N-乙酰半胱氨酸[通用]

1、藥物性肝病及其N-乙酰半胱氨酸治療 上海南京軍區(qū)肝病研究中心陳成偉 肝臟是藥物代謝主要臟器，也是藥物損傷的主要靶器官。 藥物性肝損害： 約占黃疸住院病人中的2%5% “急性肝炎”住院病人中10% 老年肝病中可達(dá)20%以上 歐美國(guó)家急性肝功衰竭30%40%背 景中毒性：可預(yù)測(cè)，直接毒性，劑量依賴， 可復(fù)制特異體質(zhì)性：不可預(yù)測(cè)性，非劑量依賴， 不可復(fù)制 分為：過敏性(免疫特異質(zhì)):可伴過敏癥狀 代謝性(代謝特異質(zhì)):與藥酶遺傳多態(tài) 性相關(guān)藥 物 性 肝 損 害 機(jī) 制 藥 物 CYP 激活生物活性 CYP 無毒代謝產(chǎn)物 活性中間代謝體 解毒 與細(xì)胞大分子共價(jià)結(jié)合 （形成與CYP等的加合物） 表達(dá)輔

2、助刺激因子 樹突狀細(xì)胞 細(xì)胞死亡 （MHC+） 輔助性T細(xì)胞 樹突狀細(xì)胞（MHC+） B細(xì)胞 表達(dá)輔助刺激因子 抗加合物抗體 細(xì)胞毒性T細(xì)胞 抗體或補(bǔ)體依賴性 細(xì)胞毒性細(xì)胞損傷 肝細(xì)胞損傷(一)免疫特異質(zhì) 藥物代謝酶遺傳多態(tài)性造成代謝能力低下，使藥物原型和中間代謝產(chǎn)物蓄積而發(fā)病。 特征為： （1）多數(shù)給藥時(shí)間較長(zhǎng)出現(xiàn),不伴過敏 癥狀 （2）多與藥物代謝酶遺傳多態(tài)性相關(guān)。（二）代謝特異質(zhì)兩種機(jī)制均與氧應(yīng)激有關(guān) 氧原子(O)氧分子（ O2）超氧化陰離子（O-2） 自由基：獨(dú)自存在，含有一個(gè)或多個(gè)不配對(duì)電子的原子或原子團(tuán)。受磁場(chǎng)吸引、具高度活性，可捕獲相臨穩(wěn)定分子中電子，使后者成為自由基。 活性氧體

3、系（ROS）：各種活性分子氧（氧自由基）及其他自由基總稱。 在生物氧化過程中，分子氧單電子獲得，生成自由基。（三）氧應(yīng)激與 氧 應(yīng) 激 相 關(guān) 的 肝 病病毒性肝炎酒精性肝病非酒精性脂肪肝 啟動(dòng)因子 中毒與藥物性肝病 氧應(yīng)激形式AIH、PBC、PSC 中心靶位移植肝缺血再灌注 細(xì)胞對(duì)氧應(yīng)激反應(yīng)肝癌 對(duì)乙酰氨基酚（PAPA） 通常1g以下不發(fā)生肝損； 5g肝損發(fā)生率很小； 10g引起肝功能衰竭； 常量與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合 過量由CYP2E1和3A4、1A2、2A6 氧化生成NAPQI(N-乙酰-對(duì)-苯醌胺)經(jīng)谷胱甘肽解毒 過量NAPQI與高分子共價(jià)結(jié)合致肝細(xì)胞壞死 酒精可誘導(dǎo)CYP2E1產(chǎn)生N

4、APQI增加，嗜酒者低劑量可引 起肝損。 藥 物 性 肝 病 舉 例急性、亞急性慢性其它肝細(xì)胞性損傷膽汁淤積性損傷 單純性 炎癥性混合性損傷亞臨床性肝損傷慢性肝實(shí)質(zhì)損傷 慢性肝炎 型 型 型 型 脂肪變性 磷脂沉積癥 肝纖維化、肝硬化 慢性膽汁淤積 肝內(nèi)膽汁淤積 膽管硬化血管病變 肝靜脈血栓 靜脈閉塞性疾病 紫癜性肝病 非肝硬化性門脈高壓腫瘤 藥 物 性 肝 病 臨 床 分 類 立即停用有關(guān)藥物和可疑藥物 輕度可短期康復(fù) 重癥者和肝功衰竭者按肝功衰竭處理 非特異性解毒劑可選用N-乙酰半胱氨酸、易善復(fù)、利加隆、維生素E 肝內(nèi)膽汁淤積可用優(yōu)思弗，慎用糖皮質(zhì)激素 藥 物 性 肝 病 的 治 療（一）

5、內(nèi)在毒性 迅速促進(jìn)藥物排泄和代謝, 保護(hù)肝機(jī)能。 大量服用可洗胃，血透或血漿置換 (二）過敏（免疫）特異性 多見，以抗生素為多 最初可有瘙癢和皮疹，嗜酸細(xì)胞6% 黃疸患者可用UDCA 癥狀重者慎用皮質(zhì)激素 藥 物 性 肝 病 的 治 療 (三）代謝特異性 治療困難,多數(shù)2月以上,甚至超過1年 除肝炎、淤膽外尚可致癌(口服避孕藥)、脂肪肝和肝竇阻塞綜合征（前稱靜脈閉塞性疾病，常由中草藥和抗癌藥等引起） 急性期可用 N-乙酰半胱氨酸。藥 物 性 肝 病 的 治 療（四）肝功衰竭治療去除毒性物質(zhì)支持療法人工肝支持肝細(xì)胞移植肝移植和活體部分肝移植 藥 物 性 肝 病 的 治 療化學(xué)式 C5H9NO3S

6、分子量 163.2吸收迅速，半衰期5-6小時(shí)生物活性歸因于結(jié)構(gòu)中的巰基(-SH)，而乙酰基則使其免受氧化和代謝細(xì)胞保護(hù)作用主要與其在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為代謝產(chǎn)物GSH有關(guān)。 用于藥物性肝衰竭被英國(guó)藥典1993和1998版收錄，療效和安全性得到肯定 是美國(guó)FDA唯一批準(zhǔn)治療AAP中毒的藥物N-乙酰半胱氨酸（NAC）的應(yīng)用NAC 的 藥 理 作 用 (A)1、直接的抗氧化：還原性巰基，直接捕獲未成對(duì)電子，阻 止O2-。的生成2、補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)源性GSH，增強(qiáng)細(xì)胞解毒功能3、改善線粒體三羧酸循環(huán)，改善肝細(xì)胞的功能4、NO(A)效應(yīng)： NAC在體內(nèi)能與NO生成亞硝基硫醇（SNT），后者作為NO載體促進(jìn)收縮的微循環(huán)

7、血管擴(kuò)張 NAC通過抑制iNOS的過度表達(dá)（mRNA）抑制NO產(chǎn)生，減少NO的產(chǎn)生 5、抑制NF-kB（B）的激活，減少NO損傷 抑制NF-kB 介導(dǎo)的ICAM-l、VCAM-1、誘生性NO合酶(iNOS)病理情況下的過度表達(dá)，保護(hù)細(xì)胞免受損傷。 6、保護(hù)DNA （1）直接與烷化劑結(jié)合 （2）抑制環(huán)氧合酶 （3）抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng) NAC 的 藥 理 作 用 (B)A、NOS: 結(jié)構(gòu)型（ CNOS神經(jīng)內(nèi)皮型）存在于組織 誘導(dǎo)型 ( iNOS) 受刺激表達(dá)，主要在炎細(xì)胞 B、NF-kB：多向轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白， 在細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)相關(guān)發(fā)病中起重要做用；NACGSH結(jié)構(gòu)分子量1個(gè)羧基，氨基被封閉163

8、.202個(gè)羧基，1個(gè)氨基307.32脂溶性偏脂溶性，易進(jìn)細(xì)胞偏水溶性，不易進(jìn)細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)藥動(dòng)學(xué)易化擴(kuò)散半減期5.6h。肝、腎、肺、肌肉分布廣主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)（借助載體）肝、腎、皮膚、脾為多（VD）代謝30%從尿排出,在細(xì)胞內(nèi)脫去乙?；?合成GSH70%從尿排出，被酶降解作用顯著提高紅細(xì)胞、肝細(xì)胞、肺上皮細(xì)胞內(nèi)GSH含量較難提高細(xì)胞內(nèi)GSH含量NAC 與 還 原 型 谷 胱 甘 肽 的 比 較N-乙酰半胱氨酸（NAC)臨床應(yīng)用的三個(gè)階段 上世紀(jì)60年代祛痰治療（巰基將粘蛋白的二硫鍵裂解，粘痰溶解） 70年代對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛） 過量中毒所致急性肝衰竭的解毒 90年代其它：肝衰竭、急性肺損傷、急性心梗、神

9、經(jīng)缺氧修復(fù)、艾滋病（氧應(yīng)急致CD+凋亡）NAC治療AAP肝損臨床研究（1） APPA中毒：AST、ALT1000U/L，PT延長(zhǎng) 腎功損害和嚴(yán)重酸中毒100例對(duì)乙酰氨基酚中毒患者靜脈給予NAC治療，與57例僅給予支持治療患者進(jìn)行比較。（1）先予150mg/kg NAC溶于5%GS 200ml 15min內(nèi)滴完 （2）50mg/kg溶于5%GS 500ml中于靜滴4h （3）每8h予50mg/kg溶于5%GS 500ml靜滴，共24小時(shí)Prescott LF. Arch Intern Med 1981;141:386-389 結(jié)果2：肝損高危患者（服用對(duì)乙酰氨基酚后4h血藥濃度300g/ml，1

10、5h血藥濃度45g/ml）：給予支持治療89%出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害，而10h內(nèi)給予NAC治療33例中只有1例出現(xiàn)嚴(yán)重肝損害。Prescott LF. Arch Intern Med 1981;141:386-389 NAC治療AAP肝損臨床研究（1） B結(jié)果3： 中毒10h內(nèi)靜脈給予NAC還能明顯改善血清膽紅素及凝血酶原時(shí)間比率，降低肝功能衰竭所致死亡以及防止腎功能損害的發(fā)生。 Prescott LF. Arch Intern Med 1981;141:386-389 NAC治療AAP肝損臨床研究（1） C2540例過量服用AAP患者 16h內(nèi)使用NAC無一例死亡， 8h內(nèi)使用不論AAP最初濃度如何

11、均有保護(hù)作用Smilksbein: N Engl J Med,1988,329:1557-1566NAC治療AAP肝損臨床研究（2）對(duì)中毒后15h患者NAC解毒治療的前瞻性研究：Keays R,et al. BMJ 1991;303:1026-9NAC組對(duì)照組P病例數(shù)2525治療前PT115140生存率48%（12/25）20%（5/25）0.05腦水腫發(fā)生率40%68%0.05需要縮血管藥48%80% 0.01NAC治療AAP肝損臨床研究（3）1、中毒早期，價(jià)值最大2、10-80h給藥，仍安全有效結(jié)論：NAC治療AAP肝損臨床研究NAC對(duì)其它中毒性肝腎損害治療臨床研究（A）治 療病例數(shù)肝損害

12、例數(shù)（%）腎臟損害例數(shù)（%）死亡例數(shù)NAC+支持治療176（35%）1（6%）1支持治療108（80%）4（40%）1*肝損害：ALT超過正常上限5倍Ruprah M,et al.Lancet 1985;1:1027-9四氯化碳中毒（中毒后15h治療前瞻性研究） NAC對(duì)于抗結(jié)核藥等藥物性肝損害及酒精性肝炎有效C也可用于四氯化碳、氯仿、CO等急性中毒所致肝腎損傷，改善肝功能。 NAC對(duì)于金、銀、銅、汞、鉛和砷引起的重金屬中毒及丙烯腈、氟烷、百草枯、乙醛、香豆素和干擾素也有效果NAC對(duì)其它中毒性肝腎損害治療臨床研究（B）NAC對(duì)肝衰竭的輔助治療臨床研究（1）15例急、慢性肝衰竭者 治療組：NAC

13、 150mg/kg（250ml 5%GS， 15min VD ） 隨后50mg/kg（250ml 5%GS，45min VD） 對(duì)照組：前列環(huán)素5ng/kg/min，60min VD結(jié)果：NAC組15例中有13例患者(87%)的ICG明顯提高，對(duì)照組無 明顯變化。Devlin J, et al. Crit Care Med 1997;25:236-242 慢性重型病毒性肝炎88例，對(duì)照組前列腺素E1。 NAC： 7.5g/250ml靜滴1小時(shí)，1次/d， 前列腺素E1：0.10.2mg/500ml靜滴812小時(shí)，1次/d， 療程均為約一個(gè)月。結(jié)果：NAC顯效率為63.6%，對(duì)照組為45.4%，

14、P0.05；治療后血清膽紅素顯著下降，NAC也優(yōu)于對(duì)照組(P0.05)，不良反應(yīng)較輕。何健軍，黃肪。中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)雜志 2000；17（4）：327-329 NAC對(duì)肝衰竭的輔助治療臨床研究（3）NAC對(duì)慢乙肝重度多中心臨床研究144例隨即、雙盲、平行對(duì)照研究試驗(yàn)組： NAC 8g/d VD + 支持治療 45d安慰劑組：安慰劑 VD + 支持治療 45d說明：1、安慰劑外包裝用法用量同NAC 2、治療過程中不得使用降低膽紅素類 藥物，如PGE1、思美泰、熊去氧 膽酸、激素等 3、支持治療處方： V-k1 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素 血漿或白蛋白 雷尼替丁（114例共有 11例加抗毒治療組5例，安慰劑組6例） 治療結(jié)果主要療效指標(biāo)觀察結(jié)果 對(duì)總膽紅素(TBil)的影響 對(duì)凝血酶原活動(dòng)度（PTa)的影響NAC對(duì)慢乙肝重度多中心臨床研究P值： （0.0812） （ 0.0147） （ 0.0110）總膽紅素實(shí)測(cè)值(umol/L)TBIL值下降的時(shí)間過程凝血酶原活性提升率（%）PTA提升率的時(shí)間過程結(jié) 論 NAC聯(lián)合綜合支持治療慢性乙型肝炎(重度)及慢性重型