糖尿病酮癥酸中毒處理

1、Diabeticketoacidosis，DKA回顧回顧 糖尿病定義：分型：型；型；特殊類型；妊娠期糖尿病臨床表現(xiàn)：1.代謝紊亂綜合癥（三多一少）2.糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒;（ 型有自發(fā)傾向； 型在感染、手術、外傷、精神刺激下誘發(fā)）高滲性非酮癥糖尿病昏迷；（2/3患者無糖尿病史；常見誘因：感染、血透、靜脈內高營養(yǎng)等）感染3.糖尿病慢性并發(fā)癥大中血管病變；微血管病變；神經病變；眼部病變；糖尿病足 是糖尿病急性并發(fā)癥，也是內科常見急癥之一。是由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，以至水、電解質和酸堿平衡失調，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征

2、。l西方國家1995年，每1000個糖尿病入院患者中有4.6-8例l多為年輕的1型糖尿病患者l發(fā)達國家中總體死亡率為210l大于64歲的患者，死亡率達20l年輕人的死亡率為241型DM患者 自發(fā)DKA傾向2型DM患者 常見于以下誘因：l急性感染l胃腸疾?。▏I吐、腹瀉等）l創(chuàng)傷、手術l胰島素不適當減量或突然中斷治療l妊娠和分娩l有時可無明顯誘因激素異常激素異常胰島素水平降低胰島素水平降低（絕對或相對）（絕對或相對）拮抗激素增加拮抗激素增加（絕對或相對）（絕對或相對）代謝紊亂代謝紊亂：嚴重脫水嚴重脫水電解質代謝紊亂電解質代謝紊亂代謝性酸中毒代謝性酸中毒多臟器病變多臟器病變進一步升高的高血糖可加重滲

3、透性利尿，大量酮體從腎、肺排出又帶走大量水分；蛋白質和脂肪分解加速，大量酸性代謝產物排出，加重水分丟失；厭食、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，體液丟失，使水分入量減少。 滲透性利尿的同時使鈉、鉀、氯、磷酸根等離子大量丟失；酸中毒使鉀離子從細胞內釋出至細胞外，經腎小管與氫離子競爭排出使失鉀更為明顯，但由于失水甚于失鹽，血液濃縮，故治療前血鉀濃度可正?；蚱撸S著治療進程，補充血容量、注射胰島素、糾正酸中毒后，可發(fā)生嚴重低血鉀，有引起心律失常、心臟驟停的危險。 糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經氧化產生大量乙酰乙酸、-羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體。當酮體生成量劇增，超過肝外組織的

4、氧化能力時，血酮體升高稱為酮血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。乙酰乙酸和羥丁酸均為較強的有機酸，大量消耗體內儲備堿，若代謝紊亂進一步加劇，血酮體繼續(xù)升高，超過機體的處理能力，便發(fā)生代謝性酸中毒。 嚴重失水，血容量減少，加上酸中毒引起的微循環(huán)障礙，若未能及時糾正，最終可導致低血容量性休克，血壓下降。 腎灌注量的減少，引起少尿或無尿，嚴重者發(fā)生腎衰竭。 糖尿病酮癥酸中毒昏迷 （不同的階段，不同的表現(xiàn)） 誘因 酮體堆積 高滲、缺氧 l 煩渴、多尿、夜尿增多l(xiāng) 體重下降 、疲乏無力l 視力模糊l 酸中毒呼吸(Kussmaul 呼吸) 呼吸深大，呼氣中有爛蘋果味(丙酮)l腹痛, 惡心，嘔吐

5、，腿痙攣l中樞神經受抑制致精神混亂以及嗜睡,昏迷l血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）lHCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L以下）lPaC02降低，pH5mmol/Ll電解質紊亂,血鉀偏低或正常。l白細胞數(shù)升高，即使無合并感染也可達10X109L 中性粒細胞比例升高。 低血糖昏迷 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 乳酸性酸中毒 腦血管意外 根據(jù)臨床表現(xiàn)特征、細致的體格檢查和及時做必要的實驗室檢查可鑒別 l補液l控制血糖，糾正酸中毒胰島素應用l糾正電解質紊亂l尋找病因并給予針對性治療 通常使用生理鹽水，補液總量可按原體重10估計。在2小時內輸入10002000ml，從第2至第6小

6、時約輸入10002000ml.第1個24小時輸液總量約40005000ml，嚴重失水者可達6 0008 000ml.以便較快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。如無心力衰竭，開始時(2小時內)補液速度應較快，以后根據(jù)P、BP、每小時尿量、末梢循環(huán)情況決定輸液量和速度。 大量基礎研究和臨床實踐證明，小劑量(速效)胰島素治療方案(01U/Kg/h)有簡便、有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、低血鉀等優(yōu)點。血糖下降速度一般以每小時約降低3961mmolL為宜。在輸液及胰島素治療過程中，需每12小時檢測血糖、鉀、鈉和尿糖、尿酮等。當血糖降至13.9mmolL時，改輸5GS加入普通胰島素(胰島素（U）：糖（g）=1:41:6)。 l只要患者尿量30ml/h，血鉀5.5mmol/L, 補胰島素的同時即可開始補鉀l若以后仍5.5mmol/L, 每增加1000ml液體加1-1.5克鉀，總量6-10g/天l監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定）l必要時考慮胃腸道補鉀l如果血PH值7.0,可考慮使用碳酸氫鈉，但量不宜過多 100ml-125ml ivgt