高血壓的臨床用藥

1、高血壓的臨床用藥內(nèi)容簡(jiǎn)介抗高血壓藥物簡(jiǎn)介 常用藥物 其它抗高血壓藥物靶器官損害時(shí)降壓藥的選擇降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用高血壓危象的處理高血壓的臨床用藥血壓的形成機(jī)制 基本條件 血管系統(tǒng)有足夠的血壓充盈 形成血壓的基本因素 心室射血 外周阻力 主動(dòng)脈和大動(dòng)脈的彈性儲(chǔ)器使左心室的間斷射血成為動(dòng)脈內(nèi)的連續(xù)血流高血壓的臨床用藥影響動(dòng)脈血壓的因素 每搏輸出量 心率 外周阻力 大動(dòng)脈彈性 循環(huán)血量和血管系統(tǒng)容量的比例高血壓的臨床用藥高血壓的臨床用藥利尿劑 機(jī)制： 降低循環(huán)血量 種類(lèi) 氫氯噻嗪 吲達(dá)帕胺 安體舒通 呋塞米利尿劑使用注意事項(xiàng) 電解質(zhì)紊亂 糖尿病及糖耐量減低、痛風(fēng)、腎功能不全者不宜使用 血脂異常者慎用 保

2、鉀利尿藥不宜與ACEI類(lèi)合用利尿劑氫氯噻嗪 抑制遠(yuǎn)端腎小管前段和近端小管對(duì)氯化鈉的重吸收，從而增加遠(yuǎn)端小管和集合管的鈉-鉀交換 口服吸收迅速，但不完全，僅是能增加藥物的吸收量。 口服2小時(shí)起作用，4小時(shí)達(dá)峰，持續(xù)6-12小時(shí) 以原型從尿排瀉，半衰期15小時(shí)腎功能受損者排泄時(shí)間延長(zhǎng)。利尿劑氫氯噻嗪 適應(yīng)證 高血壓 各種水腫、尿崩癥 使用注意事項(xiàng) 與磺胺類(lèi)有交叉過(guò)敏反應(yīng) 妊娠期婦女慎用（安全用藥屬于B級(jí)）利尿劑吲達(dá)帕胺 機(jī)制： 主要機(jī)制：抑制遠(yuǎn)端腎小管對(duì)水和電解質(zhì)的在吸收，減少血容量 可能機(jī)制： 調(diào)節(jié)血管平滑肌鈣內(nèi)流 刺激前列腺素PGE2、PGI2合成； 降低血管對(duì)血管加壓素的超敏反映利尿劑吲達(dá)帕

3、胺 藥代動(dòng)力學(xué) 口服1-2小時(shí)達(dá)高峰，服單劑24小時(shí)達(dá)高峰降壓作用多次給藥8-12周達(dá)高峰降壓作用，維持8周； 半衰期14-18小時(shí)； 肝內(nèi)代謝，70%腎臟排泄；腎衰竭時(shí)藥代動(dòng)力學(xué)無(wú)變化利尿劑吲達(dá)帕胺 適應(yīng)證 各種情況的血壓高 禁忌證 對(duì)磺胺過(guò)敏 嚴(yán)重腎功能不全 嚴(yán)重肝功能不全 低血鉀利尿劑吲達(dá)帕胺 不良反應(yīng) 電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯） 腹瀉、食欲減退、惡心 直立性低血壓 皮疹、瘙癢、失眠利尿劑吲達(dá)帕胺 注意事項(xiàng) 妊娠婦女禁用 哺乳期婦女禁用 老年人慎用 用藥期間注意檢查電解質(zhì)利尿劑氨苯喋啶 機(jī)制：直接抑制遠(yuǎn)端腎小管和集合管的Na+與K+交換，使Na+、CL-水排泄增多。 藥代動(dòng)力學(xué) 口服

4、30-70%吸收，單劑口服2-4小時(shí)開(kāi)始作用達(dá)峰時(shí)間6小時(shí)；持續(xù)時(shí)間7-9小時(shí)；半衰期1.5-2小時(shí)；無(wú)尿者半衰期延長(zhǎng)。 大部由肝臟代謝，代謝產(chǎn)物經(jīng)腎臟排泄，少數(shù)膽汁排泄。利尿劑氨苯喋啶 適應(yīng)證： 各種水腫 高血壓 腎上腺皮質(zhì)激素治療過(guò)程中的水鈉潴留 禁忌證：高血鉀 不良反應(yīng)與注意事項(xiàng) 慎用于：糖尿病、高尿酸血癥、肝功能不全、腎功能不全 慎與ACEI、ARB合用利尿劑阿米洛利（氨苯吡咪） 機(jī)制：直接抑制遠(yuǎn)端腎小管的Na+與K+交換，使Na+、CL-水排泄增多。 藥代動(dòng)力學(xué) 口服吸收迅速，口服2小時(shí)開(kāi)始作用達(dá)峰時(shí)間3-4小時(shí)；持續(xù)時(shí)間6-10小時(shí)；半衰期6-9小時(shí) 24小時(shí)50%原型經(jīng)腎臟排泄，

5、40%74小時(shí)后經(jīng)腸道排出。長(zhǎng)期服用無(wú)積蓄作用利尿劑阿米洛利（氨苯吡咪） 適應(yīng)證 禁忌證 注意事項(xiàng) 不良反應(yīng)： 少見(jiàn)，偶有頭暈、胸悶、惡心、腹脹等 劑量：2.5-5mg，每日1次；復(fù)方阿米洛利阿米洛利2.5mg+氫氯噻嗪25mg利尿劑螺內(nèi)酯 機(jī)制：為醛固酮競(jìng)爭(zhēng)性抑制藥，作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管、阻斷Na+與H+K+交換，使Na+、CL-、水排泄增多。 口服吸收好，進(jìn)入體內(nèi)后80%由肝臟迅速代謝為有活性的坎利酮?？诜?日左右起效；2-3日達(dá)高峰，停藥后持續(xù)2-3天。 10%以原型經(jīng)腎臟排泄，無(wú)活性代謝產(chǎn)物從腎及膽道排泄，半衰期每日1-2次者19小時(shí)，每日4次者12.5小時(shí)。利尿劑螺內(nèi)酯 適應(yīng)證 高

6、血壓-輔助用藥 水腫性疾病 原發(fā)性醛固酮增多癥 低血鉀的預(yù)防 慢性心功能不全 使用注意事項(xiàng) 禁忌證高鉀血癥 慎與ACEI、ARB合用利尿劑呋塞米 作用機(jī)制 抑制腎小管髓段對(duì)氯化鈉的主動(dòng)回吸收，致遠(yuǎn)端腎小管鈉離子濃度升高，促使Na+與H+K+交換增加，在增加尿量的同時(shí)，H+K+排泄增多； 抑制前列腺素酶的活性，使前列腺素E含量增加，擴(kuò)張腎動(dòng)脈、肺小靜脈的作用；利尿劑呋塞米 口服吸收率為60-70%，僅是能延緩吸收，但不影響吸收率及療效； 口服開(kāi)始作用時(shí)間30-60分鐘；達(dá)峰時(shí)間1-2小時(shí)；持續(xù)時(shí)間6-8小時(shí)； 靜脈開(kāi)始作用時(shí)間5分鐘；達(dá)峰時(shí)間20-60分鐘時(shí)；持續(xù)時(shí)間2小時(shí)； 88%以原型經(jīng)腎臟

7、排泄，12%代謝后經(jīng)膽汁排泄。利尿劑呋塞米 適應(yīng)證 高血壓一般不最為首選，適用于高血壓急癥 各種水腫 預(yù)防急性腎功能衰竭 高血鉀及高血鈣利尿劑呋塞米 禁忌證 磺胺及噻嗪類(lèi)過(guò)敏 妊娠前3個(gè)月 肝性腦病 洋地黃過(guò)量 不良反應(yīng) 電解質(zhì)紊亂、低血壓、低鉀低氯性堿中毒、血糖及血尿酸升高等高血壓的臨床用藥鈣離子拮抗劑（鈣通道阻滯劑） 機(jī)制：選擇性作用于L-型鈣通道，抑制細(xì)胞外Ca+的跨膜內(nèi)流，作用于血管平滑肌及心肌細(xì)胞，減弱肌肉收縮。擴(kuò)張小動(dòng)脈、降低心肌收縮力。鈣離子拮抗劑分類(lèi) 二氫吡啶類(lèi) 代表藥：硝苯的平、尼群的平、氨氯的平、非洛的平 主要作用：小動(dòng)脈 非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑分類(lèi) 非二氫吡啶類(lèi) 地爾硫

8、卓類(lèi)： 主要作用點(diǎn)：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng) 苯烷胺類(lèi)：維拉帕米 主要作用點(diǎn)：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)（竇房結(jié)、房室結(jié)）三類(lèi)鈣拮抗劑作用比較作用二氫吡啶類(lèi)地爾硫卓維拉帕米擴(kuò)張外周小動(dòng)脈 +擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈+心肌收縮力+竇房結(jié)+房室結(jié)+鈣離子拮抗劑硝苯的平尼群的平口服起效時(shí)間15min30-60min高峰時(shí)間1-2h1-2h作用持續(xù)時(shí)間4-5h6-8h分布半衰期2-3h消除半衰期5h用法初始：10mg日3次調(diào)整：10-20mg日3次緩釋片：10-20mg日2次控釋片：30mg日1次初始：10mg日1次調(diào)整：10mg日2-3次20mg日2次鈣離子拮抗劑藥物代謝 口服吸收，在肝內(nèi)代謝 代謝產(chǎn)物經(jīng)腎排出 肝病患者血

9、藥濃度增加、半衰期延長(zhǎng)適應(yīng)證 各種高血壓 冠心病鈣離子拮抗劑禁忌證 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣下狹窄不良反應(yīng) 頭痛、面色潮紅 頭暈、惡心、低血壓、踝部水腫 過(guò)敏性肝炎、皮疹鈣離子拮抗劑注意事項(xiàng) 經(jīng)肝臟代謝、肝功能不全時(shí)慎用 腎功能不全對(duì)本品影響較小，但需慎用 老年人使用應(yīng)從小劑量開(kāi)始鈣離子拮抗劑藥物相互作用 與-受體阻滯劑合用：互補(bǔ)作用 與轉(zhuǎn)換酶抑制劑合用：提高療效 與地高辛合用：提高地高辛濃度 與西咪替丁合用：提高鈣離子拮抗劑的濃度高血壓的臨床用藥轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機(jī)制 腎素 血管緊張素I 轉(zhuǎn)換酶抑制劑 血管緊張素II外周血管收縮 醛固酮水鈉潴留轉(zhuǎn)換酶抑制劑其它作用機(jī)制 干擾緩激肽降解、擴(kuò)張外周

10、血管 降低肺毛壓適應(yīng)證 高血壓病 腎性高血壓 心力衰竭糖尿病腎病轉(zhuǎn)換酶抑制劑禁忌證 妊娠期婦女 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 有神經(jīng)性水腫史 對(duì)本類(lèi)藥物過(guò)敏轉(zhuǎn)換酶抑制劑不良反應(yīng) 刺激性干咳 眩暈、頭痛、昏厥 血管性水腫 行動(dòng)過(guò)速、心律不齊 面部潮紅或蒼白 皮疹、粒細(xì)胞減少轉(zhuǎn)換酶抑制劑注意事項(xiàng) 腎功能不全者要監(jiān)測(cè)腎功能 哺乳期婦女慎用 可引起高血鉀，慎與保鉀利尿劑合用 在老年人從小劑量開(kāi)始轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普利 藥代動(dòng)力學(xué) 口服11.5小時(shí)達(dá)血藥濃度高峰，食物會(huì)減少藥物的吸收30-40%（最好餐前服用） 不能通過(guò)血腦屏障 可通過(guò)乳汁分泌、可通過(guò)胎盤(pán) 4050%以原型經(jīng)腎臟排泄 半衰期短于3小時(shí)轉(zhuǎn)換酶抑制劑卡托普

11、利 用法 成人：初始12.5mg，2-3次/日 最大50mg，2-3次/日 兒童：初始0.3mg/kg，3次/日 必要時(shí)0.40.6mg/kg，3次/日 注：已使用利尿劑的病人在加用本類(lèi)藥物時(shí)劑量酌減。轉(zhuǎn)換酶抑制劑依那普利 經(jīng)肝臟代謝為依鈉普利拉為有效成分 與食物同服不影響生物利用度 口服后1小時(shí)依鈉普利血漿濃度達(dá)峰值， 3.44.5小時(shí)依鈉普利拉血漿濃度達(dá)峰值 半衰期11小時(shí)，經(jīng)腎臟排泄；腎功能不全時(shí)半衰期延長(zhǎng)轉(zhuǎn)換酶抑制劑用法 高血壓初始5-10mg，1次/日 維持10-20mg，1次/日 心衰初始2.5mg，1次/日 最大5-20mg/日，分為1-2次 注意：腎性高血壓原已使用利尿劑的病人

12、在加用本類(lèi)藥物時(shí)劑量酌減。轉(zhuǎn)換酶抑制劑初始劑量（mg）常規(guī)劑量（mg）最大劑量（mg）用藥次數(shù)特點(diǎn)貝那普利510-20401腎、膽汁雙通道排泄福辛普利1010-20401腎、膽汁雙通道排泄賴諾普利（捷賜瑞）2.510-20401腎排泄、組織滲透性高培哚普利2-4481腎排泄雷米普利（瑞泰）1.251.25-5101腎排泄、組織滲透性高注：組織滲透性高的藥物作用更強(qiáng)高血壓的臨床用藥血管緊張素II受體阻滯劑 機(jī)制：阻滯血管緊張素II受體亞型AT1的激活，更充分有效的減少水鈉潴留及血管收縮、心肌重塑。其次，反饋性血管緊張素II增加可激活受體亞型AT2 藥代動(dòng)力學(xué)：起效緩慢、作用持久；一般6-8周達(dá)最

13、大作用；作用持續(xù)24小時(shí)以上。血管緊張素II受體阻滯劑適應(yīng)證；原發(fā)高血壓使用注意事項(xiàng) 高鉀血癥 嚴(yán)重腎功能不全 妊娠期婦女血管緊張素II受體阻滯劑常規(guī)劑量（mg）最大劑量（mg）用藥次數(shù)氯沙坦501001纈沙坦801601替米沙坦（美卡素）80801厄貝沙坦（安搏維）751501高血壓的臨床用藥受體阻滯劑 作用機(jī)制 阻止腎上腺素及去甲腎上腺素與位于靶器官的腎上腺受體結(jié)合 不同靶器官腎上腺素受體 心臟：1受體，激動(dòng)時(shí)產(chǎn)生正性變時(shí)和變力作用 血管：2受體，激動(dòng)時(shí)血管舒張 受體，激動(dòng)時(shí)血管收縮 氣管：2受體，激動(dòng)時(shí)支氣管平滑肌舒張受體阻滯劑分類(lèi) 選擇性與非選擇性 有/無(wú)內(nèi)在擬交感作用 脂溶性受體阻滯

14、劑適應(yīng)證 高血壓 心絞痛 心肌梗死 心律失常 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 嗜鉻細(xì)胞瘤受體阻滯劑禁忌證 II-III度房室傳導(dǎo)阻滯 心動(dòng)過(guò)緩 低血壓 支氣管哮喘及慢性阻塞性肺疾病受體阻滯劑不良反應(yīng) 低血壓、心動(dòng)過(guò)緩 支氣管痙攣（選擇性1受體阻滯劑較輕） 頭暈、乏力 四肢冰冷 精神抑郁 其它：腸胃不適、脫發(fā)、血小板減少、皮疹受體阻滯劑使用注意事項(xiàng) 受體阻滯劑個(gè)體耐受量差異大，用量需個(gè)體化 長(zhǎng)期使用者不可驟然停藥 抑制胰島素釋放，使血糖升高 可掩蓋血糖過(guò)低時(shí)的心動(dòng)過(guò)速，但不會(huì)掩蓋大汗受體阻滯劑藥物相互作用 與鈣拮抗劑合用 與利血平合用，加重心動(dòng)過(guò)緩及血壓下降 與利福平（肝酶誘導(dǎo)劑）合用，作用減弱 與西咪替?。ǜ?/p>

15、酶抑制劑）合用，作用增強(qiáng) 與可樂(lè)定合用需停藥時(shí)，應(yīng)先停受體阻滯劑普萘洛爾阿替洛爾美托洛爾1選擇性無(wú)有有生物利用度30%吸收率50%40-75%達(dá)峰時(shí)間1-1.52-41.5h作用持續(xù)時(shí)間24h消除半衰期2-3h6-7h3-7.5h口服劑量初始（Mg/日）最大30-40/分3-4次200/分3-4次12.5-25/分2次50-200/分2次25/分2-3次150/2-3次備注主要經(jīng)肝臟代謝以原形經(jīng)腎臟排泄，腎功能不全者減量藥物代謝個(gè)體差異大，可達(dá)20倍受體阻滯劑高血壓的臨床用藥受體阻滯劑 機(jī)制： 兒茶酚胺與受體結(jié)合：平滑肌興奮 皮膚和內(nèi)臟血管收縮、子宮和擴(kuò)瞳肌收縮 胃腸平滑肌舒張 受體阻滯劑阻斷

16、上述效應(yīng)：擴(kuò)張血管 常用藥物 酚妥拉明、哌唑嗪、烏拉地爾受體阻滯劑酚妥拉明 制劑：注射用藥 適應(yīng)證：嗜鉻細(xì)胞瘤的高血壓危象及嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷高血壓的臨床用藥其它抗高血壓藥物 硝普鈉 作用機(jī)制：直接松弛小動(dòng)脈和小靜脈的平滑肌 藥代動(dòng)力學(xué)： 靜脈注射，立即起效，停止注射后學(xué)藥濃度維持1-10分鐘， 經(jīng)紅系胞代謝為氫化物，后者在肝內(nèi)代謝為氰酸鹽， 代謝物無(wú)血管擴(kuò)張作用，經(jīng)腎臟排泄，半衰期7天 適應(yīng)證：高血壓急癥、急性肺水腫、急性心力衰竭其它抗高血壓藥物硝普鈉 禁忌證：對(duì)本品過(guò)敏者、代償性高血壓、孕婦及哺乳期婦女 不良反應(yīng)： 靜點(diǎn)速度過(guò)快時(shí)血壓過(guò)低 硫氰酸鹽中毒：運(yùn)動(dòng)失調(diào)、視力模糊、惡心嘔吐、耳鳴氣短

17、、意識(shí)喪失 氰化物中毒：皮膚粉紅、昏迷、反射消失、低血壓、呼吸淺、瞳孔大（同時(shí)給VitB12可預(yù)防氰化物中毒）其它抗高血壓藥物硝普鈉 使用注意事項(xiàng) 只可靜脈緩慢滴注，不可靜脈注射 使用中密切監(jiān)測(cè)血壓 腎功能不全者使用超過(guò)48-72小時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿氰化物及硫氰酸鹽 左心衰竭合并低血壓時(shí)可與多巴胺/多巴酚丁胺合用其它抗高血壓藥物硝普鈉 使用方法：靜脈注射（避光） 初始劑量：0.5g/kg/min；根據(jù)反應(yīng)調(diào)整 常用劑量：3g/kg/min； 極量：10g/kg/min；如使用10分鐘 無(wú)效，應(yīng)停用其它抗高血壓藥物硫酸鎂 機(jī)制：抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、減少神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿的釋放，降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元終板對(duì)乙

18、酰膽堿的敏感性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和骨骼肌松弛作用，同時(shí)對(duì)血管平滑肌有舒張作用 適應(yīng)證 抗驚厥：用于先兆子癇或子癇其它抗高血壓藥物復(fù)方利血平氨苯喋啶 成分：利血平0.1mg雙肼屈嗪12.5mg氫氯噻嗪12.5mg氨苯喋啶12.5mg 作用交感神經(jīng)抑制劑血管擴(kuò)張劑排鉀利尿劑保鉀利尿劑其它抗高血壓藥物復(fù)方利血平氨苯喋啶 不良反應(yīng) 惡心、乏力、頭暈、鼻塞、嗜睡 用法和劑量 治療量1片/次，1次/天 維持量1片/次，1次/2-3天其它抗高血壓藥物復(fù)方利血平氨苯喋啶 禁忌證 活動(dòng)性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、抑郁癥、嚴(yán)重腎功能不全 孕婦及哺乳期婦女 慎用：潰瘍病、痛風(fēng)及高尿酸血癥、心律失常、陳舊心梗靶器官損害時(shí)的藥物選擇

19、穩(wěn)定型心絞痛：-阻滯劑，CCB，ACEI心力衰竭：ACEI，利尿劑，腎疾?。篈CEI，CCB，腎功能不全 ：CCB、利尿劑、-阻滯劑(輕度可用ACEI)糖尿病，蛋白尿：ACEI，CCB，中樞性a2激動(dòng)劑收縮期高血壓：利尿劑，CCB(長(zhǎng)效）合并其它疾病時(shí)不宜使用的藥物哮喘：抑郁癥-阻滯劑痛風(fēng)：利尿劑傳導(dǎo)阻滯：-阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)CCB腎血管疾?。篈CEI、ARB降壓藥的選擇與聯(lián)合應(yīng)用原則： 小劑量聯(lián)合用藥 從低劑量開(kāi)始治療，逐步遞增劑量； 療效不明顯且有副反應(yīng)，改用另一類(lèi)； 聯(lián)合用藥達(dá)最大效果，減少不良反應(yīng)； 根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)特征及病人特點(diǎn)選擇藥物的種類(lèi)和計(jì)量，以達(dá)到全天候治療。 兼顧并存疾病降壓藥的選擇與聯(lián)合應(yīng)用年齡、性別的差異 老年人：宜用鈣拮抗劑、ACEI 年輕女性：-阻滯劑 年輕男性：ACEI、鈣拮抗劑或a1阻滯劑。降壓藥的選擇與聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑ACE抑制劑ACE抑制劑（或ARB)利尿劑二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑-受體阻滯劑-受體阻滯劑a-受體阻滯劑高血壓危象的處理定義： 高血壓急癥：血壓180/120mmHg，且伴靶器官損害 高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高，不伴靶器官損害處理：靜脈應(yīng)用降壓藥，迅速控制血壓。注意：降壓不宜過(guò)快 最初1小時(shí)使平均動(dòng)脈壓下降25%， 以后的2-6小時(shí)，將血壓控制到160/100-110mmHg高血壓危象