病理學課件-心血管系統(tǒng)

1、中南大學基礎(chǔ)醫(yī)學院病理學系中南大學基礎(chǔ)醫(yī)學院病理學系何瓊瓊何瓊瓊2013.042013.04總論 各論 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化 高血壓病高血壓病 風濕病風濕病 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 以內(nèi)膜粥瘤、粥樣化或纖維斑塊以內(nèi)膜粥瘤、粥樣化或纖維斑塊形成為特征的動脈疾病，主要累及大、形成為特征的動脈疾病，主要累及大、中動脈，使動脈管腔狹窄和中膜彈性中動脈，使動脈管腔狹窄和中膜彈性減弱，可導致嚴重的并發(fā)癥。減弱，可導致嚴重的并發(fā)癥。病因和發(fā)病學病因和發(fā)病學(etiology and pathogenesis)1.危險因素危險因素(Risk factors)血脂異常血脂異常(hyperlipidem

2、ia) increased TG, LDL, VLDL apoB, Lp(a), decreased HDL, apoA-I高血壓高血壓 (Hypertension)吸煙吸煙 (Cigarette smoking)高血糖高血糖 (Elevated blood sugar levels)其它因素其它因素(Other factors):遺傳、年齡、遺傳、年齡、性別、性格、體重、微量元素、感染、飲食性別、性格、體重、微量元素、感染、飲食 A型性格表現(xiàn)為：型性格表現(xiàn)為： 1，運動、走路和吃飯的節(jié)奏很快 2，對很多事情的進展速度感到不耐煩 3，總是試圖做兩件以上的事情 4，無法處理休閑時光 5，著迷于數(shù)

3、字，他們的成功是以每件事情中自己獲益多少來衡量的 內(nèi)皮細胞損傷內(nèi)皮細胞損傷The injury of the endothelium 脂質(zhì)沉積脂質(zhì)沉積The accumulation of lipid 單核細胞浸潤單核細胞浸潤The infiltration of macrophages 平滑肌細胞增生平滑肌細胞增生The proliferation of SMC 炎癥反應(yīng)理論炎癥反應(yīng)理論 The inflammation reaction好發(fā)于大好發(fā)于大,中動脈中動脈基本病變基本病變( Basic lesion)脂紋、脂斑脂紋、脂斑(Fatty streak )肉眼：黃色、帽針頭斑點、肉眼：

4、黃色、帽針頭斑點、12MM條紋，平坦或隆起，血管分支開條紋，平坦或隆起，血管分支開口處明顯口處明顯鏡下：鏡下：脂質(zhì)沉積脂質(zhì)沉積 Accumulated lipid, 泡沫細胞泡沫細胞foam cell纖維斑塊（纖維斑塊（Fibrous plaque） 肉眼肉眼:灰黃、瓷白、不規(guī)則隆起灰黃、瓷白、不規(guī)則隆起 鏡下鏡下:纖維帽纖維帽, 脂質(zhì)脂質(zhì), 泡沫細胞泡沫細胞正常主動脈正常主動脈動脈粥樣硬化的纖維斑塊病變動脈粥樣硬化的纖維斑塊病變?nèi)庋廴庋郏豪w維帽纖維帽+黃色粥樣物質(zhì)黃色粥樣物質(zhì)鏡下：纖維帽 Fibrous cap 膽固醇結(jié)晶膽固醇結(jié)晶cholesterol crystal 壞死碎片壞死碎片ne

5、crotic debris 泡沫細胞泡沫細胞foam cell 鈣化鈣化calcification 肉芽增生肉芽增生granulation formation動脈分支動脈分支開口處黃開口處黃色隆起斑色隆起斑塊塊動脈內(nèi)膜下大量泡沫細胞堆積動脈內(nèi)膜下大量泡沫細胞堆積斑塊內(nèi)鈣化斑塊內(nèi)鈣化 冠狀動脈管壁增厚及鈣化冠狀動脈管壁增厚及鈣化 ，管腔明顯狹窄，管腔明顯狹窄 斑塊內(nèi)出血斑塊內(nèi)出血(Hemorrhage in plaque) 斑塊破裂斑塊破裂(Rupture of the plaque) 血栓形成血栓形成(Thrombosis) 鈣化鈣化(Calcification) 動脈瘤動脈瘤(Aneurys

6、m) 血管管腔狹窄血管管腔狹窄(Stenosis of the blood vessel) 3.主要動脈的病變主要動脈的病變 Atherosclerosis of the important organs 主動脈主動脈 Aorta: abdominal aorta 冠狀動脈冠狀動脈 Coronary arteries 腦動脈腦動脈 Arteries of the brain 其它其它 The others腦動脈腦動脈硬化致硬化致腦萎縮腦萎縮冠心病冠心病Coronary heart disease (C H D) 定義定義Definition 因冠狀動脈狹窄所至冠狀動脈供因冠狀動脈狹窄所至冠狀動

7、脈供血不足引起的心肌功能障礙和血不足引起的心肌功能障礙和/或器質(zhì)性病變，又稱缺血性心肌或器質(zhì)性病變，又稱缺血性心肌?。ú。↖HD）臟?。┡K病病因病因Causes冠狀動脈粥樣硬化癥（冠狀動脈粥樣硬化癥（95-99%） 好發(fā)部位：左前降支、右主干、左旋支、左前降支、右主干、左旋支、 左主干、后降支左主干、后降支 病變特點：A 左左右，大右，大小，近小，近遠，分支開口處重遠，分支開口處重B 節(jié)段分布，新月形斑塊，血管心壁側(cè)，節(jié)段分布，新月形斑塊，血管心壁側(cè)，管腔偏心性狹窄管腔偏心性狹窄 I級 25% II級 2650% III級 5175% IV級 76% 右冠狀動脈右冠狀動脈左冠狀動脈左冠狀動脈冠

8、狀動脈狹窄冠狀動脈狹窄血栓形成血栓形成 冠狀動脈管壁增厚及鈣化冠狀動脈管壁增厚及鈣化 ，管腔明顯狹窄，管腔明顯狹窄冠狀動脈冠狀動脈近端狹窄近端狹窄冠狀動脈冠狀動脈遠端閉塞遠端閉塞冠狀動脈冠狀動脈硬化區(qū)硬化區(qū)冠冠狀狀動動脈脈阻阻塞塞 冠心病分類Classification1. 心絞痛心絞痛angina pectoris (AP) 冠狀動脈供血不足和冠狀動脈供血不足和/或心肌耗氧量驟增或心肌耗氧量驟增致使心肌急性、暫時性缺血、缺氧所引起致使心肌急性、暫時性缺血、缺氧所引起的臨床綜合癥。表現(xiàn)：胸骨后疼痛感的臨床綜合癥。表現(xiàn)：胸骨后疼痛感,可放可放射至左肩和左臂。射至左肩和左臂。誘因誘因 Precip

9、itating factorsExertion, emotion, pain, cold weather, cigarette smoking, heavy meals心絞痛病人心絞痛病人 心絞痛類型Classification 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛Stable (exerting ) AP 不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛Instable (exerting) AP變異型心絞痛變異型心絞痛 (Spontaneous) variant AP 急性、持續(xù)性缺血、缺氧（冠狀動脈功能急性、持續(xù)性缺血、缺氧（冠狀動脈功能不全）所引起的心肌壞死不全）所引起的心肌壞死 臨床表現(xiàn)：劇烈、持久的胸骨后疼痛，休

10、臨床表現(xiàn)：劇烈、持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴WBC增高、發(fā)熱、血沉加快、血清心肌酶活性增高、發(fā)熱、血沉加快、血清心肌酶活性增高、心電圖變化、可并發(fā)心律失常、休增高、心電圖變化、可并發(fā)心律失常、休克或心衰克或心衰 1.冠脈血栓形成冠脈血栓形成 2.冠脈痙攣冠脈痙攣 3.粥樣硬化斑塊內(nèi)出血粥樣硬化斑塊內(nèi)出血 4.心臟負荷過重心臟負荷過重 5.出血，休克出血，休克 與冠脈供血區(qū)域一致與冠脈供血區(qū)域一致 左心前壁、心尖部、室間隔前左心前壁、心尖部、室間隔前2/3 （左前（左前降支）降支） 50% 左室后壁、室間隔后左室后壁、室間隔后1/3、右室大

11、部（右冠、右室大部（右冠狀動脈）狀動脈） 25% 30% 左室側(cè)壁（左旋支）左室側(cè)壁（左旋支） 15%20% 心房少有累及心房少有累及 心內(nèi)膜下心梗（薄層梗死）心內(nèi)膜下心梗（薄層梗死）：限于心內(nèi)：限于心內(nèi)膜下方，厚度不及心肌膜下方，厚度不及心肌1/3 透壁性心梗透壁性心梗 厚層梗死：厚層梗死：心肌心肌2/3，未及全層，未及全層 全層梗死：累及整個心壁全層梗死：累及整個心壁 肉眼肉眼:蒼白色蒼白色(6h) 灰黃色灰黃色(89h) 充血出血帶充血出血帶(4d) 紅色紅色(12w) 灰灰白色白色(3w) 鏡下鏡下: 凝固性壞死凝固性壞死新鮮心新鮮心肌梗死肌梗死心肌梗心肌梗死灶死灶肉芽組織肉芽組織 血

12、尿肌紅蛋白血尿肌紅蛋白 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT) 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT) 肌酸磷酸激酶（肌酸磷酸激酶（CPK） 血清乳酸脫氫酶血清乳酸脫氫酶(LDH) 合并癥合并癥 （Complications）梗死區(qū)梗死區(qū)破裂口破裂口心包填塞心包填塞心包內(nèi)積血心包內(nèi)積血Tamponade in pericardiumMyocardial infarction with mural thrombosis 合并癥合并癥Complications心臟破裂心臟破裂Rupture of the heart 3%-13% 4-7天多見天多見室壁瘤室壁瘤Ventricular aneurys

13、m 10%-38% 愈合期多見愈合期多見附壁血栓附壁血栓Thrombosis急性心包炎急性心包炎Acute pericarditis 15% 2-4天天臨床并發(fā)癥臨床并發(fā)癥Clinical complication 心律失常心律失常75%-95%,休克休克10%-20%,左心衰左心衰60% 中至重度的冠脈硬化、狹窄引起心肌持續(xù)中至重度的冠脈硬化、狹窄引起心肌持續(xù)性、反復(fù)加重的缺血、缺氧，心力衰竭，性、反復(fù)加重的缺血、缺氧，心力衰竭，慢性缺血性心臟病。慢性缺血性心臟病。 肉眼：心臟增大、增重、擴張、梗死灶、肉眼：心臟增大、增重、擴張、梗死灶、纖維條索、附壁血栓纖維條索、附壁血栓 光鏡：心肌纖維化

14、、陳舊性心肌梗死光鏡：心肌纖維化、陳舊性心肌梗死 Myocardial fibrosis 法醫(yī)檢查排除自殺或他殺法醫(yī)檢查排除自殺或他殺 病理解剖除冠脈及相應(yīng)心肌病變外，病理解剖除冠脈及相應(yīng)心肌病變外，無其他致死性疾病無其他致死性疾病 簡述動脈粥樣硬化的基本病變及繼發(fā)性改簡述動脈粥樣硬化的基本病變及繼發(fā)性改變。變。 試述心肌梗死的好發(fā)部位、結(jié)局或合并癥試述心肌梗死的好發(fā)部位、結(jié)局或合并癥及對身體的影響。及對身體的影響。 冠心病的主要臨床表現(xiàn)有哪些？冠心病的主要臨床表現(xiàn)有哪些？ 高血壓病高血壓病 （Hypertension）繼發(fā)性（癥狀性）：腎性、內(nèi)分泌性、繼發(fā)性（癥狀性）：腎性、內(nèi)分泌性、 原發(fā)

15、性（特發(fā)性）：良性（緩進性）原發(fā)性（特發(fā)性）：良性（緩進性）:95% 惡性（急進性）惡性（急進性） 分類分類 收縮壓收縮壓/mmHg 舒張壓舒張壓/mmHg 理想理想BP 120 80 正常正常BP 130 85 正常高值正常高值 130139 8589 一級一級HP（輕度）（輕度） 140159 9099 二級二級HP（中度）（中度） 160179 100109 三級三級HP（重度）（重度） 180 110 1.遺傳因素遺傳因素 3%, 28%,46% 2.膳食因素膳食因素 3.職業(yè)和社會心理應(yīng)激因素職業(yè)和社會心理應(yīng)激因素 4.其他因素：肥胖、吸煙、年齡、其他因素：肥胖、吸煙、年齡、 體力勞

16、動缺乏體力勞動缺乏 1.功能紊亂期功能紊亂期(一期一期):全身細小動脈痙攣全身細小動脈痙攣,無器無器質(zhì)性病變質(zhì)性病變; 2.動脈病變期動脈病變期(二期二期):A. 細動脈硬化細動脈硬化：玻璃樣變玻璃樣變（d1mm,中膜僅有中膜僅有12層層SMC的動脈，如視的動脈，如視網(wǎng)膜動脈、脾中央動脈、腎入球小動脈網(wǎng)膜動脈、脾中央動脈、腎入球小動脈 ） B.肌型小動脈硬化：管壁增厚、變硬、狹窄肌型小動脈硬化：管壁增厚、變硬、狹窄 多累及腎葉間動脈、弓行動脈、腦小動脈多累及腎葉間動脈、弓行動脈、腦小動脈C.大動脈：無明顯病變或伴發(fā)動脈粥樣硬化大動脈：無明顯病變或伴發(fā)動脈粥樣硬化 1）心臟：向心性肥大）心臟：向

17、心性肥大 離心性肥大離心性肥大 高血壓性心臟?。河筛哐獕阂鸬男呐K病，高血壓性心臟?。河筛哐獕阂鸬男呐K病，血壓常在血壓常在180mmHg/ 120mmHg以上，臨以上，臨床表現(xiàn)為左心界擴大及反復(fù)發(fā)作的左心衰床表現(xiàn)為左心界擴大及反復(fù)發(fā)作的左心衰竭，心電圖示左室肥大及勞損。竭，心電圖示左室肥大及勞損。 肉眼：肉眼：顆粒性固縮腎顆粒性固縮腎 鏡下：腎血管鏡下：腎血管,腎小球腎小球,腎小管腎小管,腎間質(zhì)腎間質(zhì) 臨床：蛋白尿、管型尿、多尿、夜尿、臨床：蛋白尿、管型尿、多尿、夜尿、低密度尿、尿毒癥低密度尿、尿毒癥高血壓固縮腎高血壓固縮腎 肉眼：肉眼：顆粒性固縮腎顆粒性固縮腎 鏡下：腎血管鏡下：腎血管,腎

18、小球腎小球,腎小管腎小管,腎間質(zhì)腎間質(zhì) 臨床：蛋白尿、管型尿、多尿、夜尿、臨床：蛋白尿、管型尿、多尿、夜尿、低密度尿、尿毒癥低密度尿、尿毒癥 肉眼：肉眼：顆粒性固縮腎顆粒性固縮腎 鏡下：腎血管鏡下：腎血管,腎小球腎小球,腎小管腎小管,腎間質(zhì)腎間質(zhì) 臨床：蛋白尿、管型尿、多尿、夜尿、臨床：蛋白尿、管型尿、多尿、夜尿、低密度尿、尿毒癥低密度尿、尿毒癥 A. 腦水腫：毛細血管通透性增加，頭痛、腦水腫：毛細血管通透性增加，頭痛、頭暈、眼花；頭暈、眼花； B.高血壓腦?。杭毙阅X水腫和顱內(nèi)高壓，高血壓腦?。杭毙阅X水腫和顱內(nèi)高壓，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙， C. 腦軟化：多發(fā)性、微小梗死灶

19、腦軟化：多發(fā)性、微小梗死灶 D. 腦出血：嚴重、可致死腦出血：嚴重、可致死 好發(fā)部位：基底節(jié)、內(nèi)囊，大腦、小腦、好發(fā)部位：基底節(jié)、內(nèi)囊，大腦、小腦、腦橋腦橋側(cè)側(cè) 腦腦 室室 出出 血血 簡述高血壓晚期心、腦、腎的病變特點，簡述高血壓晚期心、腦、腎的病變特點，對機體的影響。對機體的影響。 名詞解釋：原發(fā)性顆粒性固縮腎名詞解釋：原發(fā)性顆粒性固縮腎 向心性肥大向心性肥大 離心性肥大離心性肥大 病變性質(zhì)病變性質(zhì): 變態(tài)反應(yīng)性疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病 發(fā)病年齡：發(fā)病年齡：515歲（歲（esp: 69） 病因病因: A組乙型溶血性鏈球菌組乙型溶血性鏈球菌 發(fā)病機制發(fā)病機制: M蛋白，蛋白，C抗原（糖蛋白）抗原（

20、糖蛋白） 變質(zhì)滲出期變質(zhì)滲出期 增生期（肉芽腫期）增生期（肉芽腫期） 疤痕期（愈合期）疤痕期（愈合期）1、病理變化：粘液樣變性、纖維素、病理變化：粘液樣變性、纖維素 樣壞死、樣壞死、L、P、Mo、N浸潤浸潤2、持續(xù)時間：約、持續(xù)時間：約1月月3、結(jié)局、結(jié)局 愈合愈合 吸收吸收 纖維化纖維化 進展進展 肉芽腫期肉芽腫期1、病變特點：、病變特點：風濕小體風濕小體(Aschoff body)纖維素樣壞死、風濕細胞纖維素樣壞死、風濕細胞(Aschoff cell、Anitschkow cell)、梟眼細胞、毛蟲細胞、梟眼細胞、毛蟲細胞Aschoff巨細胞、巨細胞、 L、P浸潤浸潤2、持續(xù)時間：約、持續(xù)

21、時間：約2月月3、意義：風濕病活動期、意義：風濕病活動期4、免疫組化：、免疫組化：Vimentin、Lysozyme (+) actin、 desmin (-)風濕性肉芽腫風濕性肉芽腫 纖維素樣壞死纖維素樣壞死風濕細胞風濕細胞風濕性肉芽腫中風濕細胞風濕性肉芽腫中風濕細胞1、病變特點：風濕小體纖維化、病變特點：風濕小體纖維化纖維素樣壞死物溶解吸收纖維素樣壞死物溶解吸收風濕細胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌衫w維細胞風濕細胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌衫w維細胞膠原纖維增生膠原纖維增生梭形小瘢痕形成梭形小瘢痕形成2、持續(xù)時間：、持續(xù)時間：23月月 風濕性心臟?。盒膬?nèi)膜、心外膜、心肌風濕性心臟?。盒膬?nèi)膜、心外膜、心肌 風濕性關(guān)節(jié)炎風濕性關(guān)節(jié)炎

22、皮膚病變皮膚病變 風濕性動脈炎風濕性動脈炎 風濕性腦病風濕性腦病 1.風濕性心內(nèi)膜炎：風濕性心內(nèi)膜炎： 受累部位：二尖瓣、主動脈瓣受累部位：二尖瓣、主動脈瓣 病變：病變：肉眼：瓣膜腫脹、增厚、失去光澤、肉眼：瓣膜腫脹、增厚、失去光澤、疣狀贅生物形成、瓣膜病疣狀贅生物形成、瓣膜病鏡下：白色血栓鏡下：白色血栓McCallum斑：左房后壁因病變瓣膜關(guān)閉斑：左房后壁因病變瓣膜關(guān)閉 不全，受血流返流沖擊較不全，受血流返流沖擊較 重，形成纖維性增厚斑塊。重，形成纖維性增厚斑塊。觀察要點：位置、大小、排列、顏色、粘連是否緊密 部位：左心室、室間隔、左心房、部位：左心室、室間隔、左心房、 左心耳左心耳 病變：

23、灶性間質(zhì)性心肌炎病變：灶性間質(zhì)性心肌炎心肌間質(zhì)小血管周圍心肌間質(zhì)小血管周圍風濕小體形成風濕小體形成風濕性肉芽腫風濕性肉芽腫風濕性肉芽腫中風濕細胞風濕性肉芽腫中風濕細胞 部位：心包臟層部位：心包臟層 病變性質(zhì)：漿液性或漿液纖維蛋白性病變性質(zhì)：漿液性或漿液纖維蛋白性炎癥炎癥 病變特點：心包積液病變特點：心包積液 絨毛心絨毛心 縮窄性心包炎縮窄性心包炎 風濕性心風濕性心外膜炎外膜炎-絨絨毛心毛心風濕性關(guān)節(jié)炎：風濕性關(guān)節(jié)炎：大關(guān)節(jié)、反復(fù)發(fā)作、多發(fā)性、大關(guān)節(jié)、反復(fù)發(fā)作、多發(fā)性、 游走性、可完全吸收、不致關(guān)節(jié)變形游走性、可完全吸收、不致關(guān)節(jié)變形皮膚病變：皮膚病變：環(huán)行紅斑、皮下結(jié)節(jié)環(huán)行紅斑、皮下結(jié)節(jié)風濕性

24、動脈炎：大、小動脈皆可累及風濕性動脈炎：大、小動脈皆可累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：非特異性輕度腦膜炎、風濕中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：非特異性輕度腦膜炎、風濕性動脈炎、小舞蹈癥性動脈炎、小舞蹈癥 定義：病原微生物直接侵犯心內(nèi)定義：病原微生物直接侵犯心內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病膜而引起的炎癥性疾病 病因：細菌、病毒、立克次體、病因：細菌、病毒、立克次體、真菌真菌 分型：急性感染性心內(nèi)膜炎分型：急性感染性心內(nèi)膜炎 亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎 病因：毒力強的化膿菌、機體抵抗力降病因：毒力強的化膿菌、機體抵抗力降低、病菌入血、侵犯正常心瓣膜低、病菌入血、侵犯正常心瓣膜 病變：二尖瓣、主動脈瓣病變：二尖瓣、主

25、動脈瓣 肉眼：贅生物（大，表面污穢、質(zhì)軟、肉眼：贅生物（大，表面污穢、質(zhì)軟、易脫落易脫落 鏡下：瓣膜潰瘍底部壞死、有大量鏡下：瓣膜潰瘍底部壞死、有大量N浸潤浸潤及肉芽組織形成，贅生物為含大量細菌、及肉芽組織形成，贅生物為含大量細菌、壞死組織的血栓構(gòu)成壞死組織的血栓構(gòu)成 病因：毒力強的化膿菌、機體抵抗力降病因：毒力強的化膿菌、機體抵抗力降低、病菌入血、侵犯正常心瓣膜低、病菌入血、侵犯正常心瓣膜 病變：二尖瓣、主動脈瓣病變：二尖瓣、主動脈瓣 肉眼：贅生物（大，表面污穢、質(zhì)軟、肉眼：贅生物（大，表面污穢、質(zhì)軟、易脫落易脫落 鏡下：瓣膜潰瘍底部壞死、有大量鏡下：瓣膜潰瘍底部壞死、有大量N浸潤浸潤及肉芽組織形成，贅生物為含大量細菌、及肉芽組織形成，贅生物為含大量細菌、壞死組織的血栓構(gòu)成壞死組織的血栓構(gòu)成 病因：毒力較弱的細菌感染、瓣膜已有病病因：毒力較弱的細菌感染、瓣膜已有病變變 病變：二尖瓣、主動脈瓣病變：二尖瓣、主動脈瓣 肉眼：贅生物（大小不一，數(shù)目不一、形肉眼：贅生物（大小不一，數(shù)目不一、形態(tài)不規(guī)則、表面污穢、干燥質(zhì)脆、易脫落）態(tài)不規(guī)則、表面污穢、干燥質(zhì)脆、易脫落） 鏡下：贅生物由血小板、纖維素、炎細胞、鏡下：贅生物由血小板、纖維素、炎細胞、細菌菌落、壞死組織細菌菌落、壞死組織 病