醫(yī)保崗前培訓(xùn)課題

1、醫(yī)療保險崗前培訓(xùn)醫(yī)療保險崗前培訓(xùn)聊城市第三人民醫(yī)院醫(yī)保辦聊城市第三人民醫(yī)院醫(yī)保辦二一六二一六年年十二月十二月主講人：張立志主講人：張立志順應(yīng)形勢、積極應(yīng)對順應(yīng)形勢、積極應(yīng)對規(guī)范中求發(fā)展規(guī)范中求發(fā)展l一、醫(yī)療保險改革歷程及現(xiàn)狀一、醫(yī)療保險改革歷程及現(xiàn)狀l二、醫(yī)療保險基本要求及規(guī)定二、醫(yī)療保險基本要求及規(guī)定l三、臨床醫(yī)護人員需要特別注意的事項三、臨床醫(yī)護人員需要特別注意的事項一、醫(yī)療保險 改革歷程及現(xiàn)狀 1994年以前 對原有公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的改革 目標(biāo)：控制醫(yī)療費用的快速增長 措施：引入醫(yī)療費用的分擔(dān)機制第一階段第一階段 1994年“兩江”試點建立全新的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的改革試點江西九江、江蘇

2、鎮(zhèn)江 第二個階段第二個階段 1996年在全國50多個城市擴大試點 1999年全面推開第三個階段第三個階段第四個階段第四個階段 2004年啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療第五個階段第五個階段 實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算實現(xiàn)省內(nèi)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 實現(xiàn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民合并聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民合并聯(lián)網(wǎng) 第六個階段（現(xiàn)階段）第六個階段（現(xiàn)階段）公務(wù)員公務(wù)員補助補助商業(yè)商業(yè)保險保險企業(yè)補企業(yè)補充保險充保險特殊特殊人群人群城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險新型農(nóng)村合作醫(yī)療城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系補充 主體 托底 多多層層次次醫(yī)醫(yī)療療保保障障體體系系二、醫(yī)療保險 基本要求及規(guī)定住院登記流程l職工醫(yī)保：“城

3、鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險證”l居民醫(yī)保：“城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡” 及“身份證”l主管醫(yī)師填寫住院證后，于病人住院48小時內(nèi)于住院處、醫(yī)保辦登記醫(yī)療保險非統(tǒng)籌費用醫(yī)療保險非統(tǒng)籌費用l非統(tǒng)籌費用（需病人自己負(fù)擔(dān)的費用）非統(tǒng)籌費用（需病人自己負(fù)擔(dān)的費用）l全額自付項目：住院期間，季節(jié)費、陪人費、急全額自付項目：住院期間，季節(jié)費、陪人費、急救車費、院外會診費、血液制品、自費藥品等救車費、院外會診費、血液制品、自費藥品等l部分自付項目：乙類藥品、大型檢查、化驗費、部分自付項目：乙類藥品、大型檢查、化驗費、普通材料費等普通材料費等醫(yī)療保險報銷比例醫(yī)療保險報銷比例l城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險：去除非統(tǒng)籌費用及起

4、付線去除非統(tǒng)籌費用及起付線400400元后按在職職工元后按在職職工85%85%、退休職工、退休職工88%88%報報銷。銷。l城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險：去除非統(tǒng)籌費用及起付線去除非統(tǒng)籌費用及起付線5 50000元后按元后按70%70%報銷。報銷。l城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險大病救助：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險大病救助：個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用1.21.2萬元以上，萬元以上，1010萬元以下的部分給予萬元以下的部分給予50%50%補償，補償，2020萬元以上的部分給予萬元以上的部分給予65%65%補償。每人每年最高補償。每人每年最高3030萬。萬。醫(yī)療保險大額封頂線醫(yī)療保險大額封頂線l城

5、鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險：2525萬元萬元l城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險：城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險：1212萬元萬元l因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘、吸毒、交通肇事、醫(yī)療事故、工傷、生育、計劃生育等發(fā)生的醫(yī)療費用全部自負(fù)，不予報銷。l城鎮(zhèn)居民：須患者家屬到患者社區(qū)城鎮(zhèn)居民：須患者家屬到患者社區(qū)/居委會居委會開開具參保居民外傷住院告知書。具參保居民外傷住院告知書。l醫(yī)療保險：須患者家屬到患者單位醫(yī)療保險：須患者家屬到患者單位/社區(qū)開具社區(qū)開具參保職工外傷住院告知書。參保職工外傷住院告知書。出院帶藥的規(guī)定l新農(nóng)合：急性病最多7天藥量，慢性病最多15天藥量l醫(yī)療保險：急性病最多7天藥量，慢性病28天藥量l只

6、能帶口服藥且不得超過五種l不得帶與本次住院疾病無關(guān)的藥三、臨床醫(yī)護人員需要 特別注意的事項合理檢查、合理用藥、合理治療l自費項目：自費項目：全額自費的藥品、檢查、護理收費等必須經(jīng)患者或家屬在自費項目告知書中簽字同意后使用。l急救搶救用藥：急救搶救用藥：急救搶救期間使用的血液制品及自費藥品，于病人出院時，填寫急救、搶救藥品及自費項目審批表及病歷原件后上報市勞動局醫(yī)保處審批后報銷l出院帶藥：出院帶藥：禁止開搭車藥、大處方及與醫(yī)療保險患者本次住院治療疾病無關(guān)或關(guān)系不密切的藥品不能觸及的底線不能觸及的底線冒名住院冒名住院掛床住院掛床住院變通錄入變通錄入套取套取合理檢查合理檢查合理用藥合理用藥合理治療合理治療照章收費照章收費 動態(tài)分析動態(tài)分析冒名住院冒名住院掛床住院掛床住院變通項目變通項目等低級錯誤等低級錯誤 內(nèi)部審核內(nèi)部審核目標(biāo)目標(biāo)醫(yī)保支付和醫(yī)院發(fā)展的關(guān)系在過去幾年里，醫(yī)療市場高速擴張的過程中，醫(yī)院的發(fā)展充分利用了醫(yī)保新農(nóng)合的發(fā)展，享受了醫(yī)保增容擴張的紅利時代。擴張的慣性沒有終止。到總額控制方式后，工作重點被迫轉(zhuǎn)移到關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量、費用控制上。對于擴張、發(fā)展中的醫(yī)院來說，這是一個被動的過程，也是痛苦的