MR-踝關節(jié)課件

1、踝關節(jié)檢查技術 體位：仰臥位，足放松（10-20。plantar flexion and 10-30 。 external rotation）；表面線圈，線圈中心在內(nèi)踝水平；一般單側(cè)掃描，跟腱可雙側(cè)對比。 參數(shù)：12-14cm FOV，3-4mm層厚，256256或512 序列選擇： 間接法或直接法造影中心常規(guī)參數(shù) 雙回波脂肪抑制橫斷位掃描 斜冠狀位SE T1WI 斜冠狀位雙回波脂肪抑制 斜矢狀位雙回波掃描MR掃描方位 橫斷位、斜冠狀位和斜矢狀位韌帶異常 下脛腓韌帶復合體 外側(cè)韌帶 內(nèi)側(cè)韌帶下脛腓韌帶復合體 1、前下脛腓韌帶（AITF）：脛骨外前面走向腓骨前表面，向外下走行，下部纖維長于上部纖

2、維，Weakest。 2、PITF：脛骨外后面走向腓骨后表面，向上向內(nèi)走行。 3、橫脛腓韌帶（TTF）：PITF的最下部分，脛骨外后面走向外踝窩的上部，位于脛骨后緣下方，與距骨后緣相接。 4、骨間韌帶：骨間膜的最下部分，三角形的粗短纖維，從脛骨斜下走向腓骨。下脛腓韌帶復合體解剖正常AITF AITF斷裂內(nèi)側(cè)韌帶復合體 淺層：起自內(nèi)踝的前面，分為前中后三束 1、tibionavicular part：至舟骨結(jié)節(jié)和跟舟韌帶的內(nèi)側(cè)緣 2、tibiocalcaneal part：strongest，至跟骨的距骨支持柱，基本上垂直走行 3、posterior part：向外后止于距骨內(nèi)側(cè)和其內(nèi)側(cè)突 深層

3、：內(nèi)踝尖端走向距骨內(nèi)側(cè)非關節(jié)面，防止距骨外移位 strong，triangular or fan-shaped 。內(nèi)側(cè)韌帶復合體示意外側(cè)韌帶解剖 1、 跟腓韌帶： Long and rounded。與關節(jié)囊不融合，但是與腓骨長短肌肌腱關系密切。 2、前距腓韌帶：外踝前緣向內(nèi)向前走向距骨外側(cè)，weakest，足中立位時水平走行。與關節(jié)囊融合，因此損傷必然同時損傷關節(jié)囊。 3、后距腓韌帶：與關節(jié)囊融合，strongest，水平走行。有時可見一小束斜向上方走向內(nèi)踝，稱為后踝間韌帶或tibial slip。外側(cè)韌帶復合體示意韌帶損傷病理 最常見的損傷形式為足plantar flexion內(nèi)翻損傷，導致

4、外側(cè)韌帶損傷。 外側(cè)損傷多于內(nèi)側(cè)：常見為前距腓韌帶，其次為前距腓韌帶和跟腓韌帶，而后距腓韌帶很少損傷。 韌帶的急性損傷可以導致慢性功能不全，所以要求準確和及時的診斷。 下脛腓分離時常常合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷或內(nèi)踝骨折，外側(cè)一般尚可。平片和造影診斷 平片主要除外骨折 關節(jié)造影：準確性在75-90，但多韌帶損傷時下降。 前距腓韌帶損傷表現(xiàn)為造影劑外溢至腓骨前外下方； 跟腓韌帶損傷表現(xiàn)為造影劑外溢至腓骨長短肌肌腱鞘； 三角韌帶損傷表現(xiàn)為造影劑外溢超出關節(jié)邊緣； 下脛腓分離表現(xiàn)為造影劑外溢至脛腓骨之間。MR表現(xiàn) 韌帶部分或完全斷裂，韌帶松弛或波浪狀，韌帶增厚或不規(guī)則邊緣，韌帶周圍的出血和水腫，鄰近的關節(jié)和

5、肌腱鞘異常積液。 注意點：1、跟腓韌帶（20）和前脛腓韌帶在正常人有時不能看見。2、不能看見三角韌帶則強烈提示損傷。3、正常韌帶有時表現(xiàn)為striated，最常見于后距腓韌帶，后脛腓韌帶和三角韌帶的深部纖維。4、正常后距腓韌帶的上緣可以表現(xiàn)為irregular and fray。韌帶顯示技術探討（Schneck） 足背屈10-20。的橫斷位：前后下脛腓，前后距腓韌帶，三角韌帶 冠狀位：三角韌帶，跟腓韌帶 plantar flexion 40-50 。的橫斷位：觀察跟腓韌帶，三角韌帶 sagittal：跟舟韌帶（spring 韌帶） 注意：三角韌帶在冠狀位上有時顯示信號不均；脛腓和脛距韌帶斜向走

6、行，需連續(xù)分析幾個橫斷面。區(qū)分脛腓韌帶和脛距韌帶 Talus：在距骨頂水平，距骨rectangular，此水平顯示的是脛腓韌帶；遠端，距骨顯示為elongated，此水平顯示的是脛距韌帶。 Fibula：腓骨干遠端部分（其內(nèi)緣為flattened），顯示脛腓韌帶；在踝窩水平（其內(nèi)緣為深的indention），顯示脛距韌帶。正常前后距腓 前距腓斷裂前距腓斷裂 跟腓斷裂治療 單純外側(cè)韌帶急性損傷多為保守治療；合并大的撕脫，骨軟骨骨折（距骨），或內(nèi)側(cè)嚴重韌帶損傷時選擇外科手術。 外側(cè)韌帶損傷之后的慢性病變或不穩(wěn)定，應該考慮手術治療。 三角韌帶的急性損傷，部分撕裂保守治療，完全撕裂手術治療。 脛腓下分

7、離，完全韌帶斷裂手術，部分保守。Sinus tarsi跗竇：2個距下關節(jié)之間，錐形，其尖端位于內(nèi)后（tarsal canal），底外前（ tarsal sinus）內(nèi)容物：fat，動脈吻合，關節(jié)囊，神經(jīng)末梢，5根韌帶跟距骨間韌帶：最內(nèi)后，從跟骨斜向距骨（3）。頸韌帶：跟骨前外側(cè)走向距骨頸部（1）。下伸肌值支持帶內(nèi)中 外 腳 ： 位 于Sinus tarsi外側(cè)。Sinus tarsi syndrome臨床表現(xiàn) 外側(cè)足疼痛，壓痛，后足不穩(wěn)定。 70由內(nèi)翻損傷引起，常合并外側(cè)韌帶損傷，尤其是跟腓韌帶損傷。關節(jié)造影診斷主要為后距下關節(jié)造影：1、正常talocalcaneal interosseous

8、 ligament滑膜隱窩消失不清，代表慢性期的滑膜增生。2、造影劑外溢至Sinus tarsi。3、正常關節(jié)隱窩收縮，關節(jié)擴張受限，外側(cè)關節(jié)囊造影劑外溢，外側(cè)韌帶損傷。MR診斷 正常時均可見the cervical ligament和部分inferior extensor retinaculum，大部分可見talocalcaneal interosseous ligament。 正常時talocalcaneal interosseous ligament隱窩區(qū)域可見液體積聚，但是看不見也不能診斷異常。 異常表現(xiàn)：Sinus tarsi內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)界限不清，水腫或纖維化，異常液體積聚，鄰近的外

9、側(cè)韌帶異常。病理基礎為慢性滑膜炎，炎癥，纖維化，滑膜囊腫。 Impingment syndrome（撞擊綜合征）Anterior Impingment syndrome 脛骨前緣與距骨頸部上緣反復撞擊引起，常見于年輕運動員（足球，棒球，美式足球）和dancers，由于經(jīng)常性背屈引起。其他可能因素有，an equines foot，外側(cè)韌帶松弛。 放射學表現(xiàn)主要為脛骨前下緣與距骨頸部前上緣骨突形成，關節(jié)鏡下切除。 Posterior Impingment syndrome1、os trigonum：距骨后緣os trigonum的存在或可見后緣明顯骨突（stiedas process），導致踝關

10、節(jié)柘屈受限，可伴隨拇長屈肌肌腱鞘炎癥；2、posterior soft tissue impingment：后脛腓韌帶下部分、橫韌帶、后踝間韌帶的撕裂或肥厚增生。os trigonumAnterolateral Impingment syndrome 常見于外側(cè)韌帶損傷后的年輕人，常為前距腓韌帶撕裂合并關節(jié)內(nèi)出血，滑膜增生以及反應性hyalinized 結(jié)締組織或瘢痕entraped into the ankle joint；距骨頂部外前部分的軟骨常常侵蝕。 關節(jié)鏡下見常為前距腓韌帶或前脛腓韌帶病變引起。Syndesmotic Impingment syndrome 前脛腓韌帶病變引起，可伴有

11、后脛腓韌帶和骨間膜損傷。 Medial Impingment syndrome 內(nèi)翻傷時內(nèi)踝和距骨相對應面的撞擊導致的軟骨異常，三角韌帶的損傷，慢性滑膜炎，骨刺，瘢痕組織等引起。肌腱解剖外側(cè)：腓骨長肌和腓骨短肌內(nèi)側(cè)：脛骨后肌，拇長屈肌，趾長屈肌前側(cè)：脛骨前肌，拇長伸肌，趾長伸肌，peroneus tertius tendon后側(cè)：跟腱（Achilles tendon）肌肉解剖肌腱病理 categories：tenosynovitis，tethering，tears，dislocation，tumors and pseudotumors，ossification，congenital anama

12、lies，contractures and iatrogenic injuries。MR對肌腱的診斷 橫斷位和矢狀位最有用，最好進行2側(cè)對照。 正常肌腱在所有序列上均表現(xiàn)為均一低信號，2側(cè)大小對稱，邊緣光滑。 注意以下幾點：1、Magic angle effect：常見于脛骨后肌肌腱。2、tenosynovial fluid：屈肌肌腱常見液體，尤其是拇長屈肌肌腱。3、脛骨后肌肌腱止點處常常表現(xiàn)為球狀（bulbous），可能為部分容積效應。4、脛骨后肌肌腱止點處可以表現(xiàn)為striation。The Achilles tendon 起于腓腸肌肌腹終止處，其前緣一直接受比目魚的纖維直到踝水平，由腓腸

13、肌和比目魚肌肌腱融合而成； 其前方為三角形的跟腱前脂肪體； plantaris muscle tendon 位于The Achilles tendon的內(nèi)緣，但是7可以缺如； 成人，The Achilles tendon長約10-15cm，遠端部分4-7mm厚，12-25mm寬，形態(tài)自上而下有變化； 跟腱附著點前后均有滑囊 正常跟腱有時可以出現(xiàn)輕度的信號不均勻。跟腱異常MR表現(xiàn) 易損傷區(qū)域：附著點上方2-6cm處 tendinitis，paratendinitis：chronic oversue引起，其內(nèi)長T2信號提示部分撕裂 急性斷裂：易感因素如慢性肌腱炎癥，部分撕裂，肌腱鈣化或骨化，類風濕

14、性關節(jié)炎，局部封閉治療 鈣化和骨化：肌腱附著點的骨刺形成，意義不大；肌腱內(nèi)部的局限性骨化，常見于早期的外傷。跟腱部分斷裂跟腱完全斷裂內(nèi)側(cè)肌腱脛骨后肌肌腱異常MR表現(xiàn) 分型：Type 1：部分撕裂，球形膨大；或肌腱增粗，其內(nèi)縱裂（正常直徑不超過2倍趾長屈肌肌腱的直徑）。Type 2：部分撕裂，肌腱變細。Type 3：完全斷裂，中間有gap。 注意點：1、正常和異常脛骨后肌肌腱的直徑和信號有重疊。2、距骨和舟骨的對合關系改變，舟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)突出，付舟骨的存在都是提示脛骨后肌肌腱撕裂的征像。內(nèi)側(cè)肌群腱鞘炎腓骨長肌肌腱（PL）和 腓 骨 短 肌 肌 腱（PB）PL和PB病變 脫位和半脫位：主要向外和向前 腱炎和腱滑膜炎 斷裂：PL部分撕裂Accessory ossiclesOs trigonum：Accessory navicular bone：Type 1： 30，脛骨后肌肌腱內(nèi)的獨立籽骨，邊界清楚，圓形或橢圓形，2-6m