缺血性腦血管病介入治療實(shí)用教案

1、2022-7-21Opportunities / Opportunities / 機(jī)遇(jy)(jy) 在腦血管病事件中，缺血性卒中占多數(shù)，約為80%。 在眾多危險(xiǎn)因素(yn s)中，顱內(nèi)外腦血管動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)主要的獨(dú)立因素(yn s)。第1頁/共78頁第一頁，共78頁。2022-7-22 缺血性腦血管病的治療是一個(gè)系統(tǒng)工程，而介入治療是一種技術(shù), 是一種近二三十年來, 隨著科學(xué)技術(shù)、材料技術(shù)的發(fā)展而新生(xnshng)的治療技術(shù)或稱手段。 這一技術(shù)被腦血管病的治療所引進(jìn), 并為腦血管病治療所規(guī)范, 而發(fā)展成腦血管病的治療法。第2頁/共78頁第二頁，共78頁。2022-7-23ICVD病因

2、病因(bngyn) 流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：75%TIA和60%腦梗塞患者中存在不同程度的顱內(nèi)外腦血管動(dòng)脈粥樣硬化(ynghu)斑塊和狹窄。 頸動(dòng)脈導(dǎo)致的狹窄約占老年人口的5%，其中1-3%為重度狹窄。第3頁/共78頁第三頁，共78頁。2022-7-24ICVD病因病因(bngyn) 美國國立神經(jīng)疾病和卒中研究所的資料：23%的腦梗死歸因于頸動(dòng)脈病變(bngbin)，并指出其中12%為腔隙性腦梗死。 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度是區(qū)分有無中風(fēng)危險(xiǎn)和影響預(yù)后的標(biāo)志之一。第4頁/共78頁第四頁，共78頁。2022-7-25ICVD病因病因(bngyn) 國外對(duì)一組無癥狀未加治療的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行5年以上超聲學(xué)隨

3、訪，發(fā)現(xiàn)中風(fēng)(zhng fng)和TIA累計(jì)發(fā)生率在狹窄超過75%的患者為60%，狹窄小于75%者僅為12.7%。第5頁/共78頁第五頁，共78頁。2022-7-26頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈狹窄(xizhi)與缺血性腦血管病與缺血性腦血管病 頸動(dòng)脈狹窄引起的卒中占缺血性卒中15%； 狹窄70%的患者年卒中率13%，無癥狀者為1-2%； 不同程度(chngd)狹窄引起的缺血性卒中類型和卒中部位也不相同第6頁/共78頁第六頁，共78頁。2022-7-27腦動(dòng)脈硬化性狹窄(xizhi)(xizhi)常見部位 頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈起始部、頸內(nèi)動(dòng)脈巖段、海綿竇段、虹吸段、大腦中動(dòng)脈主干(zhgn)、椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端、基底

4、動(dòng)脈，后三者位于蛛網(wǎng)膜下腔。 最常見的部位是頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端和基底動(dòng)脈。第7頁/共78頁第七頁，共78頁。2022-7-28種族差異對(duì)腦動(dòng)脈種族差異對(duì)腦動(dòng)脈(dngmi)(dngmi)狹窄的影響?yīng)M窄的影響 公認(rèn)：亞洲人動(dòng)脈粥樣硬化(ynghu)病變好發(fā)于顱內(nèi)動(dòng)脈,而歐美人好發(fā)于顱外動(dòng)脈,特別是頸動(dòng)脈； 天坦醫(yī)院的研究顯示：腦動(dòng)脈狹窄的分布有年齡特征性，青年組單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的比例較高,主要發(fā)生在大腦中動(dòng)脈。中年組及老年組顱內(nèi)、外動(dòng)脈狹窄并存的比例較高。顱外動(dòng)脈病變數(shù)目隨年齡不斷增加 -中華老年心腦血管病雜志，2003，5（5）：315-317第8頁/共78頁第八頁，共78頁。2022

5、-7-29腦動(dòng)脈狹窄(xizhi)引起卒中的機(jī)制 動(dòng)脈內(nèi)膜不穩(wěn)定(wndng)斑塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管的栓塞； 血管狹窄引起局部腦組織的低灌注損傷。 -Stroke, 2002, 33: 224 - 229.第9頁/共78頁第九頁，共78頁。2022-7-210ICVD介入治療(zhlio)的現(xiàn)狀 90年代初開展的多項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照研究肯定(kndng)了頸動(dòng)脈狹窄內(nèi)膜切除術(shù)（CEA）預(yù)防缺血性卒中的作用，同進(jìn)也證實(shí)了早期干預(yù)腦供血?jiǎng)用}狹窄預(yù)防缺血性卒中是可行的；2000年北美CEA手術(shù)高達(dá)17萬4千例。 90年代開始嘗試支架置入治療頸動(dòng)脈狹窄，經(jīng)過十余年的探索和發(fā)展，證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)（CA

6、S，Carotid angioplasty and stenting)治療顱外頸動(dòng)脈狹窄是安全有效的。第10頁/共78頁第十頁，共78頁。2022-7-211ICVDICVD介入治療介入治療(zhlio)(zhlio)技術(shù)技術(shù)主要包括對(duì)于狹窄動(dòng)脈的血管成形術(shù):最成熟的、研究最多;急性動(dòng)脈閉塞溶栓術(shù)慢性閉塞動(dòng)脈的再通術(shù):缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(zhngj)這些技術(shù)涉及向顱內(nèi)動(dòng)脈供血的所有血管(弓上顱外段血管和顱內(nèi)血管) 。第11頁/共78頁第十一頁，共78頁。2022-7-212發(fā)展史發(fā)展史 1930年，Brook應(yīng)用肌肉組織填塞頸內(nèi)動(dòng)脈治療頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺 1950年，Seldingerc創(chuàng)造一種穿

7、刺動(dòng)脈后插入導(dǎo)絲導(dǎo)管(dogun)技術(shù) 1970年，法國Djindjan的頸外動(dòng)脈和脊髓動(dòng)脈的超選擇性插管技術(shù)應(yīng)用 1976年，Kerber發(fā)明的可漏性球囊導(dǎo)管(dogun) 1980年，美國的Tracker微導(dǎo)管(dogun)、法國的Magic微導(dǎo)管(dogun)，Mullan實(shí)施了第1例PTA 90年代，Roubin提出CAS治療顱外頸動(dòng)脈狹窄第12頁/共78頁第十二頁，共78頁。2022-7-213SAPPHIRESAPPHIRE( Stent and Angioplasty with Patients at High ( Stent and Angioplasty with Patie

8、nts at High Risk for Endarterectomy)Risk for Endarterectomy) N Engl J Med,2004,351(15):1493-501 隨機(jī)抽取307 例CEA 高?；颊? 156 例經(jīng)支架(zhji)術(shù)治療后的合并癥為5.18%, 151例經(jīng)CEA 治療后的合并癥達(dá)12.16%, CAS 更有效且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 1 年后CAS 再治療率( 血管重建) 為0.16%, 遠(yuǎn)少于CEA 的4.13%；第13頁/共78頁第十三頁，共78頁。2022-7-214ARCHERARCHER(ACCULINK for revascularizati

9、on of carotids in (ACCULINK for revascularization of carotids in high risk patients)high risk patients) 試驗(yàn)共581 例患者使用ACCULINK 支架, 手術(shù)成功率92.7%, 術(shù)后主要(zhyo)不良事件發(fā)生率為7.6%； 基于ARCHER 和SAPPHIRE 研究實(shí)驗(yàn)的結(jié)果, 2004 年美國FDA 批準(zhǔn)了CAS 用于外科高危頸動(dòng)脈狹窄患者的治療；第14頁/共78頁第十四頁，共78頁。2022-7-215CAS CAS 總療效總療效(lioxio)(lioxio)可靠可靠 2003 年W

10、holey 等對(duì)歐洲、美洲和亞洲53 所介入治療(zhlio)中心頸動(dòng)脈支架置入結(jié)果統(tǒng)計(jì)表明: 手術(shù)成功率為98.9%； 術(shù)后短暫性腦缺血發(fā)作( TIA) 發(fā)生率為3.07%, 小卒中發(fā)生率為2.14%, 大卒中發(fā)生率為1.20%； 1、2 和3 年的再狹窄發(fā)生率分別為2.7%、2.6%和2.4%。第15頁/共78頁第十五頁，共78頁。2022-7-216 缺血性腦血管病介入治療的現(xiàn)狀 缺血性腦血管病介入治療的常規(guī)程序(chngx) 缺血性腦血管病介入治療圍手術(shù)期處理第16頁/共78頁第十六頁，共78頁。2022-7-217ICVDICVD介入(jir)(jir)治療的常規(guī)程序采集病史、體格檢

11、查(jinch)病人既往疾病史及基礎(chǔ)疾病；體檢時(shí)特別強(qiáng)調(diào)頸部血管雜音的聽診；進(jìn)行常規(guī)或針對(duì)腦血管病危險(xiǎn)因素的血生化實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)、頭顱CT或MR I、頸部血管超聲或經(jīng)顱多普勒超聲( TCD) 、超聲心動(dòng)圖或心電圖、頭頸部CT、血管成像(CTA)或核磁血管成像等檢查(jinch),有條件的可行腦灌注CT或灌注MR 檢查(jinch),為CAS做術(shù)前準(zhǔn)備。第17頁/共78頁第十七頁，共78頁。2022-7-218注意(zh y)(zh y)血流動(dòng)力學(xué)缺血事件 血流動(dòng)力學(xué)型TIA 腔隙性腦梗死 交界(jioji)區(qū)梗死第18頁/共78頁第十八頁，共78頁。2022-7-219如何區(qū)分(qf

12、n)血流動(dòng)力學(xué)型TIA和微栓塞型TIA？ 發(fā)作(fzu)頻率 持續(xù)時(shí)間 臨床特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)型 密集型 短暫（510min) 刻板樣發(fā)作(fzu) 微栓塞型 稀疏發(fā)作(fzu) 長（12h) 癥狀多變第19頁/共78頁第十九頁，共78頁。2022-7-220重視(zhngsh)腔隙性腦梗死的診斷在診斷腔隙性腦卒中時(shí)應(yīng)當(dāng)檢查頸動(dòng)脈系統(tǒng)有無狹窄病變，特別是多發(fā)性腔隙性腦卒中時(shí)，更應(yīng)注意有否頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)大血管病的存在。-呂傳真.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2007,21(7):15在頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦(dno)中動(dòng)脈狹窄或閉塞的腦梗死類型中，均可見到小的深部腦梗死，即交界區(qū)梗死和深穿支梗死。王偉,高山.中國卒中雜志,2

13、007,2(2):149-152第20頁/共78頁第二十頁，共78頁。2022-7-221交界區(qū)腦梗死患者交界區(qū)腦梗死患者常存在顱內(nèi)外主要常存在顱內(nèi)外主要(zhyo)(zhyo)動(dòng)脈狹窄或閉塞動(dòng)脈狹窄或閉塞 分水嶺腦梗死、邊緣帶腦梗死,其梗死部位在相鄰(xin ln)血管供應(yīng)區(qū)之間,國外報(bào)道大約占腦梗死的10 %左右。 病理機(jī)制不明,一般多認(rèn)為由于血流動(dòng)力學(xué)障礙所致,少數(shù)由心源性或動(dòng)脈源性栓塞引起。 國外常見于頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞,且狹窄越嚴(yán)重,越易出現(xiàn)交界區(qū)腦梗死。第21頁/共78頁第二十一頁，共78頁。2022-7-222對(duì)對(duì)MCAS MCAS 的交界的交界(jioji)(jioji)區(qū)

14、梗死從未引起人們的重視區(qū)梗死從未引起人們的重視 頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重(ynzhng)狹窄或閉塞后交界區(qū)梗死的三種類型:前交界區(qū)梗死(大腦前動(dòng)脈與MCA 分布區(qū)) 、后交界區(qū)(大腦后動(dòng)脈與MCA 分布區(qū)) 以及內(nèi)交界區(qū)(淺穿支與深穿支之間) ； 在內(nèi)交界區(qū)受累時(shí),MCAS最常見。第22頁/共78頁第二十二頁，共78頁。2022-7-223MRA可以協(xié)助判斷顱內(nèi)外大動(dòng)脈有無狹窄可以協(xié)助判斷顱內(nèi)外大動(dòng)脈有無狹窄(xizhi)或閉塞或閉塞 DWI 研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)交界區(qū)梗死常常排成一條鏈，深穿支梗死的直徑不超過(chogu)15 mm ,而皮層梗死灶都是直徑小于5 mm 的微小梗死灶 。梗死的存在與MCAS 的嚴(yán)重

15、性和狹窄長度有關(guān),與狹窄的部位無關(guān)。 -中華神經(jīng)科雜志，2003，36（2）：155-157第23頁/共78頁第二十三頁，共78頁。2022-7-224病例(bngl) 男，52歲，農(nóng)民； 發(fā)作(fzu)性右側(cè)肢體無力伴言語不清1月，持續(xù)性右側(cè)肢體無力伴失語7天2007年4月入院； 既往有高血壓病史4年 入院診斷：腦梗死（部分前循環(huán)）第24頁/共78頁第二十四頁，共78頁。2022-7-225TIA發(fā)作(fzu)期間的MRI（Flair）第25頁/共78頁第二十五頁，共78頁。2022-7-22610天后(tin hu)的MRI（DWI）第26頁/共78頁第二十六頁，共78頁。2022-7-2

16、27顱腦(l no)MRA第27頁/共78頁第二十七頁，共78頁。2022-7-2281天后(tin hu)DSA第28頁/共78頁第二十八頁，共78頁。2022-7-229第29頁/共78頁第二十九頁，共78頁。2022-7-230DSA診斷(zhndun)：煙霧病第30頁/共78頁第三十頁，共78頁。2022-7-231規(guī)范(gufn)的腦血管臨床檢查 觸診：標(biāo)準(zhǔn)的觸診包括雙側(cè)頸動(dòng)脈和橈動(dòng)脈，比較(bjio)雙側(cè)波動(dòng)的對(duì)稱性； 血壓測量：雙側(cè)血壓同時(shí)測量； 腦血管聽診第31頁/共78頁第三十一頁，共78頁。2022-7-232腦血管聽診(tngzhn)要點(diǎn)1.使用鐘形聽診器； 2.掌握正確

17、的聽診部位；3.如果有雜音出現(xiàn)，要區(qū)分是聽診動(dòng)脈的雜音還是其他動(dòng)脈傳導(dǎo)過來的雜音； 4.頸動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈聽診時(shí)，如果沒有聽到雜音可通過加壓的方式誘發(fā)；5.除雜音之外，與對(duì)側(cè)相比聲音(shngyn)減弱也是重要的狹窄征象。第32頁/共78頁第三十二頁，共78頁。2022-7-233第33頁/共78頁第三十三頁，共78頁。2022-7-234無創(chuàng)血管(xugun)檢查 頸動(dòng)脈彩超 TCD CTA MRA第34頁/共78頁第三十四頁，共78頁。2022-7-235頸動(dòng)脈彩超 頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度（IMT）、管腔大小、斑塊大小、部位、形態(tài)。依據(jù)(yj)回聲強(qiáng)弱，尚可判斷斑塊的成分等； 簡便，可以顯示

18、很早期的動(dòng)脈粥樣硬化病變(IMT增厚期)，同時(shí)可以顯示斑塊的性質(zhì)。 不能顯示顱內(nèi)血管，受操作者技術(shù)的影響。第35頁/共78頁第三十五頁，共78頁。2022-7-236 正常頸動(dòng)脈內(nèi)膜細(xì)而光滑(gung hu)，厚約0.10.9mm。 動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜下，形成脂肪線而使內(nèi)膜增厚，但一般不超過1.3 mm。 IMT大于1.3 mm定為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊第36頁/共78頁第三十六頁，共78頁。2022-7-237動(dòng)脈粥樣硬化(ynghu)的臨床分期1.內(nèi)膜-中膜厚度（IMT）增厚期：平均(pngjn)厚度為0.9mm，1mm即為IMT增厚期，無臨床癥狀；2.斑塊形成期：IMT1.3mm，

19、較少出現(xiàn)TIA；3.血管重構(gòu)期：陽性重構(gòu)（外向性重構(gòu),重構(gòu)指數(shù)1.05)；陰性重構(gòu)（內(nèi)向性重構(gòu),重構(gòu)指數(shù)60%，發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)型TIA；5.血管閉塞期：第37頁/共78頁第三十七頁，共78頁。2022-7-238頸動(dòng)脈粥樣硬化(ynghu)的臨床分級(jí)-Stroke, 2004, 35:97-99 無斑塊為0級(jí)； 一個(gè)小斑塊（1.32.0 mm）為1級(jí)； 中度(zhn d)斑塊（2.14.0 mm）或多個(gè)小斑塊為2級(jí)； 一個(gè)大斑塊（4.1 mm）或多個(gè)斑塊至少有一個(gè)中度(zhn d)斑塊為3級(jí)；第38頁/共78頁第三十八頁，共78頁。2022-7-239斑塊性質(zhì)(xngzh)v穩(wěn)定性斑塊v 強(qiáng)回

20、聲，回聲均質(zhì)；v不穩(wěn)定性斑塊（易損斑塊）v 低回聲性，回聲不均(b jn)質(zhì)；v 潰瘍型；v 不規(guī)則型斑塊；第39頁/共78頁第三十九頁，共78頁。2022-7-240頸動(dòng)脈超聲血管(xugun)狹窄程度的測定2003年美國超聲放射(fngsh)學(xué)會(huì)的共識(shí)會(huì)議推薦的狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：正常：ICA PSV（收縮期峰速度）125cm/s,未見斑塊或內(nèi)膜增厚；狹窄50%, ICA PSV70%到接近閉塞：ICA PSV230cm/s,可見斑塊和管腔變細(xì)；接近閉塞：彩色多普勒可見管腔顯著狹窄；完全閉塞：灰階超聲未檢測到開放的管腔，頻譜、能量和彩色多普勒未檢測至血流。第40頁/共78頁第四十頁，共78頁

21、。2022-7-241TCDTCD 可以顯示顱內(nèi)血管，很清晰(qngx)地檢查各血管的血流速度，也可以顯示側(cè)枝循環(huán)和血流儲(chǔ)備； 由于缺乏統(tǒng)一的TCD 診斷標(biāo)準(zhǔn)和相應(yīng)的血管狹窄分級(jí)的量化指標(biāo),而影響了其診斷的準(zhǔn)確性。 存在操作者依賴性。第41頁/共78頁第四十一頁，共78頁。2022-7-242協(xié)和醫(yī)院TCD診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn) 顱外血管狹窄的指標(biāo)： 峰值血流速度120cm/s， 頸內(nèi)動(dòng)脈/頸總動(dòng)脈峰值血流速度1.8；可有側(cè)支循環(huán)形成。 診斷顱內(nèi)血管狹窄標(biāo)準(zhǔn)：平均血流速度120cm/s； 低頻成分增加； 有渦流和血管雜音， 可有側(cè)支循環(huán)形成； 診斷血管閉塞標(biāo)準(zhǔn)： 主要血管（MCA、頸內(nèi)動(dòng)脈或

22、頸總動(dòng)脈） 信號(hào)消失，附近血管信號(hào)存在； 血管遠(yuǎn)端血流減慢， 脈動(dòng)指數(shù)降低(jingd)， 波形圓鈍； 一定有側(cè)支循環(huán)形成。第42頁/共78頁第四十二頁，共78頁。2022-7-243CTA CTA是指在螺旋CT掃描的基礎(chǔ)上，經(jīng)靜脈注入含碘對(duì)比劑，在頸動(dòng)脈部位進(jìn)行連續(xù)、快速的薄層CT掃描，再利用計(jì)算機(jī)重建技術(shù)獲得血管造影圖像(t xin)的一種新型無創(chuàng)成像技術(shù)。 CTA可以對(duì)血管壁的異常、鈣化斑塊、斑塊潰瘍的大小和動(dòng)脈瘤等病變進(jìn)行評(píng)估。 CTA是一種簡單、快捷、有效的無創(chuàng)傷性腦血管成像技術(shù)，在某種程度上可替代有微小創(chuàng)傷性的腦血管造影技術(shù)。第43頁/共78頁第四十三頁，共78頁。2022-7-2

23、44MRAMRA 無創(chuàng)性的血管成像技術(shù)，利用MR的流空效應(yīng)使血管成像，觀察主動(dòng)脈弓至Willis環(huán)；對(duì)遠(yuǎn)端血管檢測則較近端困難，該現(xiàn)象隨年齡的增長而更加明顯 與常規(guī)(chnggu)DSA比較，其敏感性和特異性均超過88%。 狹窄后的湍流及血液流動(dòng)的緩慢導(dǎo)致MRA對(duì)狹窄的嚴(yán)重程度有過高估計(jì)的缺點(diǎn)，血流信號(hào)的丟失并不肯定意味著血管完全閉塞， 只是血流速度降低到了一個(gè)臨界值。第44頁/共78頁第四十四頁，共78頁。2022-7-245CAS術(shù)前評(píng)估要考慮(kol)的問題1.是缺血性腦血管病嗎? 病因?yàn)樗ㄈ?、血栓或狹窄(xizhi)嗎? 2.與腦血管病變有關(guān)嗎? 3.需要行全腦血管造影(DSA)嗎?第

24、45頁/共78頁第四十五頁，共78頁。2022-7-246 DSA DSA 目前診斷腦血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)； 可顯示(xinsh)所有腦血管，包括頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈和顱內(nèi)血管，便于準(zhǔn)確觀察狹窄遠(yuǎn)端的血流情況和側(cè)支循環(huán)。 花費(fèi)高，有創(chuàng)性，術(shù)中及術(shù)后可能有并發(fā)癥等。第46頁/共78頁第四十六頁，共78頁。2022-7-247CAS術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估(pn )1. 根據(jù)DSA結(jié)果明確需要治療的血管是否為責(zé)任血管。2. 明確患者的全身情況能否耐受手術(shù)(shush),并對(duì)患者接受手術(shù)(shush)和麻醉的耐受性、術(shù)前藥物準(zhǔn)備及術(shù)后藥物治療的依從性進(jìn)行評(píng)估。3. 對(duì)病人的腦動(dòng)脈狹窄進(jìn)行臨床分型: 型,相應(yīng)區(qū)域發(fā)生缺

25、血性事件; 型,發(fā)生竊血綜合征; 型,復(fù)雜性或混合性狹窄。第47頁/共78頁第四十七頁，共78頁。2022-7-248各臨床各臨床(ln chun)(ln chun)分型又分為分型又分為3 3個(gè)亞型個(gè)亞型a型,臨床和影像學(xué)提示有腦缺血證據(jù),預(yù)計(jì)(yj)血管重建術(shù)能使病人獲益；b型,臨床和影像學(xué)提示有腦缺血證據(jù),并有較大的梗死核心,預(yù)計(jì)(yj)血管重建術(shù)能使病人部分獲益；c型,臨床和影像學(xué)提示大面積腦梗死,預(yù)計(jì)(yj)血管重建術(shù)不能使病人獲益或有害。第48頁/共78頁第四十八頁，共78頁。2022-7-2494.腦血管造影對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄進(jìn)行部位、形態(tài)學(xué)和路徑分型。型:適度迂曲,路徑血管光滑;；型

26、:較嚴(yán)重的迂曲,路徑血管不光滑；型:嚴(yán)重迂曲,路徑血管明顯不光滑。5.手術(shù)效益-風(fēng)險(xiǎn)(fngxin)綜合評(píng)估第49頁/共78頁第四十九頁，共78頁。2022-7-250 缺血性腦血管病介入治療的現(xiàn)狀(xinzhung) 缺血性腦血管病介入治療的常規(guī)程序 缺血性腦血管病介入治療圍手術(shù)期處理第50頁/共78頁第五十頁，共78頁。2022-7-251腦動(dòng)脈狹窄(xizhi)的治療藥物治療：抗血小板聚集、他汀類、抗高血壓類、中成藥等；手術(shù)治療：動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等；血管內(nèi)介入治療：動(dòng)脈血管成形和支架置入術(shù)、血管內(nèi)膜旋切術(shù)、激光(jgung)或機(jī)械輔助的血管再通術(shù)等。第51頁/共78頁第五

27、十一頁，共78頁。2022-7-252藥物(yow)治療是基礎(chǔ) 對(duì)任何程度的腦動(dòng)脈狹窄，無論(wln)行不行手術(shù)治療，都要常規(guī)使用藥物治療。 腦動(dòng)脈狹窄的治療藥物中，抗血小板藥物是首選和基本的藥物。第52頁/共78頁第五十二頁，共78頁。2022-7-253規(guī)則使用(shyng)抗血小板藥物缺血性卒中或缺血性卒中或TIA,伴有伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要有重要(zhngyo)危險(xiǎn)因素（糖尿病、危險(xiǎn)因素（糖尿病、CHD、代謝綜合癥、持續(xù)吸煙）、代謝綜合癥、持續(xù)吸煙）波立維波立維其他缺血性卒中或其他缺血性卒中或TIA波立維波立維或或阿司匹林阿司匹林只有危險(xiǎn)因素的高

28、危人群只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）（一級(jí)預(yù)防）阿司匹林阿司匹林波立維波立維+阿司匹林阿司匹林腦動(dòng)脈支架或其他成形腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件動(dòng)脈栓塞事件第53頁/共78頁第五十三頁，共78頁。2022-7-254AF中的缺血性卒中臨床(ln chun)預(yù)測因素CHADS JAMA 2001; 285: 2864-2870C充血性心力衰竭(xn l shui ji) 1分H高血壓1分A年齡 75 歲1分D糖尿病1分S卒中或TIA 2分CHADS評(píng)分(png fn) 卒中率 95% CI 每年 % 0 1.9 1.2 到 3.01 2.8 2.0 到 3.82 4.0 3.1

29、到 5.13 5.9 4.6 到 7.34 8.5 6.3 到11.15 12.5 8.2 到17.56 18.2 10.5 到27.4第54頁/共78頁第五十四頁，共78頁。2022-7-255選用合適的他汀種類和劑量選用合適的他汀種類和劑量(jling)(jling)治療治療其他(qt)缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下(yxi)任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強(qiáng)化降脂2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂立即啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)降脂2.6mmol/L（100mg/

30、dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動(dòng)他汀的LDL-C危險(xiǎn)分層極極高高危危(I)極極高高危危(II)高高危危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%40% 中華內(nèi)科雜志. 2007;46(1):81-82.第55頁/共78頁第五十五頁，共78頁。2022-7-256對(duì)于血壓(xuy)(xuy)的調(diào)控不應(yīng)過低應(yīng)該根據(jù)患者年齡、卒中危險(xiǎn)因素和卒中類型來管理。注意(zh y)聯(lián)合用藥的合理性:合理：ACEI + 利尿藥、受體阻滯劑+ CCB、ACEI C C B；欠合理：利尿藥CCB、受體阻滯劑 ACEI;不合理:受體阻滯劑非雙氫吡啶類Ca2+ 拮抗劑。第56頁/共

31、78頁第五十六頁，共78頁。2022-7-257頸動(dòng)脈狹窄介入(jir)治療適應(yīng)證無癥狀者,血管管徑狹窄程度80%,有癥狀者(TIA或卒中發(fā)作),血管管徑狹窄程度50%；血管管徑狹窄程度50%,但有潰瘍性斑塊形成；某些肌纖維發(fā)育不良者,大動(dòng)脈炎穩(wěn)定期有局限性狹窄；放療術(shù)后狹窄或內(nèi)膜剝脫術(shù)后、支架置入術(shù)后再狹窄；急性(jxng)動(dòng)脈溶栓后殘余狹窄；由于頸部腫瘤等壓迫而導(dǎo)致的狹窄。第57頁/共78頁第五十七頁，共78頁。2022-7-258禁忌證1. 3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)出血, 2周內(nèi)有新鮮腦梗死灶者；2. 不能控制(kngzh)的高血壓者；3. 對(duì)肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集類藥物禁忌者；4. 對(duì)

32、造影劑過敏者；5. 頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞者；6. 伴有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,且不能提前或同時(shí)處理者；7. 在30d內(nèi),預(yù)計(jì)有其他部位外科手術(shù)者；8. 2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死者；9. 嚴(yán)重心、肝、腎疾病者。第58頁/共78頁第五十八頁，共78頁。2022-7-259CAS圍手術(shù)(shush)期處理術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前35天口服抗血小板聚集藥物氯匹格雷75 mg+阿司匹林300mg+他汀類20mg qn；預(yù)防操作并發(fā)癥的藥物及器材準(zhǔn)備：抗血管痙攣藥物（罌粟堿或硝酸甘油）、溶栓藥物（尿激酶或rtPA)、阿托品、腎上腺素、多巴胺、除顫器及臨時(shí)起博器；尼莫通；術(shù)前有效(yuxio)控制高血壓、高血糖、高血脂等全身性疾病；常規(guī)術(shù)

33、前檢查；第59頁/共78頁第五十九頁，共78頁。2022-7-260CAS圍手術(shù)(shush)期處理術(shù)前準(zhǔn)備5. 術(shù)前評(píng)價(jià)：包括頸部血管超聲、TCD、局部腦血流評(píng)價(jià)（核磁共振灌注、PET，CT灌注或SPECT其中一項(xiàng)或以上）、MRA（CTA）或DSA。6.術(shù)前6小時(shí)內(nèi)禁食水；7.術(shù)前6小時(shí)內(nèi)碘過敏試驗(yàn)(shyn)；8 .雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮；9. 術(shù)前阿托品、魯米那鈉肌肉注射。10.事先做好病人及其家屬的解釋工作。第60頁/共78頁第六十頁，共78頁。2022-7-261CAS圍手術(shù)(shush)期處理術(shù)后處理術(shù)后肝素自然中和，36小時(shí)后拔除動(dòng)脈鞘；術(shù)后4872小時(shí)保持肝素化，可用低分子肝素，50

34、00U ih q12h；術(shù)后必須仔細(xì)檢查患者的神經(jīng)系統(tǒng)體征；在圍手術(shù)期，應(yīng)將平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)(jch)血壓降低1020%，預(yù)防過度灌注損傷。由于頸動(dòng)脈體的功能紊亂，術(shù)后可出現(xiàn)持續(xù)性的心動(dòng)過緩、低血壓或兩者同時(shí)發(fā)生，需心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后通常給予抗血小板藥物如波立維（75mg/日）46周以腸溶阿司匹林（300mg/日）6個(gè)月，然后降為100MG/日，終身服用。第61頁/共78頁第六十一頁，共78頁。2022-7-262CAS圍手術(shù)(shush)期處理 術(shù)后隨訪 術(shù)后第3個(gè)月，之后每半年行超聲檢查，觀察頸動(dòng)脈是否(sh fu)通暢及有無再狹窄傾向，并根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整阿司匹林應(yīng)用劑量； 若發(fā)現(xiàn)再狹窄，行腦

35、血管造影，及時(shí)處理。第62頁/共78頁第六十二頁，共78頁。2022-7-263并發(fā)癥的處理(chl)1.穿刺部位血腫：不少見。一般主張術(shù)后肝素化自然中和（24小時(shí)(xiosh)）后拔管可減少血腫的發(fā)生。血腫多不需外科處理，壓迫保守治療即可。2.心律失常：是常見的并發(fā)癥。一般發(fā)生在球囊擴(kuò)張時(shí)或支架置入后，可出現(xiàn)心率下降，應(yīng)在擴(kuò)張前5分鐘靜脈給予阿托品0.51mg。術(shù)前心率在50次以下者或伴有心功能不全者可以在術(shù)前置入臨時(shí)起搏器，術(shù)后36小時(shí)(xiosh)左右拔出。3.血壓下降：下降90%); （2）狹窄側(cè)有片狀亞急性梗死區(qū)；（3）狹窄遠(yuǎn)端沒有足夠的側(cè)支循環(huán)，長期處于低灌注狀態(tài)；（4）治療中或治

36、療后血壓(xuy)沒有得到控制等。治療：避免治療有亞急性片狀腦梗死的患者，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后要合理控制血壓(xuy)。第65頁/共78頁第六十五頁，共78頁。2022-7-266并發(fā)癥的處理(chl)6.血管痙攣：頸動(dòng)脈分叉(fn ch)上方的頸內(nèi)動(dòng)脈對(duì)機(jī)械刺激非常敏感，在手術(shù)過程中或多或少都會(huì)產(chǎn)生痙攣。目前應(yīng)用的球囊腦保護(hù)裝置，其遠(yuǎn)端的阻塞球囊常導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈中至重度的血管痙攣。在頸動(dòng)脈極度迂曲的情況下，支架遠(yuǎn)端對(duì)血管彎曲處的刺激也常導(dǎo)致血管的痙攣。多采取預(yù)防性用藥。一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈推注罌粟堿或硝酸甘油。第66頁/共78頁第六十六頁，共78頁。2022-7-267并發(fā)癥的處理(chl)7

37、. 血管夾層：是單純球囊擴(kuò)張的一個(gè)重要并發(fā)癥，嚴(yán)重的可以造成血管的急性閉塞。支架的采用，夾層的發(fā)生率降低，但由于導(dǎo)絲、導(dǎo)管的損傷(snshng)仍然可以造成狹窄近端或遠(yuǎn)端的血管損傷(snshng)及夾層。對(duì)于出現(xiàn)的夾層，可進(jìn)行抗凝治療及隨訪，如果出現(xiàn)缺血甚至出血就應(yīng)該立即進(jìn)行支架植入。第67頁/共78頁第六十七頁，共78頁。2022-7-268并發(fā)癥的處理(chl)8.支架內(nèi)血栓形成(xngchng)：支架植入后急性或亞急性血栓形成(xngchng)甚至閉塞并不罕見，在冠脈狹窄支架成形術(shù)中的發(fā)生率為0.318%。原因：支架植入后可以損傷血管內(nèi)膜，誘導(dǎo)血小板沉積；支架網(wǎng)絲和血管壁之間形成(xngchng)了不規(guī)則面可造成渦流，也增加血小板聚集；植入后如果支架貼壁不好，也容易誘發(fā)血栓形成(xngchng)。預(yù)防血栓形成(xngchng)主要在于術(shù)前嚴(yán)格的抗血小板聚集藥物準(zhǔn)備、術(shù)中全身肝素化、術(shù)后繼續(xù)肝素化2448小時(shí)。第68頁/共78頁第六十八頁，共78頁。2022-7-269并發(fā)癥的處理(chl)9. 再狹窄：遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥，