小兒危重癥的識別和評估

1、 危重癥是指危及生命的疾病狀態(tài)，若不給予及時干預，患兒可能在短時間內(nèi)死亡。不僅在兒科急診、門診、病房，甚至在社區(qū)醫(yī)院都有可能遇到危重患者，即使臨床經(jīng)驗豐富的高年資兒科醫(yī)生對此類患者的處理也如履薄冰 一是由于危重癥的基礎疾病千差萬別、起病多隱匿、進展較兇險； 另是因為小兒與成人不同，多不能準確表達不適，且器官功能儲備有限，病情進展更難以預料和控制，易引發(fā)醫(yī)患矛盾。 對于危重患兒的識別和危重程度評估關系到治療策略、預后評價、療效判定等諸多方面 識別危重癥主要指及時識別出呼吸衰竭和休克的患者。 對于已出現(xiàn)嚴重意識障礙、器官功能衰竭、致命性心律失常、嚴重水電解質(zhì)紊亂的患兒，其危重病情明顯，相對容易識別

2、； 而對“潛在危重癥”的識別有一定難度，如呼吸功能不全(潛在呼吸衰竭)和代償期休克。這類患兒若早期未被及時識別，其病情可能短期內(nèi)急轉直下，導致嚴重后果。 1呼吸衰竭的識別：氣道疾病、肺部疾病或神經(jīng)肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其臨床特點是沒有足夠的通氣和氧合。(1)呼吸頻率和節(jié)律(2)呼吸作功(3)肺通氣量(4)皮膚黏膜顏色 1、氣促常是1歲內(nèi)嬰兒呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn)，氣促不伴有其他呼吸困難體征時，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心臟病、先天代謝病、嚴重腹瀉和慢性腎功能不全等。 2、危重患兒出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸是臨終表現(xiàn)，多因呼吸肌疲勞或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制所致。1、作功增加主要表現(xiàn)為鼻扇和

3、吸氣三凹征，見于有氣道阻塞或肺部疾病的患兒。2、點頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣時間延長是呼吸做功明顯增加的體征。3、小兒呻吟是由于不成熟的會厭關閉時伴有呼氣末橫膈收縮所致，可增加氣道壓力，從而維持或增加功能殘氣量，出現(xiàn)呻吟說明患兒肺泡萎陷和肺容量不足，常見于肺水腫、肺不張或肺炎時。1、通過觀察胸廓起伏和聽診肺部呼吸音評估潮氣量和有效通氣量。2、小兒胸壁較薄，呼吸音較成人易傳導且容易聽到，并且應該雙側對稱。3、氣道阻塞、肺不張、氣胸、胸腔積液等均可引起胸廓膨脹減弱，通氣量不足；病變區(qū)域的呼吸音強度和音調(diào)可出現(xiàn)變化。1、在溫暖環(huán)境中，心肺功能正常的兒童軀干與四肢皮膚顏色和溫度一致，黏膜、甲床、手

4、掌和足底呈紅色。2、低氧血癥或循環(huán)灌注差時，患兒皮膚蒼白或灰暗，可出現(xiàn)花紋、手足或肢體發(fā)涼。1、各種病因引起組織器官灌注不足時即發(fā)生休克。2、根據(jù)血壓，可分為代償性休克和失代償性休克。3、代償性休克時，雖然患兒已經(jīng)有組織器官灌注不良的體征，但血壓尚可維持基本正常；4、失代償性休克時出現(xiàn)低血壓。 識別休克的關鍵 是發(fā)現(xiàn)早期代償性休克患者并及時處理。1、心率：小兒心輸出量受心率的影響較每搏輸出量大，心輸出量在一定程度上隨心率增加而增加。不明原因的心率增快是早期休克的表現(xiàn)之一。危重患兒發(fā)生心動過緩通常預示心跳呼吸即將停止。2、血壓：血壓取決于心輸出量和體循環(huán)血管阻力。當心輸出量降低時，機體通過增加心

5、率和心肌收縮力維持正常心輸出量，代償性血管收縮可維持血壓在正常范圍。當這些代償機制障礙時，就會出現(xiàn)低血壓。小兒代償功能較強，在疾病早期多不出現(xiàn)血壓下降，因此低血壓是出現(xiàn)較晚、且提示休克失代償?shù)捏w征。3、體循環(huán)灌注：因心動過速缺乏特異性，而低血壓是休克的晚期表現(xiàn)，故評估外周脈搏強弱、器官灌注及功能狀況尤為重要。 1、皮膚灌注減少也是休克的早期體征。 2、當心輸出量降低時，皮膚從外周開始變涼，向近端擴展，皮膚花紋、蒼白、毛細血管再充盈時間延長和外周青紫提示嚴重血管收縮，皮膚灌注差。1、腦低灌注的I臨床表現(xiàn)取決于缺血程度和持續(xù)時間。2個月以上嬰兒若不能辨認或注視父母，是早期大腦皮層灌注不足或腦功能不

6、全的表現(xiàn)。2、小兒意識狀態(tài)從正常到減退可分AVPU四級： 清醒(alert)； 對聲音有反應(responsive to voice)； 對疼痛有反應(responsive to painful)； 無反應(unresponsive)。3、持續(xù)腦灌注不足時患兒可由煩躁、嗜睡發(fā)展為昏迷、肌張力減退等。1、尿量是反映腎功能的良好指標2、正常小兒平均每小時尿量12 mlkg，每小時lmlkg常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。3、但父母通常難以準確估計患兒近期的尿量，在休克早期的評估中不十分有用。4、院內(nèi)患者置入導尿管后可以精確而連續(xù)地測量尿量。 醫(yī)生在接診時，按照兒童生命支持培訓課程所推薦的快速評估方法

7、，可在30 S內(nèi)辨別出潛在或已經(jīng)存在的呼吸衰竭、休克和將要發(fā)生的心跳呼吸停止1、指在接觸患兒的數(shù)秒鐘內(nèi)，完成對危重或外傷患兒最初的視覺和聽覺評估。2、主要對患兒做出外觀、呼吸和循環(huán)狀態(tài)的最初判斷。3、外觀包括：孩子看上去“好”或“不好”，能否交流，可安慰性，意識水平，體位，肌張力，是否有與年齡相稱的反應性。4、呼吸評估：有無呼吸作功增加、呼吸減弱或消失、異常聲音等。5、循環(huán)狀態(tài)的評估包括：有無皮膚顏色異?；虺鲅?。按照ABCDE的順序，快速評估心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能以及生命體征和經(jīng)皮氧飽和度。A(airway)-氣道：判斷是否清潔、通暢；B(breathing)一呼吸：檢查呼吸頻率、節(jié)律、呼吸費力

8、程度、氣體進入情況、皮膚顏色和血氧飽和度；C(circulation)一循環(huán)：需同時評估心血管功能和終末器官灌注情況；D(disability)一腦功能：使用AVPU兒童反應量表或Glasgow昏迷評分表，結合瞳孔對光反射，評估患兒意識水平；E(exposure)一暴露：去除衣服仔細觀察有無外傷，觸摸肢體，測體溫。 初級評估完成后，需分辨出威脅生命的情況，如：氣道完全或嚴重梗阻；呼吸停止，呼吸明顯費力或呼吸減慢；不能觸及脈搏，灌注差，低血壓，心動過緩；意識障礙，無反應；嚴重低體溫，大出血，感染性休克時出現(xiàn)淤斑或紫癜，急腹癥伴腹脹等，并迅速采取相應治療措施。按照助記詞sAMPLE的順序詢問病史，進行全面查體。1、S(signs and symptoms)-疾病發(fā)生時的癥狀和體2、A(aHer舀es)一過敏史；3、M(medications)一用藥史；4、P(past medical history)一過去史(包括有無嚴重基礎疾病，外科手術史以及預防接種史等)；5、L(1ast meal)一前一次進食情況(進食時間和性質(zhì))6、E(event)一場景(包括疾病或損傷發(fā)生時的場景，出事地點的危險性，從發(fā)病到開始評估期間所給予的治療等)。二級評估的目的是盡量尋找引發(fā)心、肺和神經(jīng)功能障礙的病因。 條件允許時，盡早進行實驗室、影像學等