缺血腦血管病事件雙抗20140531 齊魯

1、王伊龍首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床研究中心缺血腦血管病事件口服雙抗的5種潛在的臨床情況缺血腦血管病事件口服雙抗的5種潛在的臨床情況獲益人群雙抗方式療程試驗證據(jù)級別TIA(ABCD24)IS (NHSS3)24h內(nèi)、大動脈/小動脈C:300mg負荷+75mg/dA:150-300mg負荷+75-100mg/d21d（雙抗）+90d（C）CHANCE 2013FASTER 2007I級證據(jù)A級推薦30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄 （70%-99%）阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡咯雷75mg/d90天SMAPRRIS 2013CHANCE亞組2014IIb級證據(jù)B級推薦7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)

2、外大動脈狹窄，TCD微栓子信號陽性（大動脈: A-A栓塞）氯吡格雷（300mg負荷量，繼以75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75-160mg/d）7d (雙抗)CARESS2009CLAIR2011II級證據(jù)B級推薦（替代終點）支架植入（金屬裸支架）急診（300mg: LD4-6h起效/ 擇期（75mg: 5-7d）3m-6m心臟證據(jù)證據(jù)？B級推薦6m內(nèi)非致殘性腦梗死或TIA合并主動脈弓斑塊者（4mm）或移動血栓/斑塊氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75mg/d）長期雙抗與抗凝相當，但致死性出血低于抗凝建議不超過3m；ARCH2013證據(jù)II級C級推薦阿司匹林臨床抵抗者合并DM、PAD等高危因

3、素擬過渡氯吡格雷假雙抗：等待高危因素判斷后決定停用哪種單抗5-7d換藥CAPRIECHANCE亞組研究證據(jù)IIB級推薦Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969；Lau AY, et al. Int J Stroke. 2013 Mar 12. doi: 10.1111/ijs.12003；Wang Y, et al. Am Heart J. 2010 Sep;160(3):380-386.e1. 缺血腦血管病事件口服雙抗的5種潛在的臨床情況獲益人群雙抗方式療程試驗證據(jù)級別TIA(ABCD24)IS (NHSS3)24h內(nèi)、大動脈/小動脈C:30

4、0mg負荷+75mg/dA:150-300mg負荷+75-100mg/d21d（雙抗）+90d（C）CHANCE 2013FASTER 2007I級證據(jù)A級推薦30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄 （70%-99%）阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡咯雷75mg/d90天SMAPRRIS 2013CHANCE亞組2014IIb級證據(jù)B級推薦7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動脈狹窄，TCD微栓子信號陽性（大動脈: A-A栓塞）氯吡格雷（300mg負荷量，繼以75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75-160mg/d）7d (雙抗)CARESS2009CLAIR2011II級證據(jù)B級推薦（替代終點）支架植入（金屬裸支架）急診（300

5、mg: LD4-6h起效/ 擇期（75mg: 5-7d）3m-6m心臟證據(jù)證據(jù)？B級推薦6m內(nèi)非致殘性腦梗死或TIA合并主動脈弓斑塊者（4mm）或移動血栓/斑塊氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75mg/d）長期雙抗與抗凝相當，但致死性出血低于抗凝建議不超過3m；ARCH2013證據(jù)II級C級推薦阿司匹林臨床抵抗者合并DM、PAD等高危因素擬過渡氯吡格雷雙抗：等待藥物基因5-7d換藥CAPRIECHANCE亞組研究證據(jù)IIB級推薦Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969；Lau AY, et al. Int J Stroke. 2013 M

6、ar 12. doi: 10.1111/ijs.12003；Wang Y, et al. Am Heart J. 2010 Sep;160(3):380-386.e1. 卒中二級預(yù)防雙抗的最佳優(yōu)化方案= =風險與獲益的平衡Ferreiro JL et al. Thromb Haemost. 2010;103:1-8.事件風險缺血性卒中風險事件風險血小板功能抑制“最佳時機”出血事件風險+缺血風險出血風險4TIA和輕型卒中急性期高危優(yōu)化短程雙抗CHANCECHANCE研究方案/professional/Sessions/International

7、StrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp關(guān)鍵納入標準 年齡 40 歲; 以下兩類患者: 輕型缺血性卒中(NIHSS3), 中高危卒中復(fù)發(fā)風險的(ABCD2 評分 4). 能在發(fā)病24小時內(nèi)給藥 簽署知情同意排除標準 根據(jù)基線頭CT或MRI診斷為出血或其他病理性腦疾患，例如血管畸形、腫瘤、膿腫或其他常見的非缺血性腦疾?。ɡ缍喟l(fā)性硬化）。 僅存在單獨的感覺癥狀（如麻木感），單獨的視力改變，單獨的頭暈或眩暈，但基線頭CT或MRI沒有急性梗死證據(jù)。 隨機化

8、時mRS2分（發(fā)病前的病史評估）。 隨機化時NIHSS4分。 具有明確的抗凝治療指征（懷疑存在心源性栓塞，如房顫、已知的人工心臟瓣膜、可疑的心內(nèi)膜炎等）。排除標準 存在使用氯吡格雷或阿司匹林的禁忌癥： 已知過敏史； 嚴重的肝功能不全或腎功能不全； 備注：嚴重的肝功能不全是指ALT值2倍正常上限或AST值2倍正常上限；嚴重的腎功能不全是指肌酐值1.5倍正常上限； 嚴重的心功能衰竭、哮喘； 存在凝血障礙、系統(tǒng)性出血； 既往凝血障礙或系統(tǒng)性出血病史； 既往血小板減少或中性粒細胞減少病史； 既往有藥物引起的血液系統(tǒng)疾病或肝功能異常史； 白細胞減少(2109/l)或血小板減少(100109/l)； 隨機

9、化前24小時內(nèi)使用過溶栓藥物；排除標準 顱內(nèi)出血病史； 預(yù)計需要長期服用非研究性抗血小板聚集藥物，或影響血小板功能的非甾體類抗炎藥物； 隨機化前十天內(nèi)使用過肝素或口服抗凝藥物； 隨機化前三個月內(nèi)有胃腸道出血或大手術(shù)； 血管成形術(shù)或血管外科手術(shù)導(dǎo)致的TIA或小卒中； 計劃中的其他外科手術(shù)或介入性治療可能需要終止服用試驗藥物； 血管成形術(shù)或血管外科手術(shù)導(dǎo)致的TIA或小卒中； 患有嚴重非心血管疾病，預(yù)期生存時間小于3個月的患者； 沒有采取有效的避孕措施且妊娠試驗陽性記錄的育齡期女性； 正在接受試驗性藥物或儀器試驗的患者；Hazard ratio, 0.68 (95% CI, 0.570.81) P0

10、.001Hazard ratio, 0.68 (95% CI, 0.570.81) P0.001Days since RandomizationDays since RandomizationSurvival Free of StrokeSurvival Free of Stroke32%32% 阿司匹林氯吡格雷+ 阿司匹林Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-1910CHANCECHANCE研究結(jié)論l 輕型卒中和TIA是可以治療的急癥u與單用阿司匹林相比，氯吡格雷300mg 負荷劑量聯(lián)合阿司匹林可顯著降低卒中再發(fā)風險u氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林未增

11、加出血風險l 提示急性TIA和輕型卒中可采取更積極的干預(yù)措施，但仍需更多臨床試驗來證實/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp“What if” 有消化道出血病史 低危TIA ABCD2 = 3? 氯吡格雷慢代謝型基因攜帶？ “What if” 現(xiàn)有證據(jù)：雙抗21天不增加出血風險 雙抗： 低危不推薦 出血風險患者不推薦 單用阿司

12、匹林：仍然是這些情況下的一線用藥2022-7-62022-7-6國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心1414ASA2014ASA2014指南更新：抗血小板治療 對于發(fā)病2424小時的輕型卒中和TIATIA患者，聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷，持續(xù)9090天 ( (Class Class IIbIIb; Level ; Level of Evidence of Evidence B)B). . 變化：新建議2022-7-62022-7-6國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心1515ASA2014ASA2014指南更新：聯(lián)合抗血小板：CHANCECHANCE2022-7-62022-7-6國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學

13、研究中心1616 最近，一項中國的大型臨床試驗證實聯(lián)合抗血小板治療對急性輕型卒中和TIATIA的療效。這項CHANCECHANCE試驗納入40 40 歲發(fā)病2424小時內(nèi)的患者，試驗為雙盲安慰劑對照試驗。 兩組在第1 1天接受阿司匹林75-300mg75-300mg（劑量由試驗醫(yī)師決定），聯(lián)合抗血小板組在第2-212-21天接受阿司匹林75mg75mg、氯吡格雷第1 1天300mg300mg，隨后每天75mg75mg；阿司匹林組2-902-90天每天75mg75mg阿司匹林。卒中主要重點在聯(lián)合治療組為8.6%8.6%對照組為11.7%11.7%，中到重度出血兩組相當。 由于卒中流行病學和醫(yī)療實

14、踐的差異，CHANCECHANCE作者提及正在進行的類似國際臨床試驗的重要性。 隨著CHANCECHANCE的發(fā)表，要重新考慮抗血小板試驗的用藥時間，應(yīng)該在輕型卒中和TIATIA發(fā)病2424小時內(nèi)使用雙抗，這對預(yù)防卒中在前9090天有效。正在進行的POINTPOINT研究將進一步證實這個治療策略。Wang Y, Wang Y, Zhao X, Liu L, Wang D, Wang C, Li H, Meng X, Cui L, Jia J, Dong Q, Xu A, Zeng J, Li Y, Wang Z, Xia H, Johnston SC; CHANCE Investigators

15、. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2013;369:11-19缺血腦血管病事件口服雙抗的5種潛在的臨床情況獲益人群雙抗方式療程試驗證據(jù)級別TIA(ABCD24)IS (NHSS3)24h內(nèi)、大動脈/小動脈C:300mg負荷+75mg/dA:150-300mg負荷+75-100mg/d21d（雙抗）+90d（C）CHANCE 2013FASTER 2007I級證據(jù)A級推薦30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄 （70%-99%）阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡咯

16、雷75mg/d90天SMAPRRIS 2013CHANCE亞組2014IIb級證據(jù)B級推薦7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動脈狹窄，TCD微栓子信號陽性（大動脈: A-A栓塞）氯吡格雷（300mg負荷量，繼以75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75-160mg/d）7d (雙抗)CARESS2009CLAIR2011II級證據(jù)B級推薦（替代終點）支架植入（金屬裸支架）急診（300mg: LD4-6h起效/ 擇期（75mg: 5-7d）3m-6m心臟證據(jù)證據(jù)？B級推薦6m內(nèi)非致殘性腦梗死或TIA合并主動脈弓斑塊者（4mm）或移動血栓/斑塊氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75mg/d）長期雙抗與抗凝相當，但致死

17、性出血低于抗凝建議不超過3m；ARCH2013證據(jù)II級C級推薦阿司匹林臨床抵抗者合并DM、PAD等高危因素擬過渡氯吡格雷雙抗：等待藥物基因5-7d換藥CAPRIECHANCE亞組研究證據(jù)IIB級推薦Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969；Lau AY, et al. Int J Stroke. 2013 Mar 12. doi: 10.1111/ijs.12003；Wang Y, et al. Am Heart J. 2010 Sep;160(3):380-386.e1. 上世紀9090年代美國ICASICAS一線用藥調(diào)查NEUROLOGY

18、 2006;67:12751278.癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄美國南卡羅萊納醫(yī)科大學奇莫維茲（Marc I Chimowitz）教授 血管成形和支架置入術(shù)vs積極藥物治療重度癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄（70%99%） 入組前30天內(nèi)有TIA或非致殘性卒中病史 介入組： Gateway-Wingspan系統(tǒng)（+藥物）藥物組：阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡咯雷75mg/d 90天，然后進行單抗治療；主要危險因素（高血壓，高LDL）的管理；次要危險因素（糖尿病，非LDL血脂水平，吸煙，超重和運動不足）的管理，同時進行生活方式干預(yù)。對于主要危險因素，靶血壓水平為收縮壓小于140mmHg（或?qū)τ谔悄虿』颊撸∮?/p>

19、130mmHg）；LDL小于70mg/dL（1.81mmol/L）或下降50%。 預(yù)計入組患者764例 入組451例后，試驗終止（451/764，59%）癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄SAMMPRISSAMMPRIS藥物治療有效的關(guān)鍵因素藥物治療有效的關(guān)鍵因素抗血小板治療 阿司匹林氯吡格雷3個月降低低密度脂蛋白 LDL-C70mg/dl降低血壓 SBP140mmHg顱內(nèi)狹窄“最佳藥物治療”？WASID， Chimowitz MI et al. N Engl J Med. 352(13):1305-16.SAMMPRIS，Chimowitz MI et al. N Engl J Med .365(1

20、1):993-100318%12%SAMMPRIS的反響與WASID的治療相比，SAMMPRIS強化藥物治療相對降低癥狀性顱內(nèi)大動脈狹窄復(fù)發(fā)率50%Branko N. Huisa, M.D. N Engl J Med 365(22):2140.30Clopidogrel with Clopidogrel with aspirin in acute minor aspirin in acute minor stroke or transient stroke or transient ischemic attack and ischemic attack and intracranial art

21、ery intracranial artery stenosis: subgroup-stenosis: subgroup-analysis of CHANCEanalysis of CHANCELiping Liu, Yilong Wang, Xingquan Zhao, David Wang, Chunxue Liping Liu, Yilong Wang, Xingquan Zhao, David Wang, Chunxue Wang, Hao Li.,Xia Meng, Jing Jing, An-Xin Wang, Xinying Zou., S. Wang, Hao Li.,Xia

22、 Meng, Jing Jing, An-Xin Wang, Xinying Zou., S. Claiborne Johnston, KS Lawrence Wong, and Yongjun Wang. for the Claiborne Johnston, KS Lawrence Wong, and Yongjun Wang. for the CHANCE InvestigatorsCHANCE InvestigatorsBeijing Tiantan Hospital and Stroke CenterBeijing Tiantan Hospital and Stroke Center

23、Capital Medical University, Beijing ChinaCapital Medical University, Beijing China7/6/2022Predefined Sub-group Analysis Hypothesis:Hypothesis: We aimed to investigate whether the efficacy of We aimed to investigate whether the efficacy of clopidogrel + aspirin compared with aspirin is clopidogrel +

24、aspirin compared with aspirin is consistent among the subgroups of patients with consistent among the subgroups of patients with and without and without ICASICASMethodsMethods Patients in centers with Patients in centers with MRAMRA performed performed Imaging protocol similar to the Chinese Intracr

25、anial Imaging protocol similar to the Chinese Intracranial Atherosclerosis Study: a multiple centers prospective Atherosclerosis Study: a multiple centers prospective study using study using MRAMRA in China in China YJYJ Wang et al. Stroke (published online 2014) Wang et al. Stroke (published online

26、 2014) Intracranial large artery atherosclerosis was defined as at Intracranial large artery atherosclerosis was defined as at least 50% diameter reduction on least 50% diameter reduction on MRAMRA of intracranial of intracranial ICA/VA/MCA/BA according to ICA/VA/MCA/BA according to WASIDWASID crite

27、ria criteria Central lab reading of Central lab reading of MRAsMRAs7/6/20221,089 patients in 45 centers1,089 patients in 45 centers7/6/2022Baseline Characteristics and outcomes of the Patients. * Without ICASN=608(55.8%) With ICASN=481(44.2%)PCharacteristicsAspirin(N=308)Clopidogrel+ Aspirin(N=300)A

28、spirin(N=250)Clopidogrel+ Aspirin(N=231) Age-Median (interquartile range)-yr60.51(53.70-70.08)61.55(54.22-69.99)65.81(57.32-72.70)65.90(58.17-72.99)0.05兩組未發(fā)現(xiàn)大出血/致命性出血急性腦梗死或TIA患者伴癥狀性顱內(nèi)大血管或頸動脈狹窄且TCD顯示微栓子信號CLAIR研究研究 氯吡格雷（300mg 1st Day）75 mg/d + 阿司匹林 75-160 mg/d阿司匹林 75-160 mg/dRn = 47n = 53目的：氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林

29、與單用阿司匹林對有大動脈狹窄和微栓子信號的急性腦卒中或TIA患者減少梗死療效比較首要終點指標: 第2天出現(xiàn)微栓子信號次要終點指標: 第2天、第7天微栓子信號數(shù)，第7天時新發(fā)腦梗死數(shù)7天Wong K. S., Lancet Neurol, 2010, 9(5): 489-97.CLAIR 研究亞組研究亞組顱內(nèi)動脈粥樣硬化組顱內(nèi)動脈粥樣硬化組結(jié)論：早期（7日內(nèi)）雙聯(lián)抗血小板治療伴有單純顱內(nèi)動脈狹窄的急性缺血性卒中和TIA可顯著降低微栓子信號。同時，7日內(nèi)雙聯(lián)抗血小板治療不會增加出血風險。Investigators TCS. et al. Int J Stroke. 2012. Epub ahead

30、 of print缺血腦血管病事件口服雙抗的5種潛在的臨床情況獲益人群雙抗方式療程試驗證據(jù)級別TIA(ABCD24)IS (NHSS3)24h內(nèi)、大動脈/小動脈C:300mg負荷+75mg/dA:150-300mg負荷+75-100mg/d21d（雙抗）+90d（C）CHANCE 2013FASTER 2007I級證據(jù)A級推薦30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄 （70%-99%）阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡咯雷75mg/d90天SMAPRRIS 2013CHANCE亞組2014IIb級證據(jù)B級推薦7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動脈狹窄，TCD微栓子信號陽性（大動脈: A-A栓塞）氯吡格雷（300mg負荷量，繼

31、以75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75-160mg/d）7d (雙抗)CARESS2009CLAIR2011II級證據(jù)B級推薦（替代終點）支架植入（金屬裸支架）急診（300mg: LD4-6h起效/ 擇期（75mg: 5-7d）3m-6m心臟證據(jù)證據(jù)？B級推薦6m內(nèi)非致殘性腦梗死或TIA合并主動脈弓斑塊者（4mm）或移動血栓/斑塊氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75mg/d）長期雙抗與抗凝相當，但致死性出血低于抗凝建議不超過3m；ARCH2013證據(jù)II級C級推薦阿司匹林臨床抵抗者合并DM、PAD等高危因素擬過渡氯吡格雷雙抗：等待藥物基因5-7d換藥CAPRIECHANCE亞組研究證據(jù)IIB

32、級推薦Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969；Lau AY, et al. Int J Stroke. 2013 Mar 12. doi: 10.1111/ijs.12003；Wang Y, et al. Am Heart J. 2010 Sep;160(3):380-386.e1. PCI治療后，仍持續(xù)存在血栓形成及疾病進展風險治療后，仍持續(xù)存在血栓形成及疾病進展風險Bhatt DL. J Invasive Cardiol. 2003;15 Suppl B:3B-9B.24小時發(fā)生率：0.6%數(shù)天數(shù)周發(fā)生率：6.4%12個月發(fā)生率：615%

33、1年發(fā)生率：20%急性支架內(nèi)血栓形成亞急性支架內(nèi)血栓形成支架再狹窄/晚期支架內(nèi)血栓形成因動脈血栓疾病進展導(dǎo)致再發(fā)缺血事件荷蘭支架血栓登記研究：荷蘭支架血栓登記研究： PCI術(shù)后術(shù)后1年內(nèi)不同時間段年內(nèi)不同時間段停用氯吡格雷均是停用氯吡格雷均是ST的獨立預(yù)測因子的獨立預(yù)測因子van Werkum JW, Heestermans AA, Zomer AC, et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53(16):1399-1409.多變量Cox風險比例模型分析2004.1-2007.2，研究觀察，研究觀察21009例例PCI患者，中位隨訪患者，中位隨訪30.9個月發(fā)現(xiàn)：個月發(fā)現(xiàn)

34、：PCI術(shù)后術(shù)后30天內(nèi)天內(nèi)停用氯吡格雷是停用氯吡格雷是ST的強預(yù)測因子，的強預(yù)測因子，術(shù)后術(shù)后30天天-6個月個月及及術(shù)術(shù)后后6個月個月-1年內(nèi)年內(nèi)停用氯吡格雷同樣與停用氯吡格雷同樣與ST發(fā)生獨立相關(guān)發(fā)生獨立相關(guān) (依次依次HR=36.5, 4.6, 5.9，P值均值均0.05)過早停用過早停用DAPT后再發(fā)血栓事件與多種因素相關(guān)后再發(fā)血栓事件與多種因素相關(guān)Gaglia MA, Jr., Waksman R. Eur Heart J. 2011;32(19):2358-2364.對于過早停藥后再發(fā)血栓事件，現(xiàn)有多種假說，其中破裂斑塊對于過早停藥后再發(fā)血栓事件，現(xiàn)有多種假說，其中破裂斑塊/置入

35、支架處置入支架處的的內(nèi)皮修復(fù)不完全內(nèi)皮修復(fù)不完全被認為是重要因素。被認為是重要因素。冠脈疾病冠脈疾病進展進展病變處內(nèi)膜病變處內(nèi)膜覆蓋不完全覆蓋不完全促炎狀態(tài)促炎狀態(tài)統(tǒng)計學偏差統(tǒng)計學偏差支架處內(nèi)皮修支架處內(nèi)皮修復(fù)不完全復(fù)不完全血小板抑制血小板抑制不充分不充分DES技術(shù)革新，是否能改善內(nèi)皮修復(fù)以減少技術(shù)革新，是否能改善內(nèi)皮修復(fù)以減少ST隱憂？隱憂？1984-1994PTCA1995-2002BMS2002-至今DES1代：不可降解聚合物 - SES, PES2代：不可降解聚合物 - EES, ZES新代：生物可降解聚合物 - BES, SES無聚合物 - BES, SES完全生物可吸收 - EES

36、等我國我國PCI發(fā)展歷程發(fā)展歷程回歸實踐，回歸實踐，ST的形成受多種因素綜合影響的形成受多種因素綜合影響Akin I, Schneider H, Ince H, et al. Herz. 2011;36(3):190-6.支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)血栓形成病變特征：病變特征： 病變/支架長度 分叉病變 支架內(nèi)再狹窄 慢性完全閉塞 搭橋干預(yù)操作技術(shù)：操作技術(shù)： 支架擴張不充分 支架貼壁不良 高血栓負荷 使用多個支架 正性重構(gòu) 殘余夾層患者特征：患者特征： ACS 糖尿病、腎衰竭 左心室功能不全 過早停用DAPT 藥物低反應(yīng) 高齡支架：支架： 血管壁對藥物涂層或聚合物過敏 血管內(nèi)皮化延遲 支架設(shè)計對于最

37、佳對于最佳DAPT時長，已有時長，已有RCTs嘗試進行分析嘗試進行分析Park SJ, Park DW, Kim YH, et al. N Engl J Med. 2010;362(15):1374-82.Gwon HC, Hahn JY, Park KW, et al. Circulation. 2012;125(3):505-13.Valgimigli M, Campo G, Monti M, et al. Circulation. 2012;125(16):2015-26. 延長延長DAPTDAPT治療治療并無明顯獲益；并無明顯獲益； 6 6個月個月DAPTDAPT可能可能是最佳選擇，其

38、療是最佳選擇，其療效與延長治療者相效與延長治療者相當，且出血風險低當，且出血風險低這些這些RCTRCT建議建議已有已有3個個RCTs研究的局限性研究的局限性Park SJ, Park DW, Kim YH, et al. N Engl J Med. 2010;362(15):1374-82. Gwon HC, Hahn JY, Park KW, et al. Circulation. 2012;125(3):505-13.Valgimigli M, Campo G, Monti M, et al. Circulation. 2012;125(16):2015-26. 指南推薦情況：指南推薦情況

39、：I IIa IIb IIIB B支架置入后支架置入后P2Y12受體抑制劑維持治療通常應(yīng)遵循：受體抑制劑維持治療通常應(yīng)遵循：B B因因ACS行行PCI術(shù)置入支架（術(shù)置入支架（BMS或或DES）的患者）的患者P2Y12受體抑受體抑制劑應(yīng)維持至少制劑應(yīng)維持至少12個月，包括：氯吡格雷個月，包括：氯吡格雷75mg q.d，普拉格雷普拉格雷10mg q.d，替格瑞洛，替格瑞洛90mg,b.i.d因非因非ACS適應(yīng)癥置入適應(yīng)癥置入DES的患者，如無高出血風險應(yīng)維持的患者，如無高出血風險應(yīng)維持氯氯吡格雷吡格雷75mg至少至少12個月個月B B因非因非ACS適應(yīng)癥置入適應(yīng)癥置入BMS的患者，應(yīng)維持的患者，應(yīng)

40、維持氯吡格雷氯吡格雷75mg最少最少1個月，用至個月，用至12個月更佳個月更佳（除非患者存在高出血風險，則最少（除非患者存在高出血風險，則最少用用2周）周）2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南I IIa IIb III2012年中國 PCI指南接受接受BMS的患者術(shù)后合用氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物治療至的患者術(shù)后合用氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少少1個月，最好個月，最好持續(xù)應(yīng)用持續(xù)應(yīng)用12個月個月置入置入DES的患者雙聯(lián)抗血小板治療至少的患者雙聯(lián)抗血小板治療至少12個月。個月。但但對對ACS患者患者，無論置入，無論置入BMS或或DES，雙聯(lián)抗血小板藥物治，雙聯(lián)抗血小板藥物治療療至少

41、持續(xù)應(yīng)用至少持續(xù)應(yīng)用12個月個月B BB BB BJ Am Coll Cardio.2011,58(2):e1-e79中華心血管病雜志,2012,40(4):271-277椎開口支架的雙抗問題The largest review of extracranial vertebral artery stentingindicates that restenosis rates may be lower with drug-Eluting stents than with bare-metal stents (11.2% versus 30%), although not all case seri

42、es have shown such a discrepancy.Also, the clinical significance of restenosis remains unclear.Studies defining whether the need for long-term DAPT withdrug-eluting stents is offset by improved clinical outcomesbecause of possible lower restenosis rates compared withbare-metal stents are lacking.ASA

43、 2014 指南合并心血管雙抗適應(yīng)癥的情況要個體化決策合并心血管雙抗適應(yīng)癥的情況要個體化決策DAPT缺血腦血管病事件口服雙抗的5種潛在的臨床情況獲益人群雙抗方式療程試驗證據(jù)級別TIA(ABCD24)IS (NHSS3)24h內(nèi)、大動脈/小動脈C:300mg負荷+75mg/dA:150-300mg負荷+75-100mg/d21d（雙抗）+90d（C）CHANCE 2013FASTER 2007I級證據(jù)A級推薦30d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄 （70%-99%）阿司匹林100mg/d聯(lián)合氯吡咯雷75mg/d90天SMAPRRIS 2013CHANCE亞組2014IIb級證據(jù)B級推薦7d內(nèi)癥狀性顱內(nèi)外大動

44、脈狹窄，TCD微栓子信號陽性（大動脈: A-A栓塞）氯吡格雷（300mg負荷量，繼以75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75-160mg/d）7d (雙抗)CARESS2009CLAIR2011II級證據(jù)B級推薦（替代終點）支架植入（金屬裸支架）急診（300mg: LD4-6h起效/ 擇期（75mg: 5-7d）3m-6m心臟證據(jù)證據(jù)？B級推薦6m內(nèi)非致殘性腦梗死或TIA合并主動脈弓斑塊者（4mm）或移動血栓/斑塊氯吡格雷（75mg/d）聯(lián)合阿司匹林（75mg/d）長期雙抗與抗凝相當，但致死性出血低于抗凝建議不超過3m；ARCH2013證據(jù)II級C級推薦阿司匹林臨床抵抗者合并DM、PAD等高危因素擬過

45、渡氯吡格雷雙抗：等待藥物基因5-7d換藥CAPRIECHANCE亞組研究證據(jù)IIB級推薦Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969；Lau AY, et al. Int J Stroke. 2013 Mar 12. doi: 10.1111/ijs.12003；Wang Y, et al. Am Heart J. 2010 Sep;160(3):380-386.e1. 2022-7-657Ulcerated Plaques in the Aortic Archand Brain Infarction : Autopsy26%5%Other Neu

46、rologicalDiseasesCerebrovascularDisease500 Autopsy Cases *Adjusted OR 4.0 95%CI, 2.1-7.8* Amarenco et al. N Engl J Med 1992;326:221Risk of Recurrent BI 12%/yr *Risk of Vasc Event 26%/yr * Amarenco et al. FAPS StudyN Engl J Med 1996;334:1216Event RatesUlcerUlcerThrombusThrombusAortic ArchAortic ArchP

47、laque* Amarenco P et al. N Engl J Med 1994;331:1474Aortic Arch Plaque and Brain Infarction :TEEAdjusted Odds Ratio (95% CI)(2.1-8.9)(2.7-9.0)(1.5-7.7)(3.3-25.2)2022-7-658主動脈粥樣硬化不同部位的患病率斑塊位置斑塊位置斑塊比例（斑塊比例（% %） 復(fù)雜性斑塊比例（復(fù)雜性斑塊比例（% %）主動脈43.77.6 升主動脈8.40.2 主動脈弓312.2 降主動脈44.96.0588 名行經(jīng)食管超聲心動圖患者(平均年齡66.9歲)St

48、roke Prevention: Assessment of Risk in a Community (SPARC) study復(fù)雜性斑塊（即4mm以上或可移動的斑塊）2022-7-659主動脈弓斑塊的好發(fā)部位重度斑塊位置重度斑塊位置例數(shù)例數(shù)比例（比例（% %）升主動脈101主動脈弓35031降主動脈35031主動脈弓和降主動脈同時存在39636Am J Cardiol. 2002;90:1320 13251988至2000年間1111例經(jīng)食道超聲心動圖上存在嚴重胸主動脈斑塊的患者，平均隨訪時間為34個月。519例隨訪信息可用的患者中，111例發(fā)生栓塞事件，達到21%。2022-7-660CT

49、A、MRA、DSA、HRMRITCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學）頸動脈超聲、CTA、MRA、DSATCD（狹窄超過50%，無形態(tài)學）CTA、TEE、HRMRITCD微栓子監(jiān)測微栓子監(jiān)測ECG、Holter、TTE、TEETCD發(fā)泡試驗影像檢查是分型的重要環(huán)節(jié)病因?qū)W診斷需要證據(jù)，不是猜測得來的2022-7-661TEEJ Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1306e13112022-7-6622022-7-663MRI2022-7-664CT掃描的主動脈弓Stroke. 2007;38:2470-24762022-7-665CE-CTA血栓潰瘍2022-7-

50、666CE-CTA 84歲老年男性，主動脈弓多層螺旋CT (矢狀位重建) 箭頭所指為5mm厚主動脈弓處動脈粥樣硬化斑塊，伴有鈣化以及低密度成分2022-7-667Risk of vascular events during follow-up according to plaque features and the presence of calcification.Cohen A et al. Circulation 1997;96:3838-3841Copyright American Heart Association2022-7-668Figure 1. A, Contrast-enh

51、anced angio-graphy indicating the location of a complex plaque 8 mm distal to the outlet of the LSA (yellow bar). 造影顆粒失蹤技術(shù)造影顆粒失蹤技術(shù)Harloff A et al. Stroke 2010;41:1145-1150Copyright American Heart Association舒張期2022-7-669Figure 2. Cumulative results regarding the numbers of complex descending aortic

52、plaques (blue bars) and retrograde flow (arrows) to the brain-supplying arteries in 94 patients. Harloff A et al. Stroke 2010;41:1145-1150Copyright American Heart Association2022-7-670Figure 3. Upper row, Diffusion-weighted cranial MR imaging. Harloff A et al. Stroke 2010;41:1145-1150Copyright Ameri

53、can Heart Association多發(fā)病灶的部位心源性卒中居多栓塞性梗死 近心端血管（主動脈）？ 房性心律失常（長程心電監(jiān)測）？ 反常栓塞（右向左分流，PFO、房間隔缺損、肺A-V瘺、高凝狀態(tài)）？ 心源性的其他原因？中國缺血性卒中亞型 Chinese Ischemic Stroke Subclassification大動脈粥樣硬化LAA心源性CS穿支動脈疾病PAD其他病因OE 病因不明UE動脈到動脈栓塞載體動脈(斑塊或血栓)堵塞穿支低灌注/栓子清除下降多種機制主動脈弓主動脈弓顱內(nèi)外大動脈小動脈閉塞SAOCISS-Large Artery AtherosclerosisCISS-Larg

54、e Artery Atherosclerosis大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化 主動脈弓粥樣硬化主動脈弓粥樣硬化 急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側(cè)前急性多發(fā)梗死病灶，特別是累及雙側(cè)前循環(huán)循環(huán)和和/ /或前后或前后循環(huán)循環(huán)同時受累同時受累 經(jīng)高分辨MRI/MRA和/或經(jīng)食道超聲證實的主動脈弓斑主動脈弓斑塊塊 4mm4mm和和/ /或表面有血栓或表面有血栓） 顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化 無論何種類型梗死灶（除外了穿支動脈區(qū)孤立梗死灶），有相應(yīng)顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損顱內(nèi)或顱外大動脈粥樣硬化證據(jù)（易損斑塊或狹窄斑塊或狹窄 50%50%）。 對于穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形

55、也歸到此穿支動脈區(qū)孤立梗死灶類型，以下情形也歸到此類類：其載體動脈有粥樣硬化斑塊（HR-MRI）或任何程度的粥樣硬化性狹窄（TCD、MRA、CTA 或 DSA） 血栓的類型u動脈系統(tǒng)血栓形成動脈系統(tǒng)血栓形成 高度依賴血小板高度依賴血小板 抗血小板抗血小板+ +抗凝治療抗凝治療u心腔內(nèi)血栓形成心腔內(nèi)血栓形成 對血小板依賴介入動靜脈之間對血小板依賴介入動靜脈之間 抗凝治療抗凝治療 or or 抗血小板治療？抗血小板治療？u靜脈系統(tǒng)血栓形成靜脈系統(tǒng)血栓形成 對血小板依賴較低對血小板依賴較低 抗凝治療為主抗凝治療為主2022-7-675ARCH 研究：主動脈弓并發(fā)卒中臨床風險2013.ESC.Abst

56、ract E-book. /ebook2013/22ESC_London_2013/pubData/source/ESC%20London%202013.pdfIncluding 7th Stroke Meeting for Nurses, Physiotherapists, Speech and Occupational Therapists, Study/Research Assistants Abstract E-bookDesigned and produced by MarionR. Hennerici, 2013 W ebmaster

57、 of the European Stroke Conference European Stroke Conference 20132022-7-677THE A.R.C.H. TRIALAortic arch Related Cerebral HazardAn academic investigator driven trialNon disabling Brain Infarct, TIA or Peripheral Embolism& Aortic Arch Plaque 4 mmWarfarinINR 2 to 3Aspirin 75 mg/d+Clopidogrel 75 mg/dS

58、ource of Funding:French governement through PHRC (1.0 M)Australian NHMRC (1 M)Drug supply: Sanofi and Bristol Myers-SquibbUnrestricted Grant from Sanofi-AustraliaClinicalT NCT00235248 2022-7-678設(shè)計 前瞻性、隨機、開放標簽、盲法評價終點指標（prospective, randomized, open-label, blinded-endpoint , PROBE）的序貫設(shè)計。 主要終點

59、指標為腦梗死、心肌梗死、血管性死亡、顱內(nèi)出血四個聯(lián)合血管性事件。 隨訪點包括最初1月、后面每隔4個月隨訪一次，預(yù)計隨訪周期為3年。 研究假設(shè)氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于華法林降低聯(lián)合血管事件比例為25%，根據(jù)前期隊列，假設(shè)對照組華法林組的年發(fā)生聯(lián)合事件率為12%，按照90%的把握度、15%的失訪率計算，預(yù)計平均的每組樣本量372例，序貫最大樣本量預(yù)計744例。2022-7-679主要研究人群標準 納入標準: TIA或缺血性卒中（非致殘性，定義為改良RANKIN量表評分4）或周圍動脈栓塞事件，發(fā)病在6個月內(nèi)，事件是由于主動脈弓源性（獨立研究委員會判斷）且經(jīng)TEE證實的斑塊厚度大于等于4mm，預(yù)期生存

60、期大于3年。 排除標準包括：明確的其他栓子來源，即心源性（心內(nèi)膜炎、房顫等）、顱內(nèi)外大動脈粥樣硬化性狹窄（大于70%），或者計劃行內(nèi)膜剝脫手術(shù)或支架，其他原因缺血性卒中；口服抗凝藥物治療的絕對適應(yīng)癥（房顫、人工瓣膜置換等）；TEE禁忌癥；口服氯吡格雷、阿司匹林或口服抗凝劑禁忌者。ARCH ：研究設(shè)計入組標準： 近期（6個月內(nèi)）發(fā)生非致殘性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）及周圍栓塞性事件合并主動脈弓斑塊者（4mm）隨機雙抗組（氯吡格雷75mg/d聯(lián)合阿司匹林75mg/d）n=171主要終點： 腦梗死、心肌梗死、血管性死亡及顱內(nèi)出血的復(fù)合血管性事件次要終點：腦梗死復(fù)發(fā)血管性死亡事件全因死亡華法林