李為民-肺部磨玻璃影結(jié)節(jié)的處理與策略教學(xué)教材

1、四川大學(xué)華西醫(yī)院 李為民第一頁，共59頁。LUNGNODULE內(nèi)內(nèi) 容容v 定義v 分類(fn li)v CT表現(xiàn)與病理診斷的關(guān)系v 臨床處理策略四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院2第二頁，共59頁。LUNGNODULE定定 義義v以GGO為主要特點(diǎn)的肺部結(jié)節(jié)。四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院3第三頁，共59頁。LUNGNODULE分分 類類v 成分（是否含實性成分）：成分（是否含實性成分）：v 單純性單純性/完全性完全性GGN（pure GGNs, pGGN）v 混合性混合性/部分實性部分實性GGN（mixed or part-solid GGNs, m

2、GGN）v 分布分布(fnb)：v 局限性、彌漫性（嚴(yán)格意義上非局限性、彌漫性（嚴(yán)格意義上非“結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)”） v 時間：時間：v 一過性、持續(xù)性一過性、持續(xù)性四川大學(xué)四川大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華華西醫(yī)院西醫(yī)院4第四頁，共59頁。LUNGNODULE（1）單純性與混合性）單純性與混合性GGNv pGGN：無實性成分：無實性成分(chng fn)四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院5第五頁，共59頁。LUNGNODULEv mGGN：灶性實性成分：灶性實性成分(chng fn)四川大學(xué)四川大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華西華

3、西醫(yī)院醫(yī)院6第六頁，共59頁。LUNGNODULE（2）彌漫性與局限性）彌漫性與局限性GGNv 彌漫性彌漫性v 主要見于主要見于(jiny)：v 肺炎：過敏性、病毒性、放射性肺炎：過敏性、病毒性、放射性v 肺水腫肺水腫v 肺出血肺出血v 肺泡蛋白沉積癥肺泡蛋白沉積癥v 結(jié)締組織疾病合并間質(zhì)性肺病等結(jié)締組織疾病合并間質(zhì)性肺病等四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院7第七頁，共59頁。LUNGNODULE四川大學(xué)四川大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華華西醫(yī)院西醫(yī)院8第八頁，共59頁。LUNGNODULEv 局限性局限性GGN：v 單發(fā)單發(fā)(dn f)v 多發(fā)多

4、發(fā)四川大學(xué)四川大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華華西醫(yī)院西醫(yī)院9第九頁，共59頁。LUNGNODULE（3）一過性與持續(xù)性）一過性與持續(xù)性GGN 一過性GGN ：GGN在肺癌篩查中的檢出率約為19%，其中37%70%為一過性。一過性GGN主要見于(jiny)：炎性疾病灶性出血灶性水腫Felix L, et al. Eur J Radiol 2011;77:410-6.Lee SM, et al. Radiology 2010;255:242-51.四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院10第十頁，共59頁。LUNGNODULEv 一過性GGN：四川大學(xué)四川

5、大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華西華西醫(yī)院醫(yī)院11第十一頁，共59頁。LUNGNODULEv 持續(xù)性持續(xù)性GGN：v 主要見于主要見于v 良性：局灶性肺纖維化良性：局灶性肺纖維化v 惡性：肺腺癌惡性：肺腺癌(xin i)v （2011肺腺癌肺腺癌(xin i)IASLC/ATS/ERS國國際多學(xué)科分類）際多學(xué)科分類）四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院12第十二頁，共59頁。LUNGNODULEv 持續(xù)性持續(xù)性GGN：局灶性肺纖維化：局灶性肺纖維化v 9 例局灶性肺纖維化：例局灶性肺纖維化：v 性質(zhì)：性質(zhì)：8例（例（88.9%）為）為pGGN；v 大小

6、：大?。?1.5 mm（4.8 mm 25.5 mm）；）；v 形狀：形狀： 55.6%（5例）圓形，僅例）圓形，僅1例例(11.1%)為多為多邊形；邊形；v 邊緣：邊緣： 55.6%（5例）例） 光滑，僅光滑，僅1例例(11.1%)有毛有毛刺；刺；v 復(fù)查復(fù)查(fch)：無變化。：無變化。v Park CM, et al. Eur Radiol 2007;17:2325-31. 第十三頁，共59頁。LUNGNODULE四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院14第十四頁，共59頁。LUNGNODULEv 持續(xù)性持續(xù)性GGN：肺腺癌：肺腺癌v GGN的惡性概率較實性結(jié)節(jié)更高的惡性概

7、率較實性結(jié)節(jié)更高v 肺癌篩查中肺癌篩查中34% GGN為惡性（為惡性（pGGN 18%，mGGN 63%），僅），僅7%實性結(jié)節(jié)為惡性；回顧實性結(jié)節(jié)為惡性；回顧性分析中性分析中75% pGGN為惡性。為惡性。v GGN提示惡性的征象提示惡性的征象(zhngxing)：v 直徑直徑 8 mmv 空泡征空泡征v 分葉征分葉征 四川大學(xué)四川大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華西華西醫(yī)院醫(yī)院15Oda S, et al. Eur Radiol 2009; 19:552-60.Henschke CI, et al. Am J Roentgenol 2002;178:1053-7.K

8、im HY, et al. Radiology 2007;245:267-75.第十五頁，共59頁。LUNGNODULE第十六頁，共59頁。LUNGNODULE四川大學(xué)四川大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華西醫(yī)華西醫(yī)院院17第十七頁，共59頁。LUNGNODULECT表現(xiàn)表現(xiàn)(bioxin)與病理診斷與病理診斷的關(guān)系的關(guān)系v研究顯示，GGN的CT表現(xiàn)與組織病理診斷具有良好的相關(guān)性；v2011肺腺癌(xin i)IASLC/ATS/ERS國際多學(xué)科分類：v 四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院18浸潤前病變浸潤前病變不典型腺瘤樣增生（AAH）原位腺癌（AI

9、S） 微浸潤性腺癌（微浸潤性腺癌（MIA） 貼壁生長為主，直徑3 cm，浸潤5 mm浸潤性腺癌浸潤性腺癌 貼壁生長為主腺泡狀為主乳頭狀為主微乳頭狀為主實性為主 變異型浸潤性腺癌變異型浸潤性腺癌Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.第十八頁，共59頁。LUNGNODULE不典型(dinxng)腺瘤樣增生（AAH）v AAH的典型HRCT表現(xiàn)：v pGGN；v 直徑(zhjng)一般5 mm（少數(shù)可達(dá)10 mm20 mm）；v 形態(tài)規(guī)則。v AAH的預(yù)后：AAH進(jìn)展緩慢，預(yù)后很好，5年生存率100%，甚至有報道認(rèn)為可不臨床干預(yù)。四川大學(xué)華西四

10、川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院19Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Park CM, et al. Korean J Radiol 2006;7:80-6.第十九頁，共59頁。LUNGNODULE AAH：pGGN；10 mm；v但仍為但仍為pGGN，且形態(tài)規(guī)則。，且形態(tài)規(guī)則。v注意：該病例注意：該病例(bngl)GGN中間高密度影為血中間高密度影為血管，非實性病灶。管，非實性病灶。第二十一頁，共59頁。LUNGNODULE原位腺癌(xin i)（AIS）v 原位腺癌（AIS）多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：v pGGN，

11、密度較AAH略高；v 直徑一般 5 mm；v 少部分AIS因肺泡壁塌陷(txin)而呈mGGN。v AIS的預(yù)后：很好，手術(shù)切除后5年生存率達(dá)100%。四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院22Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.Yang ZG, et al. Am J Roentgenol 2001;175:1399-1407.第二

12、十二頁，共59頁。LUNGNODULE第二十三頁，共59頁。LUNGNODULEv 原位癌相對(xingdu)少見表現(xiàn)：mGGN。第二十四頁，共59頁。LUNGNODULE微浸潤性腺癌(xin i)（MIA）v 微浸潤性腺癌（MIA）：直徑3 cm，浸潤5 mm，亦多為非粘液性，HRCT上表現(xiàn)為：v pGGN或以磨玻璃影為主的mGGN，實性成分位于病變(bngbin)中央，5 mm；v 直徑一般 10 mm。v MIA的預(yù)后：與原位癌類似，手術(shù)切除后5年生存率可達(dá)100%。四川大學(xué)四川大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華西華西醫(yī)院醫(yī)院25Lee HY, et al. Am

13、 J Roentgenol 2014;202:W224-33.Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2011;6:244-85.第二十五頁，共59頁。LUNGNODULE第二十六頁，共59頁。LUNGNODULEv 以上(yshng)三種病變（不典型腺瘤樣增生AAH、原位癌AIS和微浸潤性腺癌MIA）病理上均無明顯浸潤，HRCT表現(xiàn)以pGGN為主，直徑逐漸增大，密度逐漸增高（見下例）；v 因腫瘤無明顯浸潤，故預(yù)后均較好，5年生存率幾乎都可達(dá)100%。第二十七頁，共59頁。LUNGNODULEv 以上三種病變存在于同一(tngy)61歲女性患者：v 均表現(xiàn)為pGGN；

14、v 直徑、密度逐漸增大。四川大學(xué)四川大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華西醫(yī)華西醫(yī)院院28pGGN, 5 mmpGGN, 11 mmpGGN, 14/18 mm第二十八頁，共59頁。LUNGNODULE浸潤性腺癌(xin i)：貼壁生長為主v 貼壁生長為主的浸潤性腺癌：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生貼壁生長為主的浸潤性腺癌：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長，但至少一個浸潤灶長，但至少一個浸潤灶5 mm，HRCT表現(xiàn)表現(xiàn)(bioxin)為：部分實性（為：部分實性（mGGN）或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，）或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，很少為很少為pGGN。v 預(yù)后：結(jié)節(jié)中預(yù)后：結(jié)節(jié)中pGGO部分為貼壁生長的腫瘤細(xì)胞，部分為貼壁生長的

15、腫瘤細(xì)胞，實性部分為浸潤的腫瘤細(xì)胞，因此，實性病灶的比實性部分為浸潤的腫瘤細(xì)胞，因此，實性病灶的比例越小，患者預(yù)后越好。例越小，患者預(yù)后越好。四川大學(xué)四川大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華華西醫(yī)院西醫(yī)院29Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2014;202:W224-33.Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.第二十九頁，共59頁。LUNGNODULE四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux

16、)醫(yī)院醫(yī)院30第三十頁，共59頁。LUNGNODULEv 貼壁生長為主的浸潤性腺癌少見(sho jin)表現(xiàn)：pGGN。四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院31第三十一頁，共59頁。LUNGNODULE其它(qt)類型浸潤性腺癌四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院32 腺泡狀為主 乳頭狀為主 微乳頭狀為主 實性為主v HRCT表現(xiàn)：表現(xiàn)：v 實性或以實性為主的結(jié)節(jié)實性或以實性為主的結(jié)節(jié)/腫塊。腫塊。v 預(yù)后預(yù)后(yhu)：較以貼壁生長為主的：較以貼壁生長為主的浸潤浸潤 v 性腺癌差。性腺癌差。第三十二頁，共59頁。LUNGNODULE 實性結(jié)節(jié)實性結(jié)節(jié)(ji j

17、i)或或腫塊腫塊四川大學(xué)四川大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華華西醫(yī)院西醫(yī)院33第三十三頁，共59頁。LUNGNODULE四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院34第三十四頁，共59頁。LUNGNODULEGGN的臨床處理的臨床處理(chl)策略策略v 雙肺多發(fā)性GGN的特點(diǎn)與處理v 肺外腫瘤伴肺GGN的特點(diǎn)與處理v PET/CT對GGN的價值(jizh)v GGN的隨訪原則與方案v GGN的外科手術(shù)治療四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院35第三十五頁，共59頁。LUNGNODULE雙肺多發(fā)性GGNv 多發(fā)性多發(fā)性GGN的特點(diǎn)的特點(diǎn)(td

18、in)：v 一般為非浸潤性病變；一般為非浸潤性病變；v 多為多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。多為多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。v 臨床啟示與處理：既然多發(fā)性臨床啟示與處理：既然多發(fā)性GGN一般為非浸潤一般為非浸潤性病變且多中心起源而非轉(zhuǎn)移，因此，手術(shù)切除性病變且多中心起源而非轉(zhuǎn)移，因此，手術(shù)切除局部病灶可達(dá)到治療目的，無需過度化療。局部病灶可達(dá)到治療目的，無需過度化療。四川大學(xué)四川大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華西醫(yī)華西醫(yī)院院36第三十六頁，共59頁。LUNGNODULEv 多發(fā)性GGN的特點(diǎn)1：非浸潤性病變。v 前述病例(bngl)，雙肺多發(fā)pGGN，均為浸潤前病變。四川大學(xué)四川

19、大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華西華西醫(yī)院醫(yī)院37第三十七頁，共59頁。LUNGNODULEv 多發(fā)性GGN的特點(diǎn)2：多中心(zhngxn)起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移v -病理證據(jù)四川大學(xué)四川大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華華西醫(yī)院西醫(yī)院38第三十八頁，共59頁。LUNGNODULEv 多發(fā)性GGN的特點(diǎn)2：多中心起源，非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移v -基因證據(jù)v 檢測24例多發(fā)性GGN患者(hunzh)結(jié)節(jié)中的EGFR或KRAS基因突變位點(diǎn)：v 結(jié)果：同一患者(hunzh)不同病灶，EGFR或KRAS突變位點(diǎn)各異；v 提示：病灶間彼此獨(dú)立，而非肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。四川大學(xué)四川大

20、學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華西華西醫(yī)院醫(yī)院39Chung JH, et al. J Thorac Oncol 2009;4:1490-5.第三十九頁，共59頁。LUNGNODULE肺外腫瘤(zhngli)伴肺GGNv 特點(diǎn)：特點(diǎn)：v GGN一般為肺原發(fā)性疾病，而非肺外腫瘤一般為肺原發(fā)性疾病，而非肺外腫瘤轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移。v 59例肺外腫瘤患者，切除肺部例肺外腫瘤患者，切除肺部GGN，術(shù)后病，術(shù)后病理證實：理證實：67%（40例）為惡性，但無一例是肺例）為惡性，但無一例是肺外轉(zhuǎn)移。外轉(zhuǎn)移。v 臨床啟示與處理：肺外腫瘤患者出現(xiàn)臨床啟示與處理：肺外腫瘤患者出現(xiàn)GGN，尚不足以診

21、斷尚不足以診斷(zhndun)腫瘤肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)避免腫瘤肺轉(zhuǎn)移，應(yīng)避免原發(fā)腫瘤過度化療等。原發(fā)腫瘤過度化療等。四川大學(xué)四川大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華華西醫(yī)院西醫(yī)院40Park CM, et al. Chest 2008;133:1402-9.第四十頁，共59頁。LUNGNODULE四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院41第四十一頁，共59頁。LUNGNODULEPET/CT對GGN的價值(jizh)v PET/CT對對GGN的價值低。的價值低。v GGN（尤其是（尤其是pGGN）惰性特征）惰性特征(tzhng)PET/CT診斷敏感性低；診斷敏感性低；

22、v GGN（尤其是（尤其是pGGN）轉(zhuǎn)移可能性?。┺D(zhuǎn)移可能性小PET/CT分分期敏感性低。期敏感性低。GGO成分成分50%的的GGN發(fā)生淋巴結(jié)和發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性6%，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性，術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性4%。v PET/CT主要用于實性或部分實性結(jié)節(jié)（主要用于實性或部分實性結(jié)節(jié)（mGGN，且，且實性部分實性部分10 mm）的診斷和分期。）的診斷和分期。四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院42Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6.Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2

23、006;81:413-9.第四十二頁，共59頁。LUNGNODULEv PET/CT對pGGN敏感性差。四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院43第四十三頁，共59頁。LUNGNODULEv PET/CT主要用于實性部分(b fen)的診斷。四川大學(xué)四川大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華西醫(yī)華西醫(yī)院院44第四十四頁，共59頁。LUNGNODULEGGN的隨訪(su fn)原則與方案v PET/CT對GGN，尤其是pGGN的價值有限，因此規(guī)范的隨訪對GGN患者具有重要(zhngyo)意義。v 如何隨訪？v GGN隨訪方案應(yīng)基于GGN的生物學(xué)特性而制定：v G

24、GN的體積倍增時間（volume doubling time, VDT）v GGN的形態(tài)與惡性程度的關(guān)系四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院45第四十五頁，共59頁。LUNGNODULE四川大學(xué)四川大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華西醫(yī)華西醫(yī)院院46Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Takashima S, et al. Am J Roentgenol 2003;180:1255-63.第四十六頁，共59頁。LUNGNODULEv GGN生長(shngzhng)緩慢四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(

25、Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院47第四十七頁，共59頁。LUNGNODULE四川大學(xué)四川大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華華西醫(yī)院西醫(yī)院48Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2012;27:240-6. Henschke CI, et al. Clin Imaging 2006;30:11-5.第四十八頁，共59頁。LUNGNODULEv GGN惡性能力惡性能力(nngl)增加的影像學(xué)改增加的影像學(xué)改變：變：v 直徑增大直徑增大v 出現(xiàn)新的實性成分出現(xiàn)新的實性成分四川大學(xué)四川大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華西華西醫(yī)

26、院醫(yī)院49第四十九頁，共59頁。LUNGNODULEv pGGN直徑(zhjng)增加四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院50第五十頁，共59頁。LUNGNODULEv GGN出現(xiàn)(chxin)新的實性部分四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院51第五十一頁，共59頁。LUNGNODULEv GGN體積(tj)增大，同時出現(xiàn)新的實性部分四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院52第五十二頁，共59頁。LUNGNODULE GGN生物學(xué)特性小結(jié)：GGN生長緩慢；GGN惡性概率高于實性結(jié)節(jié)，以mGGN為甚；GGN有惡性演進(jìn)的傾向。GGN需要長期、規(guī)范(gu

27、fn)的隨訪第五十三頁，共59頁。LUNGNODULE 隨訪原則：隨訪原則：3C重要重要(Crucial)：GGN有惡性演進(jìn)的可能；有惡性演進(jìn)的可能；持續(xù)持續(xù)(chx)(Continuous)：GGN生長緩慢，隨訪應(yīng)生長緩慢，隨訪應(yīng)至少至少35年或年或70歲后；歲后；仔細(xì)仔細(xì)(Careful)：注意觀察結(jié)節(jié)直徑、密度的變化。：注意觀察結(jié)節(jié)直徑、密度的變化。四川大學(xué)四川大學(xué)(s chun d xu)(s chun d xu)華西醫(yī)華西醫(yī)院院54第五十四頁，共59頁。LUNGNODULE四川大學(xué)華西四川大學(xué)華西(Hux)(Hux)醫(yī)院醫(yī)院55第五十五頁，共59頁。LUNGNODULEGGN的外科手術(shù)治療(zhlio)v 外科手術(shù)在外