病歷管理及質(zhì)量判定標準

1、病病 歷歷 管管 理理 及及 質(zhì)質(zhì) 量量 判判 定定 標標 準準揚州市中醫(yī)院揚州市中醫(yī)院 周婷周婷 主任醫(yī)師主任醫(yī)師主要內(nèi)容主要內(nèi)容l病歷管理要求l病歷排列次序l中醫(yī)住院病歷質(zhì)量判定標準GO!GO!GO!病歷管理要求病歷管理要求l1、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼） 職人員，具體負責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。職人員，具體負責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。l2、門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)編號并標注頁碼。、門（急）診病歷和住院病歷應(yīng)編號并標注頁碼。l3、建有門（急）診病歷檔案的醫(yī)療機構(gòu)，門（急）診病歷由醫(yī)、建

2、有門（急）診病歷檔案的醫(yī)療機構(gòu)，門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管；患者就診時指定專人送至就診科室；患者在多療機構(gòu)負責(zé)保管；患者就診時指定專人送至就診科室；患者在多科就診，應(yīng)指定專人送達后續(xù)就診科室。每次診療活動結(jié)束后科就診，應(yīng)指定專人送達后續(xù)就診科室。每次診療活動結(jié)束后24小時內(nèi)收回。未建有門（急）診病歷檔案的醫(yī)療機構(gòu)，其門小時內(nèi)收回。未建有門（急）診病歷檔案的醫(yī)療機構(gòu)，其門（急）診病歷有患者負責(zé)保管。（急）診病歷有患者負責(zé)保管。l4、患者住院期間的住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管；、患者住院期間的住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)集中、統(tǒng)一保管；因復(fù)印或復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，病區(qū)應(yīng)指定專人負責(zé)攜帶和

3、保因復(fù)印或復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，病區(qū)應(yīng)指定專人負責(zé)攜帶和保管。管。 病歷管理要求病歷管理要求l5、患者住院期間及出院時病歷應(yīng)按規(guī)定次序排列。、患者住院期間及出院時病歷應(yīng)按規(guī)定次序排列。 l6、疾病診斷名稱、手術(shù)操作名稱的書寫和編碼應(yīng)符合、疾病診斷名稱、手術(shù)操作名稱的書寫和編碼應(yīng)符合ICD-10及及ICD-9-CM3的規(guī)范要求。的規(guī)范要求。 l7、各種檢查報告單，在檢查結(jié)果出具后、各種檢查報告單，在檢查結(jié)果出具后24小時內(nèi)按規(guī)定粘貼歸小時內(nèi)按規(guī)定粘貼歸入病案，不得遺漏。入病案，不得遺漏。 l8、患者出院時，由病區(qū)辦公室護士負責(zé)按出院病歷排列次序整、患者出院時，由病區(qū)辦公室護士負責(zé)按出院病歷排列次

4、序整理，統(tǒng)一編頁后，填寫病歷內(nèi)容目錄表。病案室于患者出院后次理，統(tǒng)一編頁后，填寫病歷內(nèi)容目錄表。病案室于患者出院后次日回收。日回收。l9、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 病歷管理要求病歷管理要求 l10、患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險、患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險機構(gòu)要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科（處）提出申請，機構(gòu)要求復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科（處）提出申請，并按照下列要求提供有關(guān)證明材料：并按照下列要求提供有關(guān)證明材料：l（1）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效

5、身份證明。）申請人為患者本人的，應(yīng)當提供其有效身份證明。l（2）申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效）申請人為患者代理人的，應(yīng)當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。l（3）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其）申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。料。病歷管理要求病歷管理要求l（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當提供患者死亡站）申請人為死亡患者近親屬代理人

6、的，應(yīng)當提供患者死亡站名、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其名、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。的法定證明材料。l（5）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人）申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證患者死亡的，應(yīng)當提供保險合同復(fù)印件，承辦

7、人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。者法律另有規(guī)定的除外。病歷管理要求病歷管理要求l11、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。員的有效身份證明后予以協(xié)助。l12、醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診、醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)

8、制的病歷資料包括：門（急）診病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、病歷、住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。l13、醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)、醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。定時限完成病歷后予以提供。 病歷管理要求病歷管理要求l14、醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料

9、申請后，由醫(yī)務(wù)科（處）通知、醫(yī)療機構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，由醫(yī)務(wù)科（處）通知病案室或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定病案室或者病區(qū)，將需要復(fù)印或者復(fù)制病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人在場的情況下復(fù)印或復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料地點，并在申請人在場的情況下復(fù)印或復(fù)制。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加蓋證明印記。經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加蓋證明印記。l15、申請人復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，應(yīng)按照規(guī)定繳納工本費。、申請人復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，應(yīng)按照規(guī)定繳納工本費。l16、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務(wù)科（處）應(yīng)當在患者或者其代理人在

10、場、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)務(wù)科（處）應(yīng)當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房、的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科（處）保管。封存的病歷會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務(wù)科（處）保管。封存的病歷可以是復(fù)印件?？梢允菑?fù)印件。 病歷管理要求病歷管理要求l17、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷。

11、因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。查閱后應(yīng)當閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。查閱后應(yīng)當立即歸還。不得泄露患者隱私。立即歸還。不得泄露患者隱私。l18、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員進行病案質(zhì)量教育、普及和推廣、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員進行病案質(zhì)量教育、普及和推廣ICD-10和和ICD-9-CM3編碼及其意義的教育；要定期檢查全院的病歷質(zhì)量；要編碼及其意義的教育；要定期檢查全院的病歷質(zhì)量；要把病歷質(zhì)量管理納入醫(yī)院全面質(zhì)量的范疇。把病歷質(zhì)量管理納入醫(yī)院全面質(zhì)量的范疇。l19、需要保存門診病歷的醫(yī)院或?qū)？?，其門診病歷保存期不得少于、需要保存門診病歷的

12、醫(yī)院或?qū)？?，其門診病歷保存期不得少于15年，住院病歷保存期不得少于年，住院病歷保存期不得少于30年。年。l20、觀察室病歷書寫要求同入院記錄。觀察患者出院時應(yīng)在門診病歷上、觀察室病歷書寫要求同入院記錄。觀察患者出院時應(yīng)在門診病歷上作簡要小結(jié)，觀察室病歷由護士整理后送病案室保存，保存期限不得少作簡要小結(jié)，觀察室病歷由護士整理后送病案室保存，保存期限不得少于于15年。年。病歷排列次序病歷排列次序病歷排列次序住院期間病歷排列次序轉(zhuǎn)科后病歷排列次序出院（死亡）后病歷排列次序附：病歷內(nèi)容目錄表一、住院期間病歷排列次序一、住院期間病歷排列次序l1、體溫單（按頁數(shù)次序倒排）、體溫單（按頁數(shù)次序倒排）l2、長

13、期醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序倒排）、長期醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序倒排）l3、臨時醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序倒排）、臨時醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序倒排）l4、住院病歷或入院記錄、住院病歷或入院記錄l5、病程記錄，如手術(shù)病例尚須有：、病程記錄，如手術(shù)病例尚須有：l（1）手術(shù)前小結(jié)）手術(shù)前小結(jié)l（2）術(shù)前討論記錄）術(shù)前討論記錄l（3）手術(shù)審批書）手術(shù)審批書一、住院期間病歷排列次序一、住院期間病歷排列次序l（4）手術(shù)同意書）手術(shù)同意書l（5）麻醉前小結(jié)）麻醉前小結(jié)l（6）麻醉前訪視記錄）麻醉前訪視記錄l（7）手術(shù)安全核查表）手術(shù)安全核查表l（8）麻醉記錄（或待產(chǎn)記錄）、麻醉術(shù)后訪視記錄）麻醉記錄（或待產(chǎn)記錄）、麻醉術(shù)后訪視記錄l（

14、9）手術(shù)記錄（或產(chǎn)時記錄）手術(shù)記錄（或產(chǎn)時記錄）l（10）手術(shù)清點記錄）手術(shù)清點記錄l（11）手術(shù)后病程記錄（產(chǎn)后記錄）手術(shù)后病程記錄（產(chǎn)后記錄）一、住院期間病歷排列次序一、住院期間病歷排列次序lICU記錄單（按頁數(shù)次序倒排）記錄單（按頁數(shù)次序倒排）l會診單（按日期先后排序）會診單（按日期先后排序）l輸血同意書輸血同意書l特殊檢查同意書特殊檢查同意書l特殊治療同意書特殊治療同意書l特殊治療記錄單（按頁數(shù)次序倒排）特殊治療記錄單（按頁數(shù)次序倒排）l護理記錄單（按頁數(shù)次序倒排）護理記錄單（按頁數(shù)次序倒排）l病理報告單（按日期先后排序）病理報告單（按日期先后排序）l器械檢查報告單（按分類及日期先后排

15、序）器械檢查報告單（按分類及日期先后排序）一、住院期間病歷排列次序一、住院期間病歷排列次序l臨床化學(xué)、免疫、微生物及其他檢驗報告單（按日期先后排，臨床化學(xué)、免疫、微生物及其他檢驗報告單（按日期先后排，自上而下粘于專用紙左邊線上）自上而下粘于專用紙左邊線上）l病歷首頁及住院證或其他病歷首頁及住院證或其他l病歷內(nèi)容目錄表病歷內(nèi)容目錄表l門診病歷門診病歷l以往住院病歷或其他醫(yī)院診療資料等以往住院病歷或其他醫(yī)院診療資料等 二、轉(zhuǎn)科后病歷排列次序二、轉(zhuǎn)科后病歷排列次序l1、轉(zhuǎn)入記錄排于入院記錄或住院病歷記錄之前。、轉(zhuǎn)入記錄排于入院記錄或住院病歷記錄之前。出院后排于轉(zhuǎn)出記錄之后。出院后排于轉(zhuǎn)出記錄之后。l

16、2、其他各項按住院期間病歷排列次序規(guī)定排列。、其他各項按住院期間病歷排列次序規(guī)定排列。三、出院（死亡）后病歷排列次序三、出院（死亡）后病歷排列次序l1、病歷內(nèi)容目錄表、病歷內(nèi)容目錄表l2、病歷首頁及住院證、病歷首頁及住院證l3、出院記錄或、出院記錄或24小時內(nèi)入出院記錄、小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄小時內(nèi)入院死亡記錄l4、住院病歷或入院記錄、住院病歷或入院記錄l5、病程記錄、病程記錄l（1）手術(shù)前小結(jié)）手術(shù)前小結(jié)l（2）術(shù)前討論記錄）術(shù)前討論記錄l（3）手術(shù)審批書）手術(shù)審批書 l（4）手術(shù)同意書）手術(shù)同意書l（5）麻醉前小結(jié)）麻醉前小結(jié)l（6）麻醉前訪視記錄）麻醉前訪視記錄l（7）

17、手術(shù)安全核查表）手術(shù)安全核查表l（8）麻醉記錄（或待產(chǎn)記錄）、麻醉術(shù)后訪視記錄）麻醉記錄（或待產(chǎn)記錄）、麻醉術(shù)后訪視記錄l（9）手術(shù)記錄（或產(chǎn)時記錄）手術(shù)記錄（或產(chǎn)時記錄）l（10）手術(shù)清點記錄）手術(shù)清點記錄l（11）手術(shù)后病程記錄（產(chǎn)后記錄）手術(shù)后病程記錄（產(chǎn)后記錄）三、出院（死亡）后病歷排列次序三、出院（死亡）后病歷排列次序l6、ICU記錄單（按頁數(shù)次序順排）記錄單（按頁數(shù)次序順排）l7、會診單（按頁數(shù)次序順排）、會診單（按頁數(shù)次序順排）l8、輸血同意書（按頁數(shù)次序順排）、輸血同意書（按頁數(shù)次序順排）l9、特殊檢查同意書（按頁數(shù)次序順排）、特殊檢查同意書（按頁數(shù)次序順排）l10、特殊治療同

18、意書（按頁數(shù)次序順排）、特殊治療同意書（按頁數(shù)次序順排）l11、特殊治療記錄單（按頁數(shù)次序順排）、特殊治療記錄單（按頁數(shù)次序順排）l12、護理記錄單（按頁數(shù)次序順排）、護理記錄單（按頁數(shù)次序順排）l13、病理報告單（按日期先后順排）、病理報告單（按日期先后順排）l14、器械檢查報告單（按分類及日期先后順排）、器械檢查報告單（按分類及日期先后順排） 三、出院（死亡）后病歷排列次序三、出院（死亡）后病歷排列次序l15、血、尿、糞常規(guī)檢驗報告單（按日期先順排，自上而下粘、血、尿、糞常規(guī)檢驗報告單（按日期先順排，自上而下粘于專用紙左邊線上）于專用紙左邊線上）l16、臨床化學(xué)、免疫、微生物及其他檢驗報告

19、單（按日期先后、臨床化學(xué)、免疫、微生物及其他檢驗報告單（按日期先后順排，自上而下粘于專用紙左邊線上）順排，自上而下粘于專用紙左邊線上）l17、長期醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序順排）、長期醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序順排）l18、臨時醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序順排）、臨時醫(yī)囑單（按頁數(shù)次序順排）l19、體溫單（按頁數(shù)次序順排）、體溫單（按頁數(shù)次序順排）l20、死亡患者的門診病歷、死亡患者的門診病歷 三、出院（死亡）后病歷排列次序三、出院（死亡）后病歷排列次序附：病歷內(nèi)容目錄表附：病歷內(nèi)容目錄表病歷內(nèi)容目錄表病歷內(nèi)容目錄表病歷內(nèi)容目錄表病歷內(nèi)容目錄表中醫(yī)住院病歷質(zhì)量判定標準中醫(yī)住院病歷質(zhì)量判定標準中醫(yī)住院病歷質(zhì)量判定標準中醫(yī)住院病歷質(zhì)量判定標準住住院院病病歷歷入入院院記記錄錄 病史病史14、主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合、主訴與現(xiàn)病史不能緊密結(jié)合515、現(xiàn)病史無鑒別診斷資料、現(xiàn)病史無鑒別診斷資料516、疾病發(fā)展變化過程描述不清、疾病發(fā)展變化過程描述不清517、缺重要的陰性癥狀記錄、缺重要的陰性癥狀記錄218、既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容、既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容2體格檢查體格檢查19、遺漏主要陽性體征、遺漏主要陽性體征520、缺有鑒別診斷意義的陰性體征、缺有鑒別診斷意義的陰性體征321、需寫?？魄闆r的病歷缺?？?/p>