clippers綜合征

1、CLIPPERS綜合征安盼盼概述 類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細(xì)胞性炎癥伴腦橋血管周圍強(qiáng)化癥(chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids，CLIPPERS)是指在腦橋、中腦及小腦血管周圍以淋巴細(xì)胞浸潤為主、對類固醇激素治療有效的慢性炎性疾病。 該綜合征由Pittock等于2010年首次報(bào)道。臨床特點(diǎn)CLIPPERS發(fā)病年齡以3060歲居多。 其特征性臨床表現(xiàn)包括步態(tài)性共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、感覺障礙和構(gòu)音障礙。其他非特異性的癥狀包括眩暈、惡心、耳鳴、聽力下降、認(rèn)知

2、功能障礙、味覺障礙、假性延髓性麻痹、動作性震顫、眼球震顫、痙攣性輕癱、吞咽困難、額葉釋放征等。 患者無體重減輕、發(fā)熱、假性腦膜炎、淋巴結(jié)腫大、葡萄膜炎、皮疹、關(guān)節(jié)炎、口腔或生殖器潰瘍等全身或局部癥狀。CLIPPERS的神經(jīng)影像學(xué)檢查 CLIPPERS患者治療前后行頭顱MRI增強(qiáng)檢查，示腦橋血管周圍呈“胡椒粉胡椒粉”樣斑點(diǎn)狀強(qiáng)化病灶樣斑點(diǎn)狀強(qiáng)化病灶，部分患者病灶分布于中腦、小腦及丘腦，強(qiáng)化病灶以腦橋?yàn)橹行?，并涉及多個(gè)相鄰區(qū)域。隨著距腦橋距離的增加，相鄰病灶的數(shù)量逐漸減少，范圍也逐漸縮小。 還有部分患者病灶可累及基底節(jié)、內(nèi)囊、胼胝體、大腦白質(zhì)及脊髓等部位。 大部分CLIPPERS患者影像學(xué)未顯示明

3、顯占位效應(yīng)。腦脊液檢查 CLIPPERS患者腦脊液檢查結(jié)果示腦脊液蛋白及細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度升高，腦脊液生化無明顯異常，腦脊液中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。診斷目前關(guān)于CLIPPERS的診斷沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。 (1)亞急性、漸進(jìn)性的腦干與小腦癥狀，如共濟(jì)失調(diào)，構(gòu)音障礙等； (2)MRI可見腦干(尤其是腦橋)、小腦典型的“胡椒粉樣”斑點(diǎn)狀或曲線狀強(qiáng)化病灶； (3)腦活檢見血管周圍明顯的T淋巴細(xì)胞浸潤； (4)類固醇激素治療有效； (5)排除其他可能疾病。病例1病史 23 歲男性，既往體健，入院前構(gòu)音困難、眩暈進(jìn)展加重、行走困難 2 個(gè)月。兒童時(shí)期診斷有視網(wǎng)膜色素變性。無先天性梅毒病史。無惡心或嘔吐、發(fā)熱、體重減輕

4、、頭痛、畏光、癲癇、極度虛弱或感覺障礙。體格檢查提示有構(gòu)音困難、視測距障礙、共濟(jì)失調(diào)。血生化及血清各項(xiàng)檢查陰性。腦脊液分析：蛋白含量，白細(xì)胞數(shù)（淋巴細(xì)胞 84%），腦脊液免疫球蛋白 G。腦脊液細(xì)菌、真菌學(xué)及抗酸桿菌培養(yǎng)陰性。入院時(shí)胸部、腹部、盆腔 CT 陰性。腦橋水平 DWI及 ADC 圖顯示無局灶或點(diǎn)狀彌散受限。 同一水平 T2W及 T2-FLAIR可見腦橋背側(cè)、小腦中腳內(nèi)側(cè)份及雙側(cè)小腦內(nèi)側(cè)、小腦蚓部彌漫補(bǔ)丁樣高信號。T1WI 強(qiáng)化顯示腦干、小腦中腳及雙側(cè)小腦半球多發(fā)點(diǎn)狀強(qiáng)化呈血管周圍方式分布，大體對稱。 腦組織活檢顯示腦橋、中腦、小腦血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤 應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療后并長

5、期維持免疫抑制治療能有效控制病情進(jìn)展，且影像學(xué)表現(xiàn)伴隨臨床癥狀的緩解而改善。病例2病史 患者，男，56 歲，既往體健。因面部發(fā)作性麻木 1 年，視物成雙、行走不穩(wěn)半年，加重 2 月入院 該病一個(gè)獨(dú)特的影像學(xué)特點(diǎn)是，灶周明顯不伴血管源性水腫 病灶于小腦中腳、腦橋、小腦處最為密集，但許多患者于延髓、中腦、頸髓、基底節(jié)、丘腦、大腦白質(zhì)處亦可見典型病灶鑒別診斷1淋巴瘤樣肉芽腫病(lymphomatoid granulomatosis，LYG)： 本病罕見，是一種多系統(tǒng)受累的疾病，最常見于肺，其次是皮膚與神經(jīng)系統(tǒng)?？汕址革B腦任何部位，常多發(fā)，癥狀視病變累及部位而不同。MRI上亦可見病變多呈長T1和長T2

6、信號，增強(qiáng)可見小血管壁線狀強(qiáng)化和血管周圍組織點(diǎn)狀強(qiáng)化，與CLIPPERS非常相似。 本病是CLIPPERS最重要的鑒別診斷，特別是當(dāng)其僅局限于中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，更易混淆。確診需要病理。鑒別診斷 2原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)： 常見于免疫缺陷者，病程進(jìn)展快。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常以血管周圍間隙為中心向外浸潤生長。MRI上多累及腦實(shí)質(zhì)，特別是額頂葉和胼胝體部，病灶多發(fā)，常沿中線分布，增強(qiáng)見均勻強(qiáng)化。 MRS常見ChoNAA比值明顯升高。PCNSL對類固醇激素治療不敏感，?？梢姀?fù)發(fā)。因此對于類固醇激素治療效果不

7、佳的疑似CLIPPERS患者需考慮PCNSL可能。CLIPPERS患者腦部 PET-CT 檢查見對比強(qiáng)化病灶區(qū)域并無高代謝狀態(tài)、或僅見輕微的高代謝狀態(tài)，該表現(xiàn)較淋巴瘤的腦部 PET-CT 表現(xiàn)要輕微的多。 確診需病理結(jié)果。 鑒別診斷 3神經(jīng)結(jié)節(jié)病(neurosarcoidosis)： 多呈自限性，預(yù)后良好，但易復(fù)發(fā)。最常累及顱神經(jīng)、下丘腦和垂體而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。大部分病例伴有肺部改變。神經(jīng)結(jié)節(jié)病的MRI表現(xiàn)多樣，通常是長T1長T2信號，增強(qiáng)可見結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強(qiáng)化，病灶周圍可有水腫。 確診仍需病理，其特點(diǎn)為非感染的非干酪樣肉芽腫。鑒別診斷 4原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(primary angiitis

8、 of central nervous system)： 主要侵犯腦膜及腦實(shí)質(zhì)的中、小血管，其對類固醇激素敏感性不如CLIPPERS，且病變并不局限于腦橋周圍。血管造影可見多發(fā)性的血管交替狹窄與擴(kuò)展，呈“串珠樣”改變。鏡下可見血管壁浸潤、破壞和纖維素樣壞死。鑒別診斷 5Bickerstaff腦干腦炎(Bickerstaff brainstem encephalitis)： 本病發(fā)作前常有上呼吸道感染和腹瀉，臨床表現(xiàn)為眼肌麻痹、嗜睡或昏迷、共濟(jì)失調(diào)、頭暈、球麻痹等癥狀。多數(shù)患者存在多發(fā)性周圍神經(jīng)病癥狀。MRI上可見T2高信號的斑片狀或條索狀病灶，增強(qiáng)多不強(qiáng)化，可與CLIPPERS鑒別。鑒別診斷 6多發(fā)性硬化(multiple sclerosis)： 為原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，反復(fù)發(fā)作，病程遷延。腦脊液中常可檢測到寡克隆區(qū)帶（ CLIPPERS 未檢測到），類固醇激素治療多可緩解或減輕癥狀