急性冠脈綜合征的診斷和治療20151105

1、急性冠脈綜合征的診斷和治療急性冠脈綜合征的診斷和治療惠州仲愷區(qū)人民醫(yī)院心腦血管科陳愛(ài)文 副主任醫(yī)師傳統(tǒng)冠心病分類(lèi)傳統(tǒng)冠心病分類(lèi)v無(wú)癥狀心肌缺血（隱匿型冠心?。o(wú)癥狀心肌缺血（隱匿型冠心病）v 心絞痛（勞力、自發(fā)、混合、變異、心絞痛（勞力、自發(fā)、混合、變異、 臥位、微血管性）臥位、微血管性）v心肌梗死（心肌梗死（ST段上抬型，非段上抬型，非 ST段上段上抬型；透壁、非透壁；抬型；透壁、非透壁；Q波、非波、非Q波）波）v缺血性心肌病缺血性心肌病v原發(fā)心臟性猝死原發(fā)心臟性猝死冠心病新的分類(lèi)v急性冠脈綜合癥v慢性冠脈疾病 兩者可相互轉(zhuǎn)變 冠心病的突出癥狀胸悶、胸痛！ 心肌缺血引起胸悶、胸痛心絞痛心絞痛

2、心絞痛的胸痛 是一種以胸、頜、肩、背或臂部不適為特征的臨床綜合征。典型者可以因勞累或情緒激動(dòng)而加重，并且含服硝酸甘油后緩解。v典型特征包括5個(gè)方面：v性質(zhì)：絞窄、緊縮、壓迫、窒息或沉重感v部位：胸骨后，可放射到頸、頜、上腹和手臂v持續(xù)時(shí)間：數(shù)分鐘至10余分鐘v誘發(fā)因素：勞累或激動(dòng)v緩解因素：休息或含服硝酸甘油30s至數(shù)分鐘內(nèi)緩解胸痛的臨床分類(lèi)胸痛的臨床分類(lèi)v典型心絞痛（明確的） （1）性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間典型的胸骨后不適感， （2） 勞力或情緒激動(dòng)可以誘發(fā)， （3）休息或含服硝酸甘油后可以緩解v非典型心絞痛（可疑） 具備以上特征中的兩項(xiàng)v非心原性胸痛 具備以上特征中的一項(xiàng)或沒(méi)有其他心血管疾病其他心血

3、管疾病 肺肺 胃腸道胃腸道 胸壁胸壁 精神性疾病精神性疾病主動(dòng)脈夾層心包炎肺栓塞氣胸肺炎胸膜炎食道炎痙攣返流 膽絞痛膽囊炎胰腺炎潰瘍肋軟骨炎纖維組織炎肋骨骨折胸鎖關(guān)節(jié)炎帶狀皰疹過(guò)渡換氣驚嚇焦慮、抑郁軀體型精神病思維型精神病需要進(jìn)行鑒別的其他疾病需要進(jìn)行鑒別的其他疾病非心絞痛的胸痛特點(diǎn)非心絞痛的胸痛特點(diǎn) 1、短暫幾秒鐘的刺痛或持續(xù)幾個(gè)小時(shí)甚至幾天的隱痛、悶痛。 2、胸痛部位不是一片，而是一點(diǎn)，可用一、二個(gè)手指指出疼痛的位置。 3、疼痛多于勞力后出現(xiàn)，而不是勞力當(dāng)時(shí)。 4、胸痛與呼吸或其它影響胸廓的運(yùn)動(dòng)有關(guān)。 5、胸痛癥狀可被其它因素所轉(zhuǎn)移，如與患者交談反而使其胸痛癥狀好轉(zhuǎn)。 6、口含硝酸甘油在1

4、0分鐘以后才見(jiàn)緩解的發(fā)作。慢性冠脈疾病慢性冠脈疾病 勞力型心絞痛勞力型心絞痛v 均由勞力因素（運(yùn)動(dòng)、負(fù)重或用力）而誘發(fā)；均由勞力因素（運(yùn)動(dòng)、負(fù)重或用力）而誘發(fā)；v 心絞痛癥狀心絞痛癥狀 多樣多樣, ,但呈但呈 一過(guò)性一過(guò)性。 輕：輕：“ “ 一過(guò)性一過(guò)性”胸悶不適，或胃部不適感；胸悶不適，或胃部不適感； 中：中：“ “ 一過(guò)性一過(guò)性”胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā)胸痛、胸憋、咽堵感、胸骨后發(fā) 重：重： 心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側(cè)放射，心前區(qū)疼痛，壓迫感，并向左上肢尺側(cè)放射， 一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白（一般不伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白（AMIAMI）。）。急性冠脈綜合癥的概

5、念急性冠脈綜合癥的概念 ACS是是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于病變斑塊不在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完穩(wěn)定，繼而斑塊破裂、出血、血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全性堵塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理全或完全性堵塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量減少的一系列病理生理過(guò)程的生理過(guò)程的一組一組臨床綜合征。臨床綜合征。包括急性包括急性Q波與無(wú)波與無(wú)Q波心梗以及波心梗以及不穩(wěn)定心絞痛。心源性猝死也是不穩(wěn)定心絞痛。心源性猝死也是ACS的一種表現(xiàn)形式。的一種表現(xiàn)形式。STEMICannon, Braunwald. Heart Dise

6、ase. 2001. UAStable anginaNSTEMIACS穩(wěn)定勞力型穩(wěn)定勞力型初發(fā)勞初發(fā)勞力型力型 惡化勞力型惡化勞力型自發(fā)型自發(fā)型Q波心梗波心梗1979年年WHO冠心病分型冠心病分型 無(wú)無(wú)Q心梗心梗急性冠脈綜合癥的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)脂質(zhì)沉積斑塊擴(kuò)大管腔狹窄急性事件！急性事件！易損斑塊斑塊破裂血栓形成傳統(tǒng)觀點(diǎn)傳統(tǒng)觀點(diǎn)現(xiàn)代認(rèn)識(shí)現(xiàn)代認(rèn)識(shí)動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)程外膜外膜穩(wěn)定型斑塊（病變）穩(wěn)定型斑塊（病變）纖維帽纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂質(zhì)核脂質(zhì)核內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 (修復(fù)型修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞(可伸縮型可伸縮型)外膜外膜lipid core脂

7、質(zhì)核不穩(wěn)定型斑塊（病變）不穩(wěn)定型斑塊（病變）發(fā)生在破裂發(fā)生在破裂/侵蝕口的血侵蝕口的血小板凝聚小板凝聚不穩(wěn)定斑塊致ACS發(fā)病機(jī)制v主動(dòng)破裂(巨噬細(xì)胞分泌金屬蛋白酶)v被動(dòng)破裂(纖維帽最薄處物理應(yīng)力)v斑塊侵蝕(女性多見(jiàn)，占40%)炎癥細(xì)胞介導(dǎo)血小板粘附、激活、聚集血栓形成完全性堵塞性血栓非完全性堵塞性血栓STEMINSTEMIUA急性血栓堵塞心性猝死，室顫斑塊破裂誘因（高血壓、冠脈痙攣、劇裂運(yùn)動(dòng)、激烈情緒波動(dòng)）各類(lèi)各類(lèi)ACS的特點(diǎn)的特點(diǎn) ST段抬高的段抬高的ACS 通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠通常發(fā)生于富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓所致的完全性冠 脈閉塞的情況下，對(duì)溶栓藥

8、物反應(yīng)較好。脈閉塞的情況下，對(duì)溶栓藥物反應(yīng)較好。 非非ST段抬高的段抬高的ACS ST段不抬高的心肌梗死（段不抬高的心肌梗死（CK-MB 正常上限的兩倍）正常上限的兩倍） 不穩(wěn)定心絞痛（不穩(wěn)定心絞痛（ CK-MB正?；蛐∮谡５亩叮┱；蛐∮谡５亩叮?通常發(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情通常發(fā)生于富含血小板的由血栓所致的非完全性冠脈閉塞情 況下，況下，對(duì)溶栓藥物無(wú)效。對(duì)溶栓藥物無(wú)效。診斷v綜合考慮病史、體檢、ECG和標(biāo)記物結(jié)果，將胸痛病人分類(lèi)：v非心源性胸痛；v慢性穩(wěn)定性心絞痛；v可能是ACS；v確診ACSv對(duì)可能和確診的ACS，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，并進(jìn)一步區(qū)分出STEMI

9、、UA或NSTEMI 胸部不適、胸痛胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖持續(xù)持續(xù)STST段抬高段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACSACS）STST段不抬高段不抬高TnT(TnITnT(TnI) )升高升高TnT(TnITnT(TnI) )不升高不升高STEMISTEMINSTEMINSTEMIUAPUAP ACS 的診斷流程急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備1+1/4兩條：v1、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變v2、缺血性胸痛的臨床病史v3、心電圖的動(dòng)態(tài)演變：ST改變或LBBBv4、新的Q波v5、影像學(xué)證據(jù)：心肌活力喪失或區(qū)域性

10、室壁運(yùn)動(dòng)異常心肌肌鈣蛋白是首選的心肌梗死診斷的生物標(biāo)志物。 癥狀癥狀標(biāo)志物標(biāo)志物+1/4 ECG+1/4 ECG 新新 Q Q 2007年AHA標(biāo)準(zhǔn) 2010中國(guó)指南的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間的血清心肌標(biāo)記物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間 ()12 2424634612100%敏感時(shí)間48812812812峰值時(shí)間 ()481024 10242410242428持續(xù)時(shí)間 () 0.51510514342435注 ： AST應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 (ALT)，AST ALT方有意義 ；CK：肌酸激酶 ；CKMB：肌酸激酶同工酶 ；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)

11、氨酶。在典型臨床表現(xiàn)和心電圖ST段抬高已能確診為AMI時(shí)，絕不能因等待血清心肌標(biāo)記物結(jié)果而延誤再灌注治療的時(shí)間。STEMIvAMI是指因持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急是指因持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死；性壞死；v病理基礎(chǔ)：斑塊病理基礎(chǔ)：斑塊 破裂、血栓形成致冠狀動(dòng)脈急破裂、血栓形成致冠狀動(dòng)脈急性閉塞；性閉塞；v及時(shí)診斷是正確治療的基礎(chǔ)；及時(shí)診斷是正確治療的基礎(chǔ)；v診斷：典型的臨床表現(xiàn)診斷：典型的臨床表現(xiàn) ECG動(dòng)態(tài)演變動(dòng)態(tài)演變 心肌酶異常心肌酶異常 v因此，因此，持續(xù)胸痛持續(xù)胸痛30 ,伴出汗、惡心、嘔吐、伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白面色蒼白，含含NTG 1-2不緩解不緩解，ECG

12、前壁前壁（V1-6）、下壁（）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）導(dǎo)聯(lián)）導(dǎo)聯(lián)ST 或或CLBBB即可確診。即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。不必等待酶學(xué)結(jié)果。v只有臨床癥狀不典型，或只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時(shí)，改變難以判斷時(shí)，方依賴(lài)酶學(xué)的支持來(lái)確診。方依賴(lài)酶學(xué)的支持來(lái)確診。AMI的特殊表現(xiàn)的特殊表現(xiàn)v以心衰為首發(fā)表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn) 急性肺水腫（急性肺水腫（大缺血，小梗大缺血，小梗死）死）v以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)以暈厥為首發(fā)表現(xiàn) AVB伴大汗、面色蒼白、伴大汗、面色蒼白、HR30 40bpmv以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)AVB伴伴BP 、HR v以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)

13、以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn) 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓伴惡心、嘔吐、大汗淋漓AMI的治療的治療-急救處理急救處理vAMI的兩大死因：的兩大死因：心律失常心律失常（如（如Vf）和）和泵衰竭泵衰竭（心衰和休克）；（心衰和休克）；v過(guò)去過(guò)去30年來(lái)，年來(lái)，AMI治療取得了巨大進(jìn)展和突破，治療取得了巨大進(jìn)展和突破，包括包括CCU的建立（心電監(jiān)測(cè)、除顫、血液動(dòng)力的建立（心電監(jiān)測(cè)、除顫、血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)），藥物治療進(jìn)展（學(xué)監(jiān)測(cè)），藥物治療進(jìn)展（ -受體阻滯劑、硝受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和酸酯、抗血小板制劑和ACEI），再灌注治療進(jìn)），再灌注治療進(jìn)展（溶栓和展（溶栓和PTCA）；）；v30天病死率從天病死率從CC

14、U前期的前期的30CCU期的期的15 再灌注時(shí)期的再灌注時(shí)期的5。STEMI的治療流程的治療流程v一般治療：一般治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧；、鎮(zhèn)痛、吸氧；v再灌注治療再灌注治療 溶栓（溶栓（IV） r-tPA、U.K、r.S.K 急診急診PTCA、急診、急診CABGv藥物治療：硝酸酯、藥物治療：硝酸酯、 -受體阻滯劑、受體阻滯劑、ACEI、抗血小板、抗凝劑；抗血小板、抗凝劑；v并發(fā)癥治療：并發(fā)癥治療： 心律失常心律失常 低血壓低血壓 心力衰竭心力衰竭 心源性休克心源性休克 機(jī)械并發(fā)癥機(jī)械并發(fā)癥 梗塞后心絞痛梗塞后心絞痛 再梗塞再梗塞v梗塞恢復(fù)期（出院前）治療梗塞恢復(fù)期（出院前）治療 血運(yùn)重建術(shù)（

15、血運(yùn)重建術(shù)（PTCA、CABG）再灌注治療再灌注治療v能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)心肌血流和灌注；能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)心肌血流和灌注；v能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動(dòng)力學(xué)；能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動(dòng)力學(xué)；v能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；v降低住院病死率，并改善長(zhǎng)期預(yù)后；降低住院病死率，并改善長(zhǎng)期預(yù)后；v是是STEMI最最重要的急救措施，而且開(kāi)始越早越好；最最重要的急救措施，而且開(kāi)始越早越好；v主要包括溶栓治療和急診主要包括溶栓治療和急診PTCA支架植入；支架植入；vCABG：國(guó)內(nèi)條件不具備，國(guó)外也

16、沒(méi)有大量開(kāi)展，目前，：國(guó)內(nèi)條件不具備，國(guó)外也沒(méi)有大量開(kāi)展，目前，可試用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。可試用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。再灌注治療決策以時(shí)間為基礎(chǔ)STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院*存在心源性休克或嚴(yán)重心力衰竭患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，無(wú)論延遲時(shí)間DIDO: door-in door-outFMC: first medical contactDIDO時(shí)間30分鐘至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間90分鐘（推薦I, 證據(jù)級(jí)別A）至導(dǎo)管室行直接PCIFMC-器械時(shí)間越快越好，且120分鐘（推薦I, 證據(jù)級(jí)別B）

17、若FMC-器械時(shí)間120分鐘，30分鐘內(nèi)給予溶栓藥物（推薦I, 證據(jù)級(jí)別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據(jù)級(jí)別B)3-24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據(jù)級(jí)別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.STEMI的再灌注治療和時(shí)間目標(biāo)的再灌注治療和時(shí)間目標(biāo)v1. 建立急診醫(yī)療服務(wù)，提高救治的質(zhì)量。證據(jù)：Bv2.首次醫(yī)療接觸（FMC）時(shí)，急診醫(yī)療服務(wù)部門(mén)的專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)對(duì)有癥狀的 患者做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。證據(jù)：Bv3.所有12小時(shí)內(nèi)發(fā)病并且有癥狀的ST段抬高型急性心肌梗死都應(yīng)該實(shí)施再

18、灌注治療。證據(jù)：Av4.直接PCI是再灌注治療的首選方法，并且應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作。證據(jù)級(jí)別：Av5.對(duì)于對(duì)于STEMI患者而言，急診醫(yī)療服務(wù)部門(mén)（患者而言，急診醫(yī)療服務(wù)部門(mén)（EMS）應(yīng)將他們直接轉(zhuǎn)到可以實(shí)施應(yīng)將他們直接轉(zhuǎn)到可以實(shí)施PCI的醫(yī)院進(jìn)行治療，的醫(yī)院進(jìn)行治療，理想的理想的FMC-實(shí)施實(shí)施PCI時(shí)間不超過(guò)時(shí)間不超過(guò)90分鐘。證據(jù)：分鐘。證據(jù)：Bv6.最初到達(dá)一個(gè)非最初到達(dá)一個(gè)非PCI能力的醫(yī)院，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到具能力的醫(yī)院，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到具有有PCI能力的醫(yī)院，能力的醫(yī)院，F(xiàn)MC到實(shí)施到實(shí)施PCI治療的時(shí)間應(yīng)不治療的時(shí)間應(yīng)不超過(guò)超過(guò)120分鐘。證據(jù)：分鐘。證據(jù)：Bv7.患者由非患者由非P

19、CIPCI能力的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至有能力的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCIPCI能力醫(yī)院時(shí)，能力醫(yī)院時(shí)，由于不可避免的延誤造成的預(yù)期由于不可避免的延誤造成的預(yù)期FMC-PCIFMC-PCI的時(shí)間的時(shí)間120120分鐘時(shí)，若無(wú)禁忌證，應(yīng)在不能實(shí)施分鐘時(shí)，若無(wú)禁忌證，應(yīng)在不能實(shí)施PCIPCI的醫(yī)的醫(yī)院里，實(shí)施纖溶酶治療。證據(jù)：院里，實(shí)施纖溶酶治療。證據(jù)：B Bv8.8.當(dāng)溶栓治療作為初始的再灌注策略，應(yīng)該在到達(dá)當(dāng)溶栓治療作為初始的再灌注策略，應(yīng)該在到達(dá)醫(yī)院醫(yī)院3030分鐘內(nèi)實(shí)施。證據(jù)：分鐘內(nèi)實(shí)施。證據(jù)：B Bv對(duì)于對(duì)于STEMISTEMI患者，發(fā)病時(shí)間在患者，發(fā)病時(shí)間在1212至至2424小時(shí)內(nèi)，有持續(xù)缺血的小時(shí)內(nèi)，有

20、持續(xù)缺血的臨床和臨床和/ /或心電圖證據(jù)，再灌注治療是合理的。直接或心電圖證據(jù)，再灌注治療是合理的。直接PCIPCI是首是首選策略。選策略。( ( a，B)B)PCI能力醫(yī)院再灌注治療v1. STEMI患者應(yīng)在缺血癥狀12小時(shí)內(nèi)行直接PCI。證據(jù)：Av2. 有溶栓治療禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在缺血癥狀12小時(shí)內(nèi)行直接PCI，不論FMC的時(shí)間延遲。證據(jù)：Bv3. STEMI伴有心源性休克或急性嚴(yán)重心衰患者行直接PCI，不論MI發(fā)病的時(shí)間延遲。證據(jù)：B推薦類(lèi)別推薦類(lèi)別證據(jù)級(jí)別證據(jù)級(jí)別缺血癥狀發(fā)生12小時(shí)IA缺血癥狀發(fā)生12小時(shí)，存在溶栓禁忌，無(wú)論轉(zhuǎn)運(yùn)延遲時(shí)間IB心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭，無(wú)論

21、發(fā)生心肌梗死時(shí)間IB癥狀發(fā)生后12至24小時(shí)仍存在持續(xù)缺血證據(jù)IIaB無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙患者行直接PCI同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管III：有害B急診急診PTCA支架支架優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：v 冠脈再通率高，約冠脈再通率高，約90；v TIMI III級(jí)血流率高達(dá)級(jí)血流率高達(dá)85；v 再閉率很低；再閉率很低；v 無(wú)出血并發(fā)癥；無(wú)出血并發(fā)癥；v 禁忌癥很少。禁忌癥很少。缺點(diǎn)缺點(diǎn)：v需要一定條件設(shè)備和一組專(zhuān)業(yè)人員；需要一定條件設(shè)備和一組專(zhuān)業(yè)人員；v 難以普及到基層醫(yī)院。難以普及到基層醫(yī)院。非PCI能力的醫(yī)院再灌注治療vCLASS Iv1.在無(wú)禁忌證時(shí)，當(dāng)預(yù)期直接PCI不能在FMC120分鐘內(nèi)實(shí)施時(shí)，應(yīng)在缺血癥狀發(fā)作

22、12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。證據(jù)：AvCLASS av存在PCI禁忌癥和PCI不起作用的時(shí)候，如果在發(fā)病12至24小時(shí)內(nèi)有臨床和/或心電圖上的缺血證據(jù)出現(xiàn)，大面積的心肌處于梗塞危險(xiǎn)或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，那么對(duì)STEMI患者進(jìn)行溶栓治療是合理的。證據(jù)：CvCLASS vST段壓低患者不能進(jìn)行溶栓治療，除非懷疑后壁心肌梗死或出現(xiàn)與aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高相關(guān)的梗塞。證據(jù)：B溶栓治療溶栓治療優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：v國(guó)內(nèi)已普及和推廣；國(guó)內(nèi)已普及和推廣；v方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專(zhuān)業(yè)人員；方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專(zhuān)業(yè)人員；v基層醫(yī)院也可開(kāi)展；基層醫(yī)院也可開(kāi)展；v再通率可達(dá)再通率可達(dá)60-80。缺點(diǎn)缺點(diǎn)：v有禁忌癥；有禁忌

23、癥；vTIMI III級(jí)血流低，級(jí)血流低，30-35；v再閉塞率高，約再閉塞率高，約30；v出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。溶栓適應(yīng)癥I類(lèi)1.ST抬高（兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.1mV以上），時(shí)間12小時(shí)，年齡75歲。IIb類(lèi)1.ST抬高，時(shí)間1224小時(shí)。2.就診時(shí)收縮壓180mmHg和舒張壓110mmHg伴高危MI。III類(lèi)1.ST抬高，時(shí)間24小時(shí)，缺血性胸痛消失。2.僅有ST壓低。禁忌癥禁忌癥-怕出血并發(fā)癥怕出血并發(fā)癥v出血傾向和凝血功能障礙者；出血傾向和凝血功能障礙者；v胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動(dòng)性出血者；胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動(dòng)性出血者；v不能控制的

24、高血壓（不能控制的高血壓（ 180/110mmHg）；）；v半年內(nèi)半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作史；或腦血管病發(fā)作史；v兩周內(nèi)做過(guò)大手術(shù)、或長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇者；兩周內(nèi)做過(guò)大手術(shù)、或長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇者；v嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者。嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者。溶栓劑溶栓劑vr-tPA (基因重組組織型纖溶酶原激活物）基因重組組織型纖溶酶原激活物）vU.K (尿激酶）尿激酶）vS.K （鏈激酶）（鏈激酶）vr.S.K（重組鏈激酶，上海）（重組鏈激酶，上海）v其它如其它如APSAC（茴香?；w溶酶原鏈激（茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物）酶激活劑復(fù)合物）冠脈再通的判斷冠脈再通的判斷v胸

25、痛明顯減輕或緩解；胸痛明顯減輕或緩解；vECG上抬的上抬的ST段在段在2hr內(nèi)回復(fù)內(nèi)回復(fù)50以上；以上；v出現(xiàn)再灌注心律失常（出現(xiàn)再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室加速性室性自主心律，性自主心律，Vf；IPW：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、：嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、BP 和和AVB），經(jīng)處理都能恢復(fù)；），經(jīng)處理都能恢復(fù)；v酶峰提前（酶峰提前（MB-CK前移到前移到14小時(shí)內(nèi)）；小時(shí)內(nèi)）；并發(fā)癥并發(fā)癥v出血：皮膚、粘膜、穿刺點(diǎn)、血尿；有出血：皮膚、粘膜、穿刺點(diǎn)、血尿；有上消化道出血上消化道出血1-2，顱內(nèi)出血，顱內(nèi)出血0.5-1%；v過(guò)敏：過(guò)敏：SK常見(jiàn)，寒顫、發(fā)燒、支氣管哮常見(jiàn)，寒顫、發(fā)燒、支氣管哮喘和皮疹；喘和

26、皮疹；v低血壓：低血壓：SK、rSK多見(jiàn)，也可能是下、多見(jiàn)，也可能是下、后壁后壁AMI的再灌注所致。的再灌注所致。溶栓治療中的特殊問(wèn)題溶栓治療中的特殊問(wèn)題v時(shí)間窗時(shí)間窗：AMI12hr，只要有胸痛，只要有胸痛，ST 即應(yīng)即應(yīng)考慮考慮溶栓，因發(fā)病時(shí)間不一定是完全閉塞的時(shí)間；溶栓，因發(fā)病時(shí)間不一定是完全閉塞的時(shí)間；v同部位再梗塞同部位再梗塞：只要胸痛：只要胸痛ST ，也要溶栓，因，也要溶栓，因有大量存活心肌有大量存活心肌v老年人溶栓（老年人溶栓（75歲）歲）：對(duì)高?；颊撸ㄈ鐝V泛前壁、：對(duì)高?；颊撸ㄈ鐝V泛前壁、休克），也應(yīng)試溶，否則死亡率太高，但有休克），也應(yīng)試溶，否則死亡率太高，但有1-2顱內(nèi)出血

27、的并發(fā)癥，應(yīng)讓家屬了解并簽字顱內(nèi)出血的并發(fā)癥，應(yīng)讓家屬了解并簽字v溶栓劑的選擇溶栓劑的選擇：根據(jù)病情高危與否，及費(fèi)用情況：根據(jù)病情高危與否，及費(fèi)用情況來(lái)定。對(duì)年輕的高危患者，費(fèi)用不是問(wèn)題時(shí)，應(yīng)來(lái)定。對(duì)年輕的高?；颊?，費(fèi)用不是問(wèn)題時(shí)，應(yīng)首選首選r-tPA。藥物治療藥物治療v 硝酸酯硝酸酯v -受體阻滯劑受體阻滯劑 v ACEI或或ARBSv 調(diào)調(diào)脂藥脂藥v 抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝v 鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時(shí)使用。鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時(shí)使用。v G-I-K：可用可不用，最好不用：可用可不用，最好不用。無(wú)禁忌癥者無(wú)禁忌癥者均必須使用均必須使用抗缺血治療治療目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良結(jié)果

28、治療目的：即刻緩解缺血和預(yù)防嚴(yán)重不良結(jié)果v硝酸酯類(lèi)：初始硝酸酯類(lèi)：初始10g/min，每，每3-5分鐘增加分鐘增加10 g/min，直至出現(xiàn)，直至出現(xiàn)藥物癥狀或血壓下降，常用最大劑量為藥物癥狀或血壓下降，常用最大劑量為200 g/min。v嗎啡：硝酸甘油而癥狀不緩解，或充分抗缺血治療后癥狀復(fù)發(fā)者嗎啡：硝酸甘油而癥狀不緩解，或充分抗缺血治療后癥狀復(fù)發(fā)者主張靜脈使用嗎啡主張靜脈使用嗎啡1-5mg，必要時(shí)每，必要時(shí)每5-10分鐘使用一次，與硝酸分鐘使用一次，與硝酸甘油和用時(shí)，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。甘油和用時(shí)，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。v -受體阻滯劑：控制心室率受體阻滯劑：控制心室率55次次/分分v鈣拮抗劑鈣拮

29、抗劑 適應(yīng)證：已經(jīng)使用了足量的硝酸酯類(lèi)和適應(yīng)證：已經(jīng)使用了足量的硝酸酯類(lèi)和B-受體阻滯劑或受體阻滯劑或不能耐受硝酸甘油和不能耐受硝酸甘油和B-受體阻滯劑的患者、變異型心絞痛患者。受體阻滯劑的患者、變異型心絞痛患者。v血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑：急性心?；蚪诎l(fā)生心梗伴有左室功能障礙、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑：急性心?；蚪诎l(fā)生心梗伴有左室功能障礙、糖尿病伴有左室功能障礙和廣義高危慢性糖尿病伴有左室功能障礙和廣義高危慢性CAD者。者。注意事項(xiàng)（一）注意事項(xiàng)（一）受體阻滯劑與鈣拮抗劑選擇注意事項(xiàng)受體阻滯劑與鈣拮抗劑選擇注意事項(xiàng) 1、有哮喘及/或阻塞性肺病時(shí)，應(yīng)首選鈣拮抗劑，阻滯劑應(yīng)為禁忌。 2、病竇綜合癥，竇緩及明

30、顯房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，首選二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（如心痛定等）。 3、變異型心絞痛時(shí)，首選鈣拮抗劑，單純受體阻滯劑可能加重該型心絞痛。 4、伴周?chē)鷦?dòng)脈（有明顯癥狀者）病癥時(shí)首選鈣拮抗劑，而阻滯劑可能導(dǎo)致周?chē)鷦?dòng)脈收縮。 5、抑郁性病癥、性功能障礙、睡眠障礙、夜夢(mèng)、疲乏者應(yīng)避免使用阻滯劑。注意事項(xiàng)（二）注意事項(xiàng)（二） 6、中重度左心功能不全者用阻滯劑或鈣拮抗劑應(yīng)慎重。 7、不穩(wěn)定心絞痛者不應(yīng)一開(kāi)始就單獨(dú)應(yīng)用心痛定。初始治療應(yīng)用硝酸鹽和阻滯劑，以避免因單用心痛定所導(dǎo)致的反射性心率增快，（可能加重心絞痛）。然而長(zhǎng)效心痛定加阻滯劑可能有效。 8、伴高血壓心絞痛者用阻滯劑或鈣拮抗劑都可取，因兩類(lèi)藥物均有降血壓作用

31、。 9、動(dòng)態(tài)心電圖所監(jiān)測(cè)到的心肌缺血兩類(lèi)藥物均有效，聯(lián)合應(yīng)用更佳，阻滯劑與非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑避免聯(lián)用。 10、阻滯劑可作為勞力型心絞痛首選，而鈣拮抗劑應(yīng)作為自發(fā)性心絞痛首選。v阿斯匹林：如無(wú)禁忌癥長(zhǎng)期使用，負(fù)荷劑量162-325mg，然后75-160mg/日。v氯吡格雷：負(fù)荷量300-600mg，以后75mg/日v普通肝素和低分子肝素：vGP b/a受體抑制劑：阿昔單抗(abciximab)、替羅非班（Tirofiban）抗脂 (調(diào)/降脂)v調(diào)/降脂作用(以他汀類(lèi)為代表) (1) 全面調(diào)/降脂 (2) 調(diào)/降脂外的作用 改善內(nèi)皮功能； 減少炎癥反應(yīng)； 穩(wěn)定斑塊； 抑制脂質(zhì)氧化； 改善糖耐量；

32、 減少血小板聚集； 逆轉(zhuǎn)LVH三大表現(xiàn)：三大表現(xiàn)：*1.靜息性心絞痛：靜息性心絞痛：休息時(shí)發(fā)作，最近一周內(nèi)發(fā)作，通常持 續(xù)時(shí)間20分鐘*2.初發(fā)性心絞痛：初發(fā)性心絞痛：首發(fā)癥狀后兩個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的癥狀，其嚴(yán)重程度CCSCIII*3.惡化性心絞痛：惡化性心絞痛：原先診斷的心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，或痛閾降低（在首發(fā)癥狀后兩個(gè)月內(nèi)心絞痛的嚴(yán)重程度至少增加了CCSC分級(jí)I級(jí)，其嚴(yán)重程度至少達(dá)到CCSCIII級(jí)）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）J Am Coll Cardio 1995;25加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)vI級(jí)：級(jí)：一般體力活動(dòng)不引起心絞痛；vII級(jí)：級(jí)：日常活動(dòng)稍受限

33、，一般速度步行400M或上一層樓以上時(shí)受限vIII級(jí)：級(jí)：日常體力活動(dòng)明顯受限，步行100-400M或上一層樓時(shí)受限vIV級(jí)：級(jí)：休息時(shí)出現(xiàn)心絞痛中國(guó)UA臨床危險(xiǎn)度分層v低 危v中 危v高 危vAP類(lèi)型v 初發(fā)、惡化勞v 力型，無(wú)靜息vA. 1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息AP，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作vB. MI后APvA. 48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息型APvB. MI 后APv發(fā)作時(shí)ST v 1mmv 1mmv 1mmv持續(xù)時(shí)間v20minv20minvCTnT/CTnIv正常v正常/輕度v特征高度危險(xiǎn)具備以下一條以上中度危險(xiǎn)具備下列一條低度危險(xiǎn)具備任一條病史病史疼痛特點(diǎn)疼痛特點(diǎn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)ECG標(biāo)記物標(biāo)記物缺血癥

34、狀在缺血癥狀在48小時(shí)內(nèi)惡小時(shí)內(nèi)惡化化長(zhǎng)時(shí)間（大于長(zhǎng)時(shí)間（大于20分鐘分鐘)靜靜息性胸痛息性胸痛肺水腫，新的心臟雜音，肺水腫，新的心臟雜音，異常心音或羅音，低血異常心音或羅音，低血壓，快或慢的心律失常，壓，快或慢的心律失常，年齡大于年齡大于75歲歲一過(guò)性一過(guò)性STT改變（大于改變（大于0.05mv）新的束支阻滯）新的束支阻滯或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速明顯增高明顯增高陳舊心梗，周?chē)蚰X陳舊心梗，周?chē)蚰X血管病，血管病，CABG，既，既往服用阿司匹林往服用阿司匹林長(zhǎng)時(shí)間胸痛目前緩解，長(zhǎng)時(shí)間胸痛目前緩解，高度或中度高度或中度CAD可能，可能，靜息胸痛或中高度靜息胸痛或中高度CAD可能可

35、能年齡大于年齡大于70歲歲T波倒置，大于波倒置，大于0.2mv的病理的病理Q波波輕度升高輕度升高2周內(nèi)新發(fā)周內(nèi)新發(fā)III級(jí)以級(jí)以上心絞痛，時(shí)間短上心絞痛，時(shí)間短的靜息性胸痛，硝的靜息性胸痛，硝酸甘油有效酸甘油有效ECG正?；驘o(wú)變正?；驘o(wú)變化化正常正常NSTE-ACS早期危險(xiǎn)分層早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)vGRACE積分系統(tǒng)：對(duì)多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估v根據(jù)GRACE積分評(píng)估NSTE-ACS患者住院期和6個(gè)月的死亡風(fēng)險(xiǎn)。vGRACE積分140,盡快在24小時(shí)內(nèi)冠脈造影。v主要指標(biāo)：風(fēng)險(xiǎn)分風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)類(lèi)住院期住院期出院至出院至6個(gè)月個(gè)月GRACE積分病死率（%）GRACE積分病死率（%）低1081883中10

36、9-1401-389-1183-8高14081188早期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估-風(fēng)險(xiǎn)積分系統(tǒng)v3.TIMI危險(xiǎn)評(píng)分危險(xiǎn)評(píng)分v總分：0-7分v低危：0-2分v中危：3-4分v高危：5-7分有創(chuàng)性治療有創(chuàng)性治療有創(chuàng)性治療有創(chuàng)性治療低危低危保守治療保守治療高危高危有創(chuàng)性血運(yùn)重建治療有創(chuàng)性血運(yùn)重建治療(PCI/CABG)(PCI/CABG)血運(yùn)重建 基于危險(xiǎn)評(píng)估基于危險(xiǎn)評(píng)估,分層治療分層治療治療決策治療決策v1.難治性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)/電不穩(wěn)定患者，盡快行介入治療（證據(jù)級(jí)別B）v2. 原本穩(wěn)定的患者，出現(xiàn)臨床事件，建議盡早行介入治療（證據(jù)級(jí)別A）v3.相對(duì)穩(wěn)定的高?；颊?，建議入院后12-24小時(shí)內(nèi)盡早行介入治療（

37、證據(jù)級(jí)別B）血運(yùn)重建 基于危險(xiǎn)評(píng)估基于危險(xiǎn)評(píng)估,分層治療分層治療冠脈造影冠脈造影是是左主干病變左主干病變 糖尿病或左心糖尿病或左心功能不全功能不全單支或雙支單支或雙支 是是否否 出院出院否否3支病變或支病變或2支支合并合并LAD近端近端冠心病冠心病CABG藥物藥物,PCI或或CABG 否否PCI 或或CABGNSTE-ACS的藥物治療抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，2b/3a受體受體拮抗劑拮抗劑抗凝：低分子肝素（抗凝：低分子肝素（LMWH）優(yōu)于普通肝素）優(yōu)于普通肝素抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑抗血管痙攣：硝酸鹽，鈣拮抗劑穩(wěn)定斑塊：他穩(wěn)定斑塊：他 汀類(lèi)汀類(lèi)指南更新的亮點(diǎn)（一）1.UA/NSTEMI患者就診時(shí)盡快應(yīng)用阿司匹林，只要能耐受則要長(zhǎng)期應(yīng)用（I，A） 2.兩種新型的P2Y12拮抗劑（普拉格雷和替格瑞洛），可以作為氯吡格雷的替代藥物（I，B） 3.P2Y12拮抗劑應(yīng)該作為第二種抗血小板藥物來(lái)聯(lián)合阿司匹林治