特殊藥物的生物等效性評價(jià)

1、發(fā)布日期 20130108 欄目 化藥藥物評價(jià)>>綜合評價(jià) 標(biāo)題 特殊藥物的生物等效性評價(jià) 作者 楊勁1 張玉琥 部門 化藥藥學(xué)二部 正文內(nèi)容       1、引言      為指導(dǎo)藥品研發(fā)，世界多國醫(yī)藥監(jiān)管當(dāng)局均制定了相應(yīng)的指導(dǎo)原則，這些指導(dǎo)原則是對藥品研發(fā)過程中共性問題的解答。生物利用度和生物等效性指導(dǎo)原則是這些原則中的重要一類，是評價(jià)制劑是否具有可替換性的重要評價(jià)準(zhǔn)則。按照優(yōu)選順序，F(xiàn)DA將評價(jià)指標(biāo)按如下分類1：      藥代

2、動力學(xué)終點(diǎn)指標(biāo)Pharmacokinetic endpoint      藥效動力學(xué)終點(diǎn)指標(biāo)Pharmacodynamic endpoint      臨床終點(diǎn)指標(biāo)Clinical endpoint      體外終點(diǎn)指標(biāo)In vitro endpoint      其中，藥代動力學(xué)終點(diǎn)指標(biāo)最為常用，目前通用的評價(jià)方法是置信區(qū)間法，當(dāng)主要藥代動力學(xué)參數(shù)對數(shù)轉(zhuǎn)換后幾何均值比的90%置信區(qū)間（90%C

3、I）在80-125%內(nèi)時(shí)，受試制劑吸收的速度和程度與參比制劑相當(dāng)，視為生物等效。藥代動力學(xué)參數(shù)采用非房室矩方法計(jì)算。單劑量給藥時(shí)，這些評價(jià)參數(shù)一般包括AUC0-、AUC(0-)、Cmax、Tmax，可以額外報(bào)告終端消除速率常數(shù)z和t1/2；在穩(wěn)態(tài)下測定常釋制劑生物等效性的試驗(yàn)中，這些參數(shù)包括AUC(0-)、Cmax,ss和Tmax,ss2。      但是，上述指導(dǎo)原則并不能適用于所有藥物，例如前藥、內(nèi)源性藥物、高變異藥物、窄治療窗藥物等。這些特殊藥物的生物等效性評價(jià)，在檢測對象、試驗(yàn)設(shè)計(jì)（包括劑量選擇）、試驗(yàn)控制、評價(jià)指標(biāo)等的選擇上，各自存在

4、特殊性，各國監(jiān)管當(dāng)局已在研究和審評實(shí)踐后形成了相應(yīng)的指導(dǎo)原則，而且有些還處在不斷更新完善之中。本文對當(dāng)前的進(jìn)展詳述如下：      2、特殊藥物的生物等效性研究      2.1 藥物代謝物具有生物活性      原則上，評價(jià)生物等效性應(yīng)該基于母體化合物的測得濃度，因?yàn)橄鄬Υx物的Cmax而言，母體化合物的Cmax對檢測劑型間吸收速率的差異通常更敏感2,3。但是，當(dāng)藥物的代謝物具有生物活性時(shí)，以下情況代謝物的藥代動力學(xué)參數(shù)也需要監(jiān)測3：

5、      1)母體藥物在生物基質(zhì)中的濃度過低，無法被準(zhǔn)確測定時(shí)，例如前體藥物的吸收。此種情形下，生物等效性的評估以代謝物的濃度數(shù)據(jù)為依據(jù)，即受試藥物和參比藥物的代謝物的AUC0-、Cmax幾何均數(shù)比的90%CI應(yīng)在80-125%內(nèi)。這可能是用代謝物的濃度數(shù)據(jù)來確定生物等效性的唯一一種情況。如坎地沙坦酯片4,5、阿司匹林、嗎替麥考酚酯的生物等效性研究。      2)藥物的活性代謝物經(jīng)由胃壁代謝或者其他體循環(huán)前代謝所形成，對藥物的臨床安全性和有效性有顯著影響時(shí)。如維拉帕米、地氯雷他定、洛沙坦6等

6、。此時(shí)建議同時(shí)測定母體和代謝物的濃度。與前體藥物不同，此種情況下，代謝物的濃度數(shù)據(jù)僅作為參考，生物等效性的評估依據(jù)依然為母體藥物的濃度數(shù)據(jù)，并計(jì)算置信區(qū)間。      2.2 內(nèi)源性藥物      內(nèi)源性藥物（如氨基酸、蛋白、脂類、激素等）的生物等效性評價(jià)需要注意的問題較多，某些問題仍存在爭議并亟待解決。      2.2.1 基線校正      對于內(nèi)源性藥物，由于體內(nèi)存在一個(gè)基底值，進(jìn)行生物等

7、效性時(shí)，應(yīng)首先進(jìn)行基線校正，以糾正本底水平引起的偏差。具體的校正方法，視藥物不同而不同。給藥后，如果藥物的濃度水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于基底值，可以不需要基線校正，但這種情況比較少。      一般的校正方法為，在給藥前測定該物質(zhì)的初始濃度，在給藥后再測定該物質(zhì)的濃度，計(jì)算兩者之差，即為藥物產(chǎn)生的凈濃度。以校正后的藥代動力學(xué)參數(shù)為基礎(chǔ)，計(jì)算兩種制劑的幾何均值比，并計(jì)算90%置信區(qū)間。初始濃度通常取給藥前空白樣品濃度。如左甲狀腺素鈉7，以給藥后的實(shí)測濃度值減去給藥前0h、0.25h、0.5h的藥物濃度均值作為真實(shí)值。具有晝夜節(jié)律特點(diǎn)的內(nèi)源性藥物，如激素類藥物，

8、可以采用點(diǎn)對點(diǎn)的校正。即在與給藥后相同的采血時(shí)間點(diǎn)上，對服藥前藥物的基線水平予以測定，以給藥前后相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的濃度差作為藥物產(chǎn)生的凈濃度。      以上兩種濃度校正容易出現(xiàn)的問題是過度校正，即出現(xiàn)負(fù)值。出現(xiàn)負(fù)值的原因有兩個(gè)8：基線變化本身較大；外源性類似物的給藥可能會影響內(nèi)源性物質(zhì)的產(chǎn)生水平，導(dǎo)致服藥后基線降低。歐盟生物等效性指導(dǎo)原則9指出，基線校正還可以用每一個(gè)給藥后的AUC分別減去與之對應(yīng)的基礎(chǔ)水平的AUC，采用基線校正的AUC進(jìn)行生物利用度計(jì)算，可以減少因血藥濃度的基線過度校正產(chǎn)生負(fù)值所帶來的較大誤差。如藥物輔酶Q10軟膠囊的人體藥代動力

9、學(xué)及相對生物利用度研究10，該文獻(xiàn)同時(shí)采用了血藥濃度基線校正和AUC基線校正的方法來評價(jià)輔酶Q10軟膠囊的相對生物利用度。      在進(jìn)行生物等效性評價(jià)前，應(yīng)事先規(guī)定基線校正的方法。對于缺乏文獻(xiàn)報(bào)道參考的，建議預(yù)試驗(yàn)時(shí)至少采用兩種校正方法，根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行討論，并從中優(yōu)選8。目前已逐漸認(rèn)識到基線校正的局限性，可采用的方法是在統(tǒng)計(jì)模型中，將相關(guān)的基線協(xié)變量納入模型，提供能夠比較的生物利用度的精確估計(jì)。雖然它目前不是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的方法，驗(yàn)證也還需要證明，但已經(jīng)引起廣泛關(guān)注8。      2.

10、2.2 給藥方案      設(shè)計(jì)特殊藥物的生物等效性試驗(yàn)時(shí)，劑量以及給藥次數(shù)應(yīng)該結(jié)合藥物的本底水平、檢測能力、變異水平等，綜合考慮。以耐受性良好為前提，可以多劑量給藥或單次給藥超過臨床治療劑量9。單次給藥劑量超過臨床用量的，以左甲狀腺素鈉為例，左甲狀腺素鈉是一種內(nèi)源性物質(zhì)，其本底水平高，而且低劑量給藥時(shí)，變異比高劑量給藥時(shí)要大，F(xiàn)DA指導(dǎo)原則11指出單劑量的生物等效性評價(jià)時(shí)，為避免本底干擾以及高變異，給藥劑量應(yīng)為600g（用法用量）。      2.2.3 飲食和環(huán)境條件的標(biāo)準(zhǔn)化 &#

11、160;    飲食和環(huán)境條件的標(biāo)準(zhǔn)化在生物等效性評價(jià)中是常規(guī)方法。對于內(nèi)源性物質(zhì)的生物等效性判斷來說，試驗(yàn)過程中受試者的飲食攝入、身體損耗的變化以及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定更為重要8。為了最大程度的減少非藥源性物質(zhì)對測定的影響，應(yīng)統(tǒng)一并標(biāo)準(zhǔn)化飲食，包括飲食量和飲食時(shí)間的統(tǒng)一，如輔酶Q1012。      氯化鉀緩釋膠囊的生物等效性研究是環(huán)境條件標(biāo)準(zhǔn)化原則的典型范例13。每個(gè)試驗(yàn)周期包括飲食平衡期（4天）、基線期（2天）以及給藥期（2天），整個(gè)試驗(yàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是受試者給予標(biāo)準(zhǔn)化飲食，其中鉀含量、鈉含量、熱量以及飲水量均控制并可知

12、，除此之外，應(yīng)保證受試者處在氣候可控的環(huán)境中，盡量保證處在室內(nèi)，并限制活動，避免過多出汗導(dǎo)致的鉀流失；給藥后，受試者應(yīng)保持直立體位至少3小時(shí)。      另一個(gè)例子是葉酸的生物等效性研究。葉酸的血藥濃度水平也受飲食的影響。由于食物中廣泛含有葉酸，必須盡量標(biāo)準(zhǔn)化葉酸的攝入。另外，由于個(gè)體差異，每個(gè)人體內(nèi)葉酸含量不盡相等。在葉酸的生物利用度研究過程中，不僅要檢測體內(nèi)葉酸的本底濃度，還需要采取葉酸預(yù)飽和的方法，預(yù)先給予每個(gè)受試者37天葉酸(5mg/天，飽和劑量)，以便每個(gè)受試者體內(nèi)的本底相近。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明，預(yù)飽和給藥后停藥2天，葉酸在體內(nèi)即可迅速清除

13、至本底。      2.2.4 消除或抑制內(nèi)源性物質(zhì)的分泌      消除或者抑制內(nèi)源性物質(zhì)的分泌，是評價(jià)其生物等效性最直接的方法，這種方法可以直接降低基線水平對外源性藥物的影響。例如重組人生長激素制劑的生物等效性研究14中，皮下注射藥物前2h開始持續(xù)輸入生長抑素，以抑制內(nèi)源性激素的分泌，輸液速率為120gh-1，并持續(xù)到給藥后24h。通過抑制人體生長激素的分泌，可以使結(jié)果更真實(shí)地反映試驗(yàn)藥物的藥動學(xué)特征。      總之，由于受體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)、反饋和

14、體外影響因素較多，內(nèi)源性藥物的血藥濃度變化比較復(fù)雜，其生物等效性的研究一直是國內(nèi)外關(guān)注的熱點(diǎn)。      2.3 局部作用藥物局部作用藥物，與通過全身血液循環(huán)起效的藥物（圖1）不同，未經(jīng)血液循環(huán)，即可在作用部位起效，如皮膚外用藥，對于此類藥物，血藥濃度不一定能反映藥效活性，見圖2。而且，如果藥物同時(shí)存在全身吸收，進(jìn)入血液循環(huán)的比例增加，可能意味著作用于起效部位的藥物會減少，藥效降低。             

15、0;                                                  圖1、

16、Systemic acting drugs                                              

17、60;                 圖2、Locally acting GI drugs      對于許多這類藥物，F(xiàn)DA建議采用臨床療效終點(diǎn)（Clinical endpoint）作為終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行等效性評價(jià)15。      1)阿卡波糖生物等效性試驗(yàn)      阿卡波糖是一種治療糖尿

18、病的-糖苷酶抑制劑，其作用靶點(diǎn)在胃腸道，血藥濃度與其臨床療效無直接關(guān)系。類似藥物還有伏格列波糖、米格列醇等?；诎⒖úㄌ翘厥獾淖饔脵C(jī)制，F(xiàn)DA在阿卡波糖生物等效性評價(jià)的指導(dǎo)草案16中，推薦以藥效動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行生物等效性研究。由于阿卡波糖是降血糖藥物，所以可以采用血清血糖的變化作為效應(yīng)指標(biāo)。效應(yīng)指標(biāo)及獲取方法如下：      A.給藥之前，應(yīng)測定給予75g蔗糖后的血糖基線值：禁食一夜后，受試者服用蔗糖水（75g蔗糖溶于150ml水中），采血點(diǎn)為服糖水后的0-4h。第二天，阿卡波糖與75g蔗糖同服，采血點(diǎn)與前一天相同。  

19、60;   B.給予阿卡波糖后血糖的最大降幅可能出現(xiàn)在1h內(nèi)，因此此時(shí)間段內(nèi)應(yīng)密集采血。      C.阿卡波糖生物等效性的評價(jià)應(yīng)基于與基線相比血糖的降低值。主要有兩個(gè)指標(biāo)：      CSG,max，血清葡萄糖濃度降低幅度的最大值( Maximum reduction in Serum Glucose concentration)      AUEC(0-4h)，血清葡萄糖濃度減少量經(jīng)時(shí)曲線下4小時(shí)內(nèi)的面積，AUEC(0-4

20、h)=AUCSG,(0-4h)=AUCSG,(0-4h)（服阿卡波糖前只服蔗糖水的）-AUCSG,(0-4h)（蔗糖/阿卡波糖同服的）。      等效性標(biāo)準(zhǔn)為：受試制劑和參比制劑CSG,max和AUEC(0-4h)均值比的90%置信區(qū)間應(yīng)落在生物等效性的80%-125%內(nèi)。同時(shí)，F(xiàn)DA認(rèn)為檢測血液中阿卡波糖的藥物濃度沒有必要。      FDA指南中推薦的試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案為隨機(jī)、平衡的雙交叉設(shè)計(jì)，清洗期為一周。在正式試驗(yàn)前必須進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，預(yù)試驗(yàn)的目的有兩個(gè)：一個(gè)是由低到高探索正式試驗(yàn)中阿卡波糖的劑

21、量，另一個(gè)是確定正式試驗(yàn)中能獲得足夠功效的受試者例數(shù)。正式試驗(yàn)的劑量應(yīng)該是與血糖本底水平相比，能產(chǎn)生降血糖藥效的最低劑量，這個(gè)劑量應(yīng)該避開阿卡波糖量效曲線的坪劑量，初始劑量應(yīng)為制劑的最小規(guī)格，如果無效，劑量遞增。本文作者主持的阿卡波糖的生物等效性試驗(yàn)17，按照FDA指導(dǎo)原則進(jìn)行設(shè)計(jì)，探索了劑量50mg和100mg，并選擇了100mg劑量作為正式試驗(yàn)劑量。該劑量下，與只服蔗糖比較，阿卡波糖可以明顯降低血糖濃度。正式試驗(yàn)中受試者例數(shù)為40名。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，F(xiàn)DA推薦的兩個(gè)參數(shù)中，CSG,max是一個(gè)可以采用的評價(jià)指標(biāo)。另外一個(gè)參數(shù)AUEC(0-4h)由于血糖調(diào)節(jié)機(jī)制的存在，導(dǎo)致大約30%左右的受試

22、者出現(xiàn)負(fù)值，不能作為阿卡波糖生物等效性評價(jià)的指標(biāo)，作者探索了新的生物等效性評價(jià)指標(biāo)，以血糖的坪濃度和波動水平作為聯(lián)合指標(biāo)進(jìn)行了生物等效性評價(jià)，效果良好。其中波動水平不能采用相對的波動度      DF=(Cmax-Cmin)/C55而應(yīng)該采用fAUC（degree of fluctuation of serum based on AUC）作為基于血糖AUC的血糖波動度，該參數(shù)計(jì)算公式及示意圖如下：      f AUC=AUC(CC55)+AUC(CC55)   &

23、#160;        該試驗(yàn)中還探討了其他表示波動度的參數(shù)，效果和fAUC類似，和坪濃度一起能有效反映阿卡波糖的臨床效應(yīng)，成功地用于阿卡波糖生物等效性評價(jià)。      2)硫糖鋁生物等效性研究      除了阿卡波糖，抗?jié)兯幬锪蛱卿X也是一個(gè)在胃腸道作用的典型例子。硫糖鋁是蔗糖硫酸酯的堿性鋁鹽，與損傷的粘膜接觸后，分解成硫酸化蔗糖和氫氧化鋁，并與胃粘膜的粘蛋白結(jié)合，形成保護(hù)膜覆蓋于潰瘍面起屏障作用，可保護(hù)胃粘膜免受胃酸和膽

24、汁的傷害，也直接與胃蛋白酶結(jié)合，發(fā)生沉淀而抑制其分泌蛋白的活性，阻止對胃粘膜的進(jìn)一步損傷。1998年，美國藥品評價(jià)研究中心（CDER）通過了Ratiopharm公司硫糖鋁片的仿制藥申請18,19。該公司除了輔助以CarafateTablet為參比制劑下，硫糖鋁片的體外崩解數(shù)據(jù)外，通過8周的在十二指腸潰瘍患者中進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，確定了受試制劑與參比制劑的療效等效，從而確定了制劑的生物等效性。      3)皮質(zhì)類固醇激素類皮膚外用藥      皮質(zhì)類固醇激素類皮膚外用藥也是通過臨床終點(diǎn)（Clinic

25、al endpoint）來進(jìn)行生物等效性評價(jià)的。此類藥物通過滲透，順序性地作用于皮膚角質(zhì)層、表皮層和真皮層中的一層或幾層起效，不須經(jīng)過全身吸收就可以到達(dá)作用部位。對于皮質(zhì)類固醇激素藥物，F(xiàn)DA指導(dǎo)原則（1995）提出利用體內(nèi)藥效法即以藥效動力學(xué)終點(diǎn)（Pharmacodynamic endpoint）來研究其生物等效性20。      局部皮膚外用藥，屬于局部作用藥物中的一種，整體藥物暴露水平并不能真正反映藥物的療效。藥物只有在皮膚局部達(dá)到一定的濃度并維持一定的時(shí)間才能發(fā)揮理想的藥理活性。皮膚局部藥物濃度的測定方面，目前有不少新技術(shù)和新方法在積極

26、探索和應(yīng)用之中21，如體外擴(kuò)散法(In vitro diffusion)、皮膚貼片法、微透析技術(shù)、近紅外光譜技術(shù)等。臨床試驗(yàn)是在其他體外、體內(nèi)等方法都沒有充分證據(jù)效力時(shí)的最后選擇。      4)噴鼻劑      噴鼻劑分為溶液噴鼻劑和混懸噴鼻劑兩類，對于前者，生物等效性用體外測試來確定，而對于混懸噴鼻劑，除了體外測試外，還要求藥品的有效性和全身吸收等同。      5)口腔吸入劑      口腔

27、吸入劑分為氣霧吸入劑和干粉吸入劑，其生物等效性的基本原則和噴鼻劑是一樣的，不同的是，兩種吸入劑均需通過一系列體外和體內(nèi)的測試結(jié)果來證明生物等效性。目前FDA正在進(jìn)行這些方法的探索和研究。      2.4 以效應(yīng)指標(biāo)（Pharmacodynamic endpoint）為等效性評價(jià)指標(biāo)的藥物      除了局部起效的藥物可以采用效應(yīng)指標(biāo)作為生物等效性評價(jià)的依據(jù)外，還有一些全身起效的藥物也可以采用，例如硫酸軟骨素和干擾素IFN-con-1。     

28、 2.4.1 硫酸軟骨素生物等效性試驗(yàn)      硫酸軟骨素片是一種治療關(guān)節(jié)炎（OA）的藥物，硫酸軟骨素制劑吸收后，存在多個(gè)代謝物，但是并沒有證據(jù)表明這些成分的血藥濃度與臨床療效有關(guān)，因此，評價(jià)硫酸軟骨素片生物等效性最直接的方法就是通過比較硫酸軟骨素制劑的臨床效應(yīng)22。硫酸軟骨素的效應(yīng)-時(shí)間方程符合Hill方程，如下式：                   

29、                                 Emax×Ty                

30、0;                   E=E0 -                              

31、60;                     T50y+Ty      其中E是測得的效應(yīng)，T為對應(yīng)的時(shí)間，E0是基礎(chǔ)效應(yīng)，Emax是最大效應(yīng)，T50是達(dá)到最大效應(yīng)一半所需要的時(shí)間，為陡度因子。臨床效應(yīng)采用Lequesne指數(shù)(Lequesne index)、Huskinson 100mm視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)

32、等指標(biāo)進(jìn)行表示。在整個(gè)實(shí)驗(yàn)90天周期內(nèi)，至少測定9個(gè)效應(yīng)點(diǎn)。評價(jià)相同劑量的不同口服制劑的生物等效性，即可通過比較Emax，T50，的值來完成。計(jì)算Emax，（或Emax/E0）、T50，的90%置信區(qū)間，只有這些置信區(qū)間均在在0.8-1.25的范圍內(nèi)時(shí)，這兩種制劑才能被認(rèn)為生物等效。按照該方案進(jìn)行的硫酸軟骨素生物等效性研究已經(jīng)獲得FDA的認(rèn)可。      2.4.2 重組組合干擾素-con-1生物等效性研究      重組組合干擾素-con-1（IFN-con-1）為例。IFN-con-1是一種

33、合成的，非天然存在的型干擾素。依據(jù)現(xiàn)有的干擾素測定方法，在人用劑量范圍內(nèi)，IFN-con-1濃度不能達(dá)到可檢測血清水平。有日本研究者通過測定經(jīng)IFN-con-1活化的抗病毒蛋白2-5OAS（寡腺苷酸合成酶）和2-巨球蛋白的濃度，并計(jì)算AUC、Cmax、Tmax，兩者的數(shù)據(jù)都提示AUC和Cmax的劑量-反應(yīng)相互關(guān)系23。      以臨床效應(yīng)為指標(biāo)進(jìn)行生物等效性研究，則效應(yīng)指標(biāo)的選擇是試驗(yàn)設(shè)計(jì)的重點(diǎn)，必須能充分反應(yīng)臨床療效，同時(shí)能反應(yīng)一定的藥物作用機(jī)理，以前一個(gè)目的為主。效應(yīng)指標(biāo)的選擇必須和審評當(dāng)局充分磋商。   &

34、#160;  2.5 高變異性藥物(High Variable Drugs,HDV)      生物等效性研究，等效標(biāo)準(zhǔn)是主要藥動學(xué)參數(shù)的幾何均值比的90%置信區(qū)間在80-125%內(nèi)，但是，對于部分藥物，由于個(gè)體內(nèi)差異較大，達(dá)到生物等效性要求所需例數(shù)有時(shí)候會變得很大，甚至?xí)_(dá)到100例以上。通常認(rèn)為藥動學(xué)參數(shù)(AUC和/或Cmax)的個(gè)體內(nèi)差異（within-subject variability，CVWR）大于30%時(shí)，該藥物即被視為高變異藥物。如果已經(jīng)上市的參比制劑自身就有較大的變異，那么要求受試制劑達(dá)到很窄的等效標(biāo)準(zhǔn)就超越了臨床

35、需求，加大了注冊申請人的申報(bào)難度，使得高變異藥物的仿制藥上市門檻增加。高變異藥物并不是少見現(xiàn)象。在2003至2005年度內(nèi)申報(bào)至FDA的212個(gè)生物等效性試驗(yàn)中，有33個(gè)試驗(yàn)AUC和/或Cmax的CVWR>30%。      高變異藥物的生物等效性的評價(jià)方法一直是國內(nèi)國際會議的重要議題。早期，注冊申請人通常采用增加受試者例數(shù)、重復(fù)交叉設(shè)計(jì)和多劑量穩(wěn)態(tài)評價(jià)和放寬90%CI限制的方法，以減小誤判制劑生物不等效的幾率。經(jīng)過數(shù)年多方國際組織的反復(fù)討論，F(xiàn)DA最終選擇比例標(biāo)化平均生物等效性法（Scaled Average Bioequivalenc

36、e，SABe），并于2010年出臺了埃索美拉唑的生物等效性研究指南草案24。在該指南中，注冊申請人可以選擇經(jīng)典的生物等效性方法進(jìn)行評價(jià)，也可以選擇SABe方法進(jìn)行評價(jià)。指南要求試驗(yàn)采用單劑量、隨機(jī)、三交叉設(shè)計(jì)，受試者隨機(jī)按照RTR、TRR、RRT的順序給藥，利用兩次服用參比制劑的血藥濃度數(shù)據(jù)計(jì)算參比制劑的個(gè)體內(nèi)變異（CVWR），再依據(jù)該變異來決定生物等效性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)25,26。該方法的核心是放寬生物等效標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)放寬的程度取決于參比制劑的變異。Period1231TRRSequence2RTR3RRT      參比制劑變異越大，等效性標(biāo)準(zhǔn)越寬。

37、等效標(biāo)準(zhǔn)具體計(jì)算方法如下：      當(dāng)CVWR>30%時(shí)            其中WO=0.25。      但是這種方法對受試制劑和參比制劑幾何均值比的差別缺乏敏感性，因此FDA建議在比例標(biāo)化平均生物等效性法的基礎(chǔ)上，加入對參數(shù)點(diǎn)估值的限值，以減少型錯(cuò)誤的概率。要求受試制劑/參比制劑的幾何均值的比值在±20%內(nèi)。同時(shí)FDA要求，試驗(yàn)中受試者例數(shù)不得少于24例。

38、60;     歐洲藥品管理局（EMA）也采用了類似的方法進(jìn)行生物等效性評價(jià)，唯一的區(qū)別在于WO=0.294。0.294來源于CVWR=30%的換算公式：            s代表方差分析中試驗(yàn)的偶然標(biāo)準(zhǔn)變異，s2表達(dá)偶然變異。兩種等效標(biāo)準(zhǔn)比較如下：            目前已有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)的高變異藥物有埃索美拉唑、氯丙嗪、法

39、莫替丁、硝苯地平等。      2.6 高毒性和/或治療窗窄藥物(Critical Dose Drugs, CD/ Narrow Therapeutic Index Drugs， NTI)      目前對于一些高毒性和/或治療窗窄的藥物，例如環(huán)孢素、地高辛、華法林等，由于其毒性大、治療窗窄，所以仿制藥替換原研藥，病人會面臨一定的額外的風(fēng)險(xiǎn)。目前對于該類仿制藥物的生物等效性究究竟如何評價(jià)，一些要點(diǎn)問題尚存在很大的爭議，例如高毒性和/或治療窗窄的藥物的定義、采用哪種等效標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)的范圍如何確定等等

40、。目前，澳大利亞、加拿大、歐洲、日本、南非等國家和地區(qū)陸續(xù)出臺了相關(guān)的指南或意見，其中2012年2月加拿大衛(wèi)生部治療產(chǎn)品局（TPD）頒布了新版相對生物利用度研究指南，明確了高毒性和/或治療窗窄藥物的生物等效性研究要求27。      首先，TPD的指南明確了CD的定義：劑量或濃度的較小變化從而導(dǎo)致劑量或濃度依賴性的治療失敗和/或出現(xiàn)嚴(yán)重ADR的藥物。嚴(yán)重ADR是指ADR持久、不可逆或恢復(fù)緩慢、危及生命、導(dǎo)致患者住院或需延長住院時(shí)間、持久或重大殘疾、致殘，甚至死亡等。需藥物干預(yù)以預(yù)防上述事件發(fā)生的ADR也被列為嚴(yán)重ADR。目前被TPD認(rèn)可的CD藥

41、物包括：環(huán)孢素、地高辛、氟卡尼、鋰制劑、苯妥英、西羅莫司、他克莫司、茶堿、華法林。      TPD對該類藥物BE試驗(yàn)的一般要求：受試制劑的AUC在參比制劑的90.0-111.0范圍內(nèi)。受試制劑的Cmax在參比制劑的80.0-125.0范圍內(nèi)。      以上參數(shù)在空腹和進(jìn)食狀態(tài)下必須同時(shí)滿足。另外，通常情況下無須進(jìn)行多次給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)情況下生物利用度研究，但是特殊情況下，如果需要進(jìn)行穩(wěn)態(tài)研究，受試制劑的Cmin亦必須在參比制劑的80.0-125.0范圍內(nèi)。   

42、60;  該類藥物BE試驗(yàn)注意事項(xiàng)：      基于CD藥物的不良反應(yīng)的嚴(yán)重性，受試者最好采用已經(jīng)服用該藥物的患者。      為突出藥品間的差異，減少受試者例數(shù)，受試者的疾病狀態(tài)應(yīng)盡可能一致。      對于臨床需要長期給藥的藥物，在給藥達(dá)穩(wěn)態(tài)后，研究一個(gè)給藥間隔內(nèi)的生物利用度是可行的。由于這類病人通常不能中斷用藥，所以臨床試驗(yàn)開始后，病人從治療藥品替換成試驗(yàn)藥品，必須至少給藥五個(gè)半衰期以上才能采血，以清洗前期治療藥品對試驗(yàn)藥品的影響

43、。      研究條件標(biāo)準(zhǔn)化程度(每天的給藥時(shí)間需要固定，受試者狀態(tài)盡量相近)對結(jié)果影響很大。      出于倫理學(xué)方面的考慮，要求試驗(yàn)采用平行設(shè)計(jì)，而不是交叉設(shè)計(jì)。      歐洲藥品管理局（EMA）人用醫(yī)療產(chǎn)品委員會(CHMP,Committee for Human Medicinal Products)委托藥動學(xué)工作組(PKWP，Pharmacokinetics Working Party)發(fā)布的Questions & Answer

44、s: Positions on specific questions addressed to the Pharmacokinetics working party文件中，對于窄治療窗的他克莫司和環(huán)孢素提出了明確的的生物等效性要求。對于他克莫司，AUC的等效性標(biāo)準(zhǔn)為90-111%，單劑量給藥時(shí)的Cmax的等效性標(biāo)準(zhǔn)為80-125%。對于環(huán)孢素，要求在飲食和空腹條件下AUC、Cmax均滿足90-111%等效性標(biāo)準(zhǔn)。      FDA對于窄治療窗藥物的等效性評價(jià)采用了另外一種思路。2012年12月FDA出臺了華法令生物等效性評價(jià)指南草案27，明確表

45、明采用全重復(fù)交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)(fully replicated crossover design)，等效性的標(biāo)準(zhǔn)采用前述比例標(biāo)化平均生物等效性法，同時(shí)還要比較參比制劑和受試制劑的個(gè)體內(nèi)變異。后一個(gè)目的就只能采用全重復(fù)交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)，而不能采用部分重復(fù)交叉試驗(yàn)設(shè)計(jì)。 Period1234Sequence1TRTR2RTRT      治療指數(shù)窄的藥物，通常只能是低變異藥物，否則安全性就不可控。此時(shí)90%置信區(qū)間一般很窄，例如85-90%或115-120%，依然落在等效標(biāo)準(zhǔn)80125%范圍內(nèi)。這種情況下，患者在治療過程中替換藥物(interchangea

46、bility，Switchability)，可能會導(dǎo)致安全性或有效性問題。所以，對于窄治療窗藥物，需要在嚴(yán)格等效性界值的基礎(chǔ)上(FDA將等效界值從80%125%縮窄至95%105%，最終確定為90%111%。關(guān)于此等效性界值，F(xiàn)DA藥學(xué)和臨床藥理專業(yè)咨詢委員會的觀點(diǎn)已有多次變化和反復(fù))，再根據(jù)參比制劑的變異放寬等效標(biāo)準(zhǔn)。另外，還必須求算WT/WR 的90%置信區(qū)間，其上限必須小于等于2.5。計(jì)算公式詳見文獻(xiàn)27。FDA關(guān)于華法令的生物等效性指導(dǎo)原則草案的出臺，事實(shí)上是對1999年FDA 的指導(dǎo)原則草案Statistical Approaches to Establishing Bioequiv

47、alence的補(bǔ)充修訂，明確表明等效統(tǒng)計(jì)過程中不再考慮受試者X制劑的交互變異。      2.7 特殊緩控釋制劑的新型評價(jià)參數(shù)      對于緩控釋制劑的生物等效性評價(jià)，對于參數(shù)AUC、Cmax要求等效，并加上相近的Tmax。但是有些藥物以上三者等效/相近并不能保證藥物的安全性和有效性。      鹽酸唑吡坦為催眠藥物，吸收快，起效迅速。但是，由于消除斗衰期平均為2.4小時(shí)，作用僅可維持6小時(shí)。開發(fā)鹽酸唑吡坦口服緩釋制劑，能有效延長睡眠時(shí)間。此時(shí)

48、如果僅僅要求參數(shù)AUC、Cmax生物等效，Tmax相近，并不能保證患者快速入眠和延長睡眠時(shí)間兩個(gè)目的同時(shí)達(dá)到?？焖偃朊?，就要求藥時(shí)曲線在達(dá)峰前就有比較高的濃度，F(xiàn)DA為此提出了新的藥動學(xué)參數(shù)“部分AUC(Partial AUC，pAUC)”來表征。FDA最近制定的唑吡坦口服緩釋制劑的生物等效性指南中，要求空腹?fàn)顟B(tài)下如下參數(shù)等效：Cmax、AUC0-1.5h、AUC1.5h-t、AUC，采用AUC0-1.5h來表征入睡時(shí)間，采用AUC1.5h-t表征睡眠維持時(shí)間。停用參數(shù)AUC0-t。等效標(biāo)準(zhǔn)依然是80125%。以上參數(shù)能保證啟動睡眠的速度與參比制劑相當(dāng)；保證睡眠穩(wěn)定性；不會引起后遺效應(yīng)。采用0

49、1.5h的藥時(shí)曲線下面積作為睡眠時(shí)間啟動表征參數(shù)，是通過回顧性分析插值點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)1.5h后90%的病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)。      在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)中要特別注意如下幾點(diǎn)：在1.5h前采樣點(diǎn)要比較密集，5個(gè)點(diǎn)是比較好的選擇；由于AUC0-1.5h變異較大，所以雙交叉設(shè)計(jì)時(shí)生物等效性研究大概需要100個(gè)受試者才能決定受試制劑和參比制劑是否等效。此時(shí)可以考慮通過前述高變異藥物生物等效性評價(jià)方法進(jìn)行評價(jià)：采用參比制劑重復(fù)研究的三交叉設(shè)計(jì)，并采用參比制劑比例標(biāo)化平均生物等效性方法進(jìn)行評價(jià)28,29。      2.8

50、 具有首劑效應(yīng)的藥物      氯氮平在健康受試者和病人中的不良反應(yīng)情況差別巨大18。主要原因是這類藥物在健康人和初治患者中存在首劑效應(yīng)（first dose effect）。首劑效應(yīng)往往是由于機(jī)體對藥物作用尚未適應(yīng)而引起難以耐受的強(qiáng)烈反應(yīng)。多次低劑量給藥后，由于代償和反饋機(jī)制，患者能夠耐受更高的劑量。這類藥物在說明書中也都明確，臨床給藥應(yīng)逐步增加給藥劑量，而且需要停止治療時(shí)不能立即停藥，應(yīng)該逐步減量。這類藥物還有羅匹尼羅、普拉克索等。FDA 2005年六月制定了修訂的氯氮平生物等效性指導(dǎo)原則，采用穩(wěn)態(tài)、多劑量、隨機(jī)、雙周期、雙處理、雙序列交叉

51、試驗(yàn)等劑量設(shè)計(jì)，以精神分裂癥患者為試驗(yàn)對象；連續(xù)給藥10天，100mg一天兩次至穩(wěn)態(tài)；分別于第8、9、10天早晨服藥前采血，測定谷濃度以確定血藥濃度是否達(dá)到穩(wěn)態(tài)；第10天服藥后0.25,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,4.0,5.0,6.0,8.0,10.0,12.0h采血。兩周期之間不設(shè)清洗期。設(shè)計(jì)的依據(jù)是多劑量給藥10天后血藥濃度達(dá)穩(wěn)態(tài)，而第一周期的后遺效應(yīng)對第二周期第10天的藥時(shí)曲線并無大的影響，且精神病患者在治療期間不能隨意停藥30,31。      3 結(jié)論    

52、60; 特殊藥物的生物等效性評價(jià)方法備受關(guān)注。特定藥物的生物等效性研究，應(yīng)通過合理的試驗(yàn)設(shè)計(jì)，從藥代動力學(xué)終點(diǎn)指標(biāo)、效應(yīng)動力學(xué)終點(diǎn)指標(biāo)、臨床終點(diǎn)指標(biāo)、體外終點(diǎn)指標(biāo)中選擇一種，作為生物等效性的依據(jù)。另外，在劑量設(shè)計(jì)、受試者選擇、給藥周期、單次/多次給藥、等效標(biāo)準(zhǔn)等方面也有所不同，都要納入進(jìn)行考慮。      生物等效性試驗(yàn)作為一種高效的保證臨床治療等效方法，還在不斷完善和改進(jìn)中，加強(qiáng)對試驗(yàn)設(shè)計(jì)、藥動學(xué)基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，按照藥物的不同情況，設(shè)計(jì)出高效可靠的實(shí)驗(yàn)，以保證臨床病人用藥的安全性和可靠性。參考文獻(xiàn)1.U.S. Department of He

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