婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)_課程課件_14.分娩期并發(fā)癥婦女的護(hù)理

1、第八章第八章 分娩期并發(fā)癥婦女的護(hù)理分娩期并發(fā)癥婦女的護(hù)理第一節(jié)第一節(jié) 胎膜早破胎膜早破premature rupture of premature rupture of membranesmembranes概念概念 胎膜在臨產(chǎn)前破裂稱胎膜早破。胎膜在臨產(chǎn)前破裂稱胎膜早破。 如發(fā)生在妊娠滿如發(fā)生在妊娠滿3737周后，稱足月胎膜早周后，稱足月胎膜早破破PROM of termPROM of term，占分娩總數(shù)的，占分娩總數(shù)的10%10%， 發(fā)生在妊娠不滿發(fā)生在妊娠不滿3737周者，稱足月前胎膜周者，稱足月前胎膜早破早破preterm PROMpreterm PROM，發(fā)生率為，發(fā)生率為2.0%

2、2.0%3.5%3.5%。病因病因 1 1、下生殖道感染。、下生殖道感染。 2 2、羊膜腔內(nèi)壓力升高、羊膜腔內(nèi)壓力升高：如羊水過多、多：如羊水過多、多胎妊娠、孕晚期性交胎妊娠、孕晚期性交 3 3、胎膜受力不均、胎膜受力不均：如頭盆不稱、胎位異：如頭盆不稱、胎位異常常 4 4、宮頸內(nèi)口松馳、宮頸內(nèi)口松馳 5 5、營養(yǎng)因素、營養(yǎng)因素：VcVc、銅等缺乏導(dǎo)致胎膜、銅等缺乏導(dǎo)致胎膜發(fā)育不良發(fā)育不良臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 病癥：病癥： 突發(fā)較多液體自陰道流出，無腹痛，繼突發(fā)較多液體自陰道流出，無腹痛，繼而少量間斷流出而少量間斷流出 體征：體征： 腹壓增加羊水即流出腹壓增加羊水即流出 肛診：上推胎兒先露可見液體

3、自陰道流肛診：上推胎兒先露可見液體自陰道流處理原那么處理原那么 預(yù)防早產(chǎn)和臍帶脫垂，防止宮內(nèi)感染。預(yù)防早產(chǎn)和臍帶脫垂，防止宮內(nèi)感染。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 一健康史一健康史 二身體狀況二身體狀況 1 1、病癥。、病癥。2 2、體征。、體征。 三輔助檢查：三輔助檢查： 1 1、陰道液、陰道液pHpH測定。測定。pHpH6.5 6.5 2 2、陰道液涂片檢查。羊齒狀結(jié)晶、胎兒上皮、陰道液涂片檢查。羊齒狀結(jié)晶、胎兒上皮 3 3、B B超檢查。超檢查。 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1 1、有感染的危險(xiǎn)：與胎膜破裂后同上生、有感染的危險(xiǎn)：與胎膜破裂后同上生殖道病原體上行感染有關(guān)。殖道病原體上行感染有關(guān)。 2 2、有受傷

4、的危險(xiǎn)胎兒：與臍帶脫垂、有受傷的危險(xiǎn)胎兒：與臍帶脫垂和早產(chǎn)兒肺不成熟有關(guān)。和早產(chǎn)兒肺不成熟有關(guān)。 3 3、焦慮、焦慮護(hù)理措施護(hù)理措施 一預(yù)防措施一預(yù)防措施 主要針對(duì)病因進(jìn)行預(yù)防。主要針對(duì)病因進(jìn)行預(yù)防。護(hù)理措施護(hù)理措施 二病情觀察二病情觀察 1 1觀察胎心率的變化。觀察胎心率的變化。 2 2觀察羊水性狀、顏色、氣味等。觀察羊水性狀、顏色、氣味等。 3 3嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，了解感染的征象。了解感染的征象。 4 4監(jiān)測胎心，作監(jiān)測胎心，作NSTNST，陰道檢查確定有，陰道檢查確定有無隱性臍帶脫垂，如有臍帶先露或臍帶脫無隱性臍帶脫垂，如有臍帶先露或

5、臍帶脫垂，應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束分娩。垂，應(yīng)在數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)束分娩。護(hù)理措施護(hù)理措施 三醫(yī)護(hù)治療配合三醫(yī)護(hù)治療配合 1 1妊娠妊娠3535周前，促進(jìn)胎兒肺成熟。周前，促進(jìn)胎兒肺成熟。 2 2胎膜破裂后胎膜破裂后1212小時(shí)即給抗生素小時(shí)即給抗生素預(yù)防感染發(fā)生。預(yù)防感染發(fā)生。 3 3孕齡已達(dá)孕齡已達(dá)3535周或以后者，可適周或以后者，可適時(shí)終止妊娠。時(shí)終止妊娠。護(hù)理措施護(hù)理措施 四心理護(hù)理四心理護(hù)理 五一般護(hù)理五一般護(hù)理 1 128283535孕周者可住院待產(chǎn)。孕周者可住院待產(chǎn)。 2 2保持外陰清潔，每日擦洗會(huì)陰部兩次。保持外陰清潔，每日擦洗會(huì)陰部兩次。 六健康指導(dǎo)六健康指導(dǎo) ：使孕婦重視妊娠期衛(wèi)生保：使

6、孕婦重視妊娠期衛(wèi)生保?。蝗焉锖笃诮剐越?；防止負(fù)重及腹部受碰健；妊娠后期禁止性交；防止負(fù)重及腹部受碰撞；宮頸內(nèi)口松弛者，應(yīng)臥床休息，囑其于妊撞；宮頸內(nèi)口松弛者，應(yīng)臥床休息，囑其于妊娠娠1414周左右行宮頸環(huán)扎術(shù)。周左右行宮頸環(huán)扎術(shù)。 第二節(jié)第二節(jié) 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血postpartum emorrhagepostpartum emorrhage 定義：定義： 產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h24h內(nèi)陰道流內(nèi)陰道流血量超過血量超過500ml500ml者。者。 發(fā)生率：占分娩總數(shù)的發(fā)生率：占分娩總數(shù)的2%2%3%3%。 是造成孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因。是造成孕產(chǎn)婦死亡的第一位原因。病

7、因：病因：1 1、子宮收縮力、子宮收縮力 1 1全身因素：精神過度緊張，分娩恐全身因素：精神過度緊張，分娩恐懼，合并慢性全身性疾病等懼，合并慢性全身性疾病等 2 2產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、前置胎盤、產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病 3 3子宮因素：多胎妊娠，巨大胎兒，子宮因素：多胎妊娠，巨大胎兒，剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、子宮畸形。剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、子宮畸形。 4 4藥物因素：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮藥物因素：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑收縮抑制劑2 2、胎盤因素、胎盤因素 1 1胎盤滯留：剝離而滯留、剝離不全、胎盤滯留：剝離而滯留、剝離不全、胎

8、盤嵌頓。胎盤嵌頓。 2 2胎盤粘連。胎盤粘連。 3 3胎盤植入。胎盤植入。 4 4胎盤胎膜殘留。胎盤胎膜殘留。 胎盤植入胎盤植入完全型完全型3 3、軟產(chǎn)道損傷。、軟產(chǎn)道損傷。 急產(chǎn)、產(chǎn)力過強(qiáng)、巨大兒。急產(chǎn)、產(chǎn)力過強(qiáng)、巨大兒。 陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不標(biāo)準(zhǔn)。陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不標(biāo)準(zhǔn)。 會(huì)陰切口縫合時(shí)，止血不徹底，宮頸或會(huì)陰切口縫合時(shí)，止血不徹底，宮頸或陰道穹窿的裂傷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。陰道穹窿的裂傷未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。 軟產(chǎn)道組織彈性差軟產(chǎn)道組織彈性差4 4、凝血功能障礙、凝血功能障礙 1 1有產(chǎn)科并發(fā)癥：羊水栓塞、妊高征、有產(chǎn)科并發(fā)癥：羊水栓塞、妊高征、胎盤早剝、死胎等。胎盤早剝、死胎等。 2 2合并凝血功能障礙

9、性疾病：原發(fā)性合并凝血功能障礙性疾病：原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血、重癥肝血小板減少、再生障礙性貧血、重癥肝炎等。炎等。 處理原那處理原那么么 迅速止血迅速止血 糾正休克糾正休克 防治感染防治感染 止血措施止血措施 宮縮乏力：加強(qiáng)宮縮宮縮乏力：加強(qiáng)宮縮 胎盤滯留：助娩胎盤胎盤滯留：助娩胎盤 軟產(chǎn)道損傷：縫合軟產(chǎn)道損傷：縫合 凝血功能障礙：及時(shí)糾正凝血功能障礙：及時(shí)糾正 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 一健康史：注意收集與發(fā)生產(chǎn)后出一健康史：注意收集與發(fā)生產(chǎn)后出血有關(guān)的病史。如內(nèi)科合并癥、妊娠并血有關(guān)的病史。如內(nèi)科合并癥、妊娠并發(fā)癥、分娩期精神過度緊張、產(chǎn)程過長發(fā)癥、分娩期精神過度緊張、產(chǎn)程過長等。等。二

10、身體狀況：二身體狀況： 1 1、病癥、病癥 1 1陰道流血：評(píng)估陰道流血量、特點(diǎn)陰道流血：評(píng)估陰道流血量、特點(diǎn) 2 2貧血與休克病癥貧血與休克病癥出血量的評(píng)估出血量的評(píng)估 稱重法：稱重法： 失血量失血量(ml)(ml)胎兒娩出后接血敷料濕重胎兒娩出后接血敷料濕重g g接血前敷料干重接血前敷料干重g g/1.05(/1.05(血液比重血液比重g/ml)g/ml) 容積法：容積法： 用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。血量。 面積法：面積法： 可按接血紗布血濕面積可按接血紗布血濕面積10cm10cm10cm10cm10ml10ml粗略估計(jì)失血量。粗

11、略估計(jì)失血量。 出血特點(diǎn)出血特點(diǎn)胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，色鮮紅鮮紅，應(yīng)考慮，應(yīng)考慮軟軟產(chǎn)道裂傷產(chǎn)道裂傷伴陰道伴陰道疼痛疼痛而陰道流血不多，應(yīng)考慮而陰道流血不多，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道隱匿性軟產(chǎn)道損傷損傷，如陰道血腫，如陰道血腫胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎兒娩出后數(shù)分鐘出現(xiàn)陰道流血，色暗紅，應(yīng)考慮胎盤因素胎盤因素胎盤娩出后陰道流血較多，應(yīng)考慮胎盤娩出后陰道流血較多，應(yīng)考慮子宮收縮乏力或子宮收縮乏力或胎盤、胎膜殘留胎盤、胎膜殘留胎兒娩出后陰道胎兒娩出后陰道持續(xù)流血持續(xù)流血，且，且血液不凝血液不凝，應(yīng)考慮，應(yīng)考慮凝凝血功能障礙血功能障礙二身體狀況：二身

12、體狀況： 2 2、體征、體征 1 1宮縮乏力：宮底升高、質(zhì)軟、輪廓不宮縮乏力：宮底升高、質(zhì)軟、輪廓不清，按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，清，按摩子宮及應(yīng)用縮宮劑后，子宮變硬，陰道流血減少或停止。陰道流血減少或停止。 2 2軟產(chǎn)道損傷：會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷。軟產(chǎn)道損傷：會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷。會(huì)陰裂傷分度會(huì)陰裂傷分度二身體狀況：二身體狀況： 2 2、體征、體征 3 3胎盤因素：胎兒娩出后胎盤因素：胎兒娩出后1010分鐘內(nèi)胎分鐘內(nèi)胎盤未娩出，胎盤滯留或胎盤胎膜殘留。盤未娩出，胎盤滯留或胎盤胎膜殘留。 4 4凝血功能障礙：出血不凝，不易止血，凝血功能障礙：出血不凝，不易止血，全身多處出血全身多處出血

13、 。小案例小案例 某女，某女，2525歲。于歲。于2 2小時(shí)前在鄉(xiāng)醫(yī)院順產(chǎn)一女嬰，小時(shí)前在鄉(xiāng)醫(yī)院順產(chǎn)一女嬰，重約重約38003800克，產(chǎn)后持續(xù)陰道流血，速來我院。克，產(chǎn)后持續(xù)陰道流血，速來我院。 體查：體查：T37T37，P120P120次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，Bp60/40mmHgBp60/40mmHg。重度貧血貌，精神萎靡，。重度貧血貌，精神萎靡，四肢皮膚蒼白，抬入病室。四肢皮膚蒼白，抬入病室。 產(chǎn)科檢查：宮底平臍，收縮好。會(huì)陰產(chǎn)科檢查：宮底平臍，收縮好。會(huì)陰度裂傷，度裂傷，有少量活動(dòng)性出血。陰道通暢，無裂傷，宮頸有少量活動(dòng)性出血。陰道通暢，無裂傷，宮頸3 3點(diǎn)及

14、點(diǎn)及9 9點(diǎn)處新鮮裂傷，有活動(dòng)性出血。點(diǎn)處新鮮裂傷，有活動(dòng)性出血。 血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞血常規(guī)檢查：紅細(xì)胞2.022.0210101212/L/L，血，血紅蛋白紅蛋白64g/L64g/L，血小板，血小板101010109 9/L/L，8.68.610109 9/L/L。 問題：此產(chǎn)婦引起產(chǎn)后出血的原因是什問題：此產(chǎn)婦引起產(chǎn)后出血的原因是什么？還存在什么并發(fā)癥？么？還存在什么并發(fā)癥？ 三心理社會(huì)資料三心理社會(huì)資料 四輔助檢查四輔助檢查 1 1實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，出、凝血時(shí)間，實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，出、凝血時(shí)間，凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原測定等結(jié)果。凝血酶原時(shí)間及纖維蛋白原測定等結(jié)果。護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1

15、1潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 出血性休克。出血性休克。 2 2有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與失血后抵抗力降低與失血后抵抗力降低及手術(shù)操作有關(guān)。及手術(shù)操作有關(guān)。 3 3恐懼恐懼 與陰道大量出血出現(xiàn)生命威脅與陰道大量出血出現(xiàn)生命威脅有關(guān)。有關(guān)。 4 4活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 與失血過多、產(chǎn)后體質(zhì)與失血過多、產(chǎn)后體質(zhì)虛弱有關(guān)。虛弱有關(guān)。護(hù)理措施護(hù)理措施-預(yù)防措施預(yù)防措施 1 1妊娠期：重視產(chǎn)前保健妊娠期：重視產(chǎn)前保健 1 1加強(qiáng)孕期保健，定期接受產(chǎn)前檢查，加強(qiáng)孕期保健，定期接受產(chǎn)前檢查，及時(shí)治療高危妊娠或早孕時(shí)終止妊娠。及時(shí)治療高危妊娠或早孕時(shí)終止妊娠。 2 2對(duì)高危妊娠者如妊娠期高血壓疾病、對(duì)高危妊娠者如妊

16、娠期高血壓疾病、病毒性肝炎、貧血、血液病、多胎妊娠、病毒性肝炎、貧血、血液病、多胎妊娠、羊水過多等孕婦應(yīng)提前入院。羊水過多等孕婦應(yīng)提前入院。護(hù)理措施護(hù)理措施-預(yù)防措施預(yù)防措施 2 2分娩期：提高分娩質(zhì)量分娩期：提高分娩質(zhì)量 第一產(chǎn)程：保護(hù)產(chǎn)力，防止產(chǎn)程延長第一產(chǎn)程：保護(hù)產(chǎn)力，防止產(chǎn)程延長 第二產(chǎn)程：認(rèn)真保護(hù)會(huì)陰，適度作會(huì)第二產(chǎn)程：認(rèn)真保護(hù)會(huì)陰，適度作會(huì)陰切開，防止胎兒娩出過快陰切開，防止胎兒娩出過快 第三產(chǎn)程：是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵時(shí)第三產(chǎn)程：是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵時(shí)期。正確處理胎盤和測量出血量期。正確處理胎盤和測量出血量護(hù)理措施護(hù)理措施-預(yù)防措施預(yù)防措施 3 3產(chǎn)后期第四產(chǎn)程：加強(qiáng)產(chǎn)后觀察產(chǎn)后期

17、第四產(chǎn)程：加強(qiáng)產(chǎn)后觀察 產(chǎn)后產(chǎn)后2h2h的觀察：密切觀察產(chǎn)婦的生命體的觀察：密切觀察產(chǎn)婦的生命體征、宮縮情況、陰道流血情況征、宮縮情況、陰道流血情況 鼓勵(lì)產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱鼓勵(lì)產(chǎn)婦及時(shí)排空膀胱 盡早哺乳。盡早哺乳。護(hù)理措施護(hù)理措施-病情觀察病情觀察 觀察產(chǎn)婦的生命體征、精神狀態(tài)、面色；觀察產(chǎn)婦的生命體征、精神狀態(tài)、面色； 觀察宮縮、宮底高度，有無壓痛；觀察宮縮、宮底高度，有無壓痛； 觀察陰道流血的量、顏色、能否自凝；觀察陰道流血的量、顏色、能否自凝； 觀察會(huì)陰傷口有無血腫，有無肛門墜脹觀察會(huì)陰傷口有無血腫，有無肛門墜脹感；感； 記錄尿量，有無尿潴留。記錄尿量，有無尿潴留。 護(hù)理措施護(hù)理措施-醫(yī)護(hù)

18、理治療配合醫(yī)護(hù)理治療配合 一止血一止血 二糾正休克二糾正休克 三防治感染三防治感染 1. 1. 宮縮乏力的止血方法：宮縮乏力的止血方法： 1 1按摩子宮按摩子宮 1. 1. 宮縮乏力的止血方法：宮縮乏力的止血方法： 2 2使用宮縮劑使用宮縮劑 縮宮素：縮宮素：iDiD、imim、宮體注射、宮體注射 麥角新堿：麥角新堿： imim，心臟病、高血壓病，心臟病、高血壓病人慎用。人慎用。 前列腺素類藥物前列腺素類藥物 ：米索前列醇口：米索前列醇口服、塞肛；卡前列甲酯栓塞肛；服、塞肛；卡前列甲酯栓塞肛；地諾前列酮宮體注射地諾前列酮宮體注射 1. 1. 宮縮乏力的止血方法：宮縮乏力的止血方法： 3 3宮腔

19、填塞無菌紗條宮腔填塞無菌紗條 1. 1. 宮縮乏力的止血方法：宮縮乏力的止血方法： 4 4結(jié)扎盆腔血管結(jié)扎盆腔血管 5 5髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：明髂內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)：明膠海綿顆粒膠海綿顆粒 6 6切除子宮切除子宮子宮動(dòng)脈栓塞子宮動(dòng)脈栓塞 2 2、軟產(chǎn)道損傷：及時(shí)按解剖關(guān)系縫合。、軟產(chǎn)道損傷：及時(shí)按解剖關(guān)系縫合。 凝血功能障礙：針對(duì)病因，積極糾正凝血功能障礙：針對(duì)病因，積極糾正凝血功能障礙。凝血功能障礙。 3 3、胎盤因素：、胎盤因素： 胎盤已剝離者迅速將胎盤取出；胎盤已剝離者迅速將胎盤取出； 胎盤粘連，徒手剝離胎盤；胎盤粘連，徒手剝離胎盤； 胎盤胎膜殘留者及時(shí)清出；胎盤胎膜殘留者及時(shí)

20、清出； 胎盤植入者，切除子宮。胎盤植入者，切除子宮。 4 4、凝血功能障礙：、凝血功能障礙： 針對(duì)病因針對(duì)病因 防治防治DICDIC：盡快輸新鮮全血、補(bǔ)充血?。罕M快輸新鮮全血、補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、凝板、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。血因子。護(hù)理措施護(hù)理措施 心理護(hù)理心理護(hù)理 一般護(hù)理一般護(hù)理 健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)第三節(jié)第三節(jié) 子宮破裂子宮破裂rupture of uterusrupture of uterus概念概念 子宮體部或子宮下段在妊娠晚期或分娩子宮體部或子宮下段在妊娠晚期或分娩期破裂稱子宮破裂。期破裂稱子宮破裂。 發(fā)生率約發(fā)生率約0.14%0.55%0.14%0

21、.55%病因病因 1. 1. 梗阻性難產(chǎn)梗阻性難產(chǎn) 是子宮破裂最常見的原因是子宮破裂最常見的原因 骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常 胎先露下降受阻子宮下段過分伸展變薄胎先露下降受阻子宮下段過分伸展變薄 2. 2. 瘢痕子宮瘢痕子宮 剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌壁留有瘢痕子宮肌壁留有瘢痕宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂病因病因 3.3.子宮收縮藥物使用不當(dāng)子宮收縮藥物使用不當(dāng) 分娩前肌注或靜脈過量滴注縮宮素分娩前肌注或靜脈過量滴注縮宮素 分娩前使用前列腺素栓劑分娩前使用前列腺素栓劑 導(dǎo)致子宮收縮過強(qiáng)造成子宮破裂導(dǎo)致子宮收縮過強(qiáng)造成

22、子宮破裂 高齡、多產(chǎn)、子宮畸形等更易發(fā)生子宮破裂高齡、多產(chǎn)、子宮畸形等更易發(fā)生子宮破裂 4. 4. 產(chǎn)科手術(shù)損傷產(chǎn)科手術(shù)損傷 宮頸口未開全時(shí)行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)宮頸口未開全時(shí)行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù) 毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導(dǎo)致破裂毀胎術(shù)、穿顱術(shù)損傷子宮導(dǎo)致破裂 強(qiáng)行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂強(qiáng)行剝離植入性胎盤也可引起子宮破裂剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)子宮肌壁留有瘢痕子宮肌壁留有瘢痕宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂分類分類 按原因分自然破裂及損傷性破裂按原因分自然破裂及損傷性破裂 按部位分子宮體部破裂和下段破裂按部位分子宮體部破裂和下段破裂 按程度分完全性和不完全性

23、破裂按程度分完全性和不完全性破裂臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.1.先兆子宮破裂先兆子宮破裂 2.2.子宮破裂子宮破裂處理原那么處理原那么 先兆子宮破裂：立即抑制宮縮，盡快剖先兆子宮破裂：立即抑制宮縮，盡快剖宮產(chǎn)。宮產(chǎn)。 子宮破裂：搶救休克同時(shí)盡快手術(shù)治療。子宮破裂：搶救休克同時(shí)盡快手術(shù)治療。 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估- -一健康史一健康史 主要收集與子宮破裂相關(guān)的既往史與主要收集與子宮破裂相關(guān)的既往史與現(xiàn)病史，如曾有子宮手術(shù)瘢痕、剖宮現(xiàn)病史，如曾有子宮手術(shù)瘢痕、剖宮產(chǎn)史：此次妊娠胎位不正、頭盆不稱；產(chǎn)史：此次妊娠胎位不正、頭盆不稱；濫用縮宮素引產(chǎn)或催產(chǎn)史；陰道助產(chǎn)濫用縮宮素引產(chǎn)或催產(chǎn)史；陰道助產(chǎn)手術(shù)史。手術(shù)史

24、。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估- -二身體狀況二身體狀況 1 1先兆子宮破裂先兆子宮破裂 子宮病理縮復(fù)環(huán)形成子宮病理縮復(fù)環(huán)形成 下腹部壓痛下腹部壓痛 胎心率異常胎心率異常 血尿血尿病理縮復(fù)環(huán)病理縮復(fù)環(huán) 因胎先露部下降受阻，因胎先露部下降受阻，子宮收縮過強(qiáng)，子宮體子宮收縮過強(qiáng)，子宮體部肌肉增厚變短，子宮部肌肉增厚變短，子宮下段肌肉變薄拉長，在下段肌肉變薄拉長，在兩者間形成環(huán)狀凹陷，兩者間形成環(huán)狀凹陷，稱為病理縮復(fù)環(huán)稱為病理縮復(fù)環(huán)(pathologic (pathologic retraction ring)retraction ring) 1 1子宮破裂子宮破裂 1 1不完全性子宮破裂：不完全性子宮破裂：

25、子宮肌層局部或全層破裂但漿膜層完整子宮肌層局部或全層破裂但漿膜層完整 宮腔與腹腔不相通宮腔與腹腔不相通 子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂多見子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕破裂多見 常缺乏先兆破裂病癥常缺乏先兆破裂病癥 僅不全破裂處有明顯壓痛僅不全破裂處有明顯壓痛護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估- -二身體狀況二身體狀況護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估- -二身體狀況二身體狀況 2 2完全性子宮破裂：完全性子宮破裂： 子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通 下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止下腹撕裂樣劇痛，子宮收縮驟然停止 脈搏細(xì)數(shù)血壓下降休克征象脈搏細(xì)數(shù)血壓下降休克征象 腹腔內(nèi)出血全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫腹腔內(nèi)出血

26、全腹壓痛反跳痛，腹壁下捫及胎體子宮位于側(cè)方及胎體子宮位于側(cè)方 胎心胎動(dòng)消失胎心胎動(dòng)消失 胎先露部升高，開大的宮頸口縮小胎先露部升高，開大的宮頸口縮小護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估- -二身體狀況二身體狀況 1 1病癥病癥 2 2子宮破裂子宮破裂 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 一健康史一健康史 主要收集與子宮破裂相關(guān)的既往史與主要收集與子宮破裂相關(guān)的既往史與現(xiàn)病史，如曾有子宮手術(shù)瘢痕、剖宮現(xiàn)病史，如曾有子宮手術(shù)瘢痕、剖宮產(chǎn)史：此次妊娠胎位不正、頭盆不稱；產(chǎn)史：此次妊娠胎位不正、頭盆不稱；濫用縮宮素引產(chǎn)或催產(chǎn)史；陰道助產(chǎn)濫用縮宮素引產(chǎn)或催產(chǎn)史；陰道助產(chǎn)手術(shù)史。手術(shù)史。護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1 1、疼痛：與子宮強(qiáng)烈收縮、子宮破裂

27、有、疼痛：與子宮強(qiáng)烈收縮、子宮破裂有關(guān)關(guān) 2 2、組織灌注量改變：與子宮破裂大出血、組織灌注量改變：與子宮破裂大出血有關(guān)有關(guān) 3 3、預(yù)感性悲哀：與胎兒死亡、子宮切除、預(yù)感性悲哀：與胎兒死亡、子宮切除有關(guān)有關(guān)護(hù)理措施護(hù)理措施 一預(yù)防措施一預(yù)防措施 1 1建立健全三級(jí)保健網(wǎng)，宣傳孕婦保健建立健全三級(jí)保健網(wǎng)，宣傳孕婦保健知識(shí)，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查。知識(shí)，加強(qiáng)產(chǎn)前檢查。 2 2對(duì)有剖宮產(chǎn)史或有子宮手術(shù)史的病人，對(duì)有剖宮產(chǎn)史或有子宮手術(shù)史的病人，應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前2 2周住院待產(chǎn)。周住院待產(chǎn)。 3 3對(duì)于縮宮素、前列腺素等子宮收縮劑對(duì)于縮宮素、前列腺素等子宮收縮劑的使用指征和方法應(yīng)嚴(yán)格掌握，防止濫的使用

28、指征和方法應(yīng)嚴(yán)格掌握，防止濫用。用。 二病情觀察二病情觀察 1 1先兆子宮破裂階段密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展；先兆子宮破裂階段密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展；注意宮縮強(qiáng)度，有無子宮破裂的先兆征注意宮縮強(qiáng)度，有無子宮破裂的先兆征象即病理縮復(fù)環(huán)出現(xiàn)；注意胎心率的變象即病理縮復(fù)環(huán)出現(xiàn)；注意胎心率的變化?；?。 2 2子宮破裂階段嚴(yán)密觀察并記錄生命體子宮破裂階段嚴(yán)密觀察并記錄生命體征、出入量；注意胎心、胎動(dòng)是否存在；征、出入量；注意胎心、胎動(dòng)是否存在；急查血紅蛋白，評(píng)估失血量。急查血紅蛋白，評(píng)估失血量。 三醫(yī)護(hù)治療配合三醫(yī)護(hù)治療配合 1 1先兆子宮破裂階段給產(chǎn)婦吸氧，監(jiān)測胎心先兆子宮破裂階段給產(chǎn)婦吸氧，監(jiān)測胎心率變化；立即肌注

29、哌替喧率變化；立即肌注哌替喧100mg100mg抑制宮縮；抑制宮縮；盡快做好剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備盡快做好剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備 2 2子宮破裂階段迅速給予吸氧、輸液、輸血，子宮破裂階段迅速給予吸氧、輸液、輸血，短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)足血容量；補(bǔ)充電解質(zhì)及堿性藥物，短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)足血容量；補(bǔ)充電解質(zhì)及堿性藥物，糾正酸中毒；做好剖腹探查術(shù)前準(zhǔn)備，并于術(shù)糾正酸中毒；做好剖腹探查術(shù)前準(zhǔn)備，并于術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用大劑量抗生素以防感染。中、術(shù)后應(yīng)用大劑量抗生素以防感染。 四心理護(hù)理四心理護(hù)理 對(duì)胎兒已死亡的產(chǎn)婦，要幫助其渡過悲傷階段，對(duì)胎兒已死亡的產(chǎn)婦，要幫助其渡過悲傷階段，允許其表現(xiàn)悲傷情緒，甚至哭泣，傾聽產(chǎn)婦訴允許其表現(xiàn)悲傷情緒，甚至

30、哭泣，傾聽產(chǎn)婦訴說內(nèi)心的感受。說內(nèi)心的感受。 五一般護(hù)理五一般護(hù)理 先兆子宮破裂階段在待產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)，產(chǎn)先兆子宮破裂階段在待產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)，產(chǎn)婦下腹部壓痛，或腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，應(yīng)婦下腹部壓痛，或腹部出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師或停止縮宮素引產(chǎn)，同時(shí)測量產(chǎn)立即報(bào)告醫(yī)師或停止縮宮素引產(chǎn)，同時(shí)測量產(chǎn)婦的生命體征，給予抑制宮縮、吸氧處理，做婦的生命體征，給予抑制宮縮、吸氧處理，做好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備，輸液、輸血準(zhǔn)備。好剖宮產(chǎn)的術(shù)前準(zhǔn)備，輸液、輸血準(zhǔn)備。 六健康指導(dǎo)六健康指導(dǎo) 1 1向產(chǎn)婦及家屬解釋子宮破裂的治療方案和向產(chǎn)婦及家屬解釋子宮破裂的治療方案和對(duì)再次妊娠的影響。對(duì)再次妊娠的影響。

31、2 2為產(chǎn)婦及其家屬提供舒適的環(huán)境，給予生為產(chǎn)婦及其家屬提供舒適的環(huán)境，給予生活上的護(hù)理，更多的陪伴鼓勵(lì)其進(jìn)食，以更活上的護(hù)理，更多的陪伴鼓勵(lì)其進(jìn)食，以更好地恢復(fù)體力。好地恢復(fù)體力。 3 3為產(chǎn)婦提供產(chǎn)褥期的休養(yǎng)方案，幫助產(chǎn)婦為產(chǎn)婦提供產(chǎn)褥期的休養(yǎng)方案，幫助產(chǎn)婦盡快調(diào)整情緒，接受現(xiàn)實(shí)，以適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活。盡快調(diào)整情緒，接受現(xiàn)實(shí)，以適應(yīng)現(xiàn)實(shí)生活。第四節(jié)第四節(jié) 羊水栓塞羊水栓塞概念概念 羊水栓塞：是指在分娩過程中，羊水進(jìn)入母體羊水栓塞：是指在分娩過程中，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)后引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)血循環(huán)后引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血凝血DICDIC、腎功能衰竭等一系列病癥的綜、腎功能衰

32、竭等一系列病癥的綜合征，是極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。合征，是極其嚴(yán)重的分娩并發(fā)癥。 死亡率高達(dá)死亡率高達(dá)70%80%70%80%。約。約1/31/3患者于發(fā)病后患者于發(fā)病后半小時(shí)內(nèi)死亡；另外半小時(shí)內(nèi)死亡；另外1/31/3患者在以后的患者在以后的1 1小時(shí)小時(shí)內(nèi)死亡；幸存的內(nèi)死亡；幸存的1/31/3患者可發(fā)生患者可發(fā)生DICDIC及腎功能及腎功能衰竭。衰竭。病因病因 形成羊水栓塞三個(gè)的條件：形成羊水栓塞三個(gè)的條件： 1 1、羊膜腔壓力增高。、羊膜腔壓力增高。 2 2、胎膜破裂。、胎膜破裂。 3 3、血竇開放。、血竇開放。病因病因 羊水進(jìn)入母血的三條途徑：羊水進(jìn)入母血的三條途徑： 裂傷的子宮內(nèi)膜靜脈裂

33、傷的子宮內(nèi)膜靜脈 胎盤附著處開放的子宮血管胎盤附著處開放的子宮血管 子宮壁異常開放的血竇子宮壁異常開放的血竇 病因病因 羊水栓塞的誘因羊水栓塞的誘因： 子宮收縮過強(qiáng)、急產(chǎn)，子宮收縮過強(qiáng)、急產(chǎn)， 胎膜早破，胎膜早破， 前置胎盤、胎盤早剝、子宮頸裂傷、子前置胎盤、胎盤早剝、子宮頸裂傷、子宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等宮破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等 。病理生理病理生理 肺動(dòng)脈高血壓肺動(dòng)脈高血壓 羊水中的有形成分形成的小栓子進(jìn)入肺循環(huán)羊水中的有形成分形成的小栓子進(jìn)入肺循環(huán)后引起肺小血管機(jī)械性阻塞，引起肺動(dòng)脈高后引起肺小血管機(jī)械性阻塞，引起肺動(dòng)脈高壓。壓。 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓直接使右心負(fù)荷加重直接使右心負(fù)荷加重急性右心擴(kuò)急性

34、右心擴(kuò)張張充血性充血性右心衰竭右心衰竭。 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓左心回心血量減少左心回心血量減少左心排出量左心排出量周圍循環(huán)衰竭周圍循環(huán)衰竭 二過敏性休克二過敏性休克 羊水中的抗原成分羊水中的抗原成分II型變態(tài)反響型變態(tài)反響肥大肥大細(xì)胞脫顆粒，產(chǎn)生異常的花生四烯酸細(xì)胞脫顆粒，產(chǎn)生異常的花生四烯酸白三烯、前列腺素、血栓素進(jìn)入母血循白三烯、前列腺素、血栓素進(jìn)入母血循環(huán)環(huán)血管收縮血管收縮血壓下降。血壓下降。 三彌散性血管內(nèi)凝血三彌散性血管內(nèi)凝血DICDIC 羊水促凝物質(zhì)羊水促凝物質(zhì)外凝系統(tǒng)被激活外凝系統(tǒng)被激活微血微血栓栓DICDIC 羊水中纖溶激活酶羊水中纖溶激活酶激活纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)血血液系統(tǒng)進(jìn)

35、入纖溶狀態(tài)液系統(tǒng)進(jìn)入纖溶狀態(tài) 四急性腎功能衰竭四急性腎功能衰竭 由于休克和由于休克和DICDIC所致。所致。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 典型的可分為三個(gè)漸進(jìn)階段：典型的可分為三個(gè)漸進(jìn)階段： 呼吸循環(huán)衰竭期呼吸循環(huán)衰竭期 DICDIC期期 急性腎功能衰竭期急性腎功能衰竭期前驅(qū)病癥：寒戰(zhàn)、嗆咳、煩躁不安、氣前驅(qū)病癥：寒戰(zhàn)、嗆咳、煩躁不安、氣急、發(fā)紺等。急、發(fā)紺等。處理原那么處理原那么 發(fā)現(xiàn)羊水栓塞后應(yīng)立即搶救，改善低氧發(fā)現(xiàn)羊水栓塞后應(yīng)立即搶救，改善低氧血癥、防治肺動(dòng)脈高壓、抗過敏、抗休血癥、防治肺動(dòng)脈高壓、抗過敏、抗休克、防治克、防治DICDIC和腎功能衰竭、預(yù)防感染。和腎功能衰竭、預(yù)防感染。預(yù)防要點(diǎn)預(yù)防要

36、點(diǎn) 1 1、破膜時(shí)不剝膜。、破膜時(shí)不剝膜。 2 2、掌握剖宮產(chǎn)指征，預(yù)防子宮裂傷。、掌握剖宮產(chǎn)指征，預(yù)防子宮裂傷。 3 3、掌握催產(chǎn)素使用指征。、掌握催產(chǎn)素使用指征。 4 4、宮縮時(shí)不破膜。、宮縮時(shí)不破膜。 5 5、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 6 6、注意中期妊娠處理。、注意中期妊娠處理。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 病史病史 身心狀況身心狀況 輔助檢查輔助檢查護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1 1、組織灌注量改變。、組織灌注量改變。 2 2、氣體交換受損。、氣體交換受損。 3 3、有胎兒窘迫的危險(xiǎn)。、有胎兒窘迫的危險(xiǎn)。護(hù)理措施護(hù)理措施急救措施急救措施 1 1、改善低氧血癥、改善低氧血癥：半臥位，立即加壓給：半

37、臥位，立即加壓給氧，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。氧，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。 2 2、解除肺動(dòng)脈高壓：、解除肺動(dòng)脈高壓： 1 1 罌粟堿罌粟堿 303090mg iv90mg iv 50%GS 20 50%GS 2040ml 40ml 緩慢緩慢 2 2阿托品阿托品 1mg iv1mg iv 5 % G S 1 0 m l 5 % G S 1 0 m l 15153030分鐘分鐘1 1次次 3 3氨茶堿氨茶堿 250mg iv250mg iv 25%GS 10ml 25%GS 10ml 慢慢 4 4酚妥拉明酚妥拉明 5 510mg iD10mg iD 5% 5%10% 25010% 250500ml 500ml 0.3mg/min0.3mg/min 3 3、抗過敏