腹腔鏡保留腎單位PPT課件

1、保留腎單位手術(shù)要求 根治腫瘤 縮短熱缺血時間 保護(hù)腎臟 避免鄰近臟器損傷 避免或控制出血，保全生命第1頁/共18頁有時候我們走得太遠(yuǎn)，以致于忘記了為什么出發(fā) 主動中轉(zhuǎn) 出血超過500ml 時間超過通常時間2h 主動選擇開放手術(shù) 切除腫瘤 保護(hù)腎臟保全生命 只在安全的情況追求特定的技術(shù)方法第2頁/共18頁腹腔鏡腎部分切除術(shù)通常不易出血 一般有較好的解剖層面 充分的腎動脈阻斷 必要時可同時阻斷腎靜脈 腫瘤切除時輔以吸引、雙極或Hemolok（Dr. Gill），可結(jié)扎部分腫瘤血管蒂 縫合時的“勃起效應(yīng)” 縫合時腎蒂阻斷，腎實(shí)質(zhì)萎軟 血供復(fù)通后腎臟充血變硬，縫線被緊繃，斷面內(nèi)壓增大壓迫創(chuàng)面血管第3頁

2、/共18頁出血的處理首先是爭取不出血 術(shù)前CTA充分了解腎臟與腫瘤血供特點(diǎn)，注意多支腎動脈或過早分支腎動脈的存在 沿腰大肌前平面到達(dá)腎動脈根部，不要沿腎包膜表面到達(dá)腎動脈（可能僅游離腎動脈后支） 左側(cè)：在腹主動脈旁腎動脈起始部阻斷腎動脈 右側(cè)：在下腔靜脈后方游離腎動脈 多支腎動脈時將各支充分游離第4頁/共18頁沿腰肌前平面到達(dá)腎動脈第5頁/共18頁 擔(dān)心腫瘤切除時腎靜脈回血出血時可同時將腎靜脈游離 如腫瘤供支明確，可高選阻斷腫瘤供支，否則阻斷腎動脈的主干 選擇可靠的阻斷工具 腎動脈夾、索帶、腹腔鏡用的腎蒂鉗 淺表小腫瘤可不阻斷，但用微波預(yù)凝結(jié)腫瘤周邊組織 切除時盡可能保留腎包膜 切除腫瘤時如有

3、靜脈回血，可同時阻斷腎靜脈出血的處理首先是爭取不出血第6頁/共18頁出血的處理首先是爭取不出血 腫瘤切除時如見到明顯的血管蒂，可用雙極燒灼(Dr. Gill會用Hemolok夾閉) 盡可能楔狀切除，有利于縫合時對合 縫合時應(yīng)“全長全層緊密對合縫合” 縫時起點(diǎn)和終點(diǎn)均超出切口端5mm，使切口完全對合 腎包膜、腎實(shí)質(zhì)、腎盞一層縫合 分層縫合可能在縫合面內(nèi)殘留空隙，造成出血或假性動脈瘤 不在切口內(nèi)置任何止血紗條，只將腎臟切面縫合對合 放置止血紗條可引起縫合不牢靠，造成出血或假性動脈瘤第7頁/共18頁全長全層對邊緊密縫合第8頁/共18頁出血的處理首先是爭取不出血 連續(xù)縫合，每間隔1針抽緊后用Hemol

4、ok或可吸收線夾固定第9頁/共18頁出血的處理首先是爭取不出血 小切口或補(bǔ)充縫合時可用間斷8字縫合 緩慢打開動脈夾但不將其抽離，觀察縫合面出血情況： 無出血 滲血 流血 涌血甚至噴血第10頁/共18頁打開動脈夾后依縫合面出血情況處理 無出血： 抽出動脈夾結(jié)束手術(shù) 滲血 少量出血，速度緩慢，無風(fēng)險，可抽出動脈夾但不取出，置于動脈旁備用 觀察2分鐘，部分患者出血自行停止 觀察時可用鉗子或鉗子夾紗布壓迫2min5min，部分患者出血停止 出血不停者在出血部位加行單針8字縫合（通常中等深度縫合即可）第11頁/共18頁打開動脈夾后依縫合面出血情況處理 流血 速度稍快，時間稍長可影響生命征 可能是縫線未抽

5、緊 出血范圍廣 閉合動脈夾，檢查縫線松緊度，逐針收緊后補(bǔ)夾Hemolok或可吸收線夾 抽緊縫線時注意防止腎臟切割 確認(rèn)后再次緩慢松開動脈夾檢查出血情況 出血范圍小 抽出動脈夾置一旁備用 抽緊出血處縫線，補(bǔ)夾Hemolok或可吸收線夾 仍有出血時可另加間斷8字或連結(jié)縫合 如縫線未松，則可能是腎實(shí)質(zhì)切割或縫合針距過大腎切緣對合不緊密 用大一號針補(bǔ)充間斷8字縫合或連線縫合（加大邊距，縮小針距，力度適當(dāng)） FlowSeal噴撒和壓迫第12頁/共18頁打開動脈夾后依縫合面出血情況處理 涌血甚至噴血 出血量迅速，影響術(shù)野，短期內(nèi)可影響生命征 重新夾閉動脈夾 拆除原縫線，可以在稍松開動脈夾時觀察創(chuàng)面，縫扎或雙極處理主要出血點(diǎn)，再次全長全層緊密對合縫合 或不拆除原縫線，用大一號針再次全長全層（邊距稍加大）緊密對合縫合 再次松開動脈夾如依然涌血或噴血，則可能有大的血管損傷 改行腹腔鏡腎切除術(shù) 重夾動脈夾，中轉(zhuǎn)開放細(xì)致檢查修復(fù) 與麻醉科、護(hù)士、血庫、血管外科醫(yī)生溝通聯(lián)系，備血、備物第13頁/共18頁其他出血情況處理 針眼出血：圍繞針眼8字單針縫合 游離過程中遇不可控制出血：中轉(zhuǎn)開放 術(shù)后假性動脈瘤出血 介入腎動脈高選擇性栓塞 必要時加壓注射較濃造影劑，充分栓塞 必要時栓塞創(chuàng)面供支血管支干或主干第14