腦梗死觀察重點(diǎn)PPT課件

1、大綱大綱腦梗死的分類腦梗死的概述觀察重點(diǎn)護(hù)理常規(guī)第1頁/共41頁指各種原因引起腦部血液循指各種原因引起腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或局限性腦組織缺血性壞死或軟化軟化。腦梗死的概述腦梗死的概述分為分為腦血栓形成與腦栓塞腦血栓形成與腦栓塞第2頁/共41頁臨臨床表現(xiàn)的區(qū)別床表現(xiàn)的區(qū)別腦血栓形成臨床表現(xiàn)1.多在安靜休息時(shí)發(fā)病，不少病人在睡眠中發(fā)生，次晨被發(fā)現(xiàn)不能說話，一側(cè)肢體癱瘓， 2.首發(fā)癥狀為肢體無力或麻木。 3.進(jìn)行性加重 。 4.好發(fā)于中老年。腦栓塞臨床表現(xiàn) 1.局限性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、失語。2.意識障礙常較輕且很快恢復(fù)3.。嚴(yán)

2、重者可因腦水腫或顱內(nèi)出血發(fā)生腦疝而死亡。第3頁/共41頁好發(fā)年齡發(fā)生時(shí)間臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀癥狀加重腦血栓形成第4頁/共41頁第5頁/共41頁腦梗死的高危因素疾病誘因第6頁/共41頁生活因素第7頁/共41頁 瞳孔 肌力 吞咽 失語 顱內(nèi)壓 意識神經(jīng)內(nèi)科常見癥狀第8頁/共41頁 第9頁/共41頁定向力感知力思維維情感行為為記憶記憶力自身刺激自身刺激應(yīng)應(yīng)答反答反應(yīng)應(yīng)能力能力外界刺激外界刺激高高級級神神經(jīng)經(jīng)活活動(dòng)動(dòng)第10頁/共41頁意意識識障障礙礙覺醒度意識內(nèi)容第11頁/共41頁 呼之能應(yīng) 正確回答問題嗜睡 強(qiáng)刺激方能喚醒， 答非所問昏睡 對針刺、壓眶有反應(yīng)， 各種反射無明顯改變淺昏迷 各種反射減弱 生

3、命體征可有改變中昏迷 任何刺激均無反應(yīng)， 生命體征常有改變深昏迷意識障礙第12頁/共41頁意識狀態(tài)評估對照表意識狀態(tài)語言刺激反應(yīng)疼痛刺激反應(yīng)生理反應(yīng)大小便自理配合檢查嗜睡醒后靈敏靈敏正常能能昏睡遲鈍不靈敏正常不能尚能淺昏迷無遲鈍正常不能不能中昏迷無無防御減弱不能不能深昏迷無無無不能不能第13頁/共41頁Glasgow coma scale評分法睜眼反應(yīng) 語言反映 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自動(dòng)睜眼 4分 回答正確 5分 遵囑動(dòng)作 6分呼喚睜眼 3分 回答錯(cuò)誤 4分 疼痛定位 5分刺痛睜眼 2分 吐詞不清 3分 肢體回縮 4分無反應(yīng) 1分 有音無語 2分 四肢屈曲 3分 無反應(yīng) 1分 四肢伸直 2分 無反應(yīng) 1分

4、分值越低病情分值越低病情越嚴(yán)重，越嚴(yán)重，8 8分分以下為昏迷以下為昏迷滿分15分， 輕度昏迷為13-14分中度昏迷為9-12分重度昏迷為3-8分第14頁/共41頁 第15頁/共41頁瞳孔的觀察瞳孔的變化是最快速、最直接反映病情變化的可靠依據(jù)；雙側(cè)瞳孔不等大提示腦疝。直徑（mm）2-5小于2大于5意義正?？s小擴(kuò)大特點(diǎn)正大等圓，居中，對光反射靈敏見于橋腦出血；病側(cè)瞳孔縮小見于小腦出血瞳孔散大，見于腦疝晚期第16頁/共41頁 第17頁/共41頁肌力的觀察分級臨床表現(xiàn)0級肌肉無任何收縮（完全癱瘓）。1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作（不能活動(dòng)關(guān)節(jié)）。2級肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，可在床上平移；但不能抵抗

5、自身重力，即無力抬起。3級肢體能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力。4級肢體能抵抗阻力動(dòng)作，但未達(dá)到正常。5級正常肌力。第18頁/共41頁 第19頁/共41頁語言的觀察語言的觀察失語運(yùn)動(dòng)性失語表達(dá)感覺性失語命名性失語能理解語言的意義，但缺乏語言表達(dá)能力發(fā)音正常，但不理解自己和別人說的話不能說出物品名稱，但能說出其用法第20頁/共41頁 第21頁/共41頁吞咽的觀察吞咽的觀察吞咽障礙的評估蛙田飲水試驗(yàn)：準(zhǔn)備溫水30ml,讓患者在不嗆咳的情況下喝下。一級：5秒內(nèi)一次性順利咽下，無嗆咳。二級：5-10秒分兩次以上不嗆咳的咽下。三級：能一次咽下但有嗆咳。四級：分兩次以上咽下，有嗆咳。五級：頻繁嗆咳，不能

6、全部咽下。其中，三、四、五級為異。第22頁/共41頁 第23頁/共41頁顱內(nèi)壓正常值： 成人70200mmH2O(5-15mmHg)1mmHg=13.6mmH2O輕度增高：15-20mmHg中度增高：20-40mmHg（腦部微循環(huán)障礙）重度增高： 40mmHg（灌注壓大幅下降，腦水腫）第24頁/共41頁顱內(nèi)壓增高嘔吐頭痛視乳頭水腫第25頁/共41頁 第26頁/共41頁用藥后的觀察用藥后的觀察1.久服阿司匹林抗凝劑后，應(yīng)觀察有無牙齦出血、皮膚瘀斑等癥狀；2.口服降壓藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑，不可擅自更改劑量或停藥；3.靜滴擴(kuò)容藥物，滴注速度不宜過快，以免引起患者血壓升高、頭痛等不適癥狀；4.快速靜滴甘

7、露醇時(shí)，應(yīng)觀察有無滲液、漏液，患者的心功能情況。第27頁/共41頁一般護(hù)理常規(guī)一般護(hù)理常規(guī)1.休息與臥位：一般病人臥床休息，病情危重者絕對臥床休息，慢性退行性疾病者應(yīng)鼓勵(lì)下床做輕微活動(dòng)，意識障礙。呼吸道分泌物增多不易咳出者取頭高腳低位或半臥位，頭偏向一側(cè)。第28頁/共41頁 2.飲食營養(yǎng)：給予營養(yǎng)豐富的飲食，增加新鮮蔬菜及水果以利大便通暢。 輕度吞咽障礙者進(jìn)半流質(zhì)飲食，進(jìn)食速度要慢以防止嗆咳。意識障礙吞咽困難者給鼻飼或中心靜脈營養(yǎng)支持。高熱及泌尿系統(tǒng)感染者鼓勵(lì)多飲水。一般護(hù)理常規(guī)一般護(hù)理常規(guī)第29頁/共41頁 3.觀察病情：密切觀察意識。瞳孔。體溫。脈搏。呼吸。血壓。肢體活動(dòng)變化以及有無抽搐等

8、，如有變化隨時(shí)通知醫(yī)師。一般護(hù)理常規(guī)一般護(hù)理常規(guī)第30頁/共41頁4.危重病人：病情危重者做好重癥護(hù)理及出入液量的記錄。備好有關(guān)的急救器械和藥物，并保持性能良好，呈備用狀態(tài)。一般護(hù)理常規(guī)一般護(hù)理常規(guī)第31頁/共41頁 5.安全護(hù)理：意識障礙。偏癱癥狀。癲癇發(fā)作者加床擋防止墜床。對于視力障礙。癱瘓。認(rèn)知障礙。年老者等應(yīng)防止碰傷。燙傷。跌傷和走失，不要遠(yuǎn)離病房或單獨(dú)外出。一般護(hù)理常規(guī)一般護(hù)理常規(guī)第32頁/共41頁 6.排泄護(hù)理：尿潴留給予留置導(dǎo)尿，定期做膀胱功能訓(xùn)練。尿失禁者保持會(huì)陰部及尿道口清潔，勤換尿墊和床單。大 便失禁者及時(shí)清除排泄物，保護(hù)肛周皮膚，保持大便通暢。一般護(hù)理常規(guī)一般護(hù)理常規(guī)第3

9、3頁/共41頁 7.基礎(chǔ)護(hù)理：室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，溫度適宜。注意口腔。皮膚。會(huì)陰部的清潔。協(xié)助病人飯前便后洗手，定時(shí)洗澡剪指甲、洗腳、洗頭、理發(fā)等一般護(hù)理常規(guī)一般護(hù)理常規(guī)第34頁/共41頁一般護(hù)理常規(guī)一般護(hù)理常規(guī)8.癱瘓護(hù)理：保持良好肢體位置，各個(gè)關(guān)節(jié)防止過伸或過展。定時(shí)進(jìn)行體位變換，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮及肢體攣縮畸形。第35頁/共41頁 9.心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)療和護(hù)理。 10.藥物護(hù)理：正確按時(shí)指導(dǎo)病人服藥。 11.健康指導(dǎo)：向病人及家屬介紹家庭護(hù)理技術(shù)和鞏固療效。預(yù)防復(fù)發(fā)的注意事項(xiàng)。一般護(hù)理常規(guī)一般護(hù)理常規(guī)第36頁/共41頁血壓 （一）血壓的定義及形成 （二）影響血壓的因素 1.每搏輸出量 2.心率 3.外周阻力 4.主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性 5.循環(huán)血量與血管容量第37頁/共41頁異常血壓的護(hù)理 1.良好的環(huán)境 提供適宜溫度、適度、通風(fēng)良好、合理照明的整潔安靜舒適環(huán)境。 2.合理飲食 選擇易消化、低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素、富含纖維素的食物。鹽6g 3.生活規(guī)律 保證睡眠，定時(shí)排便，注意保暖，避免冷熱刺激 4.控制情緒 5.堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 適量運(yùn)動(dòng) 6.加強(qiáng)監(jiān)測 7.健康教育第38頁/共41頁中國高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)中國高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)分級收縮壓(mmHg)舒張壓(