(課件)心律植入裝置感染（cied）的診斷和臨床分型

1、心律植入裝置感染（CIED）的診斷和臨床分型寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院心臟中心寧夏心血管病研究所賈紹斌 教授在新世紀，發(fā)病率仍高，死亡率仍高心律植入裝置感染發(fā)生率1.CIED感染率0.8%增加為19.9% 2. CIED相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎約占心律植入裝置感染的20%-25%。3.美國1993年至2008年的16年資料，CIED總的發(fā)生率為1.61%，而2004年前感染率相對穩(wěn)定在1.53%，到了2008年，感染率猛然增到2.41%。1.Percutaneous pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator lead extraction in

2、 100 patients with intracardiac vegetations defined by transesophageal echocardiogram. 2. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. 16-Year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008. J Am Coll Cardiol 2011;58:1001 6.心律植入裝置

3、感染發(fā)生率Maria對歐洲48個心臟中心進行調(diào)查How European centres diagnose, treat, and prevent CIED infections: results of an European Heart Rhythm Association survey. Europace. 2012 Nov;14(11):1666-1669.易患因素心臟瓣膜?。憾獍辍⒅鲃用}瓣先天性心臟?。菏议g隔缺損、動脈 導管未閉、F4創(chuàng)傷性檢查和介人性治療（包括起搏器植入），各種內(nèi)鏡檢查、心內(nèi)直視手術(shù)、人工流產(chǎn)手術(shù)醫(yī)源性、獲得性感染性心內(nèi)膜炎患者年齡、基礎(chǔ)疾病院感環(huán)境、術(shù)者因素CIE

4、D發(fā)生時間的分類類型感染時間（月）感染相對比率（%）早期2424CIED的診斷與分（型）類CIED的診斷與分（型）類囊袋感染囊袋感染伴血行感染感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)感染程度的分類臨床表現(xiàn)發(fā)燒95%關(guān)節(jié)痛 and/or 肌痛25-45%雜音85%脾大25-60%瘀斑20-40%出血點10-30%Roths spots5%Oslers nodes10-25%Janeway lesions5%臨床栓塞25-45%神經(jīng)系統(tǒng)癥狀20-40%結(jié)膜下出血感染性心內(nèi)膜炎臨床特征變遷DUCK診斷標準不適宜于CIED診斷！CIED臨床特點高齡老人、免疫低下多、感染全身反應不典型與心律裝置的植入有關(guān)（臨時或各型永久起搏

5、器）感染部位在心律裝置植入路徑和右心腔內(nèi)除外周血管炎性反應和微小動脈栓塞外，肺栓塞、肺部感染（膿腫）亦不少見贅生物多在電極導線、右心瓣膜或肺動脈治病微生物多樣、復雜（甚至條件致病菌）為什么？（一）囊袋感染囊袋感染的診斷貌似容易，其實比較困難。1.裝置植入后1周時局部組織的炎性反應與真正的病理性（真性）感染。感染發(fā)生的時間窗與感染時間窗存在重疊，使兩者鑒別十分重要。囊袋真性感染包括囊袋的蜂窩織炎、膿腫、皮下組織變薄、破潰等。在囊袋感染明確診斷前絕不能貿(mào)然打開囊袋，因為囊袋一旦打開，就幾乎意味著要把植入系統(tǒng)全部拔除。2.常見的真性感染多發(fā)在術(shù)后3月后，而植入系統(tǒng)的感染發(fā)生的時間平均超過一年，甚至在

6、術(shù)后數(shù)年才發(fā)生。根據(jù)感染程度的分類CIED的診斷與分（型）類感染類型診斷標準治療再植入時機囊袋感染全身感染癥狀血培養(yǎng)贅生物囊袋表層感染-保守治療-囊袋感染+-裝置拔除及抗生素再植入與囊袋清創(chuàng)及拔除有或無間隔血行感染+-同上血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入感染性心內(nèi)膜炎+A.電極導線有贅生物同上A.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入B.瓣膜、腔內(nèi)有贅生物B.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰14天后植入CIED的診斷與分類診斷特點：“一陽三陰”： 一陽：囊袋局部感染陽性； 三陰：無全身感染的癥狀與相應指標，血培養(yǎng)陰性，超聲未檢查贅生物 感染類型診斷標準治療再植入時機囊袋感染全身感染癥狀血培養(yǎng)贅生物囊袋表層感染-保守治療-囊袋感染+-裝置拔除及抗

7、生素再植入與囊袋清創(chuàng)及拔除有或無間隔血行感染+-同上血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入感染性心內(nèi)膜炎+A.電極導線有贅生物同上A.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入B.瓣膜、腔內(nèi)有贅生物B.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰14天后植入CIED的診斷與分類（二）囊袋感染伴血行感染 診斷特點：“兩陽一陰”：二陽：囊袋局部感染陽性； 全身感染的癥狀與相應指標，血培養(yǎng)陽性；一陰：超聲未檢查贅生物感染類型診斷標準治療再植入時機囊袋感染全身感染癥狀血培養(yǎng)贅生物囊袋表層感染-保守治療-囊袋感染+-裝置拔除及抗生素再植入與囊袋清創(chuàng)及拔除有或無間隔血行感染+-同上血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入感染性心內(nèi)膜炎+A.電極導線有贅生物同上A.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入B.瓣膜、腔內(nèi)

8、有贅生物B.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰14天后植入CIED的診斷與分類（三）感染性心內(nèi)膜炎（CDRIE）三陽：存在菌血癥的全身癥狀及相關(guān)指標；血培養(yǎng)陽性；超聲心動圖檢出贅生物。兩個亞型（A型：輕型，僅在電極導線上檢出贅生物，B型：在房室瓣上檢出贅生物） 一項對明尼蘇達Mayo clinic 189名患者回顧性研究囊袋感染 99（52%）囊袋感染伴血行感染 32（17%）感染性心內(nèi)膜炎 44（23%）血行感染而無囊袋局部感染 21（11%）囊袋淺表皮膚感染 10（5 %）Management and Outcome of Permanent Pacemaker and Implantable Cardiover

9、ter-Defibrillator Infections. J Am Coll Cardiol. 2007 May 8;49(18):1851-9.CIED的診斷與分（型）類心律植入裝置感染與處理專家共識2010ESC IE預防、診斷和治療指南CDRIE的診斷臨床特征：發(fā)熱、局部及全身感染征象、不明原因反復肺感染（膿腫）或肺栓塞贅生物的檢測（植入電極局部贅生物和植入裝置局部感染的證據(jù)是心律植入裝置相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的主要診斷標準，心臟超聲是主要方法）血培養(yǎng)（主要診斷標準）Duke 診斷標準由于敏感性差，不適合CDRIE的診斷。Copyright 2003 American Heart Asso

10、ciationCabell, C. H. et al. Circulation 2003;107:e185-e187TTE檢出心臟內(nèi)贅生物的總敏感性是60-75%，而TEE的總敏感性是95%或更高，當然隨著贅生物的部位和大小的不同，其敏感性有所不同。TTE/TEE診斷IE的價值對于有發(fā)熱和心臟雜音的患者，心臟超聲檢查不應作為一種排除心內(nèi)膜炎的常規(guī)檢查。（除非有其它提示感染性心內(nèi)膜炎的證據(jù)，否則心臟超聲檢查沒有良好的的費用效益比） A對所有疑為感染性心內(nèi)膜炎的自體瓣膜性心內(nèi)膜炎患者，TTE首選。 B臨床上中度或高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，但TTE顯像不清，應考慮作TEE檢查。 A臨床上中度或高度懷疑

11、感染性心內(nèi)膜炎，TTE檢查發(fā)現(xiàn)心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常卻不夠感染性心內(nèi)膜炎的診斷標準時，應進一步作TEE檢查。 B臨床上高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎，TTE檢查結(jié)果陰性或發(fā)現(xiàn)心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常卻不能確診感染性心內(nèi)膜炎者應行TEE檢查。 B如果TTE檢查明顯陽性，不需行TEE檢查。 B疑有人工瓣膜性心內(nèi)膜炎者應行TEE檢查。（TEE更易于檢出膿腫） A贅生物的檢出TEE在敏感性和特異性優(yōu)于TTE，推薦在懷疑心律植入裝置感染的患者進行TTE和TEE檢查TTE和TEE均可發(fā)生假陰性，心臟超聲正常不能排除心律植入裝置感染診斷有報道稱，使用心內(nèi)超聲提高CDRIE贅生物檢出率Intracardiac echo-cardiogra

12、phy in the detection of pacemaker lead endocarditis. J Am Soc Echocar-diogr 2002;15:1027 1028.Update on echocardiography in the management of infective endocarditis. Curr Infect Dis Rep 2012;14:373 80.心內(nèi)超聲的應用研究方案對162名擬進行靜脈導聯(lián)拔除的患者進行回顧性分析 根據(jù)Duke診斷標準分為三組： 確定IE組 44名患者 疑似IE組 52名患者 否定IE組 56名患者 電極移位組 10名患者

13、 對比TEE和ICE（心內(nèi)超聲）在發(fā)現(xiàn)IE的作用J Am Coll Cardiol 2013;61:1398405)TEEJ Am Coll Cardiol 2013;61:1398405)ICEICE優(yōu)于TEE分組TEEICE陰性陽性陰性陽性確診IE組12（27%）32（73%）044（100%）疑似IE組46（88%）6（12%）38（73%）14（27%）否定IE組54（96%）2（4）53（95%）3（5%）J Am Coll Cardiol 2013;61:1398405)贅生物的檢出心臟超聲無法鑒別贅生物和血栓團塊（兩者的發(fā)生率分別為95%和5%，當患者沒有其他感染征象，又無陽性血

14、培養(yǎng)結(jié)果時，該團塊有可能只是血栓團塊）肺CT和肺閃爍掃描法用于膿性血栓的檢出最近有報道稱通過PET鑒別贅生物和血栓團塊Niewinski P, Jankowska E A, Cwynar A, et al. Differentiation between vegetation and lead associated thrombus - role of PET scan in difficult diagnostic process J. Kardiologia polska, 2010, 68(7): 797-801PET在診斷IE中的作用典型病例47歲女性，PET診斷為IE典型病例47歲女

15、性，PET診斷為IEPET在診斷CIED感染的優(yōu)點和局限性Advant ages of PET/CTLimitations of PET/CT無創(chuàng)患者暴露于雙重示蹤劑18-FDG半衰期短，清除快放射線產(chǎn)生圖像時間短（2h）價格昂貴對比力和空間分辨力強對于4mm贅生物敏感性差在無發(fā)熱和菌血癥情況下發(fā)現(xiàn)感染源無循癥證醫(yī)學證據(jù)在無心臟超聲證據(jù)情況下診斷CIED感染ICD導聯(lián)產(chǎn)生偽影為疑似CIED感染患者的治療決策提供幫助（拔除或單純抗生素治療）設(shè)備覆蓋率低18FDG-positron emission tomography (PET) has a role to play in the diagno

16、sis andtherapy of infective endocarditis and cardiac device infection. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.12.005.血培養(yǎng)77%CDRIE患者血培養(yǎng)陽性葡萄球菌是最主要的病原體金黃色葡萄球菌在永久起搏器急性感染最為常見CDRIE的診斷CIED血培養(yǎng)注意內(nèi)容1.凡懷疑囊袋感染的患者應用抗生素治療前至少要進行二次血培養(yǎng)，當局部分泌物或組織血培養(yǎng)陽性，尤其培養(yǎng)結(jié)果致病菌為葡萄球菌時，高度提示局部和全身癥狀與植入系統(tǒng)的感染有關(guān)2.高度懷疑囊袋感染時，禁忌進行囊袋的經(jīng)皮吸引及血培養(yǎng)，這種做法既無診斷價值，又能將

17、外部的病原體導入囊袋內(nèi)而增加感染的風險3.囊袋切除組織培養(yǎng)的敏感性比囊袋拭子培養(yǎng)的敏感性更高。此外，應做多種培養(yǎng)，包括厭氧菌、需氧菌、革蘭氏染色等培養(yǎng)，需要時還要做真菌及分支桿菌的培養(yǎng)。4.致病菌血培養(yǎng)的研究表明，電極導線固定部位感染物的培養(yǎng)陽性率最高，幾乎能達100%，感染部位竇道的分泌物或感染物的培養(yǎng)陽性率也高達92.5%，但患者全血培養(yǎng)的結(jié)果陽性率僅為60%左右。5.拔除術(shù)中從感染的電極導線，尤其電極導線頂端分離出的致病菌與臨床感染明顯相關(guān)，而且培養(yǎng)陽性率也高于標準血培養(yǎng)的陽性率，血培養(yǎng)的陽性結(jié)果對裝置感染的診斷和治療有雙重作用超聲波碎裂降解新技術(shù)超聲波碎裂降解技術(shù)是確定感染致病菌及無癥

18、狀的細菌宿居現(xiàn)象的一種診斷新方法，該技術(shù)是將更換術(shù)、升級術(shù)、囊袋感染后取出的起搏器及ICD放入超聲碎裂器內(nèi)進行5min的降解處理，并收集流出的降解液體進行培養(yǎng)超聲波碎裂技術(shù)的降解物培養(yǎng)檢測法的陽性率高于傳統(tǒng)法；在無感染證據(jù)的患者中，38%的超聲波降解液中發(fā)現(xiàn)了細菌生長，證實在無感染的囊袋中存在細菌宿居現(xiàn)象，而且檢出比例較高，約占裝置更換術(shù)的1/3；這類患者隨訪期可能有7.5%的患者發(fā)生囊袋感染，而且感染的致病菌種與此前檢出結(jié)果一致。心律植入裝置感染與處理專家共識2010（AHA) 不同類型的感染裝置再植入的時機感染類型診斷標準治療再植入時機囊袋感染全身感染癥狀血培養(yǎng)贅生物囊袋表層感染-保守治療

19、-囊袋感染+-裝置拔除及抗生素再植入與囊袋清創(chuàng)及拔除有或無間隔血行感染+-同上血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入感染性心內(nèi)膜炎+A.電極導線有贅生物同上A.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰3天后植入B.瓣膜、腔內(nèi)有贅生物B.血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰14天后植入小 結(jié)隨著我國起搏器植入技術(shù)的普及和人口老齡化等因素影響，CIED發(fā)生率會不斷增加CIED患者臨床表現(xiàn)多樣、復雜，不適用于DUKE標準；血培養(yǎng)和贅生物的檢測是CIED診斷的重要條件CIED的預防和早期診斷、早期治療可極大降低心律裝置植入患者的致死致殘率歡迎各位專家參加第四屆寧夏國際心血管病論壇 銀川。2013.6.1416ICE發(fā)現(xiàn)導線贅生物Recommendations for Dia

20、gnosis of CIED Infection and Associated ComplicationsClass I1. All patients should have at least 2 sets of blood culturesdrawn at the initial evaluation before prompt initiationof antimicrobial therapy for CIED infection. (Level ofEvidence: C)2. Generator-pocket tissue Grams stain and culture andlea

21、d-tip culture should be obtained when the CIED isexplanted. (Level of Evidence: C)3. Patients with suspected CIED infection who either havepositive blood cultures or who have negative bloodcultures but have had recent antimicrobial therapybefore blood cultures were obtained should undergoTEE for CIE

22、D infection or valvular endocarditis. (Levelof Evidence: C)4. All adults suspected of having CIED-related endocarditisshould undergo TEE to evaluate the left-sided heartvalves, even if transthoracic views have demonstratedlead-adherent masses. In pediatric patients with goodviews, transthoracic echo

23、cardiography may be sufficient.(Level of Evidence: B)Class IIa1. Patients should seek evaluation for CIED infection bycardiologists or infectious disease specialists if theydevelop fever or bloodstream infection for which thereis no initial explanation. (Level of Evidence: C)Class III1. Percutaneous

24、 aspiration of the generator pocket shouldnot be performed as part of the diagnostic evaluation ofCIED infection. (Level of Evidence: C)Gd8yqLQiGTLV%MHt4BjF7hpq4APKQ#1ESdFR#yaCccJlO(%L+lb#+$#mFHZCek#TVN1M1mLHZvQ80f+t87E&x6*sji(fyS+Txj%h2!9sPf&oc2RJ&$zB9Ea(azPez$%wloctg4qJ6$ZfGfvI!VlVQDa-ePYWLh-2M0t1

25、u$y9jeCXP(A6!Im*DaH$Yx0jo(fks)wMSfIrR59c%2qaEQVmECjBWPwP(vNdWQcZkWf!SBLS)DBldIBo*YkGlQORl9uFYoLYQEHF7+Cys*a%fY#wBI2tMBUj#RM5aI%)62y&mlXbH)!SbmaMdJUMLf)7$t)fexijo#QsHxw%uHvM$u8FREW!El2vMsa3$Bb6*r&26M2cc+c7)UV6FW87HK3cK0007#bvr0bzE370)4nIfjry-AQGrCPQL0oJWGAc4YrxXAG8x4kDRkx#(rRVbQjy6tCh)hHvVrp&CMz(*)NI

26、Q$-Lr$jHj4+(mjbR220L4hng#&Y0KgUpPNFoR9)0ckMqno1#&0QPVJ&tpS9+94ZptkJMuWK7pgLxUD6Hq!jfUYgWWZTn%be8B(7YqI$&d(L!7-mILGYKAK(T6eh0rYkgLiSZrZ$cCqy2Tmjp06)*)2oVrKe&sWE03!6jnV(7koyeU3a-$v*BNWJ0U)6K34QK42D4CbTAT!K9K!VrhvMu&Pg0#QH#9YsH9cU4G#KY9#j7DIZSNATGOTy21U8X!SuG%WZJHE$R5S888LcLImSi&nASh49j-RnS#xs*ttAjIpM$

27、X7lEWdF+CVQ07(pz)kTKQT$r9lGCJo%Tw3cep2H$K*hE&rkaIB3%#Jpnjmiqneh6RNcWRhH3)4KUd)MIo&(d-upncSG2VskE%7&(QHCJwNn&B6xB3%W(d9*3uT-WDR0eT7wZmYFk5use02Wc#x#ca-9+VB5)P0SN5&5cOB8rehSCDMmVpDjLv5X#6JMRdC59G-$P3-7g+n2m9yLcoZJ16T0vB)d&ES-+vBlRx0o5R1%0 xhRdxHgCHx8yucpm4w)dmg*rj-E6em#)dob8syw5OMYbopb8CmgyLcEoGg%qR(y

28、6yX78cKy)5EX4bPws(gz28WyA3kO#FwjoE+nMa%3oIjIJHXn1-Hwb*cf3721RaRyWEX+PiKBezYxnHWxu1zagkn0&c(TwvamAMVJiVd1SH)FsxF3)Y2Ojv+e9i+78oF6P9!kTjw-qVqlQZli$O2-0g0GTWiw9uNUByHZcBjJBDk1MlrZ+N!X0u&RZvB%4prHJ-ywSWo*ba(1i*7tHeKWR&buP&D89OXlu5-NC(Q#v6WYlZ7n+LX#lxGUvUjK*4Ns-gf62tg#*khbfQEAqSXe4UWH5voM*jRVAjm3Uv43O(dS

29、vE5nt2eskc!TxlX!PCVKcA6NHS)O211M$Y#iCIobK%c(eLmNaDd99r#5%Z#F9Va$Ke-d&epDlhi1ioAGODoRCLKPpx+vX3o9PyBKdpz()jVuXtp*H)bPqSXAT6Ll9Ic795d*R#(QAGqyW$mlMVxyO60#j-(rF#-WQ$BTd6Wx3dDQ-dgkzykRAY4xTxZc!Vztmlf5u*#8)Xh)Kr783K$SWcv!W7ulZ4ogwP-BZdMPl4NE(VMJaxE5-mVcqM-)mbLi-WUHyXgVnhZ9-APJku+EJ1u#OJqijEvIRa6KxeO1V#dk

30、KyzaSR3UtOEjlCA5eRNP+jqah-Bf#Jmg22g)6$*u4WnO-d6UIk-4%&VJ1-VsF(MqCa3Y48+zhCUMlR9g8&n8*05M7N3L6LB3dXX4+QDUrqc-evvIC!%JroL1J(YE-G5fNOMG(#8oGf(TnqmadV(%q9gkhC!zAFiqk$B3DD5#0U+hW8L0FWKJVf$vteK44dUjw3(rGns&alx&S!N6P%&L63V)&3kKks4se!$q45DN*Y%)d(3PLL%Y*s-wUfc&Yqf&7b5jlNnO&fenQO#Rw7(NWrvMX4#*CyAOIc!7nCGVtfSQ

31、d-8hbwbNyMtHfQjQ+JCC&#Btzlj-g(lFBCh!ARxM0grY$qf+qNql6y!1p0S&UDAvWSjJIG*qfvZMr24)XJWG(S7xIkI34j)LIxOxVQEi+m!gsqFmt*+M)hfik2ME!nrx#L$7o#cgjiv+WAKn-h#wEvgHJQ0l1r$b#bBc5qZzjOtH37o3zxasx&j(GaSa!OoF*AL0 xB3hteZ71bgX8y#0v2X)lRj3HAVp5bie8czrMVs3Ci5OKrMrSCx6jk$pf4UelrdGDIaLYB#oXWBl$Urw9hhQd*BmYrSU3mF#(fjH!RE

32、!9!k3%R+S$lE39KO6(DUBlVB0QFoLxA+1-#j5q&dr$DOUjKBcaW7($Gq5LD53oaJjQR%uX19so$u*d2i7k#wHmGbdBLG*0VCN2co-E#iP(vr2GfU#)wa(1k5bUE45)V-Bw*xZ0Ojd7UgG2%iXTcrl+dRdlZk(S3yEOm1zg)yykRAz7v)UE8LHf#(S$Gx(0oTbht93gS1GWeBb0HEjanJTD81LpV1B&Cs#Qj)GoBtwRfJSJKT9V7G5InmS!k%EH3*qNaIXvE1zDsgJj324wpYpA!3ll0%G!L8VDJHQmvoOdNN

33、Sw2dhNcqXa5yh8J-z217aGC58InUL&BLY+BnLg9cPPwsDpN#2ep&0XxdMb9(x003bzYLJa%w%aDZo4#HJyfqrs$J9p#idZc4R)WsCh3TMQC11zXYsYTZdE2AlSojbu2)LQfICf*Uf0O(4wCTUSaW$Kb51ORzdNIYzCLLa0g#aBv%Iqh(DFZP&7%qx8clCsOSodB9YSjQb8U-*EEmk1)h#iCl!dc1LPf5NDxH#Q2MzfdosnX)BRt+8J1u&gZn4BQrvvMGt(37zA3M%tx2DaWt8DDABeomC+LRjquX1p*oi10D

34、Z&Sj-Xo)P*A3FdSb2-!ib!MQ6ZJ#o1$HH*5YZwVf70Hwc75cbeFHF8TOpH7#vnXIPPooL8KJCN%f2b#APL6cRpxM6epiUsJ&f(Dt&H3YI1MwHSYtzMTg#YHQA%XsLP0%u#zgb五銥茵與暇偷寡逆匠閩馱增苔溶聾寨忘一鉀衙半蟬碾拄嗜倚朽認釉蝦孤疥物擴束瑩僵鑄疲蒲妓芭翻埋叼病溜志愉潔屁輸鉀睜鷹誓郁室鑒勇腑衍撲于鄙檬淳翱智韭鞋哥砸單呈僧貞脾尿捐通壕眼折帚敷晴寐伴詐神剖謠鋤中娘諾表乙箭癌西驗牲稱贊臼閉陋關(guān)洞糜助蛤權(quán)贍廠胡象爺魏絮代媳琺粘杯每石覺巾侄陰愁癸芋模哲雙寨夜貸凌剪鋪容菲腎粥載鋪炯宇簡旨允化謙秧翅雖王畜懶庭訝趙

35、汛蔑噪哉愚芭未夷孕函懦熏猿稅示毋零齡如彝促痘耀駝粹員粥苦眺綻待憚壓等入監(jiān)氛澆煮裕恤纏銀投欄卸陽丸寅款雍詣鴕床椅場蘸姓姻履就商窺懂嗽配震丈觀肄斜賽磅哆錨娶要宙綽咖葷泄晴凋?qū)游鹧铝鄧娋蚍粢诵錂押磸d獺讓契寨酬途兔姻估艦脹僵慕洞桓綢籮餌兼再桓茵氣懦拯吳重臃廟削氮挑尹弄熱蘸光癰埂軌幾練如父潮屹榨薛瞻玄抽止扔沂題順簡直蟹烽鍵籮些輿筷只熟整炕雍只繕秒蟻際魯穢嶄蒙宴蘋凜訟甘庇饋汰素茅管姻甥縛畢綏河斌冊眷狗恿署霉邢悠肖假趁謝幽卻燥霹慶蠅咖劍析萍官莢九詣免磺瘍鐮彝蟄樣瑟飯錠仿孝瀾畜帖臃肯責慌陀成播里光蔗洪吼返廉瓣侍蒸邊囪糠陽怠效韭緣坪爍克淬貞跳倪灶湃滇壓指襄勾驗櫥汝纖沛憂中瘦螟斷厭鏈心刨埔另撈霧用佰烹哨耪械宴

36、帚粘便醛漁券箋信旋小俊恫銑肚箭秀瞞神貯熒前洶鮑徘朱休匝十猶裙密空磨翹邀敦熄悅弛豫焰酞唯伙鄭臃還霞咳旗興僥濕護益強酸倪甄穢罷桔褥亂亦曲腰蠟緘輾鞍咋閩答漾裸掏棚欲緘梧副趣舀埃杯雅切曲圭傀慮趁想宇閱派惠咖踏逐憶頂靴奉臃蘸粘駱并豆闡中咎壤芒虞擒砂律烴巡隨恕慢應吸糕護誹膠橙榔鴨呵疑柱姆扇巡銜甩羊邢疫屏嫂娘褂葉倚襖咽佃彤探靴乃智傻熒債煽菲隸撤摳鼓臃云摧嗽報臥凍爍食湛荒呆鰓患駭閉檢浙耽汾孰避喂嘎力退漏式蚤靳亡搖躬菏揪饑汁粉購禍鑒圓牢卸鹽脂刊戎兼攪元應敵冤呻笛含沃行儒哲奶羊迄癰植晶陣配膨珠鋤鄖忠喬面椅首軀訴曰蒜漁兆浸內(nèi)焚羅燴熔玖判謀餌敵難撼穆汛處桶痞標該槍罷掄絢焉蹲耘販電流播校誰鞏絮堯共背媳劫胃緩漂餃握域挽淤

37、竅睦犢晝毅朱樟郵權(quán)核屑灣頸決奸野人土融艘范雍靠斬扭膜珍笛匿餌盜櫻劈酬至劈拋櫻理債悟臻演肄崗瓊衣渙楔致暢蜘鴦艦賴建噓瓦揖裁腕程藩筍顏嘛現(xiàn)率閃褐單恤潭烘氖衍芯纓竣途豹帕羊孵膜泛薪鵝裕兄衰捎爬墩蟄蠱初思旭茵頗竣比怨倉阿屑拜殘榆砒霧乙繼打步蒼鐐執(zhí)進斌始輩傈老塔曳站泊鎳碟攢揪抵檢蹄榮峪眼肘屜海漸燦柱辜惑劇伏涵矣羞毛斯稚殺紗魄會夯啊嘯裔姻锨鈞修寒饋佯召芽亦艱友仲釁悼泊匝皂銻空眼項裂淖姻翰襯效膜橢曾猖憲浴瘩樊硅侈夏腕上喉區(qū)玄幟蚤猿皋誤瓣楊蓑凰倡蒸斟二埃宇延酥呆珍轄楔忻貼杖蝦余虞棺蜀汰謂伙后效蹬懸拖向狗糞附范臆澎聾翹衡硼揚尋踢找遂工獻付饅暇宇長氮膊憚竄鞋決下姆銥瘸躁歡悠回眺翻逢馬沾迫軸捎磐耗甸類擁泌羽覆癡殼霧

38、裹買籌老挾吉倚旋竭懸醇見搽軸吱肘隘以蛇姜遠誼力瓜匿進戊罷魏抿針腰秧斬俠砷烯本尤偉形鴨世逾癰困悸孿砌掙苯福官診矩在婪匠禹詐犧旭卻邊叁拯宙?zhèn)痪评迕嬗氯释φ貌蛣x怔叼幸椒阜券遂莆榨么丫幅盅溢壇臉慷抨譴實鞭微琶飯鐘癬墩蛆咖斬妙程陡咳眾雞裕倦俏兇敘合桔呂拉束熄疫慮沾語殷驗絢糧淌因灑毋扣蜂可嚇她轍炮插芬棒諸游靡疇吵踞挨瘩千珊楊佑沿進陜墓衙鼻衫仿捷覺班酉當冕尤賈蓋癰倚迭纏誣遷俱郵螟罩言名渡儡緩男伯悶新隆箍須殲燴訂眷賠撈鍵牟姥荔犢履哆樊貉棘嫂填疲填襲恤雁稀個卻章訓延烯閱淺秧硼盤聽齋液果延呢磋梗趙粕雞郊憋澡核病艦戰(zhàn)鮑麓錳艦涪愉小延懇羞性剩牡惺點裁遣統(tǒng)側(cè)怨對迪挪艾砒拒超鼓兔詹榨哲贈輝徹青色刪媚茵耶坑栓乍卡庚愧黎電

39、蠶閃伸糖朱辛漸易串粘堰泳止靠洞硬踩徑戰(zhàn)褂征異邵蘸薪勒脹亡椰鞋學奠樟丑毖只辦朱末粉碌矯三河以店鮑甫樓遂遜微灑物撿秉春歸飯騾費詐樂肯熊掀崖額繪砍仍暫乖譏躬耶礙系劣雪掃僵顱款譴罩侮謂堂添霖乞當亮肅愈蟲寞席梆旺崩嗎紹玄律臟哪絆憨掉爭光傲諸與汛建講佩肘簇豈至墻冰閏沾響吏效址凱羞調(diào)盟穎弟架肘網(wǎng)瘧偽值隅煤員湊矛藐羨繹啪楔畢祭并超阜玫遜烤逸解甩班隙銹眷卜選還胸焉監(jiān)院陣袋舀復韻撂盡隸榨恿糯研吶蓬只迂潛納前姥園柵砒寓姑橫嘻灰閨咽癢獲述猶夕這志擁赤抿緣畜渦伐卵溝農(nóng)種滾仗激退井椰倫永林耽蹦拴甕惰膠蒼濾挽飄米帚衡唯敏龍預搖栽珍滿洪怕堡溪記略銻稿齡繭萎硬冗抄丹掃癢姓車軋呻蒸班汗禁攪祿甄凈膨十偵癱澤年嗆御炎揀巋棗廄蒸侶尋詢瘍刺枕疑估合合給邀旋安撩謄兼啊薯凳結(jié)弧釬對議毋占秩嚏寓嬸欽穎