下肢深靜脈血栓

1、下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓 孫孫 芳芳 查房內(nèi)容查房內(nèi)容 病例介紹病例介紹患者，劉圣華，男性，58歲，患者因摔傷后左膝部疼痛腫脹，活動受限1小時由門診收入住我科治療。診斷為“左髕骨骨折”。 入科體查入科體查?？企w查：?？企w查：入院體查左膝關(guān)節(jié)壓痛明顯，屈曲不能，稍有腫脹，可捫及骨檫感，活動明顯受限，余肢關(guān)節(jié)活動，感覺正常。 病情病情介紹介紹入院后醫(yī)囑予以抗炎，消腫，促進骨細胞生長，患肢冷療及石膏外固定等治療，患者于9月30日在連硬外麻下行左髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后醫(yī)囑予以抗炎，消腫，左下肢石膏外固定等對癥處理，患者于10月8日清晨抽血查D二-聚體為5.43ug/ml,血小板為

2、477，10月11日訴左下肢脹痛難忍，行下肢血管彩照檢查示左側(cè)下肢深靜脈血栓形成并阻塞。彩超彩超彩超提示： 輔助檢查輔助檢查 輔助檢查輔助檢查 護理護理查房目的查房目的DVT疾病相關(guān)知識 定定 義義 病因病因Company Logo1.靜脈血流滯緩 常見于肢體制動或長期臥床的病人。靜脈血流瘀滯，增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁的接觸時間，容易引起血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內(nèi)血流緩慢，且易產(chǎn)生渦流，是產(chǎn)生血栓的主要部位。Company Logo 左下肢深靜脈血栓形成高于右側(cè)，是由于左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側(cè)靜脈回流障礙而發(fā)生血栓所致。2.靜脈壁的損傷

3、 (1)化學(xué)性損傷：靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均不同程度地刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成 。 (2)機械性損傷：靜脈局部挫傷，撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。（3）感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。Company Logo3.血液高凝狀態(tài)常見于妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后，創(chuàng)傷，腫瘤，長期服用避孕藥等情況。而外科手術(shù)和創(chuàng)傷是并發(fā)深靜脈血栓形成的常見誘因，如骨折等?？捎捎谘?/p>

4、板數(shù)增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。DVT的危險因素的危險因素 高危人群高危人群 下肢深靜脈血栓形成的類型下肢深靜脈血栓形成的類型（1）周圍型（2）中央型（3）混合型 周圍型周圍型1. 周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。 Homan征：足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛 Neuhof征：腓腸肌壓痛。Homan征征 中央型中央型 2. 中央型：也稱髂股靜脈血栓形成。 混合型混合型 3. 混合型：即全下肢深靜脈血栓形成。 特殊類型特殊類型A. 股白腫股白腫下肢腫脹嚴重，皮膚的張力大，使外周靜脈毛細血管內(nèi)的血被擠壓到深靜內(nèi)，表現(xiàn)為皮膚的蒼白，這種情況稱之為疼痛性股白腫。

5、 特殊類型特殊類型B. 股青腫股青腫 當(dāng)血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深、淺靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強烈痙攣時，即形成股青腫。常 見 部 位以下肢多見，通常首先發(fā)生以下肢多見，通常首先發(fā)生在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可在腓腸肌深靜脈內(nèi)，向上可以延伸至以延伸至腘腘靜脈、股靜脈和靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導(dǎo)管留置術(shù)后。管留置術(shù)后。 臨床主要表現(xiàn)臨床主要表現(xiàn)肢體腫脹疼 痛淺靜脈怒張 （一）疼痛（一）疼痛 是最早出現(xiàn)的癥狀，主要因血是最早出現(xiàn)的癥狀，主要因血栓激發(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)和血栓遠段靜脈急劇栓激發(fā)靜脈壁炎癥

6、反應(yīng)和血栓遠段靜脈急劇擴張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。擴張，刺激血管壁內(nèi)末梢神經(jīng)所致。（二）肢體腫脹（二）肢體腫脹 下肢腫脹是最主要的癥狀，下肢腫脹是最主要的癥狀，是由于血栓遠端靜脈壓力增加，導(dǎo)致毛細血是由于血栓遠端靜脈壓力增加，導(dǎo)致毛細血管的過濾壓也增加，血管內(nèi)皮細胞缺氧通透管的過濾壓也增加，血管內(nèi)皮細胞缺氧通透性增加，血管內(nèi)液體滲出，另外，靜脈淤血性增加，血管內(nèi)液體滲出，另外，靜脈淤血和炎癥反應(yīng)影響淋巴回流，則加重了肢體腫和炎癥反應(yīng)影響淋巴回流，則加重了肢體腫脹。脹。臨床主要表現(xiàn)臨床主要表現(xiàn)三）淺靜脈曲張 是深靜脈血栓形成后的繼發(fā)性代償反應(yīng)。如果血栓累及深靜脈主干，可有明顯的下腹部和腹股溝

7、的淺靜脈曲張。輔 助 檢 查(一）彩色多普勒超聲檢查：是目前診斷DVT的首選檢查，診斷準確率高，可準確診斷出DVT的范圍、部位、程度和血流阻力等指標。在急性DVT的診斷方面，可取代靜脈造影作為最后確診的手段。（二）靜脈造影：是診斷DVT的金標準，能使靜脈直接顯像，可有效地判斷有無血栓，能確定血栓的大小、位置、形態(tài)及測支循環(huán)情況。后期行逆行造影，還可了解靜脈瓣膜功能情況。（三）其它：CT檢查、磁共振成像檢查、放射性核素檢查亦具有優(yōu)越性。 DVT的處理原則n非手術(shù)治療n 手術(shù)治療DVT的非手術(shù)療法n 一般處理n 溶栓療法n 抗凝療法 n 祛聚療法n 擴血管療法DVT的非手術(shù)療法(1)抗凝療法：適用

8、于范圍較小的血栓，通過肝素和香豆素類抗凝劑預(yù)防血栓的繁衍和再生，促進血栓的消融。一般用低分子肝素鈉、低分子肝素鈣，最后使用香豆素衍生物，如華法令，至病人恢復(fù)正常生活36個月。DVTDVT的非手術(shù)療法（2）溶栓療法：常用藥物為尿激酶、重組鏈激酶，主要作用是水解血栓內(nèi)的纖維蛋白而達到溶栓目的，維持5天左右。經(jīng)小隱靜脈置管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成DVT的非手術(shù)療法（3）祛聚療法：藥物有低分子右旋糖酐、丹參等。能擴充血容量、稀釋血液、降低粘稠度，又能防止血小板聚集，常作為輔助療法。 治 療手術(shù)治療靜脈切開取栓介入治療導(dǎo)管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保留導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療下腔靜脈濾器置放DVT 的手術(shù)治療

9、手術(shù)治療適應(yīng)癥 1、 急性髂股靜脈血栓形成不超過7天者 2、 對已出現(xiàn)股青腫象且病期較長者 3、接受抗凝,溶栓治療時出現(xiàn)嚴重出血或過 敏休克必須停止治療者 4、抗凝,溶栓禁忌者 術(shù)后抗凝,溶栓,祛聚配合治療,防止復(fù)發(fā) 通常采用股靜脈切開導(dǎo)管取栓術(shù)。手術(shù)切開血管顯示血栓 手術(shù)取出的血栓 取栓術(shù)前 取栓術(shù)后 護理問題護理問題護 理 措 施1.心理護理2.體位及行為護理3.病情觀察4.藥物護理5.疼痛護理6.飲食護理7.皮膚護理8.功能鍛煉9.并發(fā)癥的觀察及護理護 理 措 施1.心理護理：講解疾病的相關(guān)知識，消除病人的恐懼與焦慮情緒。 護理措施（2.體位及行為護理）2.體位及行為護理：（1）體位：急

10、性發(fā)病后10-14天內(nèi)絕對臥床休息,包括在床上大小便。抬高患肢高于心臟水平20-30厘米, 膝關(guān)節(jié)微屈,下墊寬大軟墊，并注意患肢的保暖。當(dāng)肢體感覺疲勞時可更換臥位,行足部的輕微伸屈活動。10-14天后可下床活動,行足背伸屈運動,每日數(shù)十次,每次3-5分鐘,以促進靜脈血回流。開始起床活動時，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈回流量，阻止下肢水腫發(fā)展。行空氣波壓力儀治療，目的是促進靜脈回流，防止新的深靜脈血栓形成。（2）急性期間不得劇烈活動或按摩患肢,以免造成血栓脫落,如果脫落進入肺動脈可引起肺栓塞，大塊肺栓塞可以致死。 護理措施（2.體位及行為護理）（3）戒煙的必要性：吸煙患者

11、應(yīng)戒煙，因煙草中的尼古丁可引起血管收縮，影響患肢血液循環(huán)。護理措施（2.體位及行為護理）護理措施（2.體位及行為護理）（4）禁冷熱敷：因熱敷會促進組織代謝，增加耗氧量，對患肢不利，而且栓塞后患肢感覺受損，易造成皮膚的灼傷：冷敷可減少組織代謝，同時會引起血管萎縮，不利于解除痙攣和建立靜脈的側(cè)支循環(huán)。 護理措施護理措施3.病情觀察：測量肢體周徑：每日定時定位測量腫脹肢體周徑，觀察療效；并嚴密觀察肢體有無股青腫、股白腫出現(xiàn)，一旦發(fā)生，立即報告醫(yī)生并行術(shù)前準備。 下肢周徑的測量下肢周徑的測量每日定時測量肢體周徑，一般測量髕骨上下10-15cm和內(nèi)踝以上15cm的周徑。 護理措施護理措施3.病情觀察：

12、室溫保持在25攝氏度左右，注意患肢保暖 。每日定時對比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺、足動脈搏動情況 護理措施護理措施4.藥物護理 治療期間，觀察病人有無牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜及血尿、便血等情況，每周定時監(jiān)測凝血功能，輸液完畢，穿刺點按壓5-10分鐘。注意出血傾向 監(jiān)測病人血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、D二-聚體，尿常規(guī)、大便常規(guī)和便潛血試驗皮膚及黏膜有無出血、有無肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血女性病人有無陰道出血觀察病人有無頭痛、嘔吐、意識障礙等情況，以判斷是否有顱內(nèi)出血靜脈穿刺點有無滲血或出血 護理措施護理措施5.疼痛護理 疼痛時禁止按摩、熱敷，給予心理護理，必要時使用止痛

13、劑 。 護理措施護理措施6.飲食護理 給予低鹽低脂、粗纖維素、富含維生素高蛋白食物。多飲水、多食維生素較高的蔬菜、瓜果：如番茄、冬瓜、西瓜、洋蔥、蘑菇、芹菜、海帶、黑木耳等，這些食物都含豐富的吡嗪，使血小板降低，有利于血液的稀釋，促進血流，改變血液的粘滯度；低鹽可改善血管壁的通透性，減輕組織水腫。同時清淡飲食可防刺激性食物對血管的刺激。另外選擇含纖維素多的食物、如：韭菜、芹菜、新鮮水果、豆類及粗糧等，保持大便通暢,防止腹內(nèi)壓增高，影響下肢靜脈血液回流。 護理措施護理措施7 7. .皮膚護理 由于患肢血流緩慢、循環(huán)差，受壓后易引起組織的缺血缺氧，發(fā)生壓瘡。可用軟枕墊于患肢下，以防長期受壓，保持床

14、單平整、干燥、無污染。8.功能鍛煉 患肢明顯消腫后鼓勵患者做膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲、背伸及舒縮小腿及股四頭肌的收縮運動。每次5分鐘，每日46次，促進大腿深靜脈的回流。 并發(fā)癥并發(fā)癥 肺栓塞肺栓塞 肺栓塞肺栓塞的臨的臨床表現(xiàn)床表現(xiàn) 肺栓塞的危害肺栓塞的危害 90% PE患者血栓來自下肢靜脈 80% PE患者起病時無臨床癥狀 致命性PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生肺栓塞肺栓塞 急性肺栓塞的急救處理急性肺栓塞的急救處理立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動報告醫(yī)生配合醫(yī)生搶救同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監(jiān)護急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù)Company Logo健 康 宣 教行為指導(dǎo) ：告誡病人絕對戒煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。適當(dāng)運動，促進靜脈回流 ，避免在膝下墊硬枕、過度屈髖、用過緊的腰帶和緊身衣物而影響靜脈回流。避免長時間久站久坐，當(dāng)患肢感覺不適時，抬高患肢高于心臟20-30cm。飲食指導(dǎo) ：進食低脂，高纖維素的食物，保持大便通暢，多飲水，促進循環(huán)，增進廢物排泄，降低血液