動脈與門靜脈的狀態(tài)，提示炎癥與腫瘤對膽管周圍的浸潤情況。 B超檢查為無創(chuàng)性，可重復(fù)性強，為膽道疾病的首選檢查方法。但B超檢查易受腸內(nèi)積氣影像，亦不能展示膽管樹的全貌。 可提示肝臟形態(tài)、大小的變化，肝內(nèi)外膽管的擴張情況，以判斷有無梗阻及其可能的部位與程度，對于腫瘤阻塞可提示腫瘤

9、的部位、大小和范圍。 如用增強平掃，可將膽管影清楚顯示。 是膽道系統(tǒng)一種常用的檢查手段，但同樣不能展示膽管樹的全貌。 膽固醇結(jié)石：表現(xiàn)為低密度及等密度結(jié)石，CT值在40Hu以下。平掃診斷多有困難。口服膽囊造影CT檢查表現(xiàn)為低密度充盈缺損，單發(fā)或多發(fā)，類圓形或多角形。變換體位結(jié)石位置有變動，少數(shù)與膽囊壁粘連者不能移動。膽色素結(jié)石：表現(xiàn)為高密度結(jié)石，CT值在50Hu以上，單發(fā)或多發(fā)，形態(tài)、大小各異，泥砂樣結(jié)石常沉積在膽囊下部，呈高密度。與上部膽汁形成液平面。混合性結(jié)石：表現(xiàn)為結(jié)石邊緣呈高密度環(huán)狀中心為低密度區(qū)。 膽總管內(nèi)有圓形或環(huán)形致密影，近端膽總管擴張。 結(jié)石位于中心呈致密影，周圍被低密度膽汁環(huán)

10、繞，形成“靶征”；結(jié)石嵌頓于膽總管下端而緊靠一側(cè)壁，則形成“半月征”。 膽總管擴張逐漸變細(xì)，且突然中斷，未見結(jié)石，也無腫塊，應(yīng)考慮有等密度結(jié)石之可能，再結(jié)合B超或MRCP等檢查確診。 結(jié)石可限局于肝左葉、肝右葉或肝左右葉均有，單發(fā)或多發(fā)，大小不等，形態(tài)各異。 以管狀、不規(guī)則狀為常見，可在膽管內(nèi)形成鑄形狀結(jié)石，以高密度結(jié)石為常見。并可見近側(cè)膽管擴張征象。 與CT圖形相近，但可觀察冠狀面的斷層解剖圖像，并可通過圖像合成清晰地展示膽管樹的全貌。 用以觀察膽道腫瘤,可以從不同方向顯示血管受累情況，也可以清楚地顯示肝門淋巴結(jié)。 在腫瘤不全梗阻時，有可能在注入造影劑后獲得一個膽樹的全面圖像；若為腫瘤完全梗

11、阻，則只能顯示梗阻性病變遠(yuǎn)端的膽管圖像。 在不全梗阻時如加壓注藥，易引起膽管炎發(fā)作。 可以清楚顯示梗阻以上膽管系統(tǒng)的全面情況。 PTC為一項有創(chuàng)性診斷方式，有可能發(fā)生出血、膽漏等并發(fā)癥。 對于梗阻性黃疸患者，造影后可行肝內(nèi)膽管引流，減輕黃疸對肝功能的影響。 但在膽道惡性腫瘤中，此項操作仍有爭議。 P T C正常膽道解剖正常膽道解剖 先天性膽總管擴張 胃十二指腸潰瘍穿孔 急性胰腺炎 腸梗阻 細(xì)菌性肝膿腫 膽道蛔蟲 心絞痛或急性心肌梗死 先天性膽總管擴張癥以往又稱膽總管先天性囊腫，可發(fā)生在肝內(nèi)外膽管的任何部位，但以遠(yuǎn)端多見。幼兒時期即可出現(xiàn)癥狀，75%病例在10歲前得到診斷，女性多于男性。 病因可

12、能是先天性發(fā)育異常、胰膽管合流異常、感染。 典型的臨床表現(xiàn)是腹痛、腹部腫塊、黃疸。癥狀多在嬰幼兒期出現(xiàn)，呈間歇發(fā)作。 B超檢查是早期診斷本病的重要手段。 切除囊腫并重建膽汁引流通道是本病的主要治療方法。 發(fā)熱、肝區(qū)疼痛，肝大，肝區(qū)叩痛及壓痛 白細(xì)胞升高，核左移 線示右膈肌抬高，活動受限 超檢查顯示肝內(nèi)單個或多個液性暗區(qū)(1)急性病毒性肝炎：食欲減退、乏力及低熱，黃疸出現(xiàn)快，逐漸加深，12周達到高峰，多伴有肝臟腫大和壓痛。B超檢查見肝臟稍增大，肝實質(zhì)回聲增強密集等一般征象。血清酶學(xué)檢查常有ALT、AST顯著升高。多可檢出肝炎病毒標(biāo)志物。 (2)胰頭癌：男性多見，發(fā)病年齡一般較大。黃疸常呈進行性加

13、深，上腹部疼痛多與體位有關(guān)，平臥位時疼痛加重，而身體前傾時疼痛可減輕或緩解。十二指腸低張造影可發(fā)現(xiàn)十二指腸曲擴大、移位及胃腸受壓等。B超、胰膽管造影（ERCP)及CT或MRI等檢查均可發(fā)現(xiàn)胰頭部的腫塊影。 (3)乏特壺腹癌：黃疸常為首發(fā)癥狀，多呈進行性加深。胃腸鋇餐低張造影、胃鏡或十二指腸鏡檢查、B超、CT或MRI等檢查均可發(fā)現(xiàn)壺腹部的腫塊對診斷極有幫助。內(nèi)鏡結(jié)合活檢可作出病理診斷。 (4)其他疾?。耗懣偣馨?、原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移至肝門部淋巴結(jié)(腫大的淋巴結(jié)可壓迫膽總管而致黃疸)。1.膽紅素代謝：當(dāng)膽石引起膽管梗阻時，血清總膽紅素增高，其中主要是結(jié)合膽紅素增高，尿中膽紅素含量顯著增加，而尿膽原則減少

14、或缺如，糞膽原亦減少或消失。 2.血清酶學(xué)：梗阻性黃疸時堿性磷酸酶(ALP)明顯增高，常高于正常值的3倍；-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(-GT)亦顯著性升高；血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)呈輕到中度升高；乳酸脫氫酶(LDH)一般稍增高。 3.凝血酶原時間：膽管梗阻時，凝血酶原時間延長 1.X線腹部平片、口服膽囊造影及靜脈膽道造影 2.經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管造影(ERCP) 3.經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC) 4.B超5.CT或MRI檢查6.術(shù)中膽道造影 適應(yīng)癥：初次發(fā)作的青年患者；經(jīng)非手術(shù)治療癥狀迅速緩解者；臨床癥狀不典型者；發(fā)病已逾3天，無緊急手術(shù)指征且在非手術(shù)治療下癥狀有消退者。 常用方法：主要包括臥床休息、禁飲食

15、或低脂飲食、輸液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、抗感染解痙止痛和支持對癥處理。有休克應(yīng)加強抗休克的治療，如吸氧、維持血容量、及時使用升壓藥物等。 肝膽氣郁：疏肝利膽，健脾和胃，佐以排石柴胡疏肝散 肝陰不足：養(yǎng)陰柔肝，疏肝利膽?zhàn)B肝寧膽湯 肝膽蘊熱：疏肝清熱，通下利膽大柴胡湯合金鈴子散 肝膽濕熱：清熱利濕，通里攻下，疏肝利膽茵陳蒿湯合大柴胡湯 膿毒內(nèi)攻：瀉火解毒，養(yǎng)陰利膽茵陳蒿湯合黃連解毒湯 灌腸：大承氣湯加味 敷貼：白芷10g，花椒15g，苦楝子50g，蔥白、韭菜兜各20g，白醋50ml 針灸：膽俞、中脘、足三里、膽囊穴、陽陵泉原理：利膽Oddi括約肌收縮（膽道高壓）括約肌松弛,膽囊收縮膽汁大量排

16、放沖刷方法：先服膽道排石湯，使膽汁分泌增加再注射嗎啡或新斯的明，使Oddi括約肌收縮(即所謂關(guān)門)，造成膽汁貯留、膽道內(nèi)壓力升高，40min后給予硝酸異戊酯、硫酸鎂，加針刺電針電極板等治療，使Oddi括約肌開放(即所謂開門)，膽囊收縮，大量膽汁排出，同時膽管內(nèi)結(jié)石亦隨之排出。 膽總管內(nèi)直徑小于1cm的結(jié)石 肝膽管“泥沙”樣結(jié)石。 肝內(nèi)廣泛小結(jié)石，手術(shù)無法清除或經(jīng)清除部分梗阻結(jié)石后仍有殘余結(jié)石者。 癥狀輕，無嚴(yán)重并發(fā)癥的較大結(jié)石。 手術(shù)前后排出小塊結(jié)石減輕膽道炎癥以利手術(shù)和防止結(jié)石復(fù)發(fā)。 有其他嚴(yán)重疾病不適于手術(shù)治療者。 電子十二指腸鏡 纖維膽道鏡 電視腹腔鏡膽總管結(jié)石： 直徑小于1cm的結(jié)石，

17、EST后可自然排出。 直徑小于1-2cm的結(jié)石，采用取石網(wǎng)籃直接取出。 大于2cm的結(jié)石，經(jīng)碎石網(wǎng)籃碎石后排出。急性梗阻化膿性膽管炎：經(jīng)EST和經(jīng)鼻膽管引流能有效地引流出感染性膽汁，迅速降低膽管壓力，控制病情進展，從而達到降低并發(fā)癥和病死率的目的。急性膽源性胰腺炎：特別對重癥類型的急性膽源性胰腺炎，及時行EST減壓和ERBD引流膽汁，可明顯降低死亡率。奧迪氏括約肌痙攣或良性狹窄手術(shù)后膽汁外漏：膽囊切除術(shù)或膽管切開術(shù)后早期發(fā)生膽瘺，如再手術(shù)探查的并發(fā)癥和死亡率均較高，行EST后置入支撐管到達瘺口近端，膽汁外漏一般能在幾天內(nèi)停止，膽管瘺口封閉，可以替代危險性極高的膽管再探查手術(shù)。晚期壺腹周圍癌的減

18、黃：行EST后引流膽汁，緩解黃疸，提高生存質(zhì)量。 氣囊取石法 網(wǎng)籃取石法 機械碎石法 經(jīng)口膽道鏡取石 ：A.液電碎石法 B.激光碎石法 C.高頻電流碎石法 纖維膽道鏡外型纖細(xì)，視野清晰，插入安全，能夠顯示生動的影像，甚至是細(xì)微的變化，診斷和治療膽道疾病更加容易, 更加安全, 更加準(zhǔn)確。 術(shù)中纖維膽道鏡的應(yīng)用（IOC） 經(jīng)T形管竇道纖維膽道鏡檢查（術(shù)后膽道鏡檢查、POC） 電視腹腔鏡手術(shù)“鑰匙孔”手術(shù)。它是一種新興的微創(chuàng)技術(shù)，是高科技技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)最完美結(jié)合的產(chǎn)物。其近乎完美的安全、微創(chuàng)、實用的特點，徹底的改變了傳統(tǒng)的“開腸破肚”的殘酷手術(shù)方式。具體來說腹腔鏡手術(shù)僅需在腹壁打2-4個0.5-1cm的小孔，置入專用攝像頭及手術(shù)器械，手術(shù)醫(yī)生只需在電視畫面