剖宮產相關問題 降消培訓班課件 醫(yī)療護理學習課件

1、剖宮產術后相關問題許昌市中心醫(yī)院婦產科 陳淑霞主要為手術并發(fā)癥的防范與治療剖宮產并發(fā)癥近期并發(fā)癥：1.胎兒娩出困難：當胎頭為枕后位進入骨盆較深，將胎頭托至子宮切口上方是極其困難的，麻醉效果差、切口過小，胎頭高浮時，易發(fā)生出頭困難。當胎頭為正枕前位，尤其術者取仰伸的胎頭時，手指沒有枕骨或頂骨隆突作為支點翹起胎頭，也常常發(fā)生出頭困難。疤痕子宮切口彈性差、胎兒窘迫急診手術時切口不夠充分也常會引起出頭困難。子宮肌壁厚，彈性差，胎兒過小時也常常會發(fā)生胎兒娩出困難。 2.剖宮產手術后大出血 剖宮產手術中發(fā)生產后出血的主要原因是子宮收縮乏力，除了使用宮縮劑外，迅速縫合切口，恢復子宮的完整性，也是減少出血的有

2、效手段。如子宮切口延裂，可傷及兩側子宮動、靜脈，造成產后大出血。手術操作粗暴、相互配合欠協(xié)調、胎頭深固，子宮切口撕裂可達81.19%。有時會出現子宮切口邊緣不齊，局部組織回縮縫合時未達全層，以至止血不完全，術后出現陰道或腹腔內出血。 臨床表現常因漏縫的部位不同而異。子宮切口裂傷頂端的局部子宮內膜及深肌層漏縫、血管回縮，而外表有淺肌層及子宮漿膜層覆蓋導致出血自陰道持續(xù)流出。如裂傷嚴重可將子宮于胎盤娩出后，搬出腹壁進行切口外縫合，此時解剖關系清楚，如有宮縮乏力或其他裂傷時，可迅速處理，減少出血。對于子宮極度旋轉或由于防止發(fā)生體位性低血壓使患者體位傾斜時，應在擺正子宮位置后再切開子宮，防止發(fā)生切口向

3、一側延裂，引起出血，對于畸形子宮應看清解剖關系后，再進行操作。在手剝胎盤時動作嚴禁粗暴，手法正確，防止子宮損傷。術后因宮口關閉或子宮過度屈曲可導致宮腔積血，甚至子宮卒中。 預防建議1 根據病因和危險因素，臨床醫(yī)師應該評估每一名患者產后出血的危險性，并給予適當的處理。預防建議2 研究縮宮素、米索前列醇、卡孕栓等縮宮素對產后出血的預防作用，結果發(fā)現，胎兒前肩娩出后常規(guī)預防性使用縮宮素可減少PPH的風險 預防建議3盡管早期鉗夾臍帶有助于縮短第三產程，但沒有證據顯示它可預防PPH，而對牽拉臍帶和按摩子宮娩出胎盤這兩種方法，尚沒有進行獨立研究。但對第三產程的處理，直至研究證實這些處理方案無效時才不再實施

4、，否那么應予早期臍帶鉗夾，牽拉臍帶，按壓宮底以及檢查胎盤和下生殖道的完整性。 處理步驟1 復蘇靜脈補液面罩吸氧監(jiān)測BP,P,R,U/O+/- 導尿管+/- 監(jiān)測氧飽和度 查找病因探查子宮探查生殖道檢查病史記錄觀察血凝塊 實驗室檢查CBC凝血功能檢查交叉配血檢查處理步驟2 按摩加壓藥物 人工剝離 胎盤 刮宮術 糾正子宮內翻撕裂縫合術確認破裂處 人工剝離 胎盤 刮宮術處理步驟3-難治性PPH 求助 -產科/外科醫(yī)師 -麻醉師 -實驗室/ICU醫(yī)師 局部治療 -用手壓迫止血 +/-宮腔紗條填 +/-血管加壓素 +/-動脈栓塞BP和凝血功能 -晶體 -血制品處理-步驟4 -修復撕裂處血管結扎-子宮血管

5、-髂內動脈-卵巢血管-子宮切除步驟5-子宮切除后出血 -腹部包扎加壓-血管造影下動脈栓塞3.器官損傷腸管損傷膀胱損傷 輸尿管損傷 4.胎兒損傷 骨折：鎖骨骨折多見于胎兒前肩娩出時不夠充分，使鎖骨與子宮切口上緣發(fā)生受力關系，導致骨折。股骨骨折常發(fā)生于臀位分娩時，未按分娩機轉助娩。尤其在娩出單臀產式時，在牽拉胎體時應向胎兒的軀干部受力，如相反那么可能發(fā)生股骨骨折。如胎體已入盆，在娩出胎兒腿部時應防止使胎兒的股骨與骨盆出口形成角度，發(fā)生骨折。肱骨骨折多見于橫位或臀位手術中上肢首先從切口處露出，或將上肢誤認為下肢取出，不能回納，造成骨折。顱骨骨折，由于胎頭深固定或枕位異常，胎頭娩出困難，術者在胎頭某處

6、用力過度所致。胎體損傷：術中切開子宮時，由于宮壁過薄或操作時用力過大，損傷胎兒；在剪開子宮延長切口時傷及胎兒。曾有過胎頭娩出困難使用產鉗或使用鼠齒鉗牽拉胎頭致胎兒損傷的報道。遠期并發(fā)癥1.晚期子宮出血 晚期出血常發(fā)生于術后1080天左右，主要因感染、腸線縫合過密，造成局部組織缺血壞死，子宮切口愈合不良，提高縫合技術，抗生素的充分使用，可減少晚期子宮出血。 2.血栓性靜脈炎、麻痹性腸梗阻、術后肺栓塞、子宮內膜異位癥、臟器粘連等并發(fā)癥也常有報道。 3.下次妊娠：高?？刹l(fā)前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、瘢痕妊娠等。剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠Cesarean Scar Pregnancy前言剖宮產術后子

7、宮瘢痕處妊娠又稱剖宮產瘢痕妊娠CSP，為胚胎種植于子宮瘢痕處。是一種特殊類型的剖宮產遠期并發(fā)癥。 隨著剖宮產率上升，CSP呈增多趨勢病因及發(fā)病機制病因不明 可能與剖宮產時損傷了子宮峽部的內膜和子宮肌層、術后子宮切口愈合不良、瘢痕寬大有關。發(fā)病機制： 可能和肌壁間妊娠一樣，絨毛組織通過前次子宮手術可能形成的一種微觀通道侵入子宮肌層，形成胎盤粘連植入，而這種胎盤粘連不同于宮內妊娠所形成的胎盤粘連。診斷以下幾點有助于臨床早期診斷： 患者有剖宮產史； 停經后陰道少量不規(guī)那么流血： 陰道超聲提示； 婦科檢查宮頸形態(tài)正常，子宮峽部膨大； 血HCG升高。 B超聲像圖診斷標準1997年Godin等提出了B超聲

8、像圖診斷標準： (1)宮內無妊娠囊； (2)宮頸管內無妊娠囊； (3)子宮峽部前壁見孕囊生長發(fā)育； (4)孕囊與膀胱壁間的子宮肌層組織有缺陷。Vial等于2000 年提出剖宮產子宮瘢痕妊娠超聲診斷標準: 滋養(yǎng)層定位于子宮前壁與膀胱之間。子宮體腔內無胎囊。子宮矢狀面掃視到羊膜囊, 胎囊與膀胱之間子宮前壁肌層連續(xù)性缺乏。為進一步與妊娠流產及宮頸妊娠鑒別, 2003 年Jurkovic 等增加了以下診斷標準: 與無血流的流產胎囊相比,剖宮產子宮瘢痕妊娠的胎囊血流豐富。胎囊滑動征陰性, 即陰道探針在子宮頸內口水平輕輕加壓時胎囊不發(fā)生移動。但是, 胎囊滑動征的檢查有導致大出血與子宮破裂的危險。鑒別診斷與

9、宮頸妊娠、子宮頸-峽部妊娠、先兆流產、難免流產、過期流產和前置胎盤鑒別。宮頸妊娠： 子宮頸膨大呈桶狀，陰道超聲提示胚囊著床于宮頸管內，即在子宮頸內口水平以下，宮頸內口關閉。子宮頸、峽部妊娠： 可無剖宮產史，可能有屢次人流史。 宮頸形態(tài)和長度正常，子宮下段膨大。 陰道超聲提示胚囊可著床于子宮峽部前壁或后壁，胚囊一局部位于宮頸一峽部連接處，宮頸管存在且閉合，宮腔上12空虛。治療治療目的： 殺死胚胎、排出妊娠囊和保存生育功能治療方法：確診本癥后可先用藥物治療殺死胚胎不宜貿然行刮宮術藥物治療失敗后采用手術治療具體措施1.藥物治療： MTX甲氨喋呤、米非司酮、5FU等 2.藥物治療刮宮術 3.手術治療：

10、 腹腔鏡、子宮切除、子宮切開病灶切除術 加子宮修補術 4.子宮動脈栓塞或化療經開腹或腹腔鏡手術楔形切除瘢痕處妊娠胎塊, 并修補子宮。文獻報道9 例患者經開腹手術治療, 其中8 例痊愈, 無并發(fā)癥; 1 例發(fā)生大出血, 繼發(fā)子宮內膜炎。由經驗豐富的醫(yī)師在腹腔鏡下實施手術, 報道3 例患者均取得成功。因此, 目前多數學者認為經腹或腹腔鏡楔形切除妊娠胎塊是一種平安有效的治療方法, 尤其是血- hCG15 000 IU/L時。如果技術條件允許, 腹腔鏡手術更為適宜。 體會：對有剖宮產史患者行早孕人工流產術時，應先行彩超檢查；對可疑子宮瘢痕處妊娠患者要禁止刮宮；藥物治療后可不予清宮，如需清宮，必須在B超

11、提示子宮下段前壁回聲均勻，血hCG水平明顯降低下進行。血hCG水平一般在治療后14周降至正常。取 2021年3月至2021年9月在許昌市中心醫(yī)院收治剖宮產瘢痕部位妊娠11 例，總結11例病人診斷、治療方法。結果 剖宮產子宮瘢痕妊娠可以引起子宮破裂、大出血等嚴重并發(fā)癥，危及生命。其臨床表現、診斷與治療具有一定的特征性。陰道超聲檢查在其診斷中起重要作用, 手術及藥物治療成為其主要的治療手段，行瘢痕妊娠物切除并子宮修補術是目前最正確治療方法。剖宮產術后子宮瘢痕處妊娠前置胎盤前置胎盤在有剖宮產史病人中發(fā)病率高！兇險型前置胎盤1.上次剖宮產,此次為前置胎盤者。胎盤植入者30%-50%，Chattopad

12、byay稱之為兇險型前置胎盤。前置胎盤伴胎盤植入者死亡率可高達10%。2.兇險型前置胎盤B超1胎盤前方與子宮肌壁間低回聲帶變薄或消失。2子宮與膀胱間強回聲帶消失或斷續(xù)不規(guī)那么。3胎盤血流侵入子宮肌層。兇險型前置胎盤3.手術本卷須知:1)要有經驗的產科和麻醉科醫(yī)生在場。2)此類病例的平均出血量可達3000-5000ml,要有大量的血源和術后監(jiān)護設備。3)此類病例約有2/3需要切除子宮,醫(yī)患雙方要有思想準備。4)約36周左右終止妊娠。5)終止妊娠前肌注地塞米松促進胎肺成熟。 胎盤植入 一、定義 胎盤植入是由于子宮底蛻膜發(fā)育不良,胎盤絨毛侵入或穿透子宮肌層、漿膜層甚至穿破子宮所致的一種異常的胎盤種植

13、。按植入程度不同,胎盤絨毛達深部肌層,稱植入性胎盤(placenta increta) ;更深者,胎盤絨毛可達漿膜層,甚至可穿透漿膜層,達膀胱或直腸,稱穿透性胎盤(placentapercreta) 。 1、根據胎盤植入深度分為: 完全性胎盤植入, 即整個胎盤均植入肌層； 局部性胎盤植入, 即胎盤局部植入子宮肌層。 2、根據胎盤植入面積大小, 分為輕度(胎盤植入面積 1 /2) 和重度(胎盤植入面積1 /2) 。二、發(fā)病率 胎盤植入的發(fā)生率各家報道不一。1996 年OBrien等報道大約為1/ 5401/ 7000。近年來發(fā)生率有逐年增加趨勢。 國外報道其發(fā)病率為0.95 /萬,國內有報道發(fā)病

14、率為6.4 /萬。宣武醫(yī)院統(tǒng)計近10年發(fā)病率10.4 /萬2005年。國內的發(fā)病率明顯高于國外,與國內剖宮產率、刮宮率較高有關。隨著剖宮產率的不斷上升,剖宮產合并前置胎盤發(fā)生率增多,植入胎盤的發(fā)生也相應增加。三、病因：由任何原因導致的子宮蛻膜缺乏或發(fā)育不全。子宮內膜損傷: 人工流產術、藥物流產術或中晚孕引產時刮宮過度, 可將子宮內膜基底層破壞, 當再次妊娠時, 由于著床處蛻膜發(fā)育不良或缺如, 絨毛可直接植入子宮肌層。子宮手術史: 如剖宮產術后、子宮肌瘤剔除術后, 當胎盤附著于子宮切口疤痕處時也可見子宮內膜發(fā)育不良形成的胎盤植入。胎盤附著異常: 如絨毛附著于子宮下段、子宮頸部、子宮角部, 因此處

15、內膜菲薄絨毛容易侵入子宮肌層。多產、感染: 經產婦的子宮內膜損傷及發(fā)生炎癥的時機較多, 進而易引起蛻膜發(fā)育不良而發(fā)生胎盤植入。伴有感染(如子宮內膜炎、Ashermans 綜合征等) ,那么再次妊娠易發(fā)生胎盤植入。 另外， 高齡孕婦,尤其年齡35 歲者,發(fā)生胎盤植入的幾率增高。 孕婦年齡35 歲、前置胎盤是胎盤植入的兩個獨立高危因素。有資料報道,前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率高達10.3 %1 1 張力,李萍,何國琳1 經腹彩色超聲多普勒在前置胎盤并發(fā)胎盤植入診斷中的價值J 1 中華婦產科雜志,2006 ,12(41) :799.四、診斷：1、檢測AFP (甲胎蛋白) : 胎盤植入使胎兒血中AFP

16、直接進入母血, 故血液中AFP水平明顯升高, 可達正常值2-5倍。當超過正常值2倍時(除胎兒畸形外) , 應考慮胎盤植入。該方法簡單,但特異性不高,可作為篩查手段。2、彩色多普勒: 正常的胎盤后間隙消失, 胎盤中血竇豐富, 血流湍急且累及子宮肌層, 局部區(qū)域子宮肌缺失甚至完全中斷。 1997 年,Chou 等建議用以下彩色多普勒超聲成像標準判斷胎盤植入: 廣泛胎盤實質內腔隙血流:胎盤回聲暗區(qū)厚度大于1cm ,內含多個小暗區(qū)。胎盤與子宮肌層或宮頸組織之間界線不清,非胎盤組織內可見擴大的帶有脈沖搏動的血管。 局灶胎盤實質內腔隙血流。 膀胱子宮漿膜交界面出現過多血管。 胎盤基底可見明顯靜脈叢。 正常

17、的胎盤后間隙消失。 彩色多普勒超聲對胎盤植入的產前診斷不如產后診斷靈敏,作為非侵入性檢查手段,且簡單易行,有較高的正確率。3、MRI : 組織分辨率高, 對血流敏感, 能清楚地分辨胎盤情況。但MRI 儀器較復雜,且費用昂貴,故在臨床中應用有一定難度。 亦有報導胎盤植入產婦血清肌酸激酶(CK) 明顯升高, 建議以CK 活性95 U /L 作為診斷胎盤植入的界限值3 。另外，可行孕婦血清游離胎兒DNA 檢測因為胎盤植入時,母胎屏障受到破壞,胎兒細胞經過破壞的母胎屏障滲漏到母體,因而檢測孕婦血中的胎兒DNA 有助于診斷胎盤植入。國外、國內黃一穎均有類似報道。 3 孫江川, 董曉靜, 劉建, 等. 胎

18、盤植入產婦血清肌酸激酶的變化J . 病理檢查是診斷胎盤植入的金標準, 根據胎盤絨毛侵入子宮肌層的程度將植入性胎盤分為3類: 粘連性胎盤(絨毛附著于子宮肌層) ,植入性胎盤(絨毛侵入子宮肌層) ,穿透性胎盤(絨毛穿透子宮肌層達漿膜層) 。四、治療 包括子宮切除和保存子宮的保守治療方法。1、保守治療可分為藥物、手術保守治療。 藥物保守治療常用藥物有甲氨蝶呤(MTX) 、米非司酮(RU2486) 、氟尿嘧啶(5-FU) 、天花粉及中藥等。 MTXMTX為抗葉酸類抗代謝藥物,能抑制二氫葉酸復原酶,抑制DNA 合成及細胞復制,抑制滋養(yǎng)細胞增生,破壞絨毛,使胎盤組織壞死、脫落、吸收。 用藥方案很多: 1 mg/ kg im單次給藥,根據血-HCG、胎盤血流和大小變化,決定是否再次給藥; 20 mg/ d ,im連續(xù)57 天為1 個療程。 50 mg/次, qod , im于次日肌注四氫葉酸鈣5 mg解毒, 共8天(用MTX和四氫葉酸鈣各4天) 。 還有報道在超聲指引下,局部胎盤MTX注射,劑量為1 mg/ kg。同時應給予加強宮