紀(jì)寶華循證醫(yī)學(xué)與心血管危險控制

1、80年代以來臨床醫(yī)療模式由經(jīng)驗醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)，以證據(jù)為基礎(chǔ)更好的為病人診治疾病。循證醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)師關(guān)心的是個體病人，經(jīng)驗來自個人積累，旁人經(jīng)驗或醫(yī)學(xué)文獻經(jīng)驗要用好的方法來總結(jié),坐井觀天容易出錯。Errors in medicine：如雞血療法、胃冰凍療法、放血療法、發(fā)熱療法等等。什么是臨床流行病學(xué)流行病學(xué)關(guān)心的是人群中疾病流行情況。如何控制疾病的流行。以前研究的是體染病，現(xiàn)在轉(zhuǎn)向慢性病。如人群中吸煙、不吸煙、戒煙能否降低心血管病的發(fā)生率，常以生物統(tǒng)計學(xué)方法進行研究臨床流行病學(xué)臨床流行病學(xué)臨床醫(yī)學(xué)+流行病學(xué)+生物統(tǒng)計學(xué)能準(zhǔn)確更好地總結(jié)經(jīng)驗提高診治水平。1969年臨床流行病學(xué)出版1980年Design

2、MesurementEvaluation1990年以后 Evidence medicine目的： 診病治病要有充分的依據(jù)，更 科學(xué)，效果更佳，也是衛(wèi)生行政部門制定政策法規(guī)的依據(jù)。1.偏倚(Bias) 系統(tǒng)誤差所致a.選擇偏倚二組病人對某藥療效的比較，A組似乎比B組好，但A組年輕力壯，基礎(chǔ)不同。b.測量偏倚由于事先知道疑診而影響測量結(jié)果。c.混合偏倚多個因素影響因果關(guān)系。藥物臨床試驗 的基本方法是以隨機雙盲法來消除偏倚。臨床流行病學(xué)的基本原則No.ofObservations8090BiasChanceTrueBloodPressure(intra-ar)BloodPressureMeasure

3、ment(sphygmomanometer)Diastolic Blood Pressure(mmHg)2. 機遇 樣本和真值不一樣.由于隨機變異所致,不易被消除,正確的實踐設(shè)計與統(tǒng)計學(xué)處理可以減少影響. 臨床工作中只能在消除偏倚和機遇的影響后才能得到正確的結(jié)論.臨床流行病學(xué)的基本原則臨床常見問題的認(rèn)識和處理新的診斷方法是否有實用價值確定病因的方法疾病的病程和預(yù)后藥物治療的效果經(jīng)典診斷方法有病無病新的診斷方法陽性真陽性a假陽性ba+b陰性假陰必c真陰性dc+da+cb+da+b+c+da/a+c=敏感性;d/b+d=特異性a/a+b=預(yù)見陽性值;d/c+d=預(yù)見陰性值a+c/a+b+c+d=患

4、病率尿結(jié)石復(fù)發(fā)率 40-100%冠心病AMI CCU病死率法臬氏的聯(lián)癥手術(shù)死亡率病例丟失問題基本方法有隨機臨床試驗，隊列試驗，病例對照試驗和病例報告，可信度逐漸減弱。例：鏟雪和心梗 吸煙和肺癌 肝炎和肝癌 利血平和乳癌 收縮壓：105195105 195105 195105 195105 195 膽固醇:185335335335335 葡萄糖耐量: - - + + + 吸煙: - - - + + ECG-LVH: - - - - +Framingham 1983年人群研究報告Stroke and usual DBP(in 5 categories defined by baseline DBP

5、)7 prospective observational studies:843 eventsApproximate mean usual DBP(estimated from later remeasurementsIn the Framingham study)Coronary heart disease and usual DBP(in 5 categories defined by baseline DBP)9 prospective observational studies:4856 eventsApproximate mean usual DBP(estimated from l

6、ater remeasurementsIn the Framingham study)4.002.001.000.500.2576 84 91 98 105 mmHgRelative risk of CHD1 2 3 4 54.002.001.000.500.2576 84 91 98 105 mmHgRelative risk of stroke1 2 3 4 50102030405010 year probability(%)HP onlyHP + H ChHP+ H Ch+smokingHP+ H Ch +smoking+ DM + LVHCliton: The cost of the

7、medical fee is one of the major political issues in America PTCA 1989 30萬人次 1994 40萬人次 2000 60萬人次術(shù)后隨訪只有1/3病人知道二級預(yù)防，只能堅持半年冠脈血栓形成冠脈血栓形成猝死猝死心肌喪失心肌喪失心力衰竭心力衰竭死亡死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血心肌缺血冠狀動脈病變冠狀動脈病變粥樣硬化粥樣硬化左心室肥厚左心室肥厚危險因子危險因子 高脂血癥高脂血癥 高血壓高血壓 糖尿病糖尿病 吸煙吸煙Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失

8、常重構(gòu)重構(gòu)心室擴大心室擴大Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.RCT結(jié)果表明，積極控制血壓可使腦卒中和AMI的死亡減少50和40?！靶难芪ｋU控制”必將產(chǎn)生巨大的效益。近年來，國內(nèi)醫(yī)療開支連續(xù)多年遞增。隨著人口老齡化和疾病譜的改變，預(yù)計 醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)將顯得越來越重。晚期治療的直接和間接成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過預(yù)防所需費用，心血管危險的控制必須立足于預(yù)防。知識的更新和擴容的速度越來越快，每年遞增10以上。每年全世界至少發(fā)表醫(yī)學(xué)論文200余萬篇；全世界1990年心血管病的大型RCT只有200余 個，到1998年增加到2300多個。獲取“心血管危險控制”最新信息的方

9、法臨床試驗上有在消除偏倚和機遇后才能明確的確有效藥物治療 RCTCASTPromiseMOCHAMERIT-HFCIBIS-IIHERS WOSCOP4S,CARE,LIPIDDIG2臨床研究設(shè)計的評估：對照組隨機化分組治療組與對照組的可比性入選和剔除標(biāo)準(zhǔn)“盲”法及其實施醫(yī)學(xué)信息可靠性的評估 觀察指標(biāo)，確切終點 有效樣本數(shù) 隨訪時間及其完整性，良好質(zhì)控 兩組接受治療的差異，控制偏差 合理的療效評估和統(tǒng)計學(xué)方法醫(yī)學(xué)信息可靠性的評估2臨床研究設(shè)計的評估：循證醫(yī)學(xué)的局限性Swrrogat and point硬指標(biāo)時間干預(yù)疾病替代終點真正臨床終點理想的替代終點在疾病與真正臨床結(jié)局的位置替代終點真正臨床

10、終點疾病替代終點真正臨床終點疾病替代終點真正臨床終點疾病替代終點真正臨床終點疾病干預(yù)干預(yù)干預(yù)ABCD使用替代結(jié)局失敗的原因1、耗資大，費時；2、有限期觀察，有的治療終身受益，延緩，改善生活質(zhì)量和工作能力的？遠(yuǎn)期效果；3、有的不是安慰劑對照，還有中途退出問題；4、RCT病人入選有一定要求，有合并癥者往往被除外，很難推廣到其他病人；5、匯總分析，除本來源（性別，年齡，地點各異）診斷標(biāo)準(zhǔn)病例選限不同，結(jié)論不相同。Begin or continue lifestyle modifications Not at goal blood pressure(75%敏感性=300/500=60%特異性=455/500=91%+預(yù)見值=300/345=87%-預(yù)見值=455/655=69%患病率=500/1000=50%10009505088486420陰性1168630 陽性運動試驗陰性陽性冠脈造影75%敏感性=30/50=60%特異性=864/950=91%+預(yù)見值=3