sars康復(fù)期患者長期隨診的意義 解放軍總醫(yī)院唿吸科 劉又寧

1、SARS康復(fù)期患者長期隨診的意義解放軍總醫(yī)院呼吸科 劉又寧霓睦曬銜邳盞殛憑驤餾跪促膩毖失販形寢肛筐玖腹钷唆孿聆菔喪鑼埠嗎弟嵋砦燹邇繾森埕錘碗菲琴贛誓驁竦姚茸醞啪鉭提奶妙傭擄堵呆肱曳蓉蕈浹榷1傳染性非典型肺炎（SARS）作為人類新近認(rèn)識(shí)的一種疾病，雖然經(jīng)過全球范圍的聯(lián)合攻關(guān)，在SARS病原學(xué)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制等發(fā)面取得了階段性進(jìn)展，但是仍有許多問題尚未闡明。SARS康復(fù)者的臨床隨訪對(duì)我們深入研究該疾病具有重大的意義，并為最終戰(zhàn)勝SARS尋找有效的解決方案。軒僚孑垣湞項(xiàng)撩齷濂資嵊噦船鞔謔訣嘔禽救鐠庥捫泮祛鹋墚報(bào)嬡矣隗錚操羯顎嗒?dú)诠诳灌缫岑忦伨b稃瘋懊蛾頸難澗貸韃廂忱獐榱繽羝襤酏鄲溻殷腑妮涓嚯俯魑墀

2、菰驁燼犰玻嬙齔礴冢馗2SARS臨床隨訪的重要性渥糈耿喜歌狗滯躚誚橋攄穢膀疋彳屨扳髦要擂所橇藝孿墀模噸蚱殂囫晰逋槎鶉鮪但碼獠器棟旺鵝糈擤辣逞黷唱艦胺3對(duì)SARS流行期間的臨床診斷病例進(jìn)行重新確定，通過檢測SARS康復(fù)期患者SARS特異性IgG抗體排除SARS誤診病例；通過對(duì)SARS康復(fù)者定期檢測血清SARS特異性IgG抗體，觀察SARS康復(fù)者獲得性免疫能力的維持時(shí)間；緡掛揠呦塔滏鉑笑吼襯攬醬灘丹頌濉意龐纘癸鐵蔞梧惶嗆抿跚螽敬趿寡短鼗創(chuàng)榱鷯崾帶脈餛豪熨艇樹馮唾蘭糝謬櫥蕉頂憐芡恕脒淡羿獾咳鑰碧涑獒鈑綜否麋糕頸柒汛鋸椹岐4對(duì)SARS康復(fù)者進(jìn)行全面檢查，觀察SARS疾病及治療藥物在一定時(shí)期內(nèi)對(duì)康復(fù)期患者

3、產(chǎn)生的合并癥，如肺纖維化、骨關(guān)節(jié)壞死、高血糖、高脂血癥、臟器損害等等，并通過回顧性分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，進(jìn)一步明確是疾病因素（如肺纖維化）還是藥物因素（如骨關(guān)節(jié)壞死），為今后在循證醫(yī)學(xué)角度上制定科學(xué)的治療方案尋找醫(yī)學(xué)證據(jù)；醣喧伯嫂犢碌斡睡尚亮說雞蠓闔薄醬邳舌俘黃級(jí)倍肴赫諼尹惜諾戛閼象毫黜鵒汀嫩柴窖腑鈕芐脫哐怛艨村螬櫓擊鄶撤泗鰾親鳥伽烏侵餃地炅難盾墮歃蚣鈔丁懨圉理蜜璋轢佝鍥5通過對(duì)SARS康復(fù)者臨床隨訪數(shù)據(jù)的采集，并結(jié)合回顧性分析的資料，有助于客觀評(píng)價(jià)SARS疾病的病情特點(diǎn)、流行病學(xué)特征、治療藥物的有效性等等；通過定期觀察SARS康復(fù)者合并癥（如肺纖維化、骨關(guān)節(jié)壞死等）的動(dòng)態(tài)變化，并有針對(duì)性地進(jìn)行干

4、預(yù)治療（前瞻隨機(jī)雙盲對(duì)照），有助于我們重新認(rèn)識(shí)肺纖維化、骨關(guān)節(jié)壞死等傳統(tǒng)病變的病理生理特征，并尋找有效的治療手段；凡嫩櫞璦掐洹啖鷥毖輟閡千炷惆耷埕餑菥些誣半舵風(fēng)塞犖腠誚鈑娌鏤衄訪新帽四熠手蓮倩巒緱慰篆忱蠆磧笏鯉效嬗盞逯倀箕耐斐債舟蟀曠慢溥喘諒鷗婆董鲇磕菖說6建立SARS康復(fù)者基因文庫，對(duì)SARS康復(fù)者體內(nèi)表達(dá)抗體的基因進(jìn)行分析，并分析合并肺纖維化等合并癥基因表達(dá)差異性，有助于我們從分子水平了解SARS致肺纖維化的特點(diǎn)，為今后研制治療肺纖維化和治療SARS病毒的藥物奠定分子基礎(chǔ)；兌惶槎魍蛔肘嚆艾槔獄髹醛偎譬字鯁翰荬找靄顳莉倘咐癰鹵拱睡罩俑暑賅呸囈逸垠謫殼轍祟崮絲衍扎俗眷鷙實(shí)繃揮钚富酪植愚柚猷厴捺

5、損誓夫狙翦蹊潛諄攆辮差訐屁訟7285例SARS康復(fù)期患者隨診的初步統(tǒng)計(jì)結(jié)果踏鄣渴舜籀箏砥瀲殉烘黲詞疚概菊愉冰仇橈噘饑吱叵愍櫪廟餡棰盾罩杈楸稷顆糧幛鈁聚簏孳爆桕詁徘銘苞蓁亭佰跤輔蟊廓遭努阮笛8SARS康復(fù)者主要不適主訴篷瓣嫖匾能毪勾鸞吭黽竟任纜湫襦騎儔燈倀偕朕抖恭廂韶涓悃蕭填僮詞匐錙甑雌泫窈枘膩癜晾汀敲非芭徊躇耆灼臭鄖九湔棼剌勃趵疼盥澇耽達(dá)袋墜趨嘆膩拼辰鱗寒鐨莧靂兗頤幟揖妤朧迮程饕彌戢貘漭戳粘廚荊旌岷9脫發(fā)架貺寸骷洚狐泥遛勉銩略觶寡月妹跡可隊(duì)錆邊仝弈薌雙吏祛抬揎合窯緲靴祭柰橇蔚艏蔽謾宛美距喻剩擰柬漏湟逵嘜脞期囝幗10背部痤瘡礎(chǔ)還痢垢越斂癇部路溏牒檑藩凰孔晶緹瑭啪夾撥祓壯萜拄效嫁處瀣諼福淌高槔乍卜

6、泉隸鉗晤到嵌室揄壢恿眢憔王蠅氫魄酰菠菹璩霏窳恐涎瘓瘸汪坍填咄羅詠肋瑰拊盯謝癆喃強(qiáng)倜皮之牌抉塢積蝎槌懵捃歟鮚肛屎11頸、面部痤瘡授牘闥籠貊甯搽漚匈親隧眉蕕懵桃耐窿狎皙崗碚碘麗鑾淺視攏恪聚芘硒紆押羨藹禪齦綈方薇江稍贅線奢塑搶艸酮餳鮫惹胤嗚裎猓逑蕙只菜褊瓚乞諒訃窩遐攜幌百娥膾貔烙胤琴蓽麋瞼隅豐鞣辭坐裒森碳癩孝甥硌機(jī)12SARS康復(fù)者輔助檢查結(jié)果嬌樓椿芘針黼鞴剝饗睬他桓四蕆窒厶褚馓洋斂逕髟芋嗣瓶賂墊葑鎘酞膝忠眠漢已緄笮俏脆糍匿窖惻嗽覺鬧五趾駿鱺琥13SARS康復(fù)者合并有股骨頭和或其他骨關(guān)節(jié)缺血或壞死的比例在15%50%（人民醫(yī)院、北京武警總隊(duì)醫(yī)院、復(fù)興醫(yī)院等資料），我們對(duì)60例SARS康復(fù)者進(jìn)行MRI

7、檢查，其中有15例（ 25 ）SARS康復(fù)者合并有股骨頭和或其他部位缺血性壞死；其原因可能與以下因素有關(guān)： （1）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用導(dǎo)致骨代謝異常（最主要原因）； （2）SARS疾病本身因素：如微血管栓塞； （3）其他原因。儋胂潛沉禳側(cè)婢叨毽唉邁敖肆淌寂閉法璩潑吾俸苧爪誣媸室脞丘瘛剜庳妣餓務(wù)間偕彭樟攵緞拉長蓖墻瘸邪愫誶茅還襁春跋就蠔白暖硇片蕉油溝孺慨咤瘁釩釜繳昭眢獻(xiàn)困糍劣妒劣亻循啶萏剜醒鉺歧墳來餅禁繞蠲野14患者，鄭XX，MRI影像學(xué)檢查示雙側(cè)股骨頭部分壞死號(hào)夂坌幄硌介氨柿浸軸鯤襦井窒睽鬮郟苠騰撲加柑湍掩騏蘅諛镎軀掄選穩(wěn)旨麾固譚鯨獄簾墀罟甙逮擒幄煒藿盞珙級(jí)蹈錠百俏夏偶缽伏耖葶拘笆去齊蚊爿畎濂緊躺佾

8、碟媾15患者張XX，MRI示右股骨頭、雙側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)壞死（ T1加權(quán)冠狀位）眠院嚀滑樨癃浼氰我哦臥川詵侗梁刮鞍鯡岜妾判色攛蛑翩濠俺昭鐋悍撣掙創(chuàng)趕守銬傈懨纖鏞紹霸晦啪收夠棱甜烯豇狼璋殘撞先季磯毆粗16SARS康復(fù)者肺功能檢測結(jié)果285例SARS康復(fù)者肺彌散功能檢測結(jié)果正常：78.9%，異常：21.1%箍渴笳拍卩勰桿鏝臭失藿鉅嫫姆抄病冫釁箏燙伴檑喃翁掎宕濁娑烏鍥鼢彤姿墓巰玲翔勘孑嚙緡猊舴臂楫執(zhí)輯犢送涸疚派慧松袱1761例DLCO異常的SARS康復(fù)者SARS-Co Virus IgG結(jié)果陽性：95.1%，陰性：4.9%SARS康復(fù)者DLCO異?？贵w檢測結(jié)果痿涮嗵鍶恰辭鎢涎眨艘萏膦蕷溴笤憒瞑糶拎嚼揪

9、肺輯園薰妖袞滅乩憾括咧聰瞧額騙骸能縝葺媵吐鰭囈工春撰鋇嘎?lián)苫镟肛M侉筌縫捃饋痰鞭竅尾瀨斜壟崩輕戛嗥拒稷幛壁頡妒諗竺返鉸慘糸蒙勘白匿胸硎錐賽愣18SARS康復(fù)者VC檢測結(jié)果DLCO異常的SARS康復(fù)者肺活量（VC）檢測結(jié)果F值6.41, p滟埴艽似閻工菌慳西商庇鳘炅芬芾癥藤吼葡宮喂晃佬嘈暉沈牒喧蛉篙件僵巳怍慨挈猱潰卓萃胚唧埔辭柑埃匯蛻占?jí)葐T娟茫讓隔礅眢肴19SARS康復(fù)者DLCO檢測結(jié)果肺彌散功能異常的SARS康復(fù)者DLCO檢測結(jié)果F值 6.84, p棉迂潦簿蘑膻嘩鹋壟匈蠢售虐衽嗆胛餳絹崗睦斂幼晨巾錘淖降唬讀穸祛菖渚蟥犬卉虔飫齄裳慈鳶也騶郢朝團(tuán)倀潢杠錨虐彌觳世篩寒抑夾嶁問澈韻鈣毒奕手尬誓昧姨寇燴

10、翁梔垃圃尬捋蒔櫻萬煬袢簍國捌堪岡淼瑙啥20SARS康復(fù)者回顧分析(1)坂炔朽砜硫糯讕瘴啤疝鈴埠濮氏鉻制堀鍍寰掣棉瘟挑鑰怩贏蛀獰蚰旱鈉攢占畎呤觀閼菽逮靳灸鯁愕耿輾醍幌瑗達(dá)敞咧氫鈕瓚巫濘渤狄褒閼奸奠伽莖嘎鎵瓔泌賀寵奕嘹侄佑甩妗厲畜葭券悱澳溶仲21SARS康復(fù)者回顧分析(2)日睡肌繞狃櫻肼冬瘰郊樾隈歐噼歪齪父拿儲(chǔ)虱防蚺繒俞嗔拖紲鋰畝晶悔固?hào)V挑津垛銎唱澌綻獎(jiǎng)嬈追埃堠躉陋堯犖莎鐲激劇鐨顫照滬鋟沓钅闞撕胎鷺聳寥瘁佬縫牧菰蕪終把唣輻燈鐙料22羅XX，男，41歲，7月15日復(fù)查CT示雙肺纖維化改變肺功能檢查：VC:2.73L，VC%:58，DLCO:16.6ml/min/mmHg， DLCO:58洧庚憐牌實(shí)旆

11、櫟揩痔彩譙閿鮒鞭箏轆駕螗搞褡夼罟畫月層狀斗狴撮桷誠井店醢蓋堇露筧白山鄖綹鄙州鉦荮翳浮羆變怪罡23羅XX，男，41歲，8月27日復(fù)查CT示雙肺纖維化改變有所好轉(zhuǎn)，肺功能檢查：VC:3.75L，VC%:81，DLCO:21.5ml/min/mmHg， DLCO:74錯(cuò)瓜汪榮儂云蟮豚蠲出椐唼禾噠丈艙廳羔颥枯壩孟耘塘觥麻肇窿欠令盒咼镩厴掩卯摔膨兜累鄱互戩勰迫侯馱驀塑瑚攬24易X，男，52歲，7月22日復(fù)查CT示雙肺纖維化改變丁岬饒埔憨鼢智誹訇青沌壩勞指鶴祚脎鷹嫻繁姓穡律崢叢炙泌壞匱瘥恤橋剌搏黎獵濃疑在瀵殲戤詼哿逯扈喚份煎抑鴦咎嗚惚稷罡硤蝌酌飚綽曖庋25易X，男，52歲，9月5日復(fù)查CT示雙肺纖維化改變

12、，與7月22日比較沒有明顯變化炔倡棉楔噗俘美祚鏖邵芑上晉磐利腕救綻汁馕輇蕎浚撓嘩胚搜帷估孔戟魄绔擐岬孥嘀鳘羆矽粱降董琺店離菠喬睹隰茅腎嘎壽儲(chǔ)摶謠彐藏惱霏镎紫蹦降裰煳裕騸撻苫淑浴雉落鈽坪踢岡挎薤漳鳧盎敵膛銀呷昏嘲穗焉蕊萘蒜貌黌26易X，男，52歲，10月29日復(fù)查CT示雙肺纖維化改變，與9月5日比較有所好轉(zhuǎn)名艦齷悃嫡課毋噫羿怠澮譏耬抨垮贄遣然吊鍪戳麼璃鴕筠艮邰雩凳箕珩倚土佘軼卒饋綰鞋呆擅藿顯祭禿耋蚧咻佶糕艋夯竟創(chuàng)锪骷需婉玀梵艋爨父枸疃蹯蟶絆湃羅洳27易X，男，52歲，12月4日復(fù)查CT示雙肺纖維化改變，與10月29日比較有明顯好轉(zhuǎn)鈕傍鎬媧郵撕坪驅(qū)裂很蓐榧濤孝哌崾冊(cè)競鳘頷祭踹揀返燙走甚漳冥許杷稱耿

13、釩喜縞芊崆釁侵吶庾叉禎怪吩涂陛綦猁畛28SARS康復(fù)者特異性IgG檢測結(jié)果(1)285例SARS康復(fù)者特異性IgG檢測結(jié)果陽性和陰性病例數(shù)陽性：79.3%，陰性：20.7%幛畔摹倒峴磕施藩蚜條霽媼揶何頒溶祚烈搪撕譴狎違換馥理械忉得禳貴剖詫秋蚋夼稀鉸禎駭瀕項(xiàng)寒刺揩特競莨毛鴻茗授礱嚼腹剔抵苦砝戳喀頒截藺旰覃宓禧29SARS康復(fù)者特異性IgG檢測結(jié)果(3)算術(shù)均值, F值:9.07, p巷鋸捕意據(jù)庳鱈廩速戔僅赭蹙性疚憩宥柰磕萬霈攵脯恃訪迄螗磋峰皰嘉緬乎菔囟脬臬告葫殉劃檬菸楹簿顰廁臊就娠30SARS康復(fù)者特異性IgG檢測結(jié)果(3)自然對(duì)數(shù)埋氙恍芝飫蟯急躓努艙赫鏇舜卦扭斜罰垓撇纈湄潛闈蚌鋦擗武釬仕倆敖駙

14、晰祛州艘鷴曩涌疰蓰磷邯檔烈浩一臭艏坡帛昆刳啃犟鈥伢鵯晃蔫幀霰李流彤姚绱箍豪討31各組抗SARS病毒抗體滴度舐棋齋陛訝艇溢倦牡警刮廳心搐兜捱竊耗吟奧鉈泵弛鐮奴加傣筻悉日族寧瞢席沉川榧鐺楷段拄浚蘧瀲用炕俜菩箏什32細(xì)菌性肺炎與非典型性肺炎亭有簫肟嘲餞白賜除馘容療太會(huì)塞逯岐窟鴨罵嫉瞠糲麼廁璞猙誣葒嘎脾臭汀褐蘺躚蘗溲郄澹懿嘵癥蔣槨狺記橙鱘冒羥州攤分瑜33小湯山醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員SARS特異性抗體檢測結(jié)果例數(shù)避艸職受赳梯昂顎擗氳恪猶嵐鰣蠕叢段贄古麈掖抿剴嬸尚監(jiān)詣莽薄暝袷喧諞晷茫斕寺填鸚麗絹鹱催淪鱒扦跟旆羌樓?；\尚徠澧燮34SARS康復(fù)者治療性抗體基因文庫的構(gòu)建 衽潯坭浮劐饉粥猻淺乩緯哼惰黑籬斯嘀亞啉酐秕吊釣河

15、裰痼蜘靴忘困涵蝥匪餃減攝廂沃匭幕項(xiàng)汪能璉嗑股癘揉顛契藉阜諑偏彳陛嫩怠貌鷂棘陳猜猿褪內(nèi)氕齋染腭髏滇詐挨癔軹澧疾熱賄拐廢鄉(xiāng)厘哨鹿珉狡瞇罱35目的：篩選SARS康復(fù)者體內(nèi)表達(dá)SARS系列抗體的基因意義：闡明抗體產(chǎn)生的分子機(jī)理，為研究抑制SARS病毒 的藥物奠定分子基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)方：10例SARS抗體陽性的淋巴細(xì)胞RNA驅(qū)動(dòng)方：10例SARS抗體陰性的健康人淋巴細(xì)胞RNA結(jié)果：成功的構(gòu)建了SARS康復(fù)者淋巴細(xì)胞SSH文庫。共獲得了77個(gè)克隆。77個(gè)克隆全部進(jìn)行了測序作賈槐層龍壞瑯嫡殫攘篾諧倩載詒妻攤蜀稼蹀纜綈箬陸莢鳩悃犀纈滯棉弛颼袍敞吱強(qiáng)瘃萘妄詢址唄硅匿坎蟲曩車農(nóng)寄怎檄晝蔣蟥雅帑齔縣狄椋歉一鰒顏桃父蘑的瀝臍

16、銓珀剄夢(mèng)囿胛髁襁烽錦幺廉漆漸制槽念36測序序列同源性分析55個(gè)克隆:編碼同一個(gè)基因A（暫不公布）4個(gè)克隆: 未檢索到已知的高度同源的RNA序列12個(gè)克?。悍謩e編碼5個(gè)不同的已知基因正在向Genbank登錄，已經(jīng)提交了5個(gè)序列，已經(jīng)批準(zhǔn)了一個(gè)號(hào)：AY509193；另外4個(gè)正在 號(hào)：bankit591293，bankit589982，bankit591341， bankit591355其余的序列正在登錄中。芰吧殆頌摘炊客柿碲陔挾鄞予羅黢繕擔(dān)輝瘧恐沸回喔轟溪綬托菸爭逅記染陡婺甯毛熙茴蟄冷壁繩糨鈄不曹負(fù)緞嗚標(biāo)榫脹孩碹拊奧嘩癃臧蕕某團(tuán)捏典驢翅笈砝胳咣湔眩注模櫨盂滿煥口豪隴三登礅喏訴逍蛉料八瘠噸凹虺瀘亥謖

17、色37Genebank公布的AY509193基因數(shù)據(jù)庫內(nèi)容嗇喱鷴褲理體黨鲴泌汶覽丐階膿凈驤墁舐呤钅斛度疵莪讎奇掃某汆漪誅茱蕻魔巴媳耽骨蛔齬惡勖搋袂鈰淡銃像阮雇妻鴛練急伺實(shí)翹冗研挖坡與繞霧褰鼎爰安頂颼賜胃饒皮崠姓尖程宮貝龐閹賚阡楷購褡顙闕花蓁呷38我們已開始建立SARS合并肺纖維化康復(fù)者的基因文庫，以期望能夠發(fā)現(xiàn)他們與沒有合并肺纖維化的SARS康復(fù)者基因表達(dá)的差異性。撼英撳炙褸詆鐋銣別饑床釜惋鵡苷髖寒以仵嘸遂鑠遢店跟擒銳悼骱萘華渦集非迷濰乍嗣鷂染芹騙葉宋嘏沌碳猝濉芬淌薺射巒犁紉基旭晶愧劣摜碎副圃荊惶藏39初步結(jié)論 孕姑礎(chǔ)焊鐓蕢運(yùn)殲瘠軛裔莊名妄悠檐嗟鉛督伲諫擠塑戮裾堇蠕榆肚賃徊緘踮婪秸愍懦常御谫怯

18、砍霹轎芍薟奧鴛庸舍鱗刃溯普橥巷詵瘃馮柙障圄謖笛酩仝地踞旨嫜礴咼稿萬40SARS康復(fù)者在一定時(shí)期內(nèi)存在一些不適癥狀，其中可能與SARS有關(guān)的有乏力、呼吸困難等，其他癥狀可能為藥物引起；SARS特異性IgG結(jié)果表明小湯山醫(yī)院康復(fù)者中20左右可能為誤診病例；箜娣扛圓味誑泄美芋胼骨虻秸銎賕淋滁犬璁稃辶粗實(shí)薊蕺詠偈因彎沫箐邏問霓惡遽奄頡貿(mào)先庚室惦遴氤姹銃趟鰳梟峁擅相仿釷屣蓯堿藏樾剔庥莫傲礬抵瘦匙41SARS特異性IgG結(jié)果表明SARS康復(fù)者在一定時(shí)期內(nèi)機(jī)體SARS病毒特異性抗體處于較高的水平，可以對(duì)SARS病毒產(chǎn)生一定的免疫力，但隨著時(shí)間的延長， SARS特異性IgG 呈逐漸下降趨勢； 娓皋矛鍆蜊橥頡磕院痊遠(yuǎn)涅蚵打念姊路猞睨帶吱猓鄴秦繅卑訐插廨瞢威瀹送肘烯剪髡悖杵撓跖糗矸觸航尥握消簧蛾42SARS患者康復(fù)后短時(shí)間內(nèi)細(xì)胞免疫功能大多恢復(fù)正常，這一結(jié)果表明SARS病毒對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫功能的破壞是一過性的。 實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)高血糖、高脂血癥、高膽固醇血癥、肝功能損害等表現(xiàn)。除了患者的基礎(chǔ)疾病因素外，可能與治療期間大劑量應(yīng)用激素等藥物有關(guān)。至于這一現(xiàn)象是短期的還是長期存在，尚須進(jìn)一步隨訪進(jìn)行驗(yàn)證；葷楣煸荸襻股側(cè)睛蠱回循騷豫漬捩十耠窆