急性胰腺炎的診療

1、急性胰腺炎重慶第四人民醫(yī)院 重慶急救醫(yī)療中心曹 官 銘定義是指胰腺及其周?chē)M織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。可伴發(fā)細(xì)菌感染。臨床上以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、血及尿淀粉酶增高為特點(diǎn)，是消化系統(tǒng)的急腹癥之一。發(fā)病與飲食、飲酒有關(guān)。病因與發(fā)病機(jī)制梗阻與反流：1、膽道疾病（1）膽石、蛔蟲(chóng)、膽道感染 致壺腹部狹窄。（2）Oddi括約肌松弛（3）膽道炎癥及其毒素也可能通過(guò)與胰腺的共同淋巴系統(tǒng)擴(kuò)散到胰腺。2、胰管阻塞3、十二指腸乳頭部鄰近部位病變：十二指腸憩室炎、輸入袢綜合征、腸系膜上動(dòng)脈綜合征。 大量飲酒和暴飲暴食1、可致胰腺分泌過(guò)度旺盛。2、引起十二指腸乳頭水腫與Oddi括約肌痙攣。3、劇

2、烈嘔吐時(shí)有十二指腸內(nèi)壓驟增，致十二指腸液反流。4、慢性酒癖者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓子堵塞胰管，致胰液排泄障礙。 手術(shù)與創(chuàng)傷 1、腹部鈍挫傷、膽胰或胃手術(shù)、腹部鈍挫傷、膽胰或胃手術(shù) 2、內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP） 內(nèi)分泌及代謝性疾病 1、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn) 2、高脂血癥 3、高鈣血癥 4、妊娠和分娩期 其它 流行性腮腺炎 病毒性肝炎 柯薩奇病毒感染 某些藥物如硫唑嘌呤、利尿劑、四環(huán)素、腎上腺皮質(zhì)激素、磺胺等。機(jī)制胰腺分泌過(guò)度旺盛 胰蛋白酶原胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 腸液反流 胰蛋白酶 啟動(dòng)各種酶原活化的級(jí)聯(lián)，使各種胰消化 酶原被激活。1、磷脂酶A 2、彈力蛋白酶 3、激肽酶 4、脂肪

3、酶臨床病理分類(lèi) 急性間質(zhì)性胰腺炎（原急性水腫型）約占90%；急性壞死性胰腺炎（原急性出血壞死型）約占10%，本節(jié)重點(diǎn)講述。臨床表現(xiàn) （一）、癥狀： 1、腹痛： 為本病的主要表現(xiàn)，多突然發(fā)作，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，性質(zhì)多樣，可呈絞痛、鈍痛、刀割樣痛等。疼痛部位多位于上腹中部或稍偏左、偏右，可向腰背部放射，彎腰抱膝或前傾坐位可減輕疼痛。2、惡心、嘔吐、腹脹： 病人腹脹常嚴(yán)重，嘔吐劇烈，嘔吐后腹痛無(wú)緩解。3、發(fā)熱： 多表現(xiàn)為持續(xù)高熱。 4、低血壓及休克： 重癥急性胰腺炎?？砂l(fā)生低血壓及休克，多表現(xiàn)為低血容量性休克。5、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂： 重癥急性胰腺炎常有明顯脫水和代謝性酸中毒，并可出

4、現(xiàn)低鈣血癥。 （二）、體征： 常有腹膜炎的表現(xiàn)：如上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音減弱等。并可有腹水征。腹水多呈血性，其淀粉酶常明顯增高。 并發(fā)癥1、局部并發(fā)癥：如胰腺囊腫、假性囊腫等。2、全身急性并發(fā)癥：(1)、休克；(2)、急性呼吸衰竭； (3)、急性腎功能衰竭； (4)、上消化道出血； (5)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) ；(6)、其他：如多臟器功能衰竭(MOF)、心力衰竭和心律失常、敗血癥等。輔助檢查（一）、淀粉酶測(cè)定： 1、血、尿淀粉酶測(cè)定： 血、尿淀粉酶升高是診斷急性胰腺炎最常用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。有少部分嚴(yán)重病人血淀粉酶可不升高。2、腹水和胸水的淀粉酶檢查： 腹水和胸水的淀粉酶顯著增高

5、，亦可作為急性胰腺炎的診斷依據(jù)。 （二）、血清脂肪酶： 血清脂肪酶升高晚于血清淀粉酶，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，適用于血淀粉酶下降期。 （三）、血生化檢查： 重型病人血鈣濃度多下降，且低血鈣的程度與臨床嚴(yán)重程度成正比。當(dāng)血鈣低于1.7mmolL，常提示預(yù)后不良。（四）、其他檢查： 如白細(xì)胞增多及中性粒細(xì)胞核左移、B超檢查、腹部平片、CT檢查等。早期腹部CT檢查，有助于重癥胰腺炎的早期識(shí)別，增強(qiáng)CT是目前診斷胰腺壞死的最佳方法。急性間質(zhì)胰腺炎的診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1、急性上腹痛發(fā)作伴有上腹部壓痛或腹膜刺激征。 2、血、尿 或腹水中淀粉酶升高。 3、影象學(xué)檢查（B超、CT）或手術(shù)發(fā)現(xiàn)胰腺炎癥、壞死等間接或直接的

6、改變重癥胰腺炎的診斷1、器官衰竭（organ failure） 休克收縮壓2mg/dl 消化道出血 500ml/24h2、局部并發(fā)癥（local complications) 胰腺假性囊腫（pseudocyst） 胰腺膿腫（abscess）重癥胰腺炎早期診斷主要采用Ranson和APACHE記分法（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation）。一般認(rèn)為在發(fā)病之初48h內(nèi)如Ranson指標(biāo)3和/或APACHE記分8時(shí)，是重癥胰腺炎的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)。Ranson標(biāo)準(zhǔn) 1、入院時(shí)：年齡55歲; WRC16000/mm3；血糖 200mg/dl；LDH3

7、50IU/L； AST250U/L。 2、入院48h內(nèi): 血細(xì)胞比積下降10；BUN增高5mg/dl；Ca+8mg/dl； PaO24mmol/L腹水6L。輔助檢查CT:確定胰腺有無(wú)壞死具有幫助意義。胰腺炎的CT分級(jí)（平掃）可分為5級(jí)： A級(jí)：胰腺正常大小，但有炎變。 B級(jí)：胰腺有炎變且有腫大。 C級(jí)：胰周炎伴有周?chē)窘M織炎變。 D級(jí)：胰腺腫大伴有前腎旁間隙積液。 E級(jí)：至少有兩個(gè)間隙積液。 A、B、C級(jí)的發(fā)病率及死亡率均很低，而D或E級(jí)的感染率大約為3050%，總的死亡率為15%。D和E級(jí)可以是間質(zhì)性胰腺炎，亦可是壞死性胰腺炎，這時(shí)的CT平掃就難以鑒別。需行增強(qiáng)CT造影術(shù)以鑒別間質(zhì)性胰腺炎

8、與壞死性胰腺炎。并并 發(fā)發(fā) 癥癥1、局部并發(fā)癥：胰腺假性囊腫胰腺膿腫2、全身并發(fā)癥： 急性腎功能衰竭 成人呼吸窘迫綜合征 心律紊亂或心力衰竭消化道出血 敗血癥肺炎腦病糖尿病血栓性靜脈炎DIC治治 療療1、一般療法 （1）維持水、電解質(zhì)平衡，保持血容量 （2）抗生素的應(yīng)用 （3）營(yíng)養(yǎng)支持療法 （4）止痛（不主張使用阿托品）2、減少胰腺外分泌 （a）禁食和胃腸減壓可減少胃酸與食物刺激胰液的分泌。 （b）抑制胰腺分泌的藥物 H 2 受 體 拮 抗 劑 或 質(zhì) 子 泵 抑 制 劑 生長(zhǎng)抑素 如：奧曲肽， 作用：抑制胰酶分泌，抑制胰酶合成，降低Oddi氏括約肌的張力 用法：首劑100ug靜推，以后250ug，q1h 3-7天。抑制胰酶活性 抑肽酶作用：抑制蛋白酶、糜蛋白酶和血清素。用法：20萬(wàn)-50萬(wàn)U/d，分2次靜脈滴注。 氟尿嘧啶減少胰液分泌，抑制磷脂酶A和胰蛋白酶。 用法：500mg+5%G W 500ml靜滴。腹膜透析： 適用于出血壞死型胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量積液或伴有急性腎衰竭。透析可將腹腔內(nèi)大量有毒性作用的酶、肽類(lèi)及炎性物質(zhì)連同滲液一起出體外。內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）：適用于膽源性胰腺炎，可緊急減低膽管的壓力、引流和去除膽石梗阻。老年人不宜手術(shù)者也適用。外科治療 手術(shù)適應(yīng)癥 診斷未明難于與其他急腹癥鑒別。 壞死性胰腺炎內(nèi)科治療無(wú)效。 并發(fā)有膿腫、假性囊腫、彌漫