護(hù)理文書書寫規(guī)范PPT

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書書寫規(guī)范 李梅李梅 護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單）、危重護(hù)理記錄單、入出院評估單、手術(shù)清點記錄單、輸血核查單、護(hù)理監(jiān)測記錄單、入院宣教、離院責(zé)任書、護(hù)理風(fēng)險告知書、純母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)等資料。第一部分第一部分 基本要求基本要求 一、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，內(nèi)容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。 二、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用紅、藍(lán)黑墨水筆書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。護(hù)理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙線劃在錯字上并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩

2、蓋或去除原來字跡。 三、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文，記錄時間應(yīng)用24小時制。 四、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊護(hù)士書寫，實習(xí)(進(jìn)修)護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室的注冊護(hù)士審閱、修改并簽名。書寫格式：注冊護(hù)士實習(xí)（進(jìn)修）護(hù)士。 五、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時用紅色筆修改，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨，修改時一頁不超過3處，一處不超過5個字。 六、因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記。 七、搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書

3、寫搶救記錄，由所在搶救科室護(hù)士書寫；對收入急診觀察室的患者，值班醫(yī)生確定留院觀察者，護(hù)士應(yīng)當(dāng)書寫觀察記錄。 八、住院手術(shù)病人應(yīng)有手術(shù)清點記錄單、手術(shù)核查記錄等。 九、護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。 十、每次護(hù)理記錄后護(hù)士應(yīng)簽全名,電子護(hù)理記錄打印出后需有護(hù)士長或質(zhì)控護(hù)士審閱后的簽名及頁碼。第二部分第二部分 護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求護(hù)理文書書寫格式及內(nèi)容要求 一、體溫單 （一）、眉欄及頁數(shù)用藍(lán)黑色筆填寫，“住院日期”記錄要求入院的第1天應(yīng)填寫“年、月、日”，每頁第1天應(yīng)填寫“月、日”，其次只填寫“日”，如在7天中遇新的月份或年度，則應(yīng)填寫“月、日”或“年、月、日”，數(shù)字一律用阿

4、拉伯?dāng)?shù)字表示，如“11-6”或“2012-11-6”。 （二）、40橫線以上填寫內(nèi)容（用紅筆填寫） 1.相應(yīng)時間內(nèi)，縱向頂格填寫入院、急診手術(shù)入院、急診手術(shù)轉(zhuǎn)科、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡、出生等，并應(yīng)寫出相應(yīng)時間，要求具體到時和分。 2.病人未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，擅自外出，在體溫單上注明“外出”。 （三）、其他內(nèi)容填寫或錄入 1.數(shù)據(jù)計量單位 體溫（）、脈搏（次分）、心率（次分）、呼吸（次分）、大便（次）、出入量（ml）、體重（Kg，新生兒體重以“g”為單位）、血壓（mmHg）。小兒年齡記錄：新生兒精確到小時(如3天，表示3天零8小時)；嬰兒精確到天（如月，表示8個月零2天）；一歲以上小兒精確到月

5、(如歲，表示3歲零1個月)。 2.血壓、體重數(shù)據(jù)填寫或錄入 入院當(dāng)日應(yīng)有血壓、體重、呼吸、脈搏記錄，體溫單每周第1天記錄1次血壓、體重、。因病情限制不能測量體重者，在體重欄內(nèi)填寫“輪椅”、“平車”或“臥床”。按醫(yī)囑每日若需每日多次測量血壓者，應(yīng)記錄在護(hù)理記錄單上。兒科患兒7歲以上入院當(dāng)日測血壓，7歲以下可以免測，其它特殊情況按醫(yī)囑執(zhí)行。 3.大便次數(shù)填寫或錄入 每隔24小時填寫前1天的大便次數(shù)，每天上午8時（下夜班）問前一天8時至當(dāng)日8時的大便,填在當(dāng)日。如無大便，記“0”；如系灌腸后的大便次數(shù)， 應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫 E：如 1E表示灌腸后大便1次；0E表示灌腸后未解大便；1、 2E表示灌腸

6、前大便1次，灌腸后大便2次；3/2E 表示灌腸兩次后大便3次；“*E”表示灌腸后大便10次或以上，“*”表示大便10次或以上或人工肛門。3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床病情處理，處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)，如：0、1、或1/E 4.手術(shù)后天數(shù)填寫或錄入 （1）、手術(shù)當(dāng)日用紅筆在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)填寫“手術(shù)于某時某分”，手術(shù)當(dāng)日為O,手術(shù)次日開始記數(shù)1，連續(xù)填寫或錄入數(shù)據(jù)10天。（繪制體溫單時只填寫當(dāng)日時間，出院后按相關(guān)規(guī)定完成體溫單的繪制）。 （2）、本次住院期間如在10天內(nèi)又做第二次手術(shù)則以“1”表示第二次手術(shù)后第1天，第三次依此類推：“1”。 5.液體出入量填寫或錄入 如24小時入量、24小時出量

7、、尿量等，記錄前1天的數(shù)據(jù)，如有專科特殊項目可根據(jù)需要填寫或錄入相應(yīng)數(shù)據(jù)，記出入量時間為當(dāng)日07時至次日07時，18時日間小結(jié)一次，次日7時進(jìn)行24小時總結(jié)，總量時間具體到分鐘，如不足24小時的按實際時間數(shù)進(jìn)行總量。 （四）、體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制方法（見附表1） 1.體溫數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制 （1）、體溫繪制符號 口溫為藍(lán)“”、腋溫為藍(lán)“”、肛溫為藍(lán)“ ”，體溫39以上時應(yīng)繪制降溫措施采用后體溫，以紅“”表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內(nèi)，用紅色虛線連接；物理降溫后有體溫上升的，以紅“”表示繪制在降溫措施前的溫度同一縱格內(nèi)，用紅色虛線向上連接；體溫不升者，于35橫線以下用藍(lán)色筆縱向頂格寫

8、“與原來不變”，不與下次體溫，脈搏相連。（2）、測量時間要求及數(shù)據(jù)錄入發(fā)熱患者體溫39時每日測量 6 次（4-8-12-16-20-24）體溫；體溫39以上時半小時后應(yīng)測量降溫措施后體溫并繪制在體溫單上。若患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況及時間記錄在護(hù)理記錄單中。發(fā)熱病人體溫正常后連測3天，再次常規(guī)測試。、APC治療或轉(zhuǎn)科且無發(fā)熱患者每日測量2次（08-16）體溫，新入、手術(shù)、分娩患者每日測量4次（8-12-16-20）體溫，連續(xù)測量3天。、特級護(hù)理、病危、病重患者無發(fā)熱者至少每日測量4次（8-12-16-20）體溫。、一般住院期間患者無發(fā)熱者每

9、日最少測量1次（8時或12時）體溫。 2脈搏數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制 （1）、脈搏以紅“”表示，相鄰的脈搏以紅線相連。 （2）、脈搏與體溫重疊一點時，若系腋溫，則先畫藍(lán)“”表示體溫，再將紅“”畫于其外表示脈搏。 3呼吸數(shù)據(jù)錄入/曲線繪制 （1）、在呼吸相應(yīng)時間欄內(nèi)上下交錯填寫，先上后下； （3）、輔助呼吸標(biāo)識，在起始相應(yīng)時間用藍(lán)色鋼筆在體溫單呼吸欄橫線上方縱向填寫“呼吸機(jī)”，用“”標(biāo)識開始，終止以“”標(biāo)識；呼吸機(jī)設(shè)定頻率以數(shù)字表示，用藍(lán)色筆在呼吸欄相應(yīng)時間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下交錯填寫，先上后下。 二、醫(yī)囑單 1.長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單眉欄及項目應(yīng)填寫齊全，有執(zhí)行時間及執(zhí)行者簽名。對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、

10、分娩患者或長期醫(yī)囑需整理者，需要停止以前的所有長期醫(yī)囑等情況時，應(yīng)在長期醫(yī)囑單內(nèi)寫明“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”、“術(shù)后醫(yī)囑”、“產(chǎn)后醫(yī)囑”、“重整醫(yī)囑”，整理后的醫(yī)囑應(yīng)由第二人核對。 2.過敏試驗陽性結(jié)果記入臨時醫(yī)囑單，如“青霉素皮試（陽陽），（陰陰）。 3.住院病人及門診留觀病人長期醫(yī)囑執(zhí)行單（給藥單、輸液單、治療單等）由所在科室保留至少1年，門診2周。 三、護(hù)理記錄單 （一）適用范圍 1.危重（病重、病危、特別護(hù)理）患者（危重護(hù)理記錄單）； 2.非病危、病重的一級護(hù)理患者。 3.病情發(fā)生變化、有監(jiān)護(hù)需求的患者；用藥中、輸血中發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)的患者。 4.手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用藥者； 5.醫(yī)囑需記錄

11、相應(yīng)的客觀指標(biāo)者； 6.各專科有特殊要求者； 7.有自殺傾向的患者； 8.有行為異常、精神障礙者。 （二）記錄頻次 1.病?；颊摺⑻貏e護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)至少每班記錄1次；病重患者、每日2次（白晚班接班者記錄）一級護(hù)理患者入院當(dāng)天要有護(hù)理評估記錄，其余有病情變化才記錄書寫。 2.手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄，一般情況下截止時間為次日7時。病情變化時隨時記錄。 3.根據(jù)醫(yī)囑每班進(jìn)行觀察記錄。 4.根據(jù)專科特點和要求進(jìn)行觀察記錄。 5.患者發(fā)生病情變化時，應(yīng)當(dāng)及時客觀記錄。 （三）記錄要求（不執(zhí)行） 1.應(yīng)為特護(hù)（含病危）患者制定 “護(hù)理計劃”，護(hù)理計劃應(yīng)條理清楚，重點突出，具有針對性和可操作性，病情變

12、化時應(yīng)有修訂時間及措施。護(hù)理計劃用印制表格打印，打印字體規(guī)范，正文為“宋體、五號”字（書寫格式見附錄3），空白欄可用手寫，紙張大小以16K為準(zhǔn)。2.書寫內(nèi)容要求(1)特別（病危）護(hù)理記錄應(yīng)包括患者24小時內(nèi)病情評估、護(hù)理措施和效果評價，體現(xiàn)相應(yīng)專科護(hù)理特點(2)病情評估記錄客觀、準(zhǔn)確，書寫內(nèi)容應(yīng)具有?？谱o(hù)理特點，特別（病重、病危、一級）入院護(hù)理首次記錄應(yīng)有主訴、入院時間、入院診斷、入院方式、生命體征、神志、飲食、病情變化、治療、護(hù)理措施、入院宣教、健康教育等內(nèi)容。護(hù)理計劃或措施相符合，包括病人情緒狀況、生命體征變化情況、護(hù)理計劃或措施實施過程及效果評價，健康教育內(nèi)容及效果評價，病情變化時的處理

13、，是否及時向醫(yī)生報告等。(3)手術(shù)當(dāng)日重點記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況等。 3.需要記錄藥療醫(yī)囑執(zhí)行情況時，所有藥療醫(yī)囑均需分組注明給藥途徑。 4.根據(jù)醫(yī)囑記錄出入量。特級護(hù)理、病?；颊咝栊〗Y(jié)或總結(jié)出入量,白天小結(jié)書寫為“日間小結(jié)” ，全天總結(jié)書寫為“24 小時總結(jié)”。兩次均需分類小結(jié)，統(tǒng)計總量精確到每毫升，并在出入量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識。統(tǒng)計不足24小時的，按實際時間數(shù)記錄。非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量和24小時出入量時可直接將總量記在體溫單上。要求有記錄過程，數(shù)據(jù)要具體，包括量、色、性狀等。每班記錄，次日7時進(jìn)行2

14、4小時總結(jié)并記錄在體溫單上。 5.出入量計算方法。 (1)、入量包括攝入量(即食物含水量、飲水量、鼻飼液體量)和輸入量(靜脈輸入量)。 (2)、出量包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量。 (3)、霧化吸入液體量不計算其入量，膀胱沖洗、血液濾過、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值納入出入量計算。 6.護(hù)理記錄應(yīng)從護(hù)理觀察的角度動態(tài)和連續(xù)的反映患者的客觀情況，護(hù)理記錄書寫主要內(nèi)容(生命體征、手術(shù)時間、死亡時間、病情發(fā)生變化時間、傷口引流量、引流液性質(zhì)、壓瘡大小等描述)必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。 7.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點書寫，不同?？频淖o(hù)理記

15、錄表格可以根據(jù)專科特點設(shè)計，以簡化實用為原則。 8. 如患者死亡，護(hù)理記錄最后只需寫呼吸心跳仍未恢復(fù),雙側(cè)瞳孔散大固定,心電圖呈一直線（床旁心電圖）,患者死亡于幾時幾分。9.手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、麻醉方式、護(hù)理情況、所用器械和敷料數(shù)量的清點核對，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。(1)、手術(shù)清點記錄單為表格式，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢的內(nèi)容用打“”或填寫數(shù)字的方式記錄，不得漏項，其中不能涵蓋的重要內(nèi)容記錄在“備注”欄內(nèi)。(2)、術(shù)前巡回護(hù)士應(yīng)核對病人的基本情況，如科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、（ID 號）、生命體征、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、麻醉方式、手術(shù)間號、備皮、藥敏試驗結(jié)果、各種插管、術(shù)前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。(3)、手術(shù)開始前，器械護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點、核對手術(shù)包中各種器械、敷料的數(shù)量，由巡回護(hù)士據(jù)實用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，每一欄均頂格填寫，手術(shù)結(jié)束關(guān)閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點核對一次，手術(shù)中多次追加的器械、敷料數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字以“+”號相連。 (4)、清點核對后由巡回護(hù)士和器械護(hù)士各自簽名，如無器械護(hù)士等