子宮內(nèi)膜增生

1、子宮內(nèi)膜增生北京仁和醫(yī)院病理科張建海2008-9子宮內(nèi)膜子宮內(nèi)膜 結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu) 上皮上皮 單層柱狀單層柱狀 分泌細(xì)胞分泌細(xì)胞 纖毛細(xì)胞纖毛細(xì)胞固有層固有層 厚厚 子宮腺子宮腺 基質(zhì)細(xì)胞：合成分泌膠原蛋白基質(zhì)細(xì)胞：合成分泌膠原蛋白 豐富血管：螺旋動(dòng)脈豐富血管：螺旋動(dòng)脈 按功能分層按功能分層功能層功能層: :淺部，周期性淺部，周期性剝脫剝脫 ， 胚泡植入部位胚泡植入部位 基底層基底層: : 深部，薄，無(wú)深部，薄，無(wú)周期性剝脫，增生修復(fù)內(nèi)周期性剝脫，增生修復(fù)內(nèi)膜膜子宮內(nèi)膜的周期性變化子宮內(nèi)膜的周期性變化 自青春期起，子宮底部和體部?jī)?nèi)膜的功能層在卵巢自青春期起，子宮底部和體部?jī)?nèi)膜的功能層在卵巢產(chǎn)生的雌、孕

2、激素的作用下出現(xiàn)周期性變化，表現(xiàn)產(chǎn)生的雌、孕激素的作用下出現(xiàn)周期性變化，表現(xiàn)為每為每2828天左右發(fā)生一次內(nèi)膜功能層剝脫、出血及修天左右發(fā)生一次內(nèi)膜功能層剝脫、出血及修復(fù)和增生，稱為月經(jīng)周期復(fù)和增生，稱為月經(jīng)周期(menstrual cycle)(menstrual cycle)。 月經(jīng)期月經(jīng)期 1-3 1-3 天天 增生期增生期 4-14 4-14 天天 分泌期分泌期 15-28 15-28 天天正常周期子宮內(nèi)膜形態(tài) 月經(jīng)期（月經(jīng)期（1-31-3天）：天）： 第第1 1天天: : 內(nèi)膜廣泛充血、灶性出血，腺體破碎、衰竭內(nèi)膜廣泛充血、灶性出血，腺體破碎、衰竭 間質(zhì)分離間質(zhì)分離. .前蛻膜細(xì)胞也

3、不成片；亦顯離散前蛻膜細(xì)胞也不成片；亦顯離散 間質(zhì)中可見(jiàn)廣泛的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)間質(zhì)中可見(jiàn)廣泛的中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 小血管內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)纖維素性血栓形成小血管內(nèi)有時(shí)可見(jiàn)纖維素性血栓形成 第第2-32-3天天: : 內(nèi)膜變性壞死明顯內(nèi)膜變性壞死明顯 腺體多已破碎、裂解腺體多已破碎、裂解, ,有的即使未破碎，但已顯著塌陷皺縮有的即使未破碎，但已顯著塌陷皺縮, ,腺腔腺腔如花瓣?duì)钊缁ò隊(duì)? ,腺上皮呈立方形腺上皮呈立方形, ,核已濃縮核已濃縮 間質(zhì)變得緊密，染色深淺不一，間質(zhì)細(xì)胞邊界不清間質(zhì)變得緊密，染色深淺不一，間質(zhì)細(xì)胞邊界不清, ,核亦濃染核亦濃染 增殖期增殖期( (卵泡期卵泡期4-144-14天天) )：

4、厚度：厚度2-4mm2-4mm 早期早期（4-74-7天）天）: : 表面為再生的上皮，薄表面為再生的上皮，薄; ;腺體直而短腺體直而短, ,腺腔狹窄腺腔狹窄 間質(zhì)致密，可見(jiàn)一些核分裂像和大的細(xì)胞核間質(zhì)致密，可見(jiàn)一些核分裂像和大的細(xì)胞核 中期中期（8-108-10天）天）: : 表面上皮呈柱狀；腺體長(zhǎng)而彎曲表面上皮呈柱狀；腺體長(zhǎng)而彎曲 間質(zhì)有不同程度的水腫；間質(zhì)裸核細(xì)胞可見(jiàn)大量核分裂像間質(zhì)有不同程度的水腫；間質(zhì)裸核細(xì)胞可見(jiàn)大量核分裂像 晚期晚期（11-1411-14天天):): 表面上皮波浪狀表面上皮波浪狀; ;腺體扭曲、生長(zhǎng)活躍腺體扭曲、生長(zhǎng)活躍, ,呈假?gòu)?fù)層呈假?gòu)?fù)層 間質(zhì)中等致密間質(zhì)中等致

5、密增生期增生期 鏡下顯示正常增生期子宮內(nèi)膜。在正常月經(jīng)周期中的增生期，隨著上次月經(jīng)周期內(nèi)膜的脫落，子宮內(nèi)膜腺體柱狀上皮和間質(zhì)細(xì)胞呈增生狀態(tài)。0 0 分泌中期（分泌中期（19-2319-23天）天）: :腺上皮細(xì)胞變?yōu)榱⒎叫蜗偕掀ぜ?xì)胞變?yōu)榱⒎叫? ,胞核呈圓形胞核呈圓形. .腺上皮出現(xiàn)頂漿分泌，使腔緣模腺上皮出現(xiàn)頂漿分泌，使腔緣模糊而不規(guī)則。糊而不規(guī)則。 第第1919天腺腔內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)分泌物質(zhì)，腺腔增大天腺腔內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)分泌物質(zhì)，腺腔增大 第第2020天腺腔內(nèi)分泌物達(dá)高峰天腺腔內(nèi)分泌物達(dá)高峰 第第2121天間質(zhì)水腫天間質(zhì)水腫 第第2222天水腫達(dá)高峰天水腫達(dá)高峰 第第2323天螺旋動(dòng)脈明顯彎曲，管壁

6、變厚天螺旋動(dòng)脈明顯彎曲，管壁變厚, ,靜脈也逐漸靜脈也逐漸增加，腺體彎曲及腺腔擴(kuò)張更為明顯增加，腺體彎曲及腺腔擴(kuò)張更為明顯 分泌晚期（分泌晚期（24-2824-28天）天）: : 第第2424天，前蛻膜細(xì)胞集聚在螺旋小動(dòng)脈周圍天，前蛻膜細(xì)胞集聚在螺旋小動(dòng)脈周圍 第第2525天，表面上皮下出現(xiàn)前蛻膜細(xì)胞天，表面上皮下出現(xiàn)前蛻膜細(xì)胞 第第2626天，發(fā)育良好的前蛻膜呈實(shí)性片狀，出天，發(fā)育良好的前蛻膜呈實(shí)性片狀，出現(xiàn)多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)現(xiàn)多形核白細(xì)胞浸潤(rùn) 第第2727天，多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，開(kāi)始出現(xiàn)天，多形核白細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，開(kāi)始出現(xiàn)灶狀壞死和出血區(qū)域灶狀壞死和出血區(qū)域 第第2828天，壞死和出血顯著天

7、，壞死和出血顯著早期分泌期子宮內(nèi)膜。腺早期分泌期子宮內(nèi)膜。腺上皮細(xì)胞出現(xiàn)明顯的核下上皮細(xì)胞出現(xiàn)明顯的核下空泡，圖像符合排卵后第空泡，圖像符合排卵后第二天子宮內(nèi)膜表現(xiàn)。二天子宮內(nèi)膜表現(xiàn)。晚期分泌期晚期分泌期, ,腺腺體長(zhǎng)而屈曲。體長(zhǎng)而屈曲。分泌期腺體核分裂核假?gòu)?fù)層核下空泡分泌水腫間質(zhì)核分裂像間質(zhì)蛻膜反應(yīng)白細(xì)胞浸潤(rùn)妊娠子宮內(nèi)膜 晚期分泌期內(nèi)膜的進(jìn)一步發(fā)展分層現(xiàn)象 妊娠期內(nèi)膜較分泌期更厚,不僅功能層和基底層分界明顯，而且功能層中致密層和海綿層分界亦甚明顯 特征:明顯之蛻膜組織形成；腺體變扁呈裂隙狀，并可出現(xiàn)A-S現(xiàn)象 致密層:功能層的淺層 肉眼: 淡紅色，質(zhì)軟，呈天鵝絨樣,切面比較致密。 鏡下: 腺

8、體少而小呈裂隙狀 腺上皮扁平或立方，個(gè)別上皮細(xì)胞可核大而濃染 出現(xiàn)大量蛻膜細(xì)胞 是前蛻膜細(xì)胞進(jìn)一步變大而來(lái)，多邊形，境界清楚，胞漿豐富，染色淡紅；核卵圓,藍(lán)染，位于中央，可見(jiàn)核仁 蛻膜細(xì)胞聚集成片，緊密排列呈鑲嵌狀，稱為蛻膜組織 在孕卵著床處,蛻膜反應(yīng)更明顯，可出現(xiàn)多核蛻膜巨細(xì)胞 海綿層:功能層的深層 肉眼觀: 疏松如海綿 鏡下: 腺體甚多 比分泌晚期的內(nèi)膜腺體更大、更彎曲，分泌更加旺盛 與致密層相比，此層間質(zhì)顯然較少，蛻膜細(xì)胞亦少 隨著妊娠的發(fā)展，其腺體亦相繼變少，變小，上皮變扁.但腺體可大小不等，形狀不一，腺管的擴(kuò)張與縮窄并存 基底層: 對(duì)激素不敏感，與功能層分界明顯 腺體輪廓可以不規(guī)則

9、可有一些輕微分泌，但間質(zhì)致密 A-S現(xiàn)象:分泌型和非分泌型 分泌型：最常見(jiàn),常出現(xiàn)于正常妊娠、流產(chǎn)和異位妊娠 腺腔擴(kuò)大彎曲分泌旺盛，胞質(zhì)豐富，腔緣模糊有胞質(zhì)溢出現(xiàn)象，腔內(nèi)有分泌物 有時(shí)腺體擁擠，間質(zhì)相對(duì)少，腺上皮胞漿透亮呈簇狀突起，細(xì)胞間斷或跳躍性向腔內(nèi)突出，核大可有異形，處于細(xì)胞頂部 非分泌型:較少見(jiàn),更多見(jiàn)于葡萄胎、惡性葡萄胎、絨毛膜癌 腺體上皮細(xì)胞分泌反應(yīng)微弱，但增生、異型則明顯子宮內(nèi)膜的Arias-Stella反應(yīng),不要與惡性病變混淆絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜 子宮失去了卵巢激素的作用，逐漸萎縮 上皮細(xì)胞變矮，腺體變少變小，腺腔內(nèi)分泌物逐漸減少或缺如 間質(zhì)細(xì)胞呈梭形，排列緊密，纖維增生 形態(tài)： 單

10、純萎縮:末次月經(jīng)為排卵性月經(jīng) 囊性萎縮:末次月經(jīng)為無(wú)排卵性月經(jīng) 絕經(jīng)后數(shù)年內(nèi)，卵巢分泌激素并不完全停止，內(nèi)膜經(jīng)過(guò)一段較長(zhǎng)時(shí)間的積累刺激后，可出現(xiàn)增生反應(yīng)，偶爾可排卵，使內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)子宮內(nèi)膜薄,有散在的，囊性擴(kuò)張的腺體。子宮內(nèi)膜增生癥(Endometrial hyperplasia) 定義 由異常激素條件誘導(dǎo)的良性到惡性前增生性病變的一系列形態(tài)學(xué)改變。組織學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)腺體結(jié)構(gòu)的復(fù)雜程度分為： 單純性增生 復(fù)雜性(腺瘤性)增生 根據(jù)細(xì)胞學(xué)特征(核)分為： 增生 非典型增生 即使在同一個(gè)標(biāo)本中，子宮內(nèi)膜增生在形態(tài)學(xué)上可有明顯的不同，這就導(dǎo)致了在診斷的一致性上及診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床意義上出現(xiàn)困難不伴非

11、典型增生的增生癥 是對(duì)無(wú)抵抗的雌激素刺激的一個(gè)過(guò)度增生反應(yīng) 子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)均衡的彌漫性增生 單純性增生 腺體呈管狀 經(jīng)常可見(jiàn)囊狀擴(kuò)張或成角 可以見(jiàn)到小的上皮出芽 被覆上皮細(xì)胞假?gòu)?fù)層,細(xì)胞形態(tài)規(guī)則，核長(zhǎng)形沒(méi)有非典型性子宮內(nèi)膜腺體由不同程度的擴(kuò)張到密集，并可見(jiàn)大的鱗狀上皮桑葚化生注意假?gòu)?fù)層柱狀上皮伴核的變長(zhǎng)但無(wú)非典型性單純性增生無(wú)非典型性單純性增生單純性增生（simple hyperplasiasimple hyperplasia） 復(fù)雜性(腺瘤性)增生 上皮不規(guī)則的向腺腔內(nèi)及間質(zhì)出芽而表現(xiàn)出廣泛的復(fù)雜性結(jié)構(gòu)變化 細(xì)胞形態(tài)規(guī)則呈假?gòu)?fù)層,細(xì)胞核一致變長(zhǎng)并且有極向 可見(jiàn)鱗狀上皮桑葚狀化生 最常見(jiàn)的

12、是腺體和間質(zhì)比例的變化，表現(xiàn)為以腺體占優(yōu)勢(shì)子宮內(nèi)膜腺體分支和出芽腺體密集集群，但沒(méi)有細(xì)胞非典型復(fù)雜性(腺瘤性)增生非典型增生 被覆的腺上皮細(xì)胞失去極性出現(xiàn)非典型： 細(xì)胞核變圓 核膜不規(guī)則 核仁明顯 染色質(zhì)增粗 非典型表現(xiàn)幾乎總是灶狀灶狀非典型增生。左邊非典型增生，右邊周期變化的增生期樣子宮內(nèi)膜 單純性增生伴非典型增生 腺上皮細(xì)胞非典型增生 腺體結(jié)構(gòu)單純性增生 十分少見(jiàn)單純性增生伴非典型增生 復(fù)雜性增生伴非典型增生(腺瘤性增生伴非典型增生) 伴有不規(guī)則分支的復(fù)雜性腺體增生 細(xì)胞非典型性 可以伴有灶狀非子宮內(nèi)膜樣分化，如桑葚狀化生 由于腺體擴(kuò)大和腺體集群,腺體之間的間質(zhì)變少但仍然存在 沒(méi)有腺癌的特

13、征 常見(jiàn)腺體密集，細(xì)胞漿嗜酸，核增大，極向消失，核仁明顯。在右側(cè)可見(jiàn)殘存的無(wú)非典型性的囊性擴(kuò)張腺體。腺體扭曲伴上皮成簇（導(dǎo)致異常極向）突入腺腔并出現(xiàn)細(xì)胞非典型性。 評(píng)估細(xì)胞的非典型性是將每一個(gè)病例明確歸類于WHO四種類型的關(guān)鍵所在 由于細(xì)胞核的變化常見(jiàn)于激素失平衡、良性退行性變及化生，因此定義子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞的非典型性是困難的 相矛盾的是，非典型增生可以顯示比腺癌更明顯的細(xì)胞異型，一些I級(jí)浸潤(rùn)性子宮內(nèi)膜樣癌的細(xì)胞形態(tài)很好 在診斷非典型病變時(shí)，觀察整個(gè)腺體結(jié)構(gòu)的情況下考慮細(xì)胞學(xué)變化才是更恰當(dāng)?shù)?觀察非典型病變最好是與附近的正常腺體進(jìn)行比較對(duì)子宮內(nèi)膜增生癥的探討 由于1994年WHO提出的子宮內(nèi)膜

14、增生癥的診斷重復(fù)性差,因此提出減少對(duì)增生癥診斷的分級(jí) 根據(jù)新的發(fā)病機(jī)制概念，對(duì)癌前病變的診斷是遺傳學(xué)、組織形態(tài)學(xué)和臨床預(yù)后的綜合判斷，所以臨床相應(yīng)的方法已經(jīng)建立子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)腫瘤（EIN） 是子宮內(nèi)膜癌前病變的組織學(xué)表現(xiàn)，由分子遺傳學(xué)、組織形態(tài)學(xué)及臨床預(yù)后資料綜合診斷 因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)不同，僅79%的非典型子宮內(nèi)膜增生癥轉(zhuǎn)變?yōu)镋IN。所有診斷為EIN的病變中近1/3源于無(wú)非典型增生的病例子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)腫瘤（EIN）的基本診斷標(biāo)準(zhǔn) 鑒別高度增生和高分化腺癌可能非常困難,主要是因?yàn)樽訉m內(nèi)膜增生和癌在形態(tài)學(xué)、超微結(jié)構(gòu)、免疫細(xì)胞化學(xué)和分子遺傳學(xué)水平上是一個(gè)疾病連續(xù)性的不同階段 支持癌的鏡下特征包括 明顯的多形性伴有細(xì)胞的極性消失 排列紊亂的腺體有復(fù)雜的分支 廣泛的乳頭狀結(jié)構(gòu) 腺體融合形成實(shí)性或篩狀結(jié)構(gòu) 間質(zhì)纖維組織增生 沒(méi)有間質(zhì)支持的真正的腺體內(nèi)細(xì)胞橋以及腺腔內(nèi)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞和核碎片 鑒別子宮內(nèi)膜增生有無(wú)非典型性有重要臨床意義 有研究認(rèn)為，增生一旦出現(xiàn)了非典型性，就已決定 了惡性的高危險(xiǎn)性，而無(wú)需根據(jù)非典程度來(lái)決定 密切結(jié)合臨床，加強(qiáng)與臨床的溝通 子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本區(qū)別非典與高