吸入性肺炎的診斷及治療

1、吸入性肺炎的診治吸入性肺炎的診治 西安交大醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院西安交大醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 孫秀珍孫秀珍吸入性肺炎的概念 吸入性肺炎（吸入性肺炎（AP,aspiration pneumonitis）系吸入酸性物質(zhì)、動(dòng)物脂）系吸入酸性物質(zhì)、動(dòng)物脂肪如食物、胃容物以及其他刺激性液體和肪如食物、胃容物以及其他刺激性液體和揮發(fā)性的碳?xì)浠衔锖螅鸬幕瘜W(xué)性揮發(fā)性的碳?xì)浠衔锖?，引起的化學(xué)性AP。誤吸口咽部的定植菌可引起感染性誤吸口咽部的定植菌可引起感染性AP。嚴(yán)。嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征。 吸入性吸入性(化學(xué)性化學(xué)性)肺炎肺炎 Aspiration Pneu

2、monitis (Mendelsons syndrome) 吸入無菌胃腸內(nèi)容物導(dǎo)致肺臟化學(xué)性損傷吸入無菌胃腸內(nèi)容物導(dǎo)致肺臟化學(xué)性損傷吸入性吸入性(感染性感染性)肺炎肺炎 Aspiration Pneumonia 吸入口咽部定植菌導(dǎo)致肺部吸入口咽部定植菌導(dǎo)致肺部感染Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671吸入性肺炎吸入性肺炎(AP)(AP)的流行病學(xué)的流行病學(xué) 15%到到23%的的CAP是是AP 誤吸口咽部定植菌是誤吸口咽部定植菌是AP最主要的發(fā)病機(jī)制最主要的發(fā)病機(jī)制 AP是是神經(jīng)疾病神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見的致死原因性吞咽困難最常見的致死原因 AP病死率是

3、所有因老年肺炎造成死亡病例的病死率是所有因老年肺炎造成死亡病例的1/3 AP老年人發(fā)病率高老年人發(fā)病率高 AP值得引起老齡化社會(huì)的關(guān)注值得引起老齡化社會(huì)的關(guān)注Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671意外吸入：意外吸入： 液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物、液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物、煤油、煤油、汽油、干洗劑、傢具上光劑等汽油、干洗劑、傢具上光劑等被吸入到呼吸道。被吸入到呼吸道。 誤吸：誤吸： 70有意識(shí)障礙的患者和有意識(shí)障礙的患者和老老年人在睡眠時(shí)發(fā)年人在睡眠時(shí)發(fā)生口咽分泌物的生口咽分泌物的隱性隱性誤吸誤吸 45的正常人在睡眠中有可能發(fā)生誤吸的正常人在

4、睡眠中有可能發(fā)生誤吸吸入性肺炎起因吸入性肺炎起因膈肌膈肌氣管氣管主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈弓胃胃食管食管環(huán)咽肌環(huán)咽肌(上食道括約肌上食道括約肌)下咽括約肌下咽括約肌 氣管、食道和胃食團(tuán) 軟腭咽部軟腭上升封閉鼻咽通路封閉鼻咽通路聲帶內(nèi)收喉頭升高封閉咽與支氣管通路封閉咽與支氣管通路食管上括約肌舒張食團(tuán)被擠入食管食團(tuán)被擠入食管食管蠕動(dòng)食物入胃 吞咽困難吞咽困難 咳嗽反射減弱咳嗽反射減弱 胃食管反流胃食管反流 口腔定植菌的負(fù)荷量大口腔定植菌的負(fù)荷量大 機(jī)體防御機(jī)制低下機(jī)體防御機(jī)制低下 氣管插管拔出后氣管插管拔出后危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素吞咽困難吞咽困難 10的的50歲以上的人主訴吞咽困難歲以上的人主訴吞咽

5、困難 老年人口咽老年人口咽/食管功能紊亂食管功能紊亂口咽部骨骼肌強(qiáng)度和咀嚼功能下降口咽部骨骼肌強(qiáng)度和咀嚼功能下降舌頭對(duì)實(shí)物團(tuán)塊的控制作用減弱舌頭對(duì)實(shí)物團(tuán)塊的控制作用減弱吞咽起始的感覺閾值增加吞咽起始的感覺閾值增加上食管括約?。ㄉ鲜彻芾s?。║OS）壓力減弱）壓力減弱危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素吞咽困難吞咽困難 引起吞咽困難最常見的原因是腦血管意外引起吞咽困難最常見的原因是腦血管意外 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 假性延髓麻痹假性延髓麻痹 抗膽堿能藥物會(huì)引起抗膽堿能藥物會(huì)引起口干口干，是藥物性吞咽，是藥物性吞咽困難的常見原因困難的常見原因 抗精神病藥物影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)抗精神病藥物影響中樞神經(jīng)系統(tǒng) 酪氨酸受酪氨酸受體復(fù)合

6、物或拮抗左旋多巴的作用，降低患體復(fù)合物或拮抗左旋多巴的作用，降低患者清醒狀態(tài)，使咳嗽及吞咽反射減弱者清醒狀態(tài)，使咳嗽及吞咽反射減弱危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素咳嗽反射減弱咳嗽反射減弱咳嗽反射咳嗽反射隨年齡增長(zhǎng)而逐漸下降隨年齡增長(zhǎng)而逐漸下降有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠時(shí)咳嗽有吸入性肺炎病史的老年患者睡眠時(shí)咳嗽反射減弱反射減弱不論白天還是晚上，吸入性肺炎患者發(fā)生不論白天還是晚上，吸入性肺炎患者發(fā)生咳嗽反射的刺激閾值高于同齡對(duì)照組咳嗽反射的刺激閾值高于同齡對(duì)照組1. Wang HD, Nakagawa T, Sekizawa K, et al. Cough reflex in the night. Chest

7、 1998; 114 (5): 1496-7. 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素口咽定植菌的負(fù)荷量大口咽定植菌的負(fù)荷量大 唾液分泌和吞咽運(yùn)動(dòng)唾液分泌和吞咽運(yùn)動(dòng)對(duì)維持口咽正常菌群對(duì)維持口咽正常菌群很重要很重要（GNB5%） 胃腔內(nèi)細(xì)菌可能是口咽部定植致病菌的重胃腔內(nèi)細(xì)菌可能是口咽部定植致病菌的重要來源要來源危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素口咽定植菌的負(fù)荷量大口咽定植菌的負(fù)荷量大 口腔或牙齒疾病，特別是感染性疾病會(huì)增口腔或牙齒疾病，特別是感染性疾病會(huì)增加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危加唾液中的含菌量，增加吸入性肺炎的危險(xiǎn)性。險(xiǎn)性。 嚴(yán)重合并癥、日常生活活動(dòng)下降、營(yíng)養(yǎng)不嚴(yán)重合并癥、日常生活活動(dòng)下降、營(yíng)養(yǎng)不良、鼻飼也會(huì)影響口咽細(xì)

8、菌的定植（良、鼻飼也會(huì)影響口咽細(xì)菌的定植（G-桿桿菌、金葡菌、真菌）等。菌、金葡菌、真菌）等。 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌 化膿性鏈球菌化膿性鏈球菌 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 葡萄球菌葡萄球菌(包括金葡菌包括金葡菌) 微球菌屬微球菌屬 奈瑟球菌屬奈瑟球菌屬 卡他莫拉菌卡他莫拉菌 嗜血桿菌屬嗜血桿菌屬 乳酸桿菌屬乳酸桿菌屬 棒狀桿菌屬棒狀桿菌屬 專性專性厭氧菌厭氧菌 念珠菌屬念珠菌屬蝶竇蝶竇咽鼓管咽鼓管口口下鼻甲下鼻甲扁桃體扁桃體會(huì)厭軟骨會(huì)厭軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)狀軟骨咽鼓管園枕咽鼓管園枕軟腭軟腭/懸雍垂懸雍垂Johanson WG, Dever LL. Chpt 119, Fishmans Pulmonar

9、y disease and Disorders. 1998, pp1884常常見見上上呼呼吸吸道道定定植植菌菌危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素機(jī)體防御機(jī)制下降機(jī)體防御機(jī)制下降 隨著年齡的增長(zhǎng)，外周血淋巴細(xì)胞和隨著年齡的增長(zhǎng)，外周血淋巴細(xì)胞和CD3+ T細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞和體液免細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞和體液免疫功能的下降疫功能的下降 老年人呼吸道纖毛運(yùn)輸能力減弱，致使侵老年人呼吸道纖毛運(yùn)輸能力減弱，致使侵入下呼吸道末端的病原微生物排除困難入下呼吸道末端的病原微生物排除困難吸入性肺炎的發(fā)病機(jī)制吸入性肺炎的發(fā)病機(jī)制 胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，產(chǎn)生急胃容物吸入后，由于胃酸的刺激，產(chǎn)生急性肺部炎癥，

10、嚴(yán)重程度與胃液中鹽酸濃度、性肺部炎癥，嚴(yán)重程度與胃液中鹽酸濃度、吸入量以及在肺內(nèi)的分布情況有關(guān)。吸入吸入量以及在肺內(nèi)的分布情況有關(guān)。吸入胃酸的胃酸的pH2.5時(shí)，吸入量時(shí)，吸入量25ml即能引起嚴(yán)即能引起嚴(yán)重的肺組織損傷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，吸入重的肺組織損傷。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，吸入pH1.5的液體的液體3ml/kg體重時(shí)可致死。吸入體重時(shí)可致死。吸入液分布范圍越廣泛，損害越嚴(yán)重。液分布范圍越廣泛，損害越嚴(yán)重。吸入性肺炎的病理變化吸入性肺炎的病理變化 支氣管管壁強(qiáng)烈痙攣，支氣管上皮的急性炎癥和支氣管管壁強(qiáng)烈痙攣，支氣管上皮的急性炎癥和支氣管周圍炎性浸潤(rùn)。支氣管周圍炎性浸潤(rùn)。 肺泡上皮細(xì)胞破壞、變性。

11、肺泡上皮細(xì)胞破壞、變性。 肺泡毛細(xì)血管膜的破壞，間質(zhì)性肺水腫。數(shù)日后肺泡毛細(xì)血管膜的破壞，間質(zhì)性肺水腫。數(shù)日后肺泡內(nèi)水腫和出血逐漸吸收，并被透明膜所代替。肺泡內(nèi)水腫和出血逐漸吸收，并被透明膜所代替。形成形成肺纖維化肺纖維化。吸入性肺炎的臨床表現(xiàn)癥狀癥狀 吸入后吸入后 迅速發(fā)病，臨床表現(xiàn)與誘發(fā)病因有迅速發(fā)病，臨床表現(xiàn)與誘發(fā)病因有關(guān)，如由于氣管關(guān)，如由于氣管-食管瘺引起的吸入性肺炎，食管瘺引起的吸入性肺炎，于進(jìn)食后有痙攣性咳嗽、氣急。于進(jìn)食后有痙攣性咳嗽、氣急。 神志不清者，吸入時(shí)常無明顯癥狀，神志不清者，吸入時(shí)常無明顯癥狀，12小時(shí)后突然發(fā)生呼吸困難，迅速出現(xiàn)紫紺小時(shí)后突然發(fā)生呼吸困難，迅速出現(xiàn)

12、紫紺和低血壓，咳出漿液性泡沫狀痰，可帶血。和低血壓，咳出漿液性泡沫狀痰，可帶血。吸入性肺炎的臨床表現(xiàn)吸入性肺炎的臨床表現(xiàn)體征體征 兩肺可聞及濕羅音，可伴干鳴音，嚴(yán)重者兩肺可聞及濕羅音，可伴干鳴音，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸窘迫綜合征。可發(fā)生呼吸窘迫綜合征。 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) 吸入吸入12小時(shí)出現(xiàn)兩肺散在不規(guī)則片狀邊小時(shí)出現(xiàn)兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣模糊陰影，常見于中下肺野，右肺多見。緣模糊陰影，常見于中下肺野，右肺多見。發(fā)生肺水腫出現(xiàn)片狀、云絮狀陰影融合成大發(fā)生肺水腫出現(xiàn)片狀、云絮狀陰影融合成大片狀，從兩肺門向外擴(kuò)散，以兩肺中內(nèi)帶為片狀，從兩肺門向外擴(kuò)散，以兩肺中內(nèi)帶為明顯，與心源性急性肺水腫的明顯，與

13、心源性急性肺水腫的X線表現(xiàn)相似，線表現(xiàn)相似，但心臟大小和外形正常，無肺靜脈高壓征象。但心臟大小和外形正常，無肺靜脈高壓征象。 腦血管意外后吸入性肺炎硬皮病合并肺纖維化 64歲男性患者蜂房食管擴(kuò)張外因性類脂質(zhì)肺炎 Bandla HP, et al. Pediatrics 1999;103(2):e19持續(xù)癲癇致吸入性肺炎持續(xù)癲癇致吸入性肺炎吸入性肺炎當(dāng)前的誤區(qū)吸入性肺炎當(dāng)前的誤區(qū) “不知道吸入性肺炎很常見不知道吸入性肺炎很常見” 不能鑒別吸入性化學(xué)性肺炎和吸入性細(xì)菌不能鑒別吸入性化學(xué)性肺炎和吸入性細(xì)菌性肺炎性肺炎 傾向于認(rèn)為所有誤吸的肺部并發(fā)癥都是感傾向于認(rèn)為所有誤吸的肺部并發(fā)癥都是感染性的染性

14、的 誤解必須目睹誤吸才能建立診斷誤解必須目睹誤吸才能建立診斷后后4條引自條引自 Marik PE.N Engl J Med, 2001,344:665-671疑有吞咽困難的臨床征象疑有吞咽困難的臨床征象Marik PE, et al. CHEST, 2003, 124:328-336 流涎或食物從口中淌下流涎或食物從口中淌下 吞咽起始延遲吞咽起始延遲 吞咽之前、過程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳吞咽之前、過程中或之后發(fā)生咳嗽或嗆咳 執(zhí)行吞咽動(dòng)作后甲狀軟骨執(zhí)行吞咽動(dòng)作后甲狀軟骨/咽部提升水平咽部提升水平減少或不提升減少或不提升疑有吞咽困難的臨床征象疑有吞咽困難的臨床征象 一口食物需多次吞咽一口食物需多次

15、吞咽 食物或液體從鼻中泄漏食物或液體從鼻中泄漏 口腔隱藏食物口腔隱藏食物 進(jìn)食頻率緩慢進(jìn)食頻率緩慢 吞咽疼痛吞咽疼痛 口腔口腔/咽喉感覺減弱咽喉感覺減弱醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查病原菌比例病原菌比例(%)Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003抗生素對(duì)550株臨床厭氧菌的體外敏感性克林霉素亞胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放線菌屬 9010010040100脆弱擬桿菌 84.695.396.910093.8多形擬桿菌 77.51009510085單形擬桿菌 4595

16、9010085普通擬桿菌 76.610093.310083.3梭狀芽孢桿菌 85.7100100100100梭狀芽胞桿菌 78.394.810010089.1梭形桿菌屬 701008010090消化鏈球菌屬90100100100100普雷沃菌屬100100100100100Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016抗生素對(duì)抗生素對(duì)350株臨床兼性厭氧菌的體外敏感性株臨床兼性厭氧菌的體外敏感性環(huán)丙沙星莫西沙星加替沙星左旋氧氟沙星哌拉西林/他唑巴坦屎腸球菌 3540302530糞腸球菌 7090806590枸櫞酸

17、桿菌 90909010080產(chǎn)氣腸桿菌 9010010010080陰溝腸桿菌 10010010010070大腸桿菌 10010010010090克雷白桿菌 10010010010090肺炎克雷伯 10010010010090摩根(氏)菌10010090100100奇異變形桿菌10010010010090Edmiston CE, et al. Antimicrob Agen Chemother, 2004, 48:10121016吸入性(化學(xué)性)肺炎的治療 皮質(zhì)激素 可減輕肺侵潤(rùn) 延長(zhǎng)住院時(shí)間 易于并發(fā)革蘭陰性菌感染 不推薦用上呼吸道吸入物抽吸（支氣管鏡或氣管插管） 立即給予高濃度氧吸入立即給予

18、高濃度氧吸入 呼氣末正壓呼吸治療呼氣末正壓呼吸治療“急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征” 糾正血容糾正血容量量不足用不足用白蛋白白蛋白或低分子右旋糖酐等。或低分子右旋糖酐等。 避免左心室負(fù)擔(dān)過重和膠體液滲漏入肺間質(zhì)，用利避免左心室負(fù)擔(dān)過重和膠體液滲漏入肺間質(zhì)，用利尿劑。尿劑。 抗生素只用于控制繼發(fā)性感染，而不主張用于預(yù)防抗生素只用于控制繼發(fā)性感染，而不主張用于預(yù)防細(xì)菌性感染，因不能減少繼發(fā)細(xì)菌感染的發(fā)生，細(xì)菌性感染，因不能減少繼發(fā)細(xì)菌感染的發(fā)生，且易產(chǎn)生耐藥菌株。且易產(chǎn)生耐藥菌株。誤吸的預(yù)防和治療誤吸的預(yù)防和治療 短期鼻飼 口腔清潔 藥物治療增加咳嗽和吞咽的感覺：ACEI抑制P物質(zhì)降解避免鎮(zhèn)靜劑 大量誤吸導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難 肺葉灌洗 全肺灌洗吸入性感染性肺炎的治療 嚴(yán)重病例：抗厭氧和需氧菌的廣譜方案 按社區(qū)和院內(nèi)感染指南治療 PG和克林霉素耐厭氧比例增加 新喹諾酮(莫西沙星）、哌拉西林敏感性較高，可考慮用 BIPAP和CPAP對(duì)神經(jīng)病變導(dǎo)致上氣道塌陷性吸入性肺炎有效男，男，62歲，農(nóng)民，倒在稻田中。次日起，高熱、咳歲，農(nóng)民，倒在稻田中。次日起，高熱、咳黃痰，三日后入我院。