質(zhì)量管理工具培訓ppt

1、 歡迎觀看【非常歡迎觀看本文檔】 2質(zhì)量管理工具應用 主講人：XXX 2015年3月4日 3二甲復評標準第四章要求：醫(yī)院職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。醫(yī)院與職能部門領導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握12項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。具體條款如下：4.2.5.1條款【C】1.醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓與教育2.醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具【B】符合“C”，并職能部門用1-2件臨床近期事實

2、說明，能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動?！続】符合“B”，并醫(yī)院領導至少用2件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進成效。 44.2.5.2條款【C】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關技能培訓?！綛】符合“C”，并有事實說明，應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床科室大于40%?！続】符合“B”，并有事實說明，應用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于60%。 5 質(zhì)量管理常用工具質(zhì)量管理常用工具 61.頭腦風暴法頭腦風暴法禁止批評禁止批評自由暢談自由暢談延遲評判延遲評判成功要點成功要點追求數(shù)量追求數(shù)量- 不受任何限制，大不受任

3、何限制，大膽地想象膽地想象- 盡可能標新立異與盡可能標新立異與眾不同眾不同- 絕對禁止批評絕對禁止批評- 盡可能多地獲得設盡可能多地獲得設想，是它的首要任想，是它的首要任務務- 當場不對任何設想當場不對任何設想做出評價，既不否做出評價，既不否定，也不肯定定，也不肯定- 一切評價和判斷都一切評價和判斷都須延遲到會議之后須延遲到會議之后 72.魚骨圖魚骨圖 是分析質(zhì)量特性（結(jié)果）與可能影響質(zhì)量特性的因素（原因）的工具，又叫因果圖。 是由日本管理大師石川馨先生所發(fā)明出來的，故又名石川圖 按照“人員、機器、方法、材料、環(huán)境”五類，分出可控因素、不可控因素、繪制魚骨圖。 8因果圖的結(jié)構(gòu)因果圖的結(jié)構(gòu) 1.

4、 結(jié)果（問題或特性）放在魚頭位置。 2. 原因 ，即對結(jié)果能夠施以影響的因素，用簡短的文字描述。 3. 魚刺，表示結(jié)果與原因之間的關系，以及原因與原因之間關系的箭線，箭頭指向結(jié)果。 9因果圖應用程序（一）因果圖應用程序（一） 1. 確定結(jié)果，即需要解決的質(zhì)量問題。 2.確定可能發(fā)生的原因的主要類別。 3.繪制因果圖（1）將“結(jié)果”畫在最右邊的矩形框（魚頭）中；（2）從左到右畫一雙箭線表示主刺； 10因果圖應用程序（二）因果圖應用程序（二）（3）將列出的影響結(jié)果的主要原因作為大刺，寫入方框中；（4）列出影響大刺（主要原因）的原因，也就是第二層原因，作為中刺；（5）用小刺列出影響中刺的第三層原因，

5、依此類推。 11因果圖應用程序（三）因果圖應用程序（三）4. 根據(jù)對質(zhì)量特性影響的重要程度，將重要因素標出來；5. 在因果圖上記錄必要的信息。如繪圖日期、參加討論的人員、可靠的參考資料等。因果圖可與排列圖、散布圖等結(jié)合使用。大骨小骨中骨主骨特 性因素（原因）特性（結(jié)果）影響因素（原因）影響因素（原因）質(zhì)量（結(jié)果）質(zhì)量（結(jié)果）特性特性大原因大原因中原因中原因小原因小原因魚刺圖魚刺圖（形如魚刺）（形如魚刺） 石川圖石川圖（石川罄發(fā)明）（石川罄發(fā)明） 13魚骨圖魚骨圖 14因果圖小結(jié)因果圖小結(jié)n魚刺圖可以分析、表達因果關系；n畫圖時要注意原因?qū)哟?，不同層次的原因應畫在不同“魚刺”上。 153.調(diào)查表

6、調(diào)查表 調(diào)查表又稱檢查表、數(shù)據(jù)采集表。它是用來系統(tǒng)地收集資料和積累數(shù)據(jù)，確定事實并對數(shù)據(jù)進行粗略整理和分析的統(tǒng)計圖表。 調(diào)查表是有目的、有計劃地收集數(shù)據(jù)，為進一步分析提供資料。 16調(diào)查表應用程序調(diào)查表應用程序 1. 明確收集資料的目的。“調(diào)查的是什么問題”、“為什么要收集數(shù)據(jù)”、“誰將使用收集的數(shù)據(jù)”、“數(shù)據(jù)由誰來收集” 2. 設計一個清楚完整、易于使用的表格，包括項目名稱、資料收集的時間和地點、資料收集和記錄人員姓名、具體收集到的各分類資料或信息、數(shù)據(jù)匯總、備注或其他必要的信息。 17調(diào)查表應用程序調(diào)查表應用程序 3. 對收集的數(shù)據(jù)進行標注，如直接在表上記錄、合計每一類別發(fā)生次數(shù)記錄。 4

7、. 利用排列圖、直方圖等總結(jié)、處理調(diào)查表中的數(shù)據(jù)。 18調(diào)查表類型及形式調(diào)查表類型及形式 類型：根據(jù)使用的目的不同，調(diào)查表可分為，過程質(zhì)量分布調(diào)查表、缺陷項目調(diào)查表、缺陷位置調(diào)查表、特性檢查表、操作檢查表。形式：多種多樣，如臨床不合格標本調(diào)查表、缺陷位置調(diào)查表、質(zhì)量分布調(diào)查表、矩陣調(diào)查表。 19月份月份胃管胃管氣管插氣管插管管引流管引流管其它其它總計總計Jan.10405Feb .21519Mar.20709April30508May2041720122012年某醫(yī)院意外拔管數(shù)據(jù)收集表年某醫(yī)院意外拔管數(shù)據(jù)收集表 204.流程圖流程圖 是將過程各步驟用圖的形式表示出來的一種圖示技術(shù)。 流程圖由一

8、系列容易識別的標志構(gòu)成，一般使用的標志如下：開始和結(jié)束開始和結(jié)束 過過 程程 判判 斷斷 過程的流向過程的流向 21 評價者評價者評價要點：評價要點：采集標本時間、檢驗科發(fā)現(xiàn)危急值后的再次復核、確認、通知臨床科室并規(guī)范登記3.6.2.1；需影像科檢查轉(zhuǎn)運是否在醫(yī)務人員的監(jiān)護下進行；醫(yī)技科室檢查結(jié)果報告急診時限要求。評價要點：評價要點：搶救室布局、床單元、設備、各種監(jiān)護儀器、急救藥品4.8.5.1 、消防安全6.8.7.1等。評價要點：評價要點：人員資質(zhì)6.1.3.1首診負責制2.3.2.1；儀器設備6.9.6.2；藥品配置4.8.5.1；綠色通道、是否全程陪護、優(yōu)先暢通、4.8.4.1相關制度

9、、急診病歷；環(huán)境布局流程、有無醫(yī)患溝通2.6.1.1、病危通知單等。評價要點評價要點:ICU門禁4.9.1.1 4.9.2.1轉(zhuǎn)接過程是否無縫銜接、在醫(yī)務人員的監(jiān)護下進行；急診科與病區(qū)的交接（人、病情、資料等）3.1.2.1溝通，及時安置床位、宣教、腕帶、床頭卡；有無科室滿員緊急替代方案2.4.1.1科室人員緊急替代方案6.4.1.5等。 評價要點：評價要點：有無及時規(guī)范的填寫搶救登記、交接班登記本4.2.2.2；有無危急值相關制度、流程、培訓及考核3.6.2.1等。在架病歷在架病歷評價要點：評價要點：醫(yī)師是否及時查看患者、評估病情、及時處置并記錄（搶救記錄）、必要時向上級醫(yī)師請示匯報并做好記

10、錄、醫(yī)護醫(yī)囑開具執(zhí)行情況、處置后病情轉(zhuǎn)歸記錄、是否輸血4.19.4.3、4.19.5.4、抗菌藥物規(guī)范使用4.15.5.1.，4.15.5.2. ，4.15.5.3，4.15.6.1耐藥菌管理4.20.5.1,，4.20.5.3、住院30天患者管理4.5.7.5、有無醫(yī)患溝通、病危通知單、各種醫(yī)療文書4.27.2.5、病歷首頁4.27.5.1等。評價要點：評價要點：有無急危重癥優(yōu)先處置的相關制度與程序、有無先辦理入院手續(xù)，后完善財務收費制度。門診急診科門診急診科內(nèi)科危重患者服務流程追蹤圖內(nèi)科危重患者服務流程追蹤圖2.3.2.2辦理住院處辦理住院處 病區(qū)病區(qū)或重癥監(jiān)護室或重癥監(jiān)護室病房病房文檔查

11、詢文檔查詢評價要點：評價要點：出院評估、健康教育、營養(yǎng)指導、康復鍛煉、院外用藥、隨訪/隨診、預約等4.5.6.3。醫(yī)技科室醫(yī)技科室多學科會診多學科會診評價要點：評價要點：會診醫(yī)師資質(zhì)4.3.5.2、到達時間4.8.4.3、快捷有效地專科處理意見、會診記錄書寫、是否體現(xiàn)多科協(xié)作2.2.4.1.病區(qū)搶救室病區(qū)搶救室評價要點：評價要點：患方是否了解病情及處置、有無醫(yī)患溝通，溝通是否到位2.6.1.1 、是否參與藥品不良事件或藥害事件報告4.15.6.1、護理優(yōu)質(zhì)服務5.3.2.1、5.3.3.1；病區(qū)環(huán)境整潔、安全；衛(wèi)生間的清潔、衛(wèi)生、無味、防滑2.8.1.1；病床間間隔設施、私密性良好的告知場所2

12、.8.4.1；有禁煙標示2.8.5.1等?；颊叱鲈夯颊叱鲈赫{(diào)查訪談：調(diào)查訪談：實地訪視實地訪視調(diào)查訪談：調(diào)查訪談：實地訪視實地訪視實地訪視實地訪視調(diào)查訪談調(diào)查訪談 23PDCA循環(huán)(戴明環(huán))，是由美國著名管理專家戴明(W.E. Deming)首先提出的。質(zhì)量改進的基本方法主要包括四個階段：計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)和改善(Action)八個步驟，是四個階段的具體化 24 現(xiàn)場評審主要方法現(xiàn)場評審主要方法“追蹤檢查法追蹤檢查法” 防范與減少患者跌倒個案追蹤檢查法：防范與減少患者跌倒個案追蹤檢查法： 有患者跌倒的醫(yī)療不良事件存在；有患者跌倒的醫(yī)療不良事件存在；P: 有無防有

13、無防患者跌倒的制度、措施、規(guī)范、患者跌倒的制度、措施、規(guī)范、 流程、病情評估表格等。流程、病情評估表格等。D：是否有組織培訓、記錄、手寫簽到、：是否有組織培訓、記錄、手寫簽到、 考核等。考核等。C：檢查中發(fā)現(xiàn)：病歷中沒有對高危患者：檢查中發(fā)現(xiàn)：病歷中沒有對高?；颊?的跌倒評估體現(xiàn)在：護士記錄滿篇未提的跌倒評估體現(xiàn)在：護士記錄滿篇未提 及防跌倒措施；及防跌倒措施；病情評估表沒有夾在病病情評估表沒有夾在病 歷中；醫(yī)患溝通不到位等。歷中；醫(yī)患溝通不到位等。A：科室質(zhì)控小組脆弱分析，制定有效改：科室質(zhì)控小組脆弱分析，制定有效改 進措施，并落實有效，達到進措施，并落實有效，達到患者跌倒的患者跌倒的 醫(yī)療

14、不良事件減少。醫(yī)療不良事件減少。 25 現(xiàn)場評審主要方法現(xiàn)場評審主要方法“追蹤檢查法追蹤檢查法” “三基三嚴三基三嚴”個案追蹤檢查法：個案追蹤檢查法： 成績不佳成績不佳脆弱太多脆弱太多訓練條件差訓練條件差監(jiān)管不力等監(jiān)管不力等培訓、考核、考試培訓、考核、考試 落實不足（真抓實干）落實不足（真抓實干） 系統(tǒng)管理？流程？系統(tǒng)管理？流程？ 26 現(xiàn)場評審主要方法現(xiàn)場評審主要方法“追蹤檢查法追蹤檢查法” 手術(shù)病人個案追蹤檢查法：手術(shù)病人個案追蹤檢查法： 2013.06.20 腎切除術(shù)腎切除術(shù)重大手術(shù)報告審批重大手術(shù)報告審批手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)術(shù)前討論術(shù)前討論監(jiān)管不力監(jiān)管不力培訓、考核

15、、考試培訓、考核、考試 落實不足（真抓實干）落實不足（真抓實干） 系統(tǒng)管理？流程？系統(tǒng)管理？流程？ 27PDCA把未解決或把未解決或新出現(xiàn)問題新出現(xiàn)問題轉(zhuǎn)入下一個轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)循環(huán)檢查計劃或措施檢查計劃或措施執(zhí)行結(jié)果執(zhí)行結(jié)果總結(jié)經(jīng)驗總結(jié)經(jīng)驗 28評審要素評審要素人人機機料料法法環(huán)環(huán)醫(yī)護醫(yī)技各級人員：包括資質(zhì)、授權(quán)、醫(yī)護醫(yī)技各級人員：包括資質(zhì)、授權(quán)、崗位職責、培訓、考核等。崗位職責、培訓、考核等?；颊撸嘿|(zhì)量、安全、效果、隱私保護患者：質(zhì)量、安全、效果、隱私保護設備、設施、消防：設備、設施、消防：運行狀況、維護保養(yǎng)、設備安全、專運行狀況、維護保養(yǎng)、設備安全、專人負責、管理登記、存放位置等。

16、人負責、管理登記、存放位置等。藥品、血液、耗材、物資：采購、產(chǎn)藥品、血液、耗材、物資：采購、產(chǎn)品證書和廠家資質(zhì)、效期管理、儲存品證書和廠家資質(zhì)、效期管理、儲存管理、質(zhì)量控制、材料流向追溯。管理、質(zhì)量控制、材料流向追溯。法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作常規(guī)流程、法律法規(guī)、規(guī)章制度、操作常規(guī)流程、診療指南：各種技術(shù)準入、制度及同診療指南：各種技術(shù)準入、制度及同一性、一性、環(huán)境、環(huán)節(jié)：藥品儲存環(huán)境（藥庫、環(huán)境、環(huán)節(jié)：藥品儲存環(huán)境（藥庫、藥房、病房）、溫濕度和安全監(jiān)控、藥房、病房）、溫濕度和安全監(jiān)控、防火防盜、病房環(huán)境、院感、關鍵環(huán)防火防盜、病房環(huán)境、院感、關鍵環(huán)節(jié)交接等。節(jié)交接等。 29案例一案例一 肺栓塞

17、肺栓塞 30 31醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進典型案例追蹤（診斷水平）典型案例追蹤（診斷水平）一例年輕患者因一例年輕患者因“肺栓塞肺栓塞” 死亡發(fā)生的醫(yī)療糾紛。死亡發(fā)生的醫(yī)療糾紛。對對“肺栓塞肺栓塞”認識不足，診治過程中存在缺認識不足，診治過程中存在缺陷：疑難病例討論制度、三級醫(yī)師查房制度、陷：疑難病例討論制度、三級醫(yī)師查房制度、醫(yī)患溝通制度、會診制度、病歷書寫制度等。醫(yī)患溝通制度、會診制度、病歷書寫制度等。 加強對加強對“肺栓塞肺栓塞”相關知識的培訓及學習。制定相關知識的培訓及學習。制定急性大面積肺栓塞急救應急預案。認真落實三級醫(yī)急性大面積肺栓塞急救應急預案。認真落實

18、三級醫(yī)生查房制度、疑難病例生查房制度、疑難病例 討論、會診制度等。討論、會診制度等。科室醫(yī)生對科室醫(yī)生對“肺栓塞肺栓塞”的診治水平的診治水平明顯提高，明顯提高，“肺栓塞肺栓塞”誤診和漏診誤診和漏診的情況顯著減少。的情況顯著減少。認真學習、進行考核。制定預案，認真學習、進行考核。制定預案，進行演練。貫徹落實核心制度。進行演練。貫徹落實核心制度。 陸續(xù)確診陸續(xù)確診“肺栓塞肺栓塞”9例，例，且且9例患者均治療好轉(zhuǎn)出院。例患者均治療好轉(zhuǎn)出院。繼續(xù)提高對的繼續(xù)提高對的“肺栓塞肺栓塞”診療水平，診療水平，減少減少“肺栓塞肺栓塞” 的漏診、誤診、死的漏診、誤診、死亡引發(fā)的醫(yī)療糾紛。亡引發(fā)的醫(yī)療糾紛。主要原因

19、是核心制度中的主要原因是核心制度中的“核心核心”，三級醫(yī)師查房制度沒有真正落實三級醫(yī)師查房制度沒有真正落實 PDCA循環(huán)不是停留在一個水平上的循環(huán)，不斷解決問題循環(huán)不是停留在一個水平上的循環(huán)，不斷解決問題（人、機、料、法、環(huán)）的過程就是水平逐步上升的過程，永遠（人、機、料、法、環(huán)）的過程就是水平逐步上升的過程，永遠沒有最好，只有更好！沒有最好，只有更好！原有水平原有水平現(xiàn)在水平現(xiàn)在水平持續(xù)改進將來水平持續(xù)改進將來水平 32 33原因之三（機）原因之一（人）原因之二（法法）原因之五（環(huán)）對對“肺栓塞肺栓塞”認識不足認識不足疑難病例討論制度疑難病例討論制度醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通病歷書寫病歷書寫三級醫(yī)師查

20、房制度三級醫(yī)師查房制度會診制度會診制度醫(yī)師技術(shù)水平醫(yī)師技術(shù)水平患者病情不典型患者病情不典型高科技的檢查手段高科技的檢查手段檢查設備缺失檢查設備缺失原因之四（料）rt-pa介入治療介入治療肺栓塞肺栓塞漏診漏診 （纖溶酶） 34案例二案例二 高鈣血癥高鈣血癥 35 36 原因之一（人）原因之二（法法）原因之三（機）原因之四（環(huán)）對高鈣血癥危急值培訓不足對高鈣血癥危急值培訓不足缺醫(yī)患溝通相關內(nèi)容缺醫(yī)患溝通相關內(nèi)容病歷書寫病歷書寫三級醫(yī)師查房制度落實三級醫(yī)師查房制度落實會診制度落實不足會診制度落實不足醫(yī)師對高鈣血癥醫(yī)師對高鈣血癥 診斷認識不足診斷認識不足患者病情不典型患者病情不典型高鈣血癥檢查高鈣血癥

21、檢查設備手段不足設備手段不足高鈣血癥死亡高鈣血癥死亡導致醫(yī)療糾紛導致醫(yī)療糾紛缺特殊情況下醫(yī)護之間有效溝通缺特殊情況下醫(yī)護之間有效溝通常規(guī)手術(shù)后死亡常規(guī)手術(shù)后死亡 38 39改進措施：改進措施：1.我院將反復對低年資醫(yī)師的高鈣血癥風險教育，質(zhì)量管理小組要持續(xù)堅持對高鈣血癥（多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺疾病、腫瘤引起的假性甲旁亢導致）病人實施計劃。2. 對高危患者應高度重視，定期隨訪、監(jiān)測電解質(zhì)。3. 新入院患者有相應癥狀如：惡心、嘔吐，神志淡漠，心律失常，多尿，口干，骨痛等患者，或有腎功衰、多發(fā)性骨髓瘤等基礎疾病的患者，應高度警惕。入院時急診查電解質(zhì)，完善心電圖、PTH檢查等。4. 血鈣增高的患者，根

22、據(jù)增高程度和患者癥狀嚴重程度進行相應處理。1）對于高鈣危象患者，血鈣大于3.75mmol/L或伴有嚴重心律失常、電解質(zhì)紊亂的患者，及時轉(zhuǎn)ICU。2）相關科室會診，積極尋找血鈣增高的病因。3）同時予以積極對癥處理，如予以唑來磷酸鈉，依降鈣素降血鈣；大量補液；低鈣飲食；使用抑制PTH分泌藥物，血液透析、CRRT等治療。5. 積極治療原發(fā)病：多發(fā)性骨髓瘤及時化療，原發(fā)性甲旁亢盡早手術(shù)等。6. 向患者家屬交代病情危重，履行充分告知制度。7. 多科協(xié)作，全力以赴搶救病人，保證患者安全，使我院的診療水平達到一個更高的層次。 40P DA CP DA C小循環(huán)系統(tǒng)小循環(huán)系統(tǒng)中循環(huán)系統(tǒng)中循環(huán)系統(tǒng)大循環(huán)系統(tǒng)大循

23、環(huán)系統(tǒng) P DA CP DA CP DA C原有水平原有水平更高水平更高水平新的水平新的水平 41 在合理用藥檢查中發(fā)現(xiàn)全院I類手術(shù)切口使用抗菌藥物完全不能達到衛(wèi)生部抗菌藥物管理規(guī)定，特別是心內(nèi)科I類手術(shù)切口使用抗菌藥物達100%、且連續(xù)使用3-5天，與衛(wèi)生部抗菌藥物管理規(guī)定不符合，為此質(zhì)控辦、藥劑科多次在全院組織相關培訓，全院講座“抗生素的合理使用”“抗菌藥物應有原則” “自貢市第一人民醫(yī)院2012年抗菌藥物專項整治活動方案（解讀）”，質(zhì)控辦配合藥劑科加強落實抗菌藥物專項治理工作。 在對合理用藥的檢查中，每月抽取每科出院病歷進行不合理用藥專項檢查，加大對I類手術(shù)切口使用抗菌藥物檢查力度，并進

24、行全院“合理用藥考核通報”。與此同時與心內(nèi)科質(zhì)控小組緊密協(xié)作，心內(nèi)科質(zhì)控小組在科主任帶領下，加強對抗菌藥物專項整治活動方案的學習理解，切實落實手衛(wèi)生，操作中的無菌技術(shù)，改進一次性耗材的使用，加上新搬進新大樓，介入導管室消毒措施得到很好改變，最終出現(xiàn)I類手術(shù)切口使用抗菌藥物100%逐漸下降為11%，并持續(xù)穩(wěn)定1年以上的結(jié)果。案例三案例三 I類手術(shù)切口使用抗菌藥物持續(xù)改進案例追蹤類手術(shù)切口使用抗菌藥物持續(xù)改進案例追蹤I類手術(shù)切口使用抗菌素持續(xù)改進案例追蹤類手術(shù)切口使用抗菌素持續(xù)改進案例追蹤（心血管科）（心血管科）I類手術(shù)切口類手術(shù)切口100%使用抗菌素使用抗菌素醫(yī)師觀念認識問題、患者的認同及要求、介醫(yī)師觀念認識問題、患者的認同及要求、介入室消毒、院感條件差等。入室消毒、院感條件差等。 加強對抗菌藥物相關制度培訓、落實、考核、貫加強對抗菌藥物相關制度培訓、落實、考核、貫徹落實國家抗